Guías de Epilepsia en Chile. Dr. Tomás Mesa Taller PAHO Santiago de Chile. Agosto 2013

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1 Guías de Epilepsia en Chile Dr. Tomás Mesa Taller PAHO Santiago de Chile. Agosto 2013

2 Bandera (Pto Varas. Sur de Chile)

3 Índice Introducción Preguntas Definiciones Historia de las Guías en Chile Objetivos Guías de FAEs Evaluaciones Conclusiones a la luz de PAHO

4 Introducción Epilepsia en Chile Población: 17 millones hbts. Prevalencia: 17/1.000 hbts Incidencia: 114/ /año Chiofalo y col, 1979 Lavados y col, 1992

5 Política y Plan Nacional de Epilepsia en Chile y otros actores. Política y Plan Nacional de Epilepsia en Chile Grupo Normativo en Epilepsia. Ministerio de Salud Liga Chilena contra la Epilepsia y ANLICHE Sociedad de Epileptología Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN): Grupo de estudio de Epilepsia

6 Preguntas Guías de Epilepsia Qué guías? Quién las hace? Cual es su utilidad? Objetivos? Qué características debe tener una guía de FAEs en nuestros países? Tomar guías internacionales y adecuarlas? Cómo hacerlo para tener un instrumento actualizado? Cuál es su aplicación práctica? Hacer protocolo básico: preguntas, encuestas, comité de expertos, evaluaciones, incluirlas en programas de epilepsias?. Costos?

7 Qué Guías de Epilepsia? Guía de Práctica Clínica en Epilepsia Guía de Consenso en fármacos anti-epilépticos. (FAEs) Otras

8 Definiciones Guía de Práctica Clínica: conjunto de recomendaciones cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones de profesionales de salud o pacientes, a cerca de los cuidados de salud que resultan apropiados para circunstancias clínicas específicas, que considere la mejor evidencia científica disponible, identificada a partir de una revisión sistemática de la literatura.

9 Historia Guías Epilepsia en Chile Guía Neuropsiquiatría Infantil (Epilepsia), 1980 Guías Clínicas de Epilepsia, 1990 Guías de Epilepsia en Niños (AUGE), 2005 Guías de Epilepsia en Niños, 2008 Guías de Epilepsia en Adultos, 2010 Consenso Chileno de Manejo de FAEs 2011 Minsal, Mesa y col. 2012

10 Guías

11 Guías Quién las hace? Ministerio de Salud Sociedades Científicas ONG Mixtos

12 Reforma del Sector Salud Elaboración de Guías Febrero 2000: Grupo Normativo de Epilepsia Objetivos: -Revisar Normas técnicas del año Elaborar la Norma Administrativa y Política. -Plan Nacional para la Epilepsia en Chile. Minsal, 2002

13 Objetivos de la Guía I 1. Orientar a médicos generales, médicos especialistas pediatras o neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la epilepsia en el niño, en etapa de diagnóstico y de tratamiento. 2. Orientar en la utilización adecuada en los recursos sanitarios disponibles.

14 Objetivos de la Guía II 3. Beneficiar a niños con epilepsia, para otorgarles una atención homogénea y de calidad contrastada. 4. Mejorar la distribución de los pacientes en la Red Asistencial.

15 Guía Clínica Chile, 2008 Ministerio de salud edita una Guía Clínica del niño, de epilepsia del año 2005, enfatizando: - la importancia atención multidisciplinaria en atención primaria -sugerencia de controles frecuentes y sistemáticos - tanto por médico, enfermera y asistente social.

16 Plan Nacional de Epilepsia en Chile

17 Implementación de la Guía I En el Decreto Supremo Nº 170, con fecha 26 de Noviembre del 2004, la epilepsia en el niño ha sido incluida en un grupo de 69 patologías que tendrán Atención Universal con Garantías Explícitas (Plan AUGE): 80 patologías desde el 1/julio/13 Lo que hace necesario elaborar una Guía Clínica que asegure, en todo el país, una atención de similares características en calidad para los pacientes involucrados, con un aprovechamiento óptimo de los recursos disponibles. Durante el año 2005 se elabora la primera Guía de Práctica Clínica (GPC), en epilepsia del niño, publicada por el Ministerio de Salud con la colaboración del grupo Normativo de Epilepsia.

18 Implementación de la Guía II La GPC del año 2005, tomó como referencia principal la Normas Técnicas y Administrativas de Epilepsia del Ministerio de Salud del año 2000, y el trabajo de la Universidad del Desarrollo sobre Medicina de la Evidencia. Además, se solicitó la opinión de un grupo de usuarios (Agrupación de padres de niños con Epilepsia, Apadene, Hospital Luis Calvo Mackenna). En este Plan de Garantías explícitas asegura el aporte de fármacos antiepilépticos en el nivel Primario de Atención, calculándose un ingreso de niños.

19 Guías Clínicas Epilepsia en el Adulto

20 Preguntas Guías de Epilepsia Qué guías? Quién las hace? Cual es su utilidad? Objetivos? Qué características debe tener una guía de FAEs en nuestros países? Tomar guías internacionales y adecuarlas? Cómo hacerlo para tener un instrumento actualizado? Cuál es su aplicación práctica? Hacer protocolo básico: preguntas, encuestas, comité de expertos, evaluaciones, incluirlas en programas de epilepsias?. Costos?

21 Qué características debe tener una guía de FAEs en nuestros países?

22 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Tomás Mesa, Isabel López, Jorge Förster, Maritza Carvajal, Perla David, Lilian Cuadra y Participantes. Acevedo C, Acevedo K, Alvarez C, Amarales C, Andrade L, Aránguiz JL, Avendaño M, Burón V, Cabrera R, Coria C, Devilat M, Ehrmantraut A, Escobari J, Flandes A, González J, González JE, Hernández M, López F, Margarit C, Menéndez P, Pavéz R, Ponce de León S, Ribera D, Rios L, Rivera G, Rojas C, Rojas S, Serrano S, Solari F, Triviño D, Troncoso L, Varela X, Venegas V, Wicki A, Witting S, Zapata, C.

23 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Cada país tiene características e historia propios que inciden en las prácticas médicas Epilepsias en niños y adolescentes son heterogéneas, con características, tratamiento y pronóstico diversos Tendencias de tratamiento farmacológico experimentan cambios rápidos nuevas formulaciones de FAEs tradicionales nueva generación de FAEs estudios clínicos que aportan nuevas evidencias, dificultan al clínico su decisión de tratamiento (Marson 2009, Perucca 2005, Shorvon 2009ª, 2009b).

24 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en Niños y Adolescentes conclusiones Tipos de Guía de Práctica Clínica de Consenso en función del rigor metodológico en su elaboración Opinión de Expertos Consenso Basadas en la Evidencia no estructurado estructurado estructurado Rápido y barato Lento y caro Lento y caro informal formal formal Evidencia implícita Evidencia implícita Evidencia explícita Opiniones individuales, teñidas de propia experiencia y otros Estrategias sesgadas en muestreo de estudios La meta es consenso, que se puede alcanzar a expensas de la evidencia Puede haber sesgo en selección de estudios Métodos y decisiones disponibles para revisión Muestreo riguroso, explícito y reproducible (Liberati, 1998; Cañadillas-Hidalgo et al, 2009)

25 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Comité de trabajo Diseño del Consenso Objetivos y Metodología Convocatoria a 46 neurólogos de niños y adolescentes en todo Chile Selección de síndromes y epilepsias a consensuar Conformación de comisiones de trabajo por cuadro Confección y ejecución de encuesta de uso de FAEs Tabulación y análisis de datos Reunión de Consenso Exposiciones y Discusión Comité de trabajo analiza y discute documentos expuestos uniforma y concluye criterios aprobación final por participantes Documento final

26 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Objetivo general Establecer un consenso de especialistas chilenos sobre el uso de FAEs en algunos Síndromes Epilépticos y Epilepsias de niños y adolescentes, de mayor frecuencia o más difícil manejo Objetivos específicos Conocer las prácticas actuales de prescripción de FAEs en Chile. Revisar la evidencia científica sobre la utilización de fármacos en determinados Síndromes Epilépticos y Epilepsias. Proponer la utilización racional de FAEs, considerando su efectividad, disponibilidad y la experiencia clínica en nuestro medio. Consensuar su utilización en los Síndromes y Epilepsias seleccionados.

27 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Encuesta Anónima enviada a 46 neuropediatras, respondida por 37 de ellos Incluyó 20 casos clínicos 2 para Síndrome de West (sin o con Esclerosis Tuberosa) 2 para Crisis febriles ( menor o mayor de 1 á) 2 para Epilepsia Mioclónica Juvenil (mujer o hombre) 2 para Estado Epiléptico no Convulsivo (focal y ausencias) Opciones en 2 contextos 1ª opción 2ª opción 3ª opción FAE Disponibilida d restringida FAE Disponibilidad amplia FAE contraindicado Disponibilidad restringida: Medicamentos disponibles en el Servicio público, sin posibilidad de optar por otras alternativas. Disponibilidad amplia: Medicamentos disponibles en Chile, sin restricciones económicas u otras Carvajal et al, 2010ª; 2010 b

28

29 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes conclusiones (encuesta) En la práctica clínica actual (en este grupo) Existe acuerdo en la elección de FAEs de 1ª opción en una minoría de las situaciones encuestadas (10/40) En síndromes menos frecuentes o de más difícil manejo, la dispersión en la selección de FAEs es mayor La elección depende de las condiciones de la práctica y de la disponibilidad de FAEs. La disponibilidad restringida/amplia cambia la decisión de 1ª opción de tratamiento en 8 de 20 cuadros encuestados En disponibilidad amplia se selecciona con mayor frecuencia formulaciones prolongadas de VPA y CBZ, nuevos FAEs como 1ª opción

30 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en Niños y Adolescentes Grupos de trabajo específico por Síndrome o Epilepsia Búsqueda de evidencias en uso de FAEs en cada Síndrome Electro-clínico o Epilepsia. Fuentes de Información Revisión de guías y reportes de expertos disponibles: National Health Service-UK (NHS), 2009; National Institute por Clinical Excellence (NICE), Clinical Guideline 20, 2004; Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2000; ILAE Treatment Guidelines, 2006; Guía Clínica MINSAL de Chile, 2008; Guía de la Sociedad Andaluza de Epilepsia, 2009; Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007; Reports of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs, I: Treatment of new-onset epilepsy; II: treatment of refractory epilepsy, 2004a, 2004b. Pubmed-MEDLINE, Biblioteca Cochrane Publicaciones en revistas indexadas Categorizar niveles de evidencia y grados de recomendación Proponer recomendación

31 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes

32 3 meses 3 meses 3 meses ordenadas discusiones entusiastas discusiones acaloradas discusiones

33 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Relevancia Recomendaciones de consenso integran: Búsqueda selectiva de los mejores niveles de evidencia científica existente en la literatura a la fecha (muchos estudios, pocos RCTs con evidencia sólida y de utilidad clínica) Experiencia clínica del grupo convocado (encuesta, discusión presencial, discusiones del comité de trabajo) Condiciones particulares de Chile Disponibilidad de FAEs en las diferentes situaciones de práctica clínica Relevancia de revisión crítica: adecuando recomendaciones a realidad clínico-terapéutica de nuestro país y a condiciones sociales, económicas y culturales de cada familia.

34 Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y Adolescentes Relevancia Este Consenso es una recomendación (no una receta de cocina ) Debe considerarse un elemento central en proceso de toma de decisiones para el tratamiento del paciente con Epilepsia, de modo de disminuir la subjetividad y el error en la indicación La decisión final de tratamiento es del médico, en conjunto con el paciente y su familia, y debe integrar las mejores evidencias de la investigación, con la experiencia clínica y las características individuales de cada paciente (Sackett, 2001) Este es un instrumento dinámico que deberá ser objeto de revisiones sistemáticas periódicas.

35 Libros y Consenso

36 Cuál es su aplicación práctica? Guías de FAEs

37 Encuesta Breve del Uso de Guías de FAEs en Niños Se envía encuesta a : 40 Neuropediatras. Contestan : 31 (77.5%) No la tienen, ni la utilizan : 2 Utiliza : 28/29 Útil en práctica clínica : 28/29 Fundamentos: orienta, demuestra evidencias, docencia, une criterios, re-fractariedad. Mesa y Foster, 2013

38 Encuesta Breve del Uso de Guías de FAEs en Niños Cuantas veces la emplearon el último año: (29) - 1 vez : veces : 15 -> 5 veces: 11 Fuente de uso: -Impreso: 23/29 -virtual : 2/29 -ambas : 4/29 Mesa y Foester, 2013

39 Costos Directos del Consenso de FAEs Reuniones Material revisión Secretaría Impresión Distribución Mínimo de costos: US $

40 Conclusiones Guías de Consenso de FAEs Son utilizadas Material apoyo práctica clínica Importante en toma decisiones Unifica criterio: utilización adecuada de FAEs Material docente Contribuye a los programas de epilepsia Manejo óptimo y evidencia científica Es necesario permanente actualización (C/3 años) Deben elaborarlas comisiones mixtas Se pueden bajar costos: internet/comisiones

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