MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA EN LA PREVENCION CARDIOVASCULAR SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA BURELA NOVIEMBRE 2004

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1 MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA EN LA PREVENCION CARDIOVASCULAR SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA BURELA NOVIEMBRE 2004 J. Rubiés-Prat A pesar de la importancia de identificar los factores genéticos que predisponen a un individuo a desarrollar enfermedad cardiovascular, es imprescindible conocer los factores ambientales que promueven la aparición de este tipo de enfermedades, en especial en personas que genéticamente no tienen riesgo Zimmet P et al. Nature 2001; 414:

2 Lesión endotelial TABACO (nicotina) Activación hemostasia Oclusión vascular trombótica o vasoespástica Humo ROS Aterosclerosis Estímulo simpático Insulin- resistencia tolerancia glucosa TG y chdl LDL densas Hipertensión

3 ESTUDIO 7 PAISES MORTALIDAD POR MIL / 10 AÑOS Colesterol total (mg/dl) ESTUDIO 7 PAISES DESPUES DE 25 AÑOS DE SEGUIMIENTO SE HAN CONFIRMADO LOS RESULTADOS Circulation 1970; 41(Suppl):1-211 JAMA 1995;274(Suppl):131-4

4 ESTUDIOS ALEATORIZADOS CON DIETA EN PACIENTES CON ALTO RIESGO POBLACION DIETA EFECTOS Singh,1992 Pacientes con IAM Baja en grasa y recidiva EC 2002 rica en verduras, y mortalidad frutas, frutos secos cardiaca y semilla de lino (α-linolénico, n-3) de Lorgeril Pacientes con IAM Tipo mediterráneo de muerte 1992, 1999 rica en α-linolénico cardiaca e IAM no fatal EFECTO DE LOS ACIDOS GRASOS FUENTES ALIMENTARIAS chdl cldl SATURADOS: Grasa animal, carnes y derivados, lácteos enteros, aceite de palma y coco, pastelería y bollería industrial MONOINSATURADOS: Aceite de oliva y otros ricos en mono, frutos secos POLIINSATURADOS: Aceites vegetales (girasol, soja, maíz), nueces, pescado TRANS: Precocinados, margarinas duras

5 EFECTO DE LA DIETA Y DEL EJERCICIO FISICO cldl, mg/dl 1% energía de AG saturados mg del colesterol dietético g de fibra soluble alimentaria kg de peso corporal - 1 EFECTO DE LA FIBRA SOLUBLE Dosis g Reducción colesterol LDL mg/dl Goma guar 1 1,1 Pectina 1 2,7 Psyllium 1 1,1 Salvado de avena 1 1,4 Brown et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42

6 En prevención cardiovascular, el paradigma es la reducción del colesterol. Sin embargo, algunos estudios de intervención dietética sugieren que se puede prevenir eficazmente la enfermedad cardiaca coronaria sin que se modifiquen las cifras de colesterol. Porqué las dietas ricas en vegetales y cereales integrales, frutos secos o legumbres (en estudios de cohortes) y las ricas en vegetales, semillas y/o ácidos grasos n-3 (en estudios clínicos) tienen un efecto protector CV a pesar de no reducir el colesterol? Los vegetales son alimentos complejos con muchos componentes potencialmente beneficiosos, sobre todo las semillas (ej, frutos secos) AG insaturados Fibra Proteínas Vitaminas Antioxidantes Fitoesteroles

7 El objetivo de la intervención dietética en prevención cardiovascular es la reducción del colesterol, al mismo tiempo que se aportan nutrientes beneficiosos para la salud, como las proteínas, vitaminas y antioxidantes de los vegetales, y los ácidos grasos n-3 del pescado, de algunas semillas y frutos secos. The International Task Force. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1998;8: Ministerio de Sanidad y Consumo, NCEP, ATP III. JAMA 2001;285: EFECTO DE LA INTERVENCION INDEPENDIENTE DEL EFECTO SOBRE EL COLESTEROL 0 4S LIPID NCEP1 DART GISSIINDIA LYON % de reducción del riesgo de ECC Reducción del cldl 4S: -38% DART: 0% LIPID: -25% GISSI-P: 0% NCEP1:-12% INDIA: -7% LYON: 0% Mustad. Curr Atheroscler Rep 2000;2:461.

8 EFECTO DE LA DIETA La adherencia a una dieta tradicional mediterránea en un estudio prospectivo llevado a cabo en Grecia se ha asociado a una significativa disminución de la mortalidad global Trichopoulou A et al. NEJM 2003;348: INFLUENCIA DE LOS PRINCIPALES NUTRIENTES SOBRE LA PRESION ARTERIAL DEMOSTRADO POSIBLE Consumo de alcohol Ingesta de Sodio Excesiva ingesta calórica Abundante grasa saturada Ingesta de Ca ++, Mg ++, K + Fibra alimentaria Grasa poliinsaturada, en espec especial n-3 Grasa monoinsaturada

9 DEFINICION DE DIETA MEDITERRANEA patrón alimentario típico de Creta, de la mayor parte de Grecia, y del Sur de Italia a principios de los sesenta Am J Clin Nutr 1995;61(Suppl): International Conference on the Mediterranean Diet Royal College of Physicians, Londres, enero 2000 CARACTERISTICAS DE LA DIETA MEDITERRANEA Rica en alimentos vegetales Estacional, local y mínimamente procesado Fruta como postre típico (poco azúcar y miel) Aceite de oliva como grasa principal Lácteos en cantidad baja o moderada Pescado y aves en cantidad baja o moderada Hasta cuatro huevos semanales Carnes rojas en escasa cantidad Vino en cantidad moderada en las comidas 2000 International Conference on the Mediterranean Diet Royal College of Physicians, Londres, enero 2000

10 VARIANTE ESPAÑOLA DE LA DIETA MEDITERRANEA ACEITE DE OLIVA COMO GRASA ALIMENTARIA ABUNDANCIA DE ALIMENTOS VEGETALES frutas y verduras frescas cerales (pan o pasta) legumbres frutos secos CONSUMO FRECUENTE DE PESCADO CONSUMO REGULAR DE VINO BAJO CONSUMO DE CARNES ROJAS USO DE ESPECIES Y CONDIMENTOS ALIMENTOS RICOS EN ANTIOXIDANTES (I) BETACAROTENOS Hortalizas (zanahoria) Frutas (piel) VITAMINA C Frutas (kiwi, cítricos, fresas) Hortalizas VITAMINA E Aceites de semillas Cereales Frutos secos Verduras

11 ALIMENTOS RICOS EN ANTIOXIDANTES (II) FLAVONOIDES Ajo, cebollas Frutas (manzanas, bayas) Hierbas (perejil, romero, tomillo, té) Hortalizas (apio, bróculi, endibias) Vino APROXIMACION AL ESTILO DE VIDA SALUDABLE EN LA ESPECIE HUMANA Eaton SB et al. N Engl J Med 1985;312:283-9 Eaton SB et al. Am J Med 1988;84:739-49

12 PREVALENCIA DE DIABETES CAZADORES-RECOLECTORES Esquimales-Alaska 1,9 HORTICULTORES Papúa-Nueva Guinea 0,9 PASTORES Nómadas Norte Africa 0,0 SOCIEDAD INDUSTRIAL 3-10 Eaton et al. Am J Med 1988;84: COLESTEROL PLASMATICO* CAZADORES-RECOLECTORES Pigmeos (varones) 101 Pigmeos (mujeres) 111 HORTICULTORES Indios Xavante (varones) 107 Indios Xavante (mujeres) 121 PASTORES Samburu (varones) 166 Masai (mujeres) 135 * mg/dl Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49

13 DIETA NATURAL PALEOLITICO LIPIDOS* 21 cociente P/S 1,41 COLESTEROL (mg) 520 CARBOHIDRATOS* 46 PROTEINAS* 33 SODIO (g) 0,7 CALCIO (g) 1,5-2,0 ASCORBICO (mg) 440 * % calorías Eaton et al. Am J Med 1988;84: DIETA NATURAL Y DIETA USA PALEOLITICO USA LIPIDOS* cociente P/S 1,41 0,44 COLESTEROL (mg) CARBOHIDRATOS* PROTEINAS* SODIO (g) 0,7 2,3-6,9 CALCIO (g) 1,5-2,0 0,7 ASCORBICO (mg) * % calorías Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49

14 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines Panel III, NCEP, JAMA 2001;285:

15 RECOMENDACIONES SEA LIPIDOS* saturados* < 10 monoinsaturados* poliinsaturados* < 7 COLESTEROL (mg) < 300 CARBOHIDRATOS* PROTEINAS* * % calorías Clin Invest Arterioscler 1994;6:43-61 RECOMENDACIONES SEA NCEP LIPIDOS* saturados* < 10 < 7 monoinsaturados* < 20 poliinsaturados* < 7 < 10 COLESTEROL (mg) < 300 < 200 CARBOHIDRATOS* PROTEINAS* * % calorías Clin Invest Arterioscler 1994;6:43-61 JAMA 2001; 285:

16 EVOLUCION DE LOS HABITOS DIETETICOS EN ESPAÑA EVOLUCION DE LA DIETA EN ESPAÑA Pan, pasta, cereales 18,5 10,8 7,1 Hortalizas, legumbres 13,1 8,6 9,4 Fruta 5,3 8,6 9,4 Carnes 17,6 28,7 27,6 Pescado 8,3 10,6 11,9 Huevos 6,8 2,9 2,4 Lácteos, mantequilla 8,7 11,8 11,4 Aceites 8,5 4,9 3,9 Azúcar, dulces 4,2 3,2 6,2 Bebidas no alcohólicas 0,3 1,5 1,8 % dinero gastado en la alimentación en el hogar

17 EVOLUCION DE LA DIETA EN ESPAÑA PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASAS % energía diaria Informe SEA 2003 EVOLUCION DE LA DIETA EN ESPAÑA AGS AGP AGM % energía diaria Informe SEA 2003

18 DIETA NIÑOS ESPAÑOLES* RECOMENDADO REAL PROTEINAS ,2 LIPIDOS 35 45,9 monoinsaturadas ,3 poliinsaturadas 8 8,3 saturados 10 16,7 cociente P/S 2 1,6 COLESTEROL ,5 CARBOHIDRATOS ,3 mono-disacáridos 10 21,2 complejos 50 17,8 * % calorías, excepto colesterol (mg) Estudio Cuatro Provincias, Eur J Clin Nutr 2003 LIPIDOS EN LA DIETA DE LOS NIÑOS ESPAÑOLES* LIPIDOS AGS Aceite de oliva 18,3 6,7 Patatas fritas 10,2 3,4 Leche entera 9,7 14,9 Aceite de girasol 5,9 Carnes 5,3 5,7 Charcutería 4,8 4,9 * % calorías Estudio Cuatro Provincias, Brit J Nutr 2003;89:105-14

19 NIÑOS ESPAÑOLES INGESTA CALORICA* SOBREPESO** 28,9 34,5 OBESIDAD** 8,5 15,7 * kcal/día, rango ** prevalencia, rango Estudio Cuatro Provincias, Eur J Clin Nutr 2002;56:141-8 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (I) COMPONENTE RECOMENDACION Nutrientes que aumentan cldl Ácidos grasos saturados Colesterol <7% de las calorías totales <200 mg/d Otras opciones para cldl Esteroles/Estanoles Fibra soluble (viscosa) Energía total Actividad física 2 g/d g/d Ajustada al peso No aumentar peso Moderada y con un consumo de unas 200 Kc/d NCEP. JAMA 2001; 285:

20 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (II) COMPONENTE RECOMENDACION Acidos grasos trans Acido fólico Consumo bajo µg/d Acidos grasos n-3 Alcohol En HTA Al menos, 1% de la energía (2-3 g/d) g/d en hombres g/d en mujeres < 2,4 g de sodio ó 6 g de ClNa/d International Atherosclerosis Society, Mejorable con alimentos funcionales POCA SAL

21 LA ADAPTACION A LA SITUACION INDIVIDUAL 1. Concepto de dieta única 2. Particularidades en casos concretos 3. Limitación del aporte calórico EL CONCEPTO DE DIETA UNICA Las mismas recomendaciones dietéticas son útiles para modificar en un sentido positivo todos los factores de riesgo (hipercolesterolemia, HTA, obesidad y diabetes), con algunas peculiaridades

22 PARTICULARIDADES (I) 1. Hipertrigliceridemia: evitar alcohol y azúcares simples 2. Diabetes: evitar azúcar, recuperar peso ideal 3. Hipertensión: evitar sal, recuperar peso ideal 4. Obesidad: perder peso! PARTICULARIDADES (II) 1. Hipertrigliceridemia muy elevada (>500 mg/dl) Dietas con contenido muy bajo en grasa (<15% de la energía total excepto si es grasa del tipo omega-3) y azúcares simples. Triglicéridos con ácidos grasos de cadena media (cuando los triglicéridos son >1000 mg/dl). Rica en aceites de pescado. Disminución ingesta calórica y aumento de la actividad física

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