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1 1 NUTRICION COMO EJE FUNDAMENTAL DE LA CURACION CLAUDIA PATRICIA MEJIA BERNAL NUTRICIONISTA DIETISTA ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA 2 CUIDADO DEL PIE Un abordaje multidisciplinario es recomendado para individuos con úlceras de pie y pies de alto riesgo, especialmente estos con historia de una úlcera previa ó de amputación. (B) Diabetes Care volumen 37 suplemento 1, enero 2014: S14 S48 3 FACTORES DE RIESGO El riesgo de úlceras ó amputaciones es mayor en personas con: Amputaciones ó úlceras de pie previas Neuropatía periférica Deformidad del pie Enfermedad vascular periférica Daño Visual Pobre control glucémico Tabaquismo Diabetes Care volumen 37 suplemento 1, enero 2014: S14 S48

2 4 CONTROL GLUCÉMICO Individuos con prediabetes ó diabetes deben recibir Terapia médica nutricional (TMN) individualizada para alcanzar las metas de tratamiento, preferiblemente dada por un dietista especializado en TMN en diabetes. (A) La pérdida de peso esta recomendada para todas las personas con sobrepeso y obesidad quienes tiene ó están a riesgo de diabetes.(a) La TMN disminuye la HbA1c de 0,3 a 1 % en diabetes tipo 1 y de 0.5 a 2 % en diabetes tipo 2. Diabetes Care volumen 37 suplemento 1, enero 2014: S14 S48 NICE clinical guideline 87 type 2 diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012 Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for type 2 diabetes 5 OBESIDAD Y ULCERAS DE PIE La obesidad esta asociada con varios morbilidades en las extremidades inferiores (dolor músculo esquelético, osteoartritis y limitaciones de movilidad en cadera, rodilla y tobillo). A pesar de que la obesidad puede ser un factor de riesgo para ulceras en pie, la evidencia de estudios previos no es conclusiva. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: Min-Woong Sohn1,2 Elly Budiman-Mak1,3 Todd A. Lee1,4 Elissa Oh2 Rodney M. Stuck5,6 DISEÑO Estudio de casos y controles anidado (1:4) emparejado por edad, sexo, raza, estado civil y tiempo calendario. Estimar la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de ulceración del pie a 1 año y 5 años. Incluyo pacientes diabéticos <60 años tratados en el Departamento de Asuntos de Veteranos del sistema de salud de EE.UU. en (n=135042) Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:

3 7 Índice de masa corporal y riesgo de úlcera en pie 5 años 1 año Incidencia a 1 año: 1,35 % Incidencia a 5 años: 6,22 % Comparador fue IMC 25-29,9 A 1 AÑO: IMC 40 a 44,9 OR=1,25 IMC 45 OR= 1,83 IMC <25 A 5 AÑOS: IMC 40 a 44,9 OR=1,28 OR=1,39 IMC 45 OR= 2,08 IMC <25 OR= 1,27 Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: POBLACION 192 pacientes hospitalizados con ulceras Wagner 1-5 y 60 pacientes con ulceras Wagner 0 EVALUACION Estado nutricional por Valoración Global Subjetiva (VGS) en las primeras 72 horas de la admisión, IMC, Indicadores bioquímicos (Hb, Proteínas totales, albúmina, colesterol total y triglicéridos). HbA1C. Severidad de la infección. Complicaciones y comorbilidades (Nefropatía, Neuropatía periférica, Enfermedad arterial periférica) 9 DESENLACES SEGUIDOS POR 6 MESES Ó HASTA QUE SE CURÓ LA ULCERA Úlcera curada, úlcera no curada, úlcera recurrente, amputación por encima del tobillo y mortalidad. ANALISIS ESTADISTICO Análisis de correlación y de regresión múltiple de la VGS y de los desenlaces.

4 10 ESTADO NUTRICIONAL (VGS) SEGÚN ESCALA WAGNER El 11.7 % de los pacientes con ulceras Wagner grado 0 y el 62.0% con ulceras Wagner 1 a 5 estaban malnutridos (VGS B ó C) 11 ESTADO NUTRICIONAL (VGS) Y SEVERIDAD DE LA INFECCION Ninguno de los pacientes con úlceras sin infección presento malnutrición severa. La mayoría de los paciente con úlceras con infección leve ó moderada estaban moderadamente malnutridos El 43.2% de los pacientes con infección severa estaban severamente malnutridos. 12 ESTADO NUTRICIONAL (VGS) Y ULCERA El 86.3% de las úlceras de los pacientes bien nutridos se curaron, pero en los malnutridos no se curaron ó tuvieron recurrencia. Los paciente con VGS C tuvieron pobres resultados (69,6 %) vs. VGS A (17.8 %), con altos porcentajes de amputación (7/23, 30.4%) y de mortalidad (4/23, 17.4%)

5 13 ESTADO NUTRICIONAL (VGS) Y ULCERA La VGS se correlacionó estrechamente con la infección, con el tiempo de duración de la úlcera, con los grados de la clasificación Wagner, con el IMC, con la perdida de proteína por orina y con los desenlaces. (p <0,05) El riesgo de pobre resultado se incrementó con la malnutrición (OR= 10,6, p <0,001) Los análisis de regresión múltiple identificaron que la severidad de la infección y los desenlaces estuvieron asociados independientemente con el estado nutricional del paciente (p<0.001). Los análisis también revelaron que los factores de riesgo independientes de los desenlaces fueron la severidad de la úlcera (Grados Wagner, β=0.33) y el estado nutricional (VGS, β=0.28), ambos con P< MANEJO NUTRICIONAL DE ULCERAS DE PIE DIABETICO Adecuar su dieta, para mantener el control glucémico y para mejorar la curación de las heridas. La corrección del estado nutricional y de déficits de micronutrientes puede contribuir o acelerar la recuperación de las úlceras. No existen recomendaciones nutricionales específicas para las úlceras de pie diabético, pero sí existen para las úlceras por presión y estas deben ser usadas. Levin and O Neals editors. The diabetic foot. Philadelphia: Mosby, 2008; MANEJO NUTRICIONAL DE ULCERAS DE PRESION NUTRIENTE Calorías Proteínas Arginina y glutamina RECOMENDACION kcal/kg/día, en malnutrición aumentar hasta 40 kcal/kg/día 1,25-1,5 gr/kg/día Evidencia insuficiente Carbohidratos y grasa Según lo recomendado para diabetes Vitamina C Vitamina A Zinc 100 a 200 mg/día En deficiencia suplementar con fuentes alimentarias 40 mg/día Nutr Clin Pract. 2010; 25: Nutr Clin Pract. 2010; 25:

6 16 CONCLUSIONES No hay evidencia del papel de la nutrición orientada a diabetes en la curación de úlceras ó disminución del riesgo de amputaciones y este es un tema que requiere futuras investigaciones. Las Guías NICE para úlceras de presión y cuidado del pie en diabetes tipo 2 hacen referencia a la importancia de la nutrición, de un equipo multidisciplinario (que incluya un dietista) y de una educación estructurada. Evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes May 2011 Diabetes UK Nutrition working group 17 CONCLUSIONES La TMN en los pacientes diabéticos va dirigido a mejorar el perfil metabólico y la tensión arterial, y así retrasar o evitar las complicaciones crónicas, entre ellas el pie diabético. Si un individuo requiere una amputación, su estado nutricional debe ser evaluado y como en todo proceso quirúrgico, el soporte nutricional debe ser ofrecido a las personas con pobre estado nutricional. Evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes May 2011 Diabetes UK Nutrition working group 18 CONCLUSIONES La corrección del estado nutricional y de déficits de micronutrientes puede contribuir o acelerar la recuperación de las úlceras. No existen recomendaciones nutricionales específicas para las úlceras producidas por el pie diabético, pero se deben usar las que existen para manejo de úlceras por presión.

7 19 GRACIAS

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