CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor C r ó n i c o

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1 O R I G I N A L 1 3 R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 13-22, 2002 CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor C r ó n i c o J. Soriano* y V. Monsalve** Soriano J and Monsalve V. CAD: Questionnaire about Facing Chronic Pain. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: S U M M A RY I n t ro d u c t i o n : T h e re are several instruments to evaluate coping strategies. However, the analysis of the application of this tests with diff e rent samples outlines its statistical inconsistency. On the other hand it exists a deficit in the design of scales or questionnaires that value the coping strategies in patient with chronic pain in a Spanish sample. In this work, a q u e s t i o n n a i re of coping strategies for chronic pain is presented, developed starting from several sources (other q u e s t i o n n a i res, verbalizations of the own patients, clinical experiences and theoretical positions), in which an entire l y Spanish sample of patient with chronic pain has been used for its construction. Material and method: 229 patients from the Multidisciplinar Unit for Pain Treatment in the Universitary General Hospital of Va l e n c i a w e re evaluated; 25% (n=57) males and 75% (n=172) females, with a diagnosis of neuropatic pain in 36.2% of the cases, and of somatic pain in 59%, being the rest diagnosed of visceral pain (3.9%) and psycogen pain (0.9%). All the patients answered, in the first visit of psychological evaluation, a questionnaire of 76 items (in one that items *Dep. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología. Universidad de Valencia. **Psicólogo. Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Valencia. Recibido: Aceptado: of diff e rent sources were included) managed to evaluate the used coping strategies to pain, as well as an inventory of e m o t i o n s. R e s u l t s : F rom an original of 76 items, a questionnaire has been obtained with an stable and reliable structure of 6 factors composed by 31 items, that explains 63.8% of the variance with an i n t e rnal consistency of each factor between 0.77 and D i s c u s s i o n : The CAD (coping questionnaire to the chronic pain) is a m e a s u re instrument carried out with a Spanish sample, of easy application, and with a consistent and stable intern a l s t r u c t u re; it can be valid for the evaluation one of more outstanding dimension in the environment of the chronic pain Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L. Key word s : Coping. Chronic Pain. CAD. Assessment. R E S U M E N I n t ro d u c c i ó n : Varios son los instrumentos de valoración de las estrategias de afrontamiento utilizadas en la actualidad. Sin embargo, el análisis de la aplicación de dichas pruebas con difere n tes muestras plantean su inconsistencia estadística. Por otra parte existe un déficit en el diseño de escalas o cuestionarios que valoren las estrategias de afrontamiento en pacientes con dolor crónico en muestra española. En este trabajo se p resenta un cuestionario de estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico, desarrollado a partir de varias fuentes ( o t ros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos), en el que se ha utilizado para su construcción una muestra enteramente española de pacientes con dolor crónico. Material y método: Se evaluaron 229 pacientes de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General 2 7

2 1 4 J. SORIANO y V. MONSALV E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002 Universitario de Valencia, el 25% (n=57) varones y el 75% (n=172) mujeres, con un diagnóstico de dolor neuro p á t i c o en el 36,2% de los casos, y de dolor somático en el 59%, y el resto se diagnosticó de dolor visceral (3,9%) y dolor psicógeno (0,9%). Todos los sujetos contestaron, en la primera visita de evaluación psicológica, un cuestionario de 76 ítems (en el que se incluyeron ítems de distintas fuentes) dirigido a evaluar las estrategias de afrontamiento utilizadas ante el dolor, así como un inventario de emocion e s. R e s u l t a d o s : Partiendo de un original de 76 ítems se ha obtenido un cuestionario con una estructura estable y fiable de 6 factores compuesto por 31 ítems, que explica el 63,8% de la varianza con una consistencia interna de cada factor entre 0,77 y 0,94. D i s c u s i ó n : El CAD (cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico) es un instrumento de medida realizado con muestra española, de fácil aplicación, y con una estructura interna consistente y estable, puede ser válido para la evaluación de una dimensión cada vez más relevante en el ámbito del dolor crónico Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Palabras clave: Afrontamiento. Dolor Crónico. CAD. E v a l u a c i ó n. I N T R O D U C C I Ó N Las estrategias de afrontamiento han sido definidas como la forma en que el sujeto intenta manejar las fuentes de estrés (1). Esta dimensión ha sido en los últimos años ampliamente considerada en el ámbito del dolor crónico, lo que ha propiciado la necesidad de utilizar instrumentos de medida adeucados a las características del paciente que padece un síndrome álgico. La evaluación de las estrategias de afro n t a m i e n t o al dolor Para evaluar el afrontamiento al dolor se han utilizado dos tipos diferentes de aproximaciones (2). La aproximación más tradicional ha sido evaluar el afrontamiento utilizando cuestionarios que piden al paciente que especifique y responda al estresor primario en su vida (sea o no el dolor) (3). Otra aproximación ha sido desarrollar cuestionarios de afrontamiento específicos que preguntan al individuo sobre su forma de afrontamiento ante el dolor crónico (4). Ambos enfoques suelen coincidir en sus resultados cuando los individuos consideran el dolor como la fuente primaria de estrés en sus vidas, pero difieren cuando no resulta así. Por otra parte, las estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico se han clasificado de diversas formas (3-5), que han dado lugar a un conjunto de problemas asociados con las definiciones empleadas (añadir citas). Al respecto, Lazarus y Folkman consideran que la distinción establecida entre estrategias centradas en el problema y las centradas en la emoción no resulta clara, además de que el éxito en una estrategia conductual reduce el impacto emocional (3). Por su parte, Fernández considera que mientras hay autores que perfieren definir el afrontamiento en términos conductuales, otros prefieren hacerlo en términos cognitivos (6). El problema reside en la distinción entre el afrontamiento y sus resultados cuando se utilizan las definiciones conductuales. Las estrategias de afrontamiento pueden clasificarse en adaptativas y desadaptativas. La consideración de una estrategia como adaptativa o desadaptativa depende de múltiples factores, interviniendo tanto las diferencias intraindividuales como también las interindividuales. Sin embargo, también es cierto que diferentes estudios han encontrado relaciones entre el uso de determinadas estrategias y su grado de adaptación al dolor. En general, se plantea una relación positiva entre estrategias activas y los índices de funcionamiento físico y psicológico y una relación negativa entre la utilización de estrategias pasivas y ajuste (4,5,7,8). La utilización de estrategias pasivas (rezo, esperanza, pensamiento desiderativo) se ha asociado con incremento en el dolor, depresión, impotencia y peor ajuste psicológico (9). Por el contrario las estrategias activas (solución de problemas, búsqueda de información) se encuentran correlacionadas negativamente con depresión e incapacidad física. Sin embargo, tampoco queda claro qué constituye un afrontamiento activo o pasivo, ya que determinadas estrategias clasificadas como pasivas incluyen comportamientos activos (tomar medicación o avisar a la enfermera o al médico). Así, el catastrofismo no constituye una estrategia de afrontamiento en sí misma. Como indican algunos autores (10,11) el catastrofismo se refiere a las valoraciones que realizan los pacientes sobre su capacidad de afrontamiento más que sus intentos reales o aplicación de los mismos. Las estrategias etiquetadas como evitación incluyen tanto procesos cognitivos pasivos 2 8

3 CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO 1 5 como activos así como comportamientos dirigidos hacia la reducción del dolor y hacia su anticipación. Se incluyen aquí la reducción en la frecuencia de las actividades físicas y el ejercicio que se considera que aumentan el dolor, pero también se extienden hacia aquellas conductas que no necesariamente predicen o causan el dolor. Estas estrategias suelen conllevar una retirada de las actividades sociales. Aunque las estrategias de evitación y de retirada suelen reducir el dolor prolongado en las fases iniciales de la enfermedad, a largo plazo suelen reforzar la creencia de que estas estrategias previenen el dolor futuro. El problema que presenta este tipo de acciones es que se generalizan hacia las actividades displacenteras, tales como realizar las actividades del hogar, o hacia la evitación de las relaciones interpersonales cuando hay problemas, quedando reforzadas negativamente. Parece que ante el dolor agudo este tipo de estrategias tiene mayor efecto que en el caso del dolor crónico, encontrándose que lo individuos con dolor crónico que utilizan estrategias atencionales suelen ser más activos socialmente, menos depresivos y menos ansiosos que los que utilizan la evitación. Probablemente las estrategias más eficaces en el dolor crónico sean aquéllas que eliminan la atención y concentración del paciente sobre el dolor. La concentración en alguna actividad como la relajación disminuye la actividad del sistema nervioso simpático. A d e- más, suele reducir el uso del catastrofismo y la evitación. También la socialización puede reducir el énfasis en la importancia del dolor. Las relaciones sociales actúan como un colchón y poseen un efecto contrario al estrés y a la enfermedad crónica. También se ha investigado sobre el efecto de un condicionamiento operante en el mantenimiento de las conductas de dolor (lamentos, suspiros, quejidos, cojeos, etc.), que pueden reforzarse positiva (atención) o negativamente (evitación o escape de actividades displacenteras) (12). Ello hace que se encuentren relaciones entre la satisfacción con el apoyo social recibido y el incremento de conductas de dolor. Por otra parte también se encuentran relaciones entre apoyo social y la manifestación de un mejor humor y un mayor sentido de control, pese a la limitación que supone en sus vidas el tener una pareja con dolor crónico. Esto hace que las relaciones entre el dolor y el apoyo social resulten complejas. P roblemática de la evaluación de las estrategias de afrontamiento al dolor Tras revisar las bases de datos de Psyclit y Medline podemos considerar que para la evaluación del afrontamiento en el ámbito del dolor crónico se han utilizado fundamentalmente cuatro cuestionarios, el Ways of Coping Checklist (WCC) y sus revisiones (3,13,14), el Vanderbilt Pain Management Inventory (VPMI) (5), el Pain-Related Self-Statements Scale (PRSS) (15) y el Coping Strategies Questionnaire (CSQ) (4). Sin lugar a dudas, de todos los anteriores, el CSQ es el instrumento de evaluación más utilizado y por ello el instrumento de referencia. Prueba de ello son los datos obtenidos en los últimos 10 años (mediante la revisión de la base de datos Medline) de la utilización de dichos cuestionarios en el ámbito del dolor, en donde el CSQ ha sido utilizado en más de 360 trabajos, lo que representa más del 95% del t o t a l. El cuestionario CSQ, desarrollado a principios de la década de los 80, está compuesto por 42 ítems agrupados en 7 escalas de 6 ítems cada una, más 2 ítems referidos al control que se ejerce sobre el dolor y a la capacidad para disminuirlo. Cada ítem se puntúa de acuerdo con una escala de 7 puntos (0= nunca, 3= a veces, 6= siempre). Las escalas son d e s v i a c i ó n de la atención (pensamientos que sirven para distraer la atención del dolor; α= 0,85), re i n t e r p retación de las sensaciones de dolor (Imaginar algo que pueda resultar inconsistente con la experiencia de dolor; α= 0,85), ignorar las sensaciones de dolor (negación del daño causado por el dolor; α= 0,81), a f rontamiento autoa - f i r m a t i v o (decirse a uno mismo que se puede hacer frente al dolor; α= 0,72), rezo y esperanza ( m a n t e n e r la esperanza y rezar para que el dolor mejore algún día; α= 0,83), catastrofismo (pensamientos negativos e ideas catastrofistas; α= 0,78) e i n c remento del ni - vel de actividad (comprometerse en tareas activas que le mantengan alejado del dolor; α= 0,71). Sin embargo, desde su publicación han aparecido diversos trabajos en los que se plantean diferentes estructuras factoriales. Lawson y cols. establecen 3 grandes factores: A f rontamiento Cognitivo Conscien - te, Creencia en la Autoeficacia y Evitación del Dolor (16). Gross también establece 3 factores pero diferentes a los encontrados por Lawson y cols.: p é rdida de c o n t rol, afrontamiento activo y supresión y autocon - f i a n z a (17). Por su parte Hagglund y cols. también consideran 3 factores nuevamente distintos: c o g n i c i o - nes optimistas, autocontrol y afrontamiento com - p o rt a m e n t a l (18). Spinhowen y cols. encuentran 3 factores: a f rontamiento activo, control percibido y d e s a m p a ro (19). Turner y Clancy, encuentran 3 factores: negación del dolor, distracción de la atención y rezo y desamparo (20). Incluso los mismos Rosenstiel y Keefe en su trabajo original de 1983, agrupan las 7 dimensiones en 3 factores: a f rontamiento cognitivo y 2 9

4 1 6 J. SORIANO y V. MONSALV E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002 s u p resión, desamparo y distracción de la atención y re z o (4). Keefe y cols. encuentran posteriormente 2 factores: intentos de afrontamiento y control del dolor y pensamiento racional (21,22). Gil y cols. modificando el CSQ, encuentran 2 factores: intentos de afro n - tamiento y pensamiento negativo y adherencia pasi - v a ( 2 3 ). En un trabajo previo, utilizando una muestra española de pacientes con dolor crónico, también se obtuvieron 3 factores denominados: a f rontamiento cogni - tivo, afrontamiento conductual y desesperanza q u e dieron cuenta del 43% de la varianza aproximadamente (24). Tras los aspectos que acabamos de indicar, se plantean dos tipos de problemática. Por un lado, el análisis de la aplicación de dichas pruebas con diferentes muestras plantean su inconsistencia estadística. Por otra parte, existe un déficit en el diseño de escalas o cuestionarios que valoren las estrategias de afrontamiento en pacientes con dolor crónico en muestra española. En este trabajo se presenta un cuestionario de estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico, desarrollado a partir de varias fuentes (otros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos), en el que se ha utilizado para su construcción una muestra enteramente española de pacientes con dolor crónico. M AT E R I A L Y M É TO D O Se evaluaron 229 pacientes que acudieron a la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia y que fueron valorados en el Servicio de Psicología de dicha Unidad, tras ser evaluados por el staff m é d i c o. Previamente, y mediante la revisión de la Historia Clínica del Hospital y la entrevista clínica se descartaron aquellos sujetos con un diagnóstico de trastorno mental activo. En cuanto a los datos socio-demográficos, el 25% (n= 57) eran varones y el 75% (n= 172) mujeres, con una media de edad de 49,5 años y s= 12,9. El 56,6% tenían estudios primarios, el 14,2% bachiller elemental, el 9,3% bachiller superior, el 9,7% estudios universitarios de grado medio, el 4,4% estudios universitarios de grado superior y casi el 6% no sabía leer ni escribir. El 75,9% estaba casado/a, el 8,8% viudo/a, el 4,4% separado/a, el 1,3% divorciado/a y el 9,6% soltero/a. Todos los sujetos fueron diagnosticados del un síndrome de dolor crónico, cumpliendo en todos los casos el criterio de más de 6 meses de evolución, siendo más del 55% con una evolución temporal de 4 o más años, un poco más del 7% una evolución de un año o menos (siempre cumpliendo el criterio de los 6 meses como mínimo), y sobre el 9% de los sujetos padecen un síndrome de dolor crónico con una evolución de más de 10 años. En cuanto al diagnóstico, 83 pacientes fueron diagnosticados de dolor neuropático (36,2%), 135 de dolor somático (59%), y el resto de dolor visceral (3,9%) y dolor psicógeno (0,9%). Todos los sujetos contestaron un protocolo en la primera visita al servicio de psicología, consistente en 76 ítems dirigidos a evaluar las estrategias de afrontamiento utilizadas ante el dolor, así como a un inventario de 22 emociones referidas a lo que sentían en esos momentos, todos ellos evaluados sobre una escala de acuerdo/desacuerdo de 5 puntos. Los ítems analizados provienen tanto de otros cuestionarios de afrontamiento como el de Rosenstiel y Keefe (4), el de Vitaliano y cols. (14), el de Brown y Nicassio (5) el de Amirkhan (25) y el de Flor, Behle y Birbaumer (15), así como también de las estrategias indicadas por los propios pacientes recogidos en un inventario de ítems utilizado con una muestra previa (n=58) (24), y de observaciones clínicas. Las emociones valoradas fueron: a l e g re, irr i t a d o, satisfecho, pesimista, feliz, furioso, deprimido, ten - so, animado, decepcionado, aliviado, culpable, opti - mista, ansioso, seguro de sí mismo, preocupado, im - paciente, entusiasmado, pacífico, contento, sociable y enfadado. R E S U LTA D O S Para el procedimiento estadístico se ha obtenido, con la muestra analizada, un valor del índice de adecuación de la muestra Kaiser- M e y e r-olkin (KMO) de 0,848, el cual resulta claramente satisfactorio. Este índice compara los valores de los coeficientes de correlación con los obtenidos en las correlaciones parciales. Análisis factorial Partiendo de un original de 76 ítems se ha obtenido un cuestionario con una estructura estable y fiable de 6 factores compuesto por 31 ítems. El proceso ha consistido en eliminar aquellos ítems que no permitían distinguir entre factores, así como aquéllos que no saturaban de manera significativa en ninguno de los mismos. Se ha realizado un análisis factorial (Tabla I), método de componentes principales con rotaciones or- 3 0

5 CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO 1 7 TA B L A I. MATRIZ FA C TO R I A L C O M P O N E N - TES PRINCIPALES, ROTACIÓN VARIMAX. SE ELIMINARON LAS SATURACIONES INFERIORES A 0, 3 0 Í t e m I I I I I I I V V V I 25 0, 929 0, , 899 0, , 886 0, , 882 0, , 869 0, , 867 0, , 821 0, , 815 0, , 778 0, , 772 0, , 728 0, , 718 0, , 704 0, , 686 0, , 685 0, , 658 0, , 849 0, , 745 0, , 743 0, , 716 0, , 551 0, , 822 0, , 799 0, , 660 0, , 613 0, , 593 0, , 762 0, , 697 0, , 693 0, , 689 0, , 667 0, 605 V p ro p i o 4, 1 7 3, 6 8 3, 3 0 2, 9 9 2, 8 7 2, 7 6 % 1 3, 4 11, 8 1 0, 6 9, 6 9, 2 8, 9 6 3, 8 7 togonales (varimax) y oblicuas (oblimin, delta=0), no apareciendo diferencias apreciables entre ellas, por lo que se ha utilizado la rotación ortogonal al ser más parsimoniosa. Siguiendo el criterio de retención de factores scree test se obtienen 6 factores interpretables que explican el 63,8% de la varianza (Tabla I). Estos seis factores están configurados por un número de ítems similar, 6 para el factor III y 5 para el resto. La interpretación de los factores se recoge en la Tabla II. h 2 Aunque en el listado original de ítems se incluyeron estrategias de solución de problemas o estrategias directas para disminuir el dolor, dada la variedad de la sintomatología que presentan los pacientes, sólo aparecen en el cuestionario aquéllas que pueden resultar comunes a una enfermedad o alteración crónica, tales como las de carácter cognitivo y emocional. De hecho, la fiabilidad que estas estrategias directas hacia el dolor mostraban fue muy baja (α= 0,5), lo cual demostraba la heterogeneidad del uso de las mismas, por lo que se ha optado por eliminarlas del c u e s t i o n a r i o. Por otra parte, las estrategias dirigidas hacia el problema resultan mucho más circunscritas a las características del problema, mientras que las estrategias de carácter emocional resultan mucho más transituacionales. Así, en nuestro caso, aquellas estrategias que iban dirigidas hacia la manipulación directa del problema no han resultado fiables, por ejemplo en el caso del dolor crónico lumbar supone unas estrategias directas distintas al dolor de cabeza c r ó n i c o. Las fiabilidades obtenidas han resultado satisfactoriamente altas (Tabla III), y las puntuaciones promedio han sido las siguientes: Para realizar una comparación entre las 6 estrategias utilizadas resulta necesario dividir cada puntuación por el número de ítems que compone cada escala, ya que la escala de distracción contiene 6 ítems, mientras que las cinco escalas restantes contienen 5 cada una (Fig. 1). Tras calcular la prueba de χ 2 l o s resultados indican que dichas diferencias son altamente significativas (p<0,000). En este sentido, atendiendo a las puntuaciones medias de cada estrategia, podemos ordenarlas de mayor a menor, según su uso de la siguiente manera: a) autoafirmación; b) búsqueda de Apoyo Social dirigido al problema; c) religión; d) distracción; e) catarsis; y f) autocontrol Mental. Relaciones entre afrontamiento y re s p u e s t a s e m o c i o n a l e s Como ya se ha indicado anteriormente los sujetos contestaron a 22 emociones referidas a cómo se sentían con respecto a su dolor. Las relaciones existentes entre las 6 estrategias de afrontamiento y las 22 emociones se encuentran recogidas en la Tabla IV. En la matriz de correlación anterior se han eliminado las correlaciones existentes entre las diversas emociones por no ser objeto de este trabajo. En la parte superior se encuentran las correlaciones exis- 3 1

6 1 8 J. SORIANO y V. MONSALV E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002 TA B L A I I. INTERPRETACIÓN DE LOS 6 FA C TORES DEL C A D C A D S a t. Factor I: Religión , , , , , Rezo para que mis dolores desaparezcan Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema. Rezo para curarme Utilizo la fe para aliviar mis dolores Pido a Dios que me alivie de mis dolores C A D S a t. Factor II: Catarsis (Búsqueda de Apoyo Social Emocional) , , , , , Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho que me duele, pues el compartir mis sentimientos me hace encontrarme mejor Cuento a la gente la situación porque ello me ayuda a encontrar soluciones Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me ayuda a sentirme mejor Busco a algún amigo o allegado que me comprenda y me ayude a sentirme mejor con el dolor C A D S a t. Factor III: Distracción , 728 0, 718 0, 704 0, 686 0, 685 0, 658 Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras Busco algo en qué pensar para distraerme Ignoro el dolor pensando en otra cosa Intento recrear mentalmente un paisaje Cuando tengo dolor pienso en otra cosa Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con algún pasatiempo C A D S a t. Factor IV: A u t o c o n t rol Mental , 849 0, 745 0, 743 0, 716 0, 551 Me concentro en el punto en que más me duele intentando disminuir el dolor Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca Cuando tengo dolor me concentro en su localización e intensidad para intentar controlarlo Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo mentalmente Trato de dejar la mente en blanco C A D S a t. Factor V: A u t o a f i r m a c i ó n , 822 0, 799 0, 660 0, 613 0, 593 Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer Me doy ánimos para aguantar el dolor Me digo a mi mismo que tengo que ser fuerte Cuando tengo dolor no me rindo, peleo Aunque me duele me contengo y procuro que no se me note C A D S a t. 0, , , , , Factor VI: Búsqueda de Información (Búsqueda de Apoyo Social Instr u m e n t a l ) Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor Busco a algún amigo, familiar o profesional para que me aconseje cómo superar la situación Hablo con un profesional (médico, psicólogo, sacerdote, etc.) del problema para que me ayude a hacerle frente Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente Hablo con alguien que puede hacer algo concreto sobre mi dolor tentes entre las 6 estrategias de afrontamiento. A continuación aparecen enmarcadas las correlaciones entre las estrategias de afrontamiento y las 22 emociones evaluadas. Por último, aparecen las correlaciones entre las estrategias de afrontamiento y la variable de e d a d, el nivel de estudios y la valoración inicial del dolor ( E VA I N I C I ). Atendiendo a las estrategias de afrontamiento puede observarse la alta intercorrelación que parece existir entre la mayoría de estrategias, apareciendo 3 2

7 CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO 1 9 TA B L A I I I. ÍNDICES DE CONSISTENCIA INTER Y E S TADÍSTICOS BÁSICOS DE LOS FA C TORES DE PRIMER ORDEN M e d i a D e s v. Típica R e l i g i ó n 0, , 56 7, 02 C a t a r s i s 0, , 34 5, 33 D i s t r a c c i ó n 0, , 22 5, 70 Autocontrol mental 0, , 41 5, 00 A u t o a f i r m a c i ó n 0, , 73 4, 07 BAS instrumental 0, , 38 4, 81 Fig. 1 Comparación de las puntuaciones entre las estrategias de afrontamiento. más independiente la estrategia de re l i g i ó n. Con respecto a las emociones hay que destacar que aparece un conjunto de emociones sin relaciones significativas, por lo que han sido eliminadas del análisis. Las emociones eliminadas son las siguientes: i rritado, satisfecho, deprimido, tenso, decepcio - nado, culpable, ansioso y pacífico. D i f e rencias en afrontamiento y emociones según el tipo de dolor Dada la distribución obtenida en el tipo de dolor, se han buscado las posibles diferencias con significación estadística en las 6 estrategias de afrontamiento y en las 22 emociones existentes, entre el grupo de pacientes con dolor neuropático (83 pacientes) y el grupo de sujetos con dolor somático (135 pacientes), por ser los más importantes. Únicamente se ha obtenido una variable que presenta diferencias entre los dos grupos con significación estadística que se refiere a la emoción a l i v i a d o (p= 0,031), siendo el grupo neuropático (X= 1,75) el que puntúa más bajo, frente al grupo de pacientes con dolor somático (X= 1, 98 ). Ello indica que, según los datos obtenidos, tanto las estrategias de afrontamiento como las reacciones emocionales, poco tienen que ver con el tipo de dolor. D I S C U S I Ó N El primer y último objetivo de este trabajo, ha sido elaborar un cuestionario de estrategias de afrontamiento para pacientes con dolor crónico derivado de una muestra española. El primer paso consistió en la realización de un análisis exhaustivo de los principales cuestionarios utilizados, así como recoger las opiniones de los pacientes sobre lo que hacían para hacer frente a su dolor. A partir de estos resultados se consiguió una amplia batería de ítems que fueron agrupados en 8 escalas teóricas. A continuación se seleccionaron aquellos ítems que resultaban más representativos de la muestra analizada. Se elaboró así un protocolo amplio con la idea de reducir y seleccionar aquellos ítems que fueran capaces de discriminar entre escalas. Tras eliminar los ítems que no saturaban de manera significativa en ningún factor, así como aquellos que lo hacían en más de un factor se redujo el número de ítems a 31. Para buscar la estructura simple de la matriz se rotaron los ejes manteniendo la ortogonalidad de los mismos (varimax); también se utilizaron rotaciones oblicuas, pero los resultados no diferían de los anteriores, por lo que se optó por mantener la independencia de los factores. Por último, las comunalidades de las variables indican el buen ajuste existente entre los ítems, sin que aparezca ninguno con una varianza común excesivamente baja. El resultado es un cuestionario con 6 factores que da cuenta del 64% aproximadamente de la varianza explicada, porcentaje superior al conseguido por la mayoría de los cuestionarios utilizados hasta la actualidad. La estructura simple se ha conseguido de manera satisfactoria, encontrándose los factores bastante equilibrados entre sí, ya que la diferencia de varianza explicada entre el mayor y el menor es de 4,5% de varianza. De esta manera todos los factores explican una proporción de varianza muy semejante. Además, se ha procurado equilibrar al máximo el número de ítems entre todas las escalas, de manera que a excepción de una escala que consiste en 6 ítems, el resto está compuesto por 5 cada una. Los índices de consistencia interna calculados mediante el coeficiente alfa de Cronbach resultan satis- 3 3

8 2 0 J. SORIANO y V. MONSALV E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002 TA B L A I V. CORRELACIONES ENTRE ESTRAT E G I A DE A F R O TA M I E N TO Y EMOCIONES R e l i g i ó n C a t a r s i s D i s t r a c c i ó n Aut. Mental Aut. A f i r m. B.A.S. Pro b l. C a t a r s i s 0, 297 ** D i s t r a c c i ó n Aut. menta. 0, 129 * 0, 302 ** Aut. afirm. 0, 477 ** 0, 401 ** BAS probl. 0, 262 ** 0, 256 ** 0, 386 ** 0, 264 ** A l e g r e 0, 149 * 0, 156 * P e s i m i s t a 0, 141 * - 0, 175 ** F e l i z 0, 142 * F u r i o s o 0, 160 * - 0, 157 * A n i m a d o 0, 202 ** 0, 263 ** A l i v i a d o 0, 180 ** 0, 187 ** O p t i m i s t a 0, 241 ** 0, 174 ** 0, 315 ** 0, 175 ** Seguro de sí mismo 0, 201 ** 0, 144 * 0, 131 * P r e o c u p a d o 0, 148 * I m p a c i e n t e - 0, 233 ** E n t u s i a s m a d o 0, 231 ** 0, 218 ** C o n t e n t o 0, 180 ** 0, 264 ** S o c i a b l e 0, 189 ** 0, 250 ** 0, 156 * E n f a d a d o - 0, 146 * E d a d 0, 235 ** - 0, 245 ** - 0, 163 * - 0, 190 ** - 0, 295 ** E s t u d i o s - 0, 169 * 0, 209 ** 0, 166 * E VA i n i c i. 0, 194 ** *La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). **La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). factorios, como puede observarse en la Tabla III, indicando que la fiabilidad de las escalas parece bastante asegurada. Las escalas obtenidas: religión, catarsis, distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información, se encuentran dirigidas hacia el afrontamiento centrado en la emoción, salvo la última, que se centra más en el problema, aunque no desde la perspectiva de las acciones directas (3). El afrontamiento religioso puede definirse como la uti - lización de técnicas cognitivas o conductuales para a f rontar situaciones estresantes que provienen de la religión o espiriatualidad (26), estableciéndose como una estrategia efectiva para múltiples circunstancias estresantes (27). Sin embargo, aparecen claras diferencias entre individuos practicantes de diferentes religiones, apareciendo los individuos protestantes más adaptados que los católicos, al resultar estos últimos con un pobre ajuste ante las situaciones estresantes, frente a los protestantes, así como con un menor control sobre la situación (26). En nuestro caso, aunque no se tienen datos sobre la práctica y/o creencia religiosa de la muestra, podemos suponer que la mayoría de sujetos pertenecen a la religión católica, por ser el resto de prácticas minoritarias en nuestro país. Teniendo en cuenta esta consideración, parte de estos resultados descritos anteriormente, se confirman al relacionar el afrontamiento religioso con emociones como furioso y preocupado, lo cual apunta hacia una relación del uso de la religión como estrategia de afrontamiento y el incremento en el distrés emocional. La estrategia de distracción se refiere a un conjunto de acciones que pretenden que el individuo no se concentre en su dolor. La escala de autocontrol mental se refiere a los esfuerzos cognitivos para intentar disminuir el dolor y la escala de autoafirmación contiene diversas formas de darse ánimos a uno mismo para no desfallecer. Estas estrategias se relacionan en algunos estudios con menor puntuaciones en la intensidad del dolor (28,29), aunque hay otros que no encuentran dichas relaciones (4). En nuestro caso no hemos obtenido relaciones significativas entre el uso de estas estrategias y la intensidad de dolor inicial, sin embargo, sí que son estrategias que pueden considerarse como adaptativas, en fun- 3 4

9 CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO 2 1 ción de las relaciones obtenidas a nivel emocional, encontrándose relacionadas positivamente con emociones positivas, tales como alegre, sociable, optimista o contento, mientras que aparecen relaciones negativas con emociones tales como furioso e impaciente, aunque de manera desigual entre todas las estrategias de afrontamiento. Por último, dados los problemas que puede conllevar evaluar la estrategia de búsqueda de apoyo social, en donde según Lazarus y Folkman (1984), se encontraría relacionada tanto con las estrategias dirigidas hacia el problema como con las dirigidas hacia la emoción (3), en nuestro caso se ha optado por diferenciar el componente dirigido hacia la emoción ( catarsis ), del dirigido hacia el problema ( búsqueda de información ). Mientras que la catarsis contiene las verbalizaciones sobre el dolor por el alivio que produce el hecho de comentar con otros el problema y buscar su comprensión, la búsqueda de información se refiere a las consultas que realiza el individuo dirigidas hacia saber más sobre su problema con el fin de poder ponerle remedio. De esta manera puede considerarse esta última dirigida hacia el problema, mientras que la primera (catarsis) está dirigida hacia la emoción. La catarsis curiosamente no se relaciona con ninguna reacción emocional y parece que debería hacerlo con emociones que supongan liberación o descarg a emocional. Al respecto de estos resultados algunos autores no consideran la búsqueda de apoyo social como una estrategia de afrontamiento en sí misma, sino como un predisponente (30). En cualquier caso, la búsqueda de información se encuentra relacionada con diversas emociones positivas, lo cual parece justificar el hecho de su separación de la catarsis. En cuanto a las relaciones entre afrontamiento y respuestas emocionales, hay que anotar que la estrategia de re l i g i ó n se relaciona con las emociones de furioso y pre o c u p a d o. Resulta sorprendente que la estrategia de catarsis no se relacione con ningún tipo de respuesta emocional. El resto de estrategias (d i s - tracción, autocontrol mental, autoafirmación y bús - queda de información), obtienen unas relaciones mucho mayores, siendo más similares las estrategias de distracción y a u t o a f i r m a c i ó n, las cuales se relacionan con lo que pueden denominarse como emociones positivas, mientras que las estrategias de a u t o - c o n t rol mental y búsqueda de información t a m b i é n tienden a lo mismo pero en menor grado. La valoración inicial del dolor ( E VA I N I C I ) se relaciona únicamente con la estrategia de re l i g i ó n, mientras que las variables de e d a d y nivel de e s t u d i o s, manifiestan unas relaciones interesantes: los pacientes más mayores tienden a utilizar en mayor grado la estrategia de re l i g i ó n, mientras que conforme avanza la edad se observa una clara disminución en el uso de estrategias como distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información. Por otra parte, conforme aumenta el nivel de e s t u d i o s de los pacientes disminuye el uso de la estrategia de afrontamiento de re l i g i ó n y aumenta el de las estrategias de distracción y búsqueda de información. Estos resultados resultan claramente congruentes si tenemos en cuenta que la e d a d y el nivel de e s t u - d i o s correlacionan negativamente (r=- 0,43; p= 0,000). Es decir, conforme aumenta la edad de los sujetos menor nivel de estudios se posee, tendiendo a utilizar en mayor grado la estrategia de re l i g i ó n y en menor las estrategias que resultan más adaptativas tales como distracción y búsqueda de información, así como también se tiende a utilizar menos las estrategias de a u t o c o n t rol mental y a u t o a f i r m a c i ó n. Como resumen podemos indicar que mientras que la estrategia de catarsis no tiene correlatos emocionales, la estrategia de religión los tiene negativos, aunque escasos, mientras que el resto, distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información, obtienen correlatos con emociones positivas, aunque en diversos grados. Por último, indicar que la muestra de pacientes parece intentar darse ánimos, buscar información sobre su dolor, confiar en la religión, distraerse, contar su problema a otros y, por último, intentar reducir su dolor mentalmente. Éste puede ser el resumen de los resultados obtenidos (Fig. 1), en función de las puntuaciones obtenidas en las diferentes estrategias de afrontamiento. El CAD (Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico), es un instrumento de medida de fácil aplicación, con una estructura estable y altos índices de consistencia interna, que, dado que para su creación ha sido utilizada una muestra de pacientes con dolor crónico española e intentando corregir las deficiencias de otros instrumentos de medida utilizados hasta ahora, puede ser válido para la evaluación de una dimensión, la forma de afrontar el dolor, sin duda relevante para el control y manejo de la percepción álgica. A G R A D E C I M I E N TO S Este trabajo se ha realizado en parte mediante subvención para la investigación de la Generalitat Valenciana, Consellería de Educación y Ciencia. Nº. G R

10 2 2 J. SORIANO y V. MONSALV E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002 C O R R E S P O N D E N C I A : J. Soriano Pastor Departamento de Personalidad, Evaluación y Tr a t a m i e n t o s Psicológicos. Facultad de Psicología. Universidad de Va l e n c i a. Avda. Blasco Ibañez, Va l e n c i a B I B L I O G R A F Í A 1. Lazarus R. Psychological stress and the coping process. New York: Springer, Keefe F. Salley A. Lefebvre J. Coping with pain: Conceptual concerns and future directions. Pain 1992; 51: Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and coping, N Y, Springer, (trad. Española: Estrés y Procesos Cognitivos, Martínez Roca, 1986). 4. Rosenstiel A, Keefe F. The use of coping strategies in chronic low back pain: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983; 17: Brown G, Nicassio P. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain 1987; 31: Fernández E. A classification system of cognitive coping strategies for pain. Pain 1986; 26: Brown G, Nicassio P, Wallston KA. Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis. J Consulting and Clin Psy 1989; 57: Holmes JA, Stevenson CA. Differential effects of avoidant and attentional coping strategies on adaptation to chronic and recent-onset pain. Health Psych 1990; 9: Nicholas MK, Wilson PH, Goyen J. Comparison of cognitive-behavioral group treatment and an alternative non-psychological treatment for chronic low back pain. Pain 1992; Jensen M, Turner J, Romano J, et al. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain 1991; 47: Turner J. Coping and Chronic pain. En: Bond M, Charlton J, Woolf C (Eds.). Proceedings of the V I t h World Congress on Pain. Amsterdam: Elsevier Sciences Publishers BV, 1991; Fordyce WE. Behavioral Methods in Chronic pain and illness. St. Louis. Mosby, Folkman S, Lazarus R. An analysis of coping middleaged community sample. J Health Soc Behav 1980; 21: Vitaliano P, Russo J, Carr J, et al. The Ways of Coping Checklist: revision and psychometric properties. Multivariate Behav Res, 1985; 20: Flor H, Behle D, Birbaumer N. Assessment of painrelated cognitions in chronic pain patients. Behav Res Ther 1993; 31: Lawson K, Reesor K, Keefe F, et al. Dimensions of pain-related cognitive coping: cross-validation of the factor structure of de Coping Strategy Questionnaire. Pain 1990; 43: Gross A. The effect of coping strategies on the relief of pain following surgical interventions for lower back pain. Psychosomatic Medicine 1986; 48: Hagglund K, Haley W, Reveille J, et al. Predicting individual differences in pain and functional impairment among patients with rehumatoid arthritis. A r- thritis Rehuma 1989; 32; Spinhoven P, Ter Kuile M, Linssen A, et al. Pain coping strategies in a Dutch population of chronic low back pain patients. Pain 1989; 37: Turner J, Clancy S. Strategies for coping with chronic low back pain: relationships to pain and disabil i t y. Pain 1986; 24: Keefe F, Caldwell D, Queen K, et al. Osteoarthritic knee pain: a behavioral analysis. Pain 1987; 30: Keefe F, Caldwell D, Queen K, et al. Pain coping strategies in osteoerthritis patients. J Consulting and Clin Psy 1987; 55: Gil K, Abrams M, Phillips G, Keefe F. Sickle cell disease pain: relation of coping strategies to adjustment. J Consulting and Clin Psy 1989; 57: Soriano J, Monsalve V. Valoración, afrontamiento y emoción en pacientes con dolor crónico. Boletín de Psicología, 1999; 62: Amirkhan J. A factor analytically derived measure of coping: the Coping Strategy Indicator. J Pers and Social Psy 1990; 59: Tix A, Frazier P. The use of regious coping during stresssful life events: main effects, moderation, and mediation. J Consulting and Clin Psy 1998; 66: P a rgament K. The psychology of religion and coping: T h e o r y, research, and practice. New York: Guilford Press, Rybstein-Blinchik E. Effects of different cognitive strategies on the chronic pain experience. J Behav Med 1979; 2: Spanos N, Horton C, Chaves J. The effects of two cognitive strategies on pain thresholds. J A b n o r m a l Psy 1975; 84: Parker J. Endler N. Coping with coping assessment: a critical review. Eur J Personality 1990; 6:

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