III Congreso Nacional de Atención Sanitaria Al Paciente Crónico, Mayo 2011

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1 III Congreso Nacional de Atención Sanitaria Al Paciente Crónico, Mayo 2011

2 Puesta en marcha de un modelo de Gestión Integral de Procesos Crónicos Vercher Gonzalez, C. 2, Hermoso Villalba I. 1, Cervera Navarro, A. 1, López Martinez, A. 2 Lloria Cremades, Mª José 1 Unidad de Hospitalización Domiciliaria 2 Centro de Salud de Campanar, Valencia

3 Reto del siglo XXI: Manejo de las condiciones crónicas. Modelo actual Gestión Crónicos: Contacto puntual con el paciente crónico, en el momento en que su estado empeora, desapareciendo del sistema hasta una nueva descompensación. Necesidad de innovar en la atención de las condiciones crónicas para asegurar la sostenibilidad económica de los sistemas de salud por parte de los gobiernos vigentes.

4 Innovar en la gestión de la atención al paciente crónico Identificación: de la población con condiciones crónicas del departamento para su estratificación (modelo Kaiser permanente). Estratificación y selección: población nivel 3 gestión de casos. Identificación retroactiva: de pacientes con patologías crónicas: Selección de patologías: demencia, insuficiencia cardiaca, EPOC y cuidados paliativos. A partir de las bases de datos del hospital. Pacientes con alguna de estas 4 patologías crónicas y 2 o más ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses. Revisión de los casos en reuniones con AP para su inclusión (verificar criterios de inclusión) por consenso. Reuniones con los Centros de Salud: Miguel Servet, Azucena, Campanar, Economista Gay y Tendetes.

5 Modelo de Gestión lntegral de Procesos Crónicos: Identificación de los pacientes. Estratificación de su población de referencia. Continuidad de sus cuidados. Creación de la figura Enfermera Gestora de Casos, que coordina los cuidados y lleva a cabo el seguimiento a distancia de los pacientes crónicos complejos.

6 Objetivo del Modelo de Gestión Integral de Procesos Crónicos: Proporcionar atención integral, proactiva, apropiada y segura a los pacientes. Potenciar la continuidad asistencial con una coordinación estructurada de la atención sanitaria y recursos sociales. Impulsar la educación sanitaria del paciente y cuidador. Incorporar nuevas tecnologías. Mejorar resultados en salud y calidad de vida: detección precoz de descompensaciones. Coordinar diversos recursos.

7 LIMITES Límite inicial: paciente con condición crónica que cumple los criterios de inclusión. Límite final: éxitus o traslado a otro departamento de salud. Límites marginales: condiciones crónicas en edad pediátrica, posibilidad de tratamiento (médico o quirúrgico) de causas reversibles y/o especificas y pacientes en residencias asistidas.

8 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

9 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

10 Criterios de Inclusión: Gestión de Casos Nivel 3 Listado obtenido de las bases de datos del hospital de Enfermos crónicos, con 2 ingresos urgentes en el último año. El médico de AP y UHD referente para el CAP, revisan el listado y comprueban criterios de inclusión: Enfermedad en situación paliativa, según la definición de la SECPAL: pronóstico de vida inferior a 6 meses. Enfermedad crónica avanzada: Insuficiencia Cardiaca, Demencia y EPOC.

11 *Categorías MSC: A, C y E más Paliativos

12 8. Atención a la Demanda. Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada.

13 Informar al paciente y cuidador El médico de AP contacta con el paciente y/o cuidador. Informa del programa de Gestión de Casos, se entrega además hoja informativa. Solicita su conformidad para inclusión. Se remite propuesta de valoración a la UHD para el programa de Educación y Prevención Secundaria contactando con la Gestora de Casos.

14 SEGUIMIENTO PROGRAMADO GESTIÓN DE CASOS Usted ha sido diagnosticado de una enfermedad crónica. Por este motivo le hemos incorporado al programa de Seguimiento Programado, que establece: Contacto prolongado y regular con el sistema de salud para garantizar una atención proactiva, apropiada y segura Potenciar la continuidad asistencial a través de una coordinación estructurada de la atención sanitaria existente. Impulsar la educación sanitaria e incorporar nuevas tecnologías para asegurar que la información se comparta entre centros, proveedores y en el tiempo. En su atención van a participar distintos profesionales (médicos, enfermeras etc.) que trabajan en diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Hospital, Unidad de Hospitalización a Domicilio, Servicio de Atención Urgente). Su médico de cabecera sigue siendo su médico referente como siempre. En el Departamento de Salud 7 creemos que para ofrecerle una buena atención es necesaria la coordinación de todos estos profesionales. En los próximos días recibirá la visita en su domicilio de médico/as y enfermero/as de la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital La Fe, que le informarán sobre su enfermedad, le enseñarán las pautas de prevención para no empeorar, los cuidados que debe de realizar habitualmente, y le explicaran el seguimiento que se realizará posteriormente para su control a largo plazo.

15 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

16 Programa de Educación y Prevención Secundaria Valoración integral por UHD: médico, enfermera y trabajadora social: Médico: antecedentes personales, alergias, anticoagulación. Enfermera: Índice Barthel, Cuestionario Pfeiffer, Escala Norton Modificada, Calidad de vida (EQ-D5), escala visual analógica, elaboración de plan de cuidados, impulso autocuidado. Trabajadora Social: situación socio-sanitaria. Registro de valoración en sistema informático. Envío de informe unificado al CAP por parte de médico de UHD.

17 Calidad de vida relacionada con la salud: EQ-5D dique la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud en el día d OY. Movilidad No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama Cuidado Personal No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme Actividades Cotidianas (ej., trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre) No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas Dolor/Malestar No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor o malestar Tengo mucho dolor o malestar Ansiedad/Depresión No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido

18

19 Durante la noche de 21:00 a 8.00 horas llame al equipo de atención urgente extrahospitalaria (disponible en la ciudad de Valencia a partir de las 17:00 horas) SEGUIMIENTO PROGRAMADO GESTIÓN DE CASOS Por su condición de paciente con enfermedad crónica, usted se incorpora al programa de seguimiento telefónico que consiste en que una enfermera gestora, de nombre, contactará con usted por teléfono periódicamente, interesándose por su salud. Deberá facilitarle una serie de datos que ella le solicitará y que es importante que conozcamos para un control adecuado de su enfermedad. También recibirá visitas de control por parte de su médico/a y enfermero/a de su centro de salud y, para no interrumpir su actividad habitual, le informarán con antelación de las visitas previstas. Le recordamos que debe tomar únicamente la medicación pautada por su médico/a. En caso de empeoramiento de su enfermedad o dudas relacionadas con la misma deberá contactar de la siguiente manera: CONSULTA RELACIONADA CON SU ENFERMEDAD EN SEGUIMIENTO: Llame a la Gestora de Casos, de Lunes a Viernes de 8:30 a 14:30 horas al número CONSULTA URGENTE: Durante el día de 14:30 a 21:00 horas llame a su Centro de Salud.

20 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

21 Seguimiento a distancia programado: Gestora de Casos Contacta por teléfono con paciente. Adecua la frecuencia en función de cambios del paciente. Valora cumplimiento de objetivos y conocimiento de proceso de enfermedad. Consulta con MFC si imprevistos y/o modificaciones. Coordina con recursos socio-sanitarios en función de criterios de riesgo social. Controla equipamiento sanitario domiciliario de larga duración: oxigeno, aerosoles, material protésico

22 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

23 Seguimiento por Atención Primaria Visita de enfermería: valoración integral Visita MFC revisa y ajusta tratamiento P. Pluripatológico P, Pluripatológico I Barthel >60 I Barthel <60 Profesional Tipo Contacto Frecuencia Profesional Tipo Contacto Frecuencia Medico de AP Consulta 12 meses Medico de AP Visita Domicilio 4 Meses Enfermera AP Consulta 6 meses Enfermera de AP Visita Domicilio 3 Meses Gestora de Casos Llamada Telefónica Quincenal Gestora de Casos Llamada Telefónica Quincenal

24 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

25 Autocuidado Monitorización de signos vitales. Modificación de la conducta. Manejo de la medicación. Administración de la medicación.

26 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

27 Consulta programada de Atención Especializada Coordinar visitas con especialistas en consultas externas. Si paciente tiene un I. de Barthel <60 el responsable de los controles será el medico de la UHD.

28 Descripción: 1. Comprobar criterios de inclusión. 2. Informar al paciente y cuidador. 3. Programa de Educación y Prevención Secundaria. 4. Seguimiento a distancia programado. 5. Seguimiento por Atención Primaria. 6. Autocuidado. 7. Consulta programada de Atención Especializada. 8. Atención a la Demanda.

29 Atención a la Demanda: Gestora de Casos Recepción de llamadas telefónicas de paciente y/o cuidador no programadas. Resolución de consulta o derivación en función de criterios definidos en el proceso clínico de la enfermedad. Derivación: SAMU, Urgencias Hospitalarias, EA, UHD.

30 Paciente Autocuidado Cuidador Automonitorizaciones Equipo de Atención Primaria C. Inclusión Atención Domiciliaria Si I.Barthel 30 No Atención Ambulatoria Sin complejidad Visitas Telefónicas Gestora Casos Departamento Atención Dudas Coordinación Unidad de Hospitalización a Domicilio AMAI M. Interna UMCE Criterios Inclusión Programa de Educación y Prevención secundaria Hospitalización domiciliaria Hospitalización Sin complejidad Equipo Soporte Servicios Servicios Especialidad Especialidad Atención Ambulatoria Con complejidad Hospitalización Con complejidad

31 EVALUACIÓN Nº pacientes incluidos en Gestión de Casos: 166 pacientes en el año 2010 y seguidos hasta el 9 de mayo del Características demográficas: 80 Hombres (48,2%) y 86 mujeres (51,8%). Edad media 80,2 (35-100). Clasificados por grupos: Crónicos: 87 pacientes (52,4%). Cuidados paliativos: 79 pacientes (47,6%). Clasificados por patología: Demencias: 28 pacientes (16,8%). EPOC: 20 pacientes (12%). Insuficiencia cardiaca: 39 pacientes (23,4%). Paliativos no oncológicos: 13 pacientes (7,8 %). Paliativos oncológicos: 66 pacientes (39,7 %).

32 EVALUACIÓN Total de seguimiento en Gestión de Casos, días (2-463). El promedio de seguimiento por paciente 169 días. ALTAS según situación: Exitus: 85 pacientes: En domicilio: 55 pacientes (51,2%). En hospital: 30 pacientes (35,3%). Traslado a otro Departamento: 7 pacientes (4,2%). Continua seguimiento 74 pacientes (44,6%).

33 RESULTADOS Consumo de recursos global Previo G Casos En G Casos Ingresos Estancias Urgencias Total pacientes 166 Consumo previo de Gestión de Casos: 365 días previos a la inclusión Consumo en Gestión de Casos: 169 días de promedio de seguimiento * Solo se contabilizan ingresos y urgencias relacionados con la enfermedad crónica

34 CONCLUSIONES: Mejorar la identificación de pacientes, con la utilización de herramientas que permitan su identificación proactiva. Identificación de paciente paliativo no oncológico mediante la utilización de herramienta de detección de riesgo de mortalidad. El abordaje de los pacientes crónicos complejos, debe ser multidisciplinar. Pendiente de mas estudios, la gestión de casos permite reducir el consumo de recursos hospitalarios (ingresos, estancias y urgencias) y la calidad de vida de los pacientes con un coste eficiente.

35 Muchas gracias

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