La experiencia de Valcronic en la Comunidad Valenciana Dr. Manuel Sánchez Mollá Centre de salut Raval Elx

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1 La experiencia de Valcronic en la Comunidad Valenciana Dr. Manuel Sánchez Mollá Centre de salut Raval Elx alcrònic Plan de mejora en la atención a pacient es crónicos en la Comunidad Valenciana

2 EN QUE ESCENARIO SURGE VALCRONIC? Envejecimiento poblacional

3 AUMENTO PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS CON LA EDAD

4 Peopl e Estratificación del riesgo Ajuste según costes $$$ 6% 21% Multiple chronic conditions One chronic condition 33% 31% 72% No chronic conditions 36% Segments within the total population Costs associated with each segment Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.

5 El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana alcrònic Plan de mejora en la at ención a pacient es crónicos en la Comunidad Valenciana

6 El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos de educación para la salud.

7 El programa ValCrònic se apoya en: La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería, Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales (Atención Primaria, Atención Hospitalaria). En una historia clínica única por paciente : Abucasis alcrònic Plan de mejora en la at ención a pacient es crónicos en la Comunidad Valenciana

8 Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación DIABETES MELLITUS TIPO 2 EPOC INSUFICIENCIA CARDIACA HIPERTENSION ARTERIAL Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las padece, así como un importante coste que debe asumir el sistema sanitario

9 Departamento de Elche 2 Centros de Salud: Raval Santa Pola Departamento de Sagunto Sagunto Puerto de sagunto

10 Secuencia procesos

11 Secuencia procesos

12 Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana 1ª Segmentación Ingreso últimos 6 meses Patologías crónicas (códigos CIE incluidos) Prescripción de 5 o más fármacos Población de la Comunidad Valenciana con derecho a asistencia sanitaria Aplicación de la herramienta CARS uba cars El nivel de riesgo quedará marcado (SIP) en pacientes crónicos de riesgo y bajo riesgo Población de riesgo (CARS) Población de bajo riesgo (CARS) Población no crónica 2ª Segmentación Revisión de los profesionales médicos de sus cupos de pacientes marcados como de riesgo alcrònic Plan de mejora en la at ención a pacient es crónicos en la Comunidad Valenciana Pacientes de alto riesgo Pacientes de riesgo medio Población de bajo riesgo Población susceptible de inclusión en el plan de mejora con segmentación específica en los tres niveles del servicio candidatos CARS: Critical Approach Risk Scale

13 Secuencia procesos

14 Icono de acceso a la plataforma, al pasar el puntero del ratón por encima, mostrará el nivel de riesgo del paciente mediante un código de colores: Riesgo BAJO : Riesgo MEDIO : Riesgo ALTO :

15 Se han definido 18 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC). Combinación de Nivel de riesgo patologías Alto Medio Bajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA DMNID+HTA

16 Información, consentimiento, inclusión. De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental. Educación y apoyo al autocuidado Teleseguimiento Asignación de programa. Equipamiento dedicado Dispositivos Acceso de biomedidasmultidispositivo Comunicación con el paciente Acceso unificado a información Nivel de riesgo Alto riesgo cuestionarios. Tablet Pc Riesgo moderado Smartphone Página Web Bajo riesgo de salud. Llamadas y consultas programadas Mensajes personalizados Alarmas Pautamos la frecuentación de biomedidas y Proactiva: Llamadas Mensajes SMS Web del paciente Campañas masivas (web, mensajes SMS) Umbrales de alerta biomedidas y cuestionarios Carpeta de salud/hce Gestión clínica y de operaciones Carpeta de salud/hce Gestión clínica y de operaciones Carpeta de salud/hce Gestión de operaciones

17 Pautamos videos Síntomas de riesgo Buen control de la enfermedad. Carácter técnico dispositivos de medición

18 Secuencia procesos

19

20

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22

23

24 Secuencia procesos

25 RIESGO MEDIO RIESGO ALTO

26 Secuencia procesos

27 Acceso a la carpet a personal de salud Acceso a información y educación personalizada Unidad de Hospitalización a Domicilio Unidad de Atención Hospitalización presencial a Domicilio Atención presencial Paciente crónico alto riesgo Biomedidas, sínt omas, adherencia CICU 112 especialistas Coordinación con At ención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos Coordinación Int ervenciones con At en ención aquellos Primaria casos que para la resolución requieran de especialista dudas en casos complejos Seguimient o int ensivo Comunicación proact iva con el pacient e Acceso a la carpet a personal de salud Acceso a información y campañas de prevención Seguimient o puntual Comunicación periódica con el pacient e CICU Atención Primaria Atención 112 Procesos de t ransferencia y Especializada Médicos y derivación Enfermería Int ernist as y médicos Herramient Procesos as de de A.Primaria Atención coordinación t ransferencia y Especializada especialistas derivación Atención Acceso a la misma presencial Int ernist as y médicos Herramientas d información coordinación Inclusión ( alt a ) de pacient es Acceso a la mis Gest ión clínica remot a (alert as, seguimiento información adherencia, acceso a event os del paciente ) Capa de proximidad Gest iones administ rativas (cit as, recordat orios, campañas, recetas recurrent es ) Int ervenciones en aquellos casos que requieran especialista Pacientes crónicos riesgos medio y bajo Biomedidas, sínt omas, adherencia (riesgo moderado) ENFERMERIA Primer nivel de DE at ención Personal clínico y no clínico ATENCION PRIMARIA Cribado y derivación ES LA FIGURA PRINCIPAL EN LA CAU soport e técnico GESTION DE LAS ALERTAS Telemonitorizaci ón Presión arterial Peso Glucemia Pulsioxímetro Frecuencia cardiaca / respiratoria Cuestionarios de salud

28 Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo. Telemonitorización Presión arterial Peso Glucemia Pulsioxímetro Frecuencia cardiaca / respiratoria Cuestionarios de salud Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta Alerta Roja Alerta Amarilla

29

30 CUATRO TIPOS DE ALERTAS: BIOMEDIDA FUERA DE RANGO CUESTIONARIO EMPEORAMIENTO AUSENCIA BIOMEDIDAS PACIENTE QUIERE CONTACTAR CON SU ENFERMERA 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

31 Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)

32 Permite cambiar la opción de vista de datos de gráfica a tabla y viceversa Permit e seleccionar el plazo temporal de los datos 2 Modo de vista de datos cambiado de gráfico a tabla 1 Cambi ar el modo de vista de datos

33 RESULTADOS

34 Secuencia procesos

35 CARACTERISTICAS BASALES SEXO EDAD 73.1(10.9) SEXO HOMBRES MUJERES PROGRAMAS

36 A day in my life BIOMEDIDA FUERA DE RANGO GESTION ALERTA ENFERMERIA 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA: PROCEDIMIENTOS INTERNISTA ENLACE

37 FRECUENCIA CARDIACA BAJA

38 DISMINUCION SATURACION OXIGENO EN EPOC

39 HIPOGLUCEMIAS

40 Diabetes EPOC Insuficiencia Cardiaca Hipertensión arterial 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

41 Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios: INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS 1 2 Frecuentación en Atención Primaria (AP) Frecuentación en Urgencias Hospital (URGH) 1 2 Grado de control de las patologías Grado de adecuación del ingreso hospitalario 3 4 Frecuentación en Urgencias No Hospitalarias (URGEH) Ingreso Hospitalarios 3 4 Calidad de vida Incidencias tecnológicas Estancia media Visitas domiciliarias Interconsultas 5 Tiempo medio de atención telefónica de pacientes 8 9 Activación de la actuación compartida Satisfacción (pacientes y profesionales) 10 Mortalidad

42 QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs alcrònic Plan de mejora en la at ención a pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

43 UN BOTON DE MUESTRA PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO CON OXIGENO DOMICILIARIO HORAS QUE EN ALERTAS APARECE ROJA POR DISMINUCION PULSIOXIMETRIA. RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA

44 Moltes gracies alcrònic Plan de mejora en la at ención a pacient es crónicos en la Comunidad Valenciana

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