ANEXO A PLANILLA DE PREINSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE (ESCRIBA CLARO Y EN LETRA DE IMPRENTA)

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1 ANEXO A PLANILLA DE PREINSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE (ESCRIBA CLARO Y EN LETRA DE IMPRENTA) FOTO N Apellidos: Nombres Edad: CI: Estado Civil: Lugar y Fecha de Nacimiento: Dirección de Habitación: Ciudad: Estado: Teléfono Habitación: Trabajo: DATOS ACADÉMICOS Título: Fecha de grado: Universidad Ha realizado otros cursos de postgrado No Sí Duración: Donde lo realizó: Lapso: DATOS DEL CURSO QUE ASPIRA Nombre del curso que aspira: Firma Fecha Huella digital del pulgar derecho NOTA: ESCRIBA CLARO Y EN LETRA DE IMPRENTA LA FALTA DE ALGUN DATO CAUSA LA NO RECEPCIÓN DE LA PLANILLA

2 CONSTANCIA DE RECEPCIÓN DE PREINSCRIPCIÓN Nº Apellidos: Nombres Nombre del curso que Aspira: Observaciones: Nombre y firma del Receptor Firma de conformidad del Aspirante Huella digital del pulgar derecho

3 ANEXO B-Izquierdo REGISTRO DE DOCUMENTOS CONCURSO 2015 N Curso: Nombres: Apellidos: C.I.: Teléfono de habitación: N de Teléfono Celular: VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS CARPETA C (Para uso de la oficina) SI NO 1. Fotocopia legible de la cedula de identidad ampliada en papel tamaño carta 2. Gaceta oficial donde se reconozca la nacionalidad, si es venezolano por naturalización (Original y Copia) 3. Fondo negro del título de Médico (Foto Original) Verificación con el original. 4. Ficha personalizada de datos: Anexo C. (Original) 5. Certificado de inscripción en el Colegio de Médicos (Original) 6. Certificado de solvencia económica con el Colegio de Médicos (Original) 7. Certificado de solvencia Deontológico (Original) 8. Certificado de cumplimiento del Artículo 16 de la Ley de ejercicio de la Medicina (Original) 9.Certificado de cumplimiento del artículo 8 de la Ley de ejercicio de la medicina (Copia) Verificación con el Original 10. Certificado de salud y anexos. (Original) 11. Certificado de salud mental. (Original) 12. Carta de aceptación de dedicación exclusiva: Anexo E. (Original) 13. Carta de aceptación de condiciones del concurso: Anexo D. (Original) 14.Resumen del Curriculum vitae. Los Documentos de respaldo los mostrará al ser requeridos. 15. Planilla de Preinscripción: Anexo A. (Original)

4 I.R.P.R R.P.G R.A.P. ANEXO C REGISTRO PERSONALIZADO DE DATOS Curso: N : Apellidos: Nombres: Universidad: Edad: Fecha de Nacimiento: C.I.: Estado Civil: N MPPS.: N Colégio de Médicos: Dirección de domicilio: Teléfono Hab.: Otro teléfono: Idiomas: Inglés Otros: Nombre de un familiar en caso de emergencia: Dirección: Teléfono: Talla en letra y número: Pantalón: Camisa: Realiza Usted alguna actividad deportiva: Si: No: Cual(es): Carga Familiar Nombre Edad Parentesco Certifico que los datos suministrados son verdaderos y verificables, en a los días del mes del año. Firma Huella digital (Pulgar Derecho) Nota: ESCRIBA CLARO Y EN LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS CORRESPONDIENTES

5 ANEXO D CARTA COMPROMISO ACEPTACION DE CONDICIONES DE CONCURSO CONCURSO 2015 Quien suscribe, Dr.(a) Médico en ejercicio, portador de la C.I. Nº. V-, manifiesto por medio de la presente, que al preinscribirme como becario al concurso 2015 del IVSS para realizar la residencia de y en pleno uso de mis facultades mentales, acepto las condiciones y reglamentos establecidos en el Instructivo y Baremo de concurso, distribuido para tal fin y acordado entre el Comité Ejecutivo del IVSS y la FMV. En a los días, del mes de del Nombre C.I. V- Nº. de MSDS Nº. de Colégio N de Teléfono Huella digital (Pulgar derecho) Firma V B. Asesor Jurídico del IVSS.

6 ANEXO E CARTA COMPROMISO A DEDICACIÓN EXCLUSIVA CONCURSO 2015 Yo, Dr. (a) quien suscribe, Médico en ejercicio, portador de la C.I. V- me comprometo a cumplir, sin ningún alegato posterior, la resolución emanada de la Junta Directiva del IVSS y su Coordinación de Docencia e Investigación, publicada en prensa nacional del llamado a concurso 2015 para residentes, así como la Normativa Nacional de Postgrados y las condiciones aprobadas por la Federación Médica Venezolana que establece: LA RESIDENCIA DE POSTGRADO (RPG) Y LAS RESIDENCIAS ASISTENCIALES PROGRAMADAS (RAP) Y EL INTERNADO ROTATORIO CON PASANTIA RURAL (IRPR), SON CUPOS BECAS PARA MEDICOS EN FORMACIÓN Y A DEDICACIÓN EXCLUSIVA, BAJO UN CONVENIO DE ADHESIÓN A TIEMPO DETERMINADO FIRMADO ENTRE LAS PARTES, NO PUDIENDO EL CURSANTE DESEMPEÑAR NINGÚN CARGO OFICIAL O PRIVADO, REMUNERADO O NO, FIJO O PROVISIONAL, NI EJERCER PRIVADAMENTE LA PROFESIÓN NI OTRO CARGO. Firmo conforme, en a los de Firma del Aspirante: C.I.: N M. S. D. S.: N Concurso: N Teléfono Huella digital (Pulgar Derecho) Firma V B. Asesor Jurídico del IVSS.