TRASPLANTES DE HÍGADO Cuando Falla el Tratamiento Farmacológico

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1 TRASPLANTES DE HÍGADO Cuando Falla el Tratamiento Farmacológico Durante el 2002 se realizaron 554 trasplantes de hígado en pacientes menores de 18 años en Estados Unidos. Once de los cuales se realizaron en niños con hepatitis C y dos a niños con hepatitis B. En contraposición, la hepatitis B y C juntas se atribuyeron más del 40 por ciento de los 4,771 trasplantes de hígado en adultos que se realizaron en Estados durante el mismo año. Por lo general, esa correlación entre edad y cantidad de trasplantes refleja la historia natural de la hepatitis B y C en niños y adultos. Como las infecciones por hepatitis generalmente son silenciosas y aparentemente asintomáticas en los niños, es poco común que un niño requiera trasplante. Sin embargo, a medida que los niños con infección crónica crecen, llegan a los 30 y 40 años de edad, y sus sistemas inmunológicos tratan de rechazar la infección atacando las células hepáticas infectadas, más y más personas con hepatitis viral crónica requerirán trasplantes para reemplazar su hígado enfermo, cicatrizado y canceroso. En la pequeña población de niños que sí necesitan trasplantes, la hepatitis viral ha desarrollado una trayectoria de virulencia poco usual y un daño extenso del hígado, a tal punto que el hígado de estos pequeños deja de funcionar. Población actual de trasplante en Estados Unidos: Aproximadamente el 2 por ciento de los trasplantes de hígados realizados anualmente en niños se atribuyen a la hepatitis A, B, C y D. De acuerdo con la información suministrada por United Network for Organ Sharing (UNOS) (Red Unida para Compartir Órganos), la organización que supervisa el sistema nacional de asignación de órganos, a partir de marzo de 2003, había 17 pacientes jóvenes con hepatitis C o B esperando trasplantes de hígado. Cada año, la causa de la mayoría de los trasplantes de hígado en niños es la atresia biliar, una enfermedad que cicatriza las vías biliares y causa cicatrización del hígado y cirrosis. La segunda causa más común de insuficiencia hepática en niños son los problemas metabólicos congénitos que impiden al hígado producir enzimas esenciales. El 5 por ciento de los adultos receptores de trasplante de hígado tienen hepatitis B. Muchos de los adultos con hepatitis B crónica fueron infectados durante su niñez. En 2002, en Estados Unidos, la hepatitis C en sí o en combinación con alcoholismo y coinfección con hepatitis B fue la causa de más del 33 por ciento de todos los trasplantes de hígado en adultos. Se estima que la lista de espera para trasplante de hígado se quintuplique en la próxima década ya que cada vez más gente que padece hepatitis C desarrolla enfermedades hepáticas terminales. Desde marzo de 2003, en 122 centros de trasplante de hígado en Estados Unidos, las siguientes personas esperaban trasplantes de hígado: Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 193

2 Cinco niños con hepatitis B Doce niños con hepatitis C 641 adultos con hepatitis B 4,959 adultos con hepatitis C 82 adultos infectados con hepatitis B y C Las cifras de los trasplantes de hígado en niños con hepatitis B y C son tan exiguas debido a que por lo general, pasan de 20 a 30 años antes de que los niños con hepatitis crónica padezcan cirrosis, dijo el Dr. Philip Rosenthal, hepatólogo y director médico del Programa Pediátrico de Trasplante de Hígado de la Universidad de California en San Francisco. Pero no siempre es así hay niños que padecen una hepatitis B o C mucho más agresiva y son ellos quienes reciben trasplantes a una edad temprana. Hepatitis Viral en Niños La prevalencia de la hepatitis C en niños de 5 a 14 años de América del Norte varía del 0.2 al 0.4 por ciento, según National Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centros Nacionales para el Control y Prevención de Enfermedades). La hepatitis B y C son enfermedades de evolución lenta que rara vez causan grave daño hepático en los niños. Generalmente, la infección por hepatitis A en niños se produce durante un período breve y asintomático. Aunque actualmente la hepatitis viral no es el catalizador de la mayoría de los trasplantes de hígado, puede derivar en cáncer del hígado, tumores e insuficiencia hepática. La hepatitis vírica es una de las causas más comunes de la enfermedad hepática en niños. En Estados Unidos, de un 10 a un 30% de niños tienen anticuerpos que muestran infecciones anteriores por virus de la hepatitis y cerca de un 10% de niños de alto riesgo, incluidos niños de pocos recursos residentes en ciudades, ha sido infectado por el virus de la hepatitis B. La enfermedad hepática ocurre más rápidamente en niños que tienen una infección simultánea, por ejemplo de hepatitis B y VIH. Historia de Trasplantes de Hígado en Niños En 1963, en Estados Unidos, los médicos intentaron realizar el primer trasplante de hígado. En 1967, en Denver, el Dr. Thomas Starzl realizó el primer trasplante de hígado humano exitoso. Entre 1970 y 1980, la tasa de supervivencia de niños con trasplantes de hígado fue de un sombrío 25 por ciento. En 1980, con la introducción del medicamento que inhibe la tendencia innata del sistema inmunológico a rechazar un órgano trasplantado, sumada a mejores técnicas de conservación de órganos, la tasa de supervivencia se elevó a un 70 a 90 por ciento en niños. Cada año, en Estados Unidos, se realizan unos 600 trasplantes de hígado en la población pediátrica, en Europa se realizan 350 y 300 en Asia. Según un informe del Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, de 2 a 3 millones de niños necesitan trasplantes de hígado en todo el mundo. La mayoría vive en países en desarrollo y carece de recursos para trasplantes. 194 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

3 TRASPLANTES DE HÍGADO En los últimos años, las tasas de supervivencia han mejorado gracias a medicamentos como la ciclosporina y el tacrolimus, que deprimen el sistema inmunológico y evitan que ataque y lesione el hígado nuevo. La hepatitis viral es una de las causas más comunes de enfermedades hepáticas en niños. Entre el 10 al 30 por ciento de los niños en Estados Unidos tienen anticuerpos que demuestran una infección anterior con el virus de la hepatitis A y alrededor de un 10 por ciento de niños de alto riesgo, incluyendo a la población urbana de escasos recursos, se ha infectado con el virus de la hepatitis B. Qué es un Trasplante de Hígado? Una operación de trasplante de hígado elimina todo o una parte del hígado lesionado, y lo reemplaza con un hígado entero o un hígado o segmento reducido. Históricamente, las personas que requerían trasplantes de hígado debían esperar un hígado entero de alguien que acababa de morir o con sus órganos internos funcionando perfectamente que tenía muerte cerebral. Era esencial que el hígado donante fuera lo más joven posible y no tuviera enfermedad ni daño algo poco común en el hígado de personas que acaban de morir. En años pasados, los niños que necesitaban hígado la pasaban muy mal. Los hígados adultos, que constituían la mayoría de las donaciones, literalmente eran demasiado grandes para ellos. Además, los sistemas inmunológicos de los niños tendían a rechazar el hígado más rápidamente que los de los adultos receptores de órganos. Sin embargo, en los últimos años se han realizado trasplantes segmentarios cada vez con más frecuencia. Este enfoque permite que un hígado adulto de un donante fallecido o cadavérico, sea reducido para que le sirva a un niño. En trasplantes de hígado dividido, dos pacientes de trasplante pueden compartir un hígado donante. La parte más pequeña va para un niño y la parte más grande para un adulto. Esta capacidad de trasplantar un segmento de hígado resulta ideal para los niños, quienes no pueden albergar un hígado adulto entero. Esto permite un avance en la donación de hígados para satisfacer la necesidad de órganos entre niños que requieren hígados nuevos. Otro gran avance reciente para los niños ha sido el trasplante de hígado de donante vivo (LDLT) (live donor liver transplantation). Este es un procedimiento en el que una persona viva dona una parte de su hígado a otra. La primera operación LDLT tuvo lugar en Estados Unidos en 1989 cuando un niño recibió un segmento del hígado de su madre. Las donaciones de hígado de padres o abuelos vivos son ideales. Actualmente, el LDLT para niños es exitoso y muchos programas pediátricos utilizan esta técnica. La cantidad de trasplantes de hígados divididos y de hígados de donantes vivos ha aumentado notablemente en la población pediátrica. Cerca de un 35 por ciento de los trasplantes en niños son de hígados divididos y un 25 por ciento son segmentos de hígado de donantes vivos. Operaciones de Trasplante de Hígado Cuando se dispone de un órgano procedente de un donante cadavérico, UNOS ofrece el hígado a un centro de trasplante, para un paciente determinado. El paciente es internado en el hospital. Mientras el equipo donante consigue el hígado donado, el equipo receptor comienza a preparar al paciente. El hígado lesionado es extirpado y en su lugar se coloca el hígado sano. Por lo general, la operación dura de seis a ocho horas. Las primeras 48 horas posteriores a la cirugía son críticas. En el término de 24 a 48 horas, los médicos pueden saber si el órgano está funcionando como es debido. La recuperación total puede tomar varias semanas. Después que son dados de alta, los pacientes regresan periódicamente para que los médicos realicen pruebas para saber si el sistema inmunológico del paciente está rechazando el órgano. El período de más alto riesgo de rechazo es durante los primeros tres meses después del trasplante. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 195

4 En el transplante de hígado de un donante vivo, dos equipos realizan la operación al donante y al receptor simultáneamente. A medida que un equipo extirpa el hígado enfermo del receptor, el otro equipo quirúrgico retira alrededor de la mitad del hígado normal del donante. En las operaciones LDLT, por lo general se extirpa el segmento lateral izquierdo del hígado del adulto. Las venas y arterias críticas del donante adulto quedan intactas. Se extirpa el hígado del niño y se implanta el segmento lateral izquierdo del donante. Una vez terminada la operación del donante, ambos equipos completan el trasplante fijando el medio hígado al receptor. La operación del donante por lo general toma unas cinco horas y la del receptor unas 10 horas, según la guía para el paciente del Programa de Trasplante de Hígado de la Universidad de Southern California (University of Southern California Liver Transplant Program). El donante generalmente permanece unas 24 horas en la unidad de cuidados intensivos, y de cinco a siete días en el hospital. La mayoría de los pacientes se levantan de la cama al segundo o tercer día posterior a la cirugía. Por lo general, les toma un mes o más para recuperarse por completo. Uno de los mayores riesgos durante este tiempo son las infecciones oportunistas que pueden ocurrir debido a los medicamentos inmunosupresores que un paciente trasplantado debe tomar. Estos medicamentos someten a las células T - las células del sistema inmunológico que combaten la infección, protegen contra el cáncer y atacan el tejido extraño. La hostilidad de las células T frente a tejidos y órganos extraños es la que representa un desafío para el trasplante. Generalmente, los receptores de trasplante deben tomar medicamentos inmunosupresores durante toda la vida para reducir las probabilidades de rechazo del tejido. Por lo general, después del trasplante, mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes y la mayoría puede llevar una vida normal después de un período de recuperación de tres a cuatro meses. Cada medio hígado, tanto en el donante como en el receptor, crece hasta alcanzar un tamaño normal en unas seis a ocho semanas. Cómo se Asignan los Órganos? UNOS ( una organización de beneficencia sin fines de lucro, mantiene la lista de espera de órganos de Estados Unidos por contrato con la Administración de Recursos y Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Conforme a ese contrato y en representación de la Red de Adquisición y Trasplante de Órganos (OPTN) (Organ Procurement and Transplantation Network), UNOS desarrolla políticas de trasplante de órganos basado en opiniones y retroalimentación de profesionales médicos, receptores de trasplantes y familias de donantes. En términos generales, la única manera de ingresar a la lista nacional de espera de un hígado es dirigiéndose a un hospital de trasplantes. Generalmente, si un niño o adulto padece una enfermedad hepática grave, ya lo está tratando un gastroenterólogo o hepatólogo asociado con un centro médico donde se realizan trasplantes o puede enviar al niño al centro de trasplantes más cercano. Cada hospital tiene sus propios criterios para ingresar pacientes a la lista. Sin embargo, UNOS tiene pautas a las que se adhieren la mayoría de los centros médicos para los trasplantes de órganos. 196 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

5 TRASPLANTES DE HÍGADO Qué se Requiere Para ser Apto para un Trasplante de Hígado? De acuerdo con UNOS: A través de la Red de Adquisición y Trasplante de Órganos (OPTN), UNOS, recopila información acerca de cada trasplante en Estados Unidos, facilita la búsqueda de órganos compatibles y proceso de colocación y organiza a los profesionales médicos, receptores de trasplantes y familias de donantes para elaborar las políticas de trasplante de órganos del país que determinarán quién recibe el trasplante de un órgano. La red desarrolló una fórmula para determinar cuándo un adulto o niño califica para un trasplante de hígado. En el caso de niños menores de 18 años, esta escala se denomina Enfermedad Terminal del Hígado Pediátrica (PELD) (Pediatric End-Stage Liver Disease). La puntuación PELD se basa en el riesgo de muerte del paciente mientras espera el trasplante de hígado y se basa en información médica objetiva y comprobable. PELD utiliza varios criterios para identificar las necesidades específicas de crecimiento y desarrollo de los niños. Los parámetros de PELD utilizados en niños son: Bilirrubina, que mide la eficacia de hígado en la secreción biliar INR (tiempo de protrombina), que mide la capacidad del hígado de producir factores de coagulación sanguínea Albúmina, que mide la capacidad del hígado para mantener la nutrición Fallas en el crecimiento Si el niño es menor de un año de edad Aquellos pacientes que tengan una puntuación PELD más alta tendrán prioridad para el trasplante sobre aquellos con puntuaciones menores, aún cuando los pacientes con puntuación menor hayan esperado más tiempo. Por ejemplo, un paciente con una puntuación de 30 que haya esperado un día estará antes en la lista que un paciente con una puntuación de 29, aún cuando éste último haya esperado más tiempo, porque el de puntuación 30 tiene mayor riesgo de morir. UNOS ofrece una calculadora en línea para evaluar la clasificación de un niño con enfermedad hepática. Podrá encontrarla en: En el caso de los pacientes que ya están en la lista de espera, cada programa de trasplante de hígado es responsable de actualizar los valores clínicos y de laboratorio necesarios para calcular la puntuación PELD de sus pacientes. Estos valores deben ingresarse regularmente, basado en la puntuación PELD actual del paciente. Por ejemplo, en el caso de pacientes con puntuación PELD muy alta, los centros deben ingresar los nuevos datos de laboratorio por lo menos una vez por semana, pero en el caso de pacientes con puntuación PELD muy baja, deberán hacerlo sólo una vez por año. Así, los datos de laboratorio de los pacientes estarán basados en este programa con el fin de asegurar que su puntuación PELD está actualizada. Si el paciente empeora, el centro también puede actualizar la puntuación PELD del paciente. Una vez que está en la lista, lograr el trasplante de hígado depende de varios factores, tales como los siguientes: Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 197

6 Factor sanguíneo La cantidad de pacientes en la lista del área local La gravedad de la enfermedad de otros pacientes del área local que esperan transplante La cantidad de órganos disponibles en el área local o región Las Políticas de Trasplante de Hígados Divididos Benefician a los Niños En un esfuerzo por reducir el número de niños en espera de trasplantes de hígado, en 2001, el consejo directivo de UNOS votó en favor de una política nacional de trasplante de hígado dividido. Recomendó que todos los centros médicos que realizan trasplantes de hígado dividieran todos los hígados de donantes cadavéricos entre un niño y un adulto. Debido a que estos órganos se regeneran a sí mismos en un mes, un trasplante de hígado dividido proporcionaría dos trasplantes con un mismo órgano. Según UNOS, esta política no reducirá la demanda de órganos entre adultos, pero proveerá más órganos para niños. Para mayor información acerca de trasplantes, comuníquese con UNOS al y pida por Servicios al Paciente, o si desea obtener un paquete informativo sobre un órgano específico, comuníquese al Efecto de los Trasplantes de Hígado en Personas con Hepatitis Los adultos que requieren un trasplante de hígado debido a hepatitis B o C, afrontan desafíos muy específicos. A pesar de que el virus se replica sólo en las células hepáticas, extirpar el hígado infectado y reemplazarlo con otro sin hepatitis, no necesariamente elimina todo rastro del virus. Los investigadores están descubriendo que los virus de la hepatitis se ocultan en las vías biliares y en otros órganos vecinos, y a menudo reaparecen después de una operación de trasplante hepático. El regreso o reactivación del virus es problemático. Dado que los pacientes trasplantados reciben medicamentos que suprimen parcial o totalmente sus sistemas inmunológicos, esa inmunodepresión puede reforzar la replicación viral en el hígado nuevo. En consecuencia, la hepatitis se puede reafirmar rápidamente en pacientes con sistemas inmunológicos debilitados. Los investigadores están concentrando en formas de suprimir la tendencia del sistema inmunológico a rechazar el hígado sin volver al paciente demasiado vulnerable a la reactivación de una hepatitis. En casos de hepatitis B, los médicos están utilizando cada vez más la inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG), que contiene los anticuerpos de la hepatitis B, en un esfuerzo por dominar o erradicar la replicación viral en pacientes con trasplantes. Desafortunadamente, no hay un medicamento similar que domine los virus de la hepatitis C. Hepatitis C y Trasplante de Hígado Actualmente, a los médicos que realizan trasplantes en pacientes con hepatitis C los acosan los mismos problemas e incógnitas que obsesionan a sus colegas que tratan pacientes con hepatitis C que no han recibido trasplantes. Debido a que la investigación es limitada, la falta de un tratamiento farmacológico sistemáticamente efectivo, la inexistencia de una vacuna y de estudios a largo plazo, los médicos no saben hasta qué punto los trasplantes de hígado ayudarán a prolongar las vidas de los que padecen enfermedad hepática terminal relacionada con la hepatitis C. Según un artículo publicado en agosto de 1999 en Gut, desafortunadamente, la hepatitis C reaparece en casi todos los pacientes de trasplante de hígado que ya tienen una infección activa. También descubrieron que la concentración del ARN de la hepatitis C, que indica una infección activa, tiende a aumentar en los pacientes después de una cirugía de trasplante. 198 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

7 TRASPLANTES DE HÍGADO Para contrarrestar esta reaparición del virus, los médicos han utilizado una terapia farmacológica combinada de interferón alfa y ribavirina para tratar la hepatitis C recurrente en pacientes con trasplante. Actualmente, los investigadores médicos no saben con seguridad si algunos genotipos o cepas de la hepatitis C desempeñan una función en el éxito o fracaso de los trasplantes, o hasta qué grado los medicamentos inmunosupresores que los pacientes reciben para evitar el rechazo de órganos inadvertidamente acelere la evolución de la enfermedad hepática y la replicación del virus. No obstante, la supervivencia en pacientes de trasplante con hepatitis C es similar a la de pacientes no infectados que reciben un trasplante de hígado por otras razones. Pero a los doctores les preocupa el cuadro a largo plazo de los pacientes con hepatitis C. Según el artículo de Gut sobre la hepatitis C y trasplante de hígado, descubrieron que la tasa anual de progreso de la fibrosis (cicatrización del hígado) puede ser superior a la informada en la población no trasplantada, lo que sugiere que el tiempo necesario para presentar daño hepático relacionado con hepatitis C podría ser más breve en pacientes que han recibido inmunosupresores que en los que tienen un sistema inmunológico competente. El estudio sugiere que un trasplante de hígado puede dar al paciente un respiro, pero con el virus siempre presente, la enfermedad hepática puede reaparecer y a una velocidad mayor dado que el sistema inmunológico del paciente está comprometido. Otro riesgo que enfrentan los pacientes con hepatitis C es la probabilidad de contraer un genotipo de hepatitis C diferente, por el órgano del donante. A medida que aumenta la escasez de órganos disponibles y también su demanda, especialmente por parte de pacientes con hepatitis C, algunos órganos de personas portadoras del virus de la hepatitis C se usarán para los trasplantes. Es posible que estos órganos aún alberguen el ARN de la hepatitis C y existe la probabilidad de que el nuevo órgano pueda introducir su propia cepa del virus de la hepatitis C. Debido a que existen varios genotipos de la hepatitis C, el órgano trasplantado podría introducir una nueva cepa viral o una versión mutada del virus que podría contribuir a acelerar la rapidez de la enfermedad hepática en el paciente. Hepatitis B y Trasplantes de Hígado Los especialistas en trasplantes tienen más experiencia en trasplantes de hígado en adultos con hepatitis B. Según se publicó en el informe del Simposio sobre Trasplante de Hígado a Pacientes con Hepatitis B en 1988 de la Fundación Americana del Hígado (American Liver Foundation), durante las décadas de 1970 y 1980 el éxito de los trasplantes en estos pacientes fue muy reducido. Cerca del 55 por ciento de los pacientes adultos con hepatitis B fallecieron dentro de los 60 días posteriores al trasplante debido a la reinfección por el virus, que en forma insidiosa permaneció en órganos vecinos a pesar de haberse extirpado el hígado enfermo y debido a la supresión del sistema inmunológico de los pacientes. Rápidamente, los doctores se dieron cuenta de que evitar la reinfección por hepatitis B era crucial para el éxito del trasplante en esta población. En 1993, varios centros médicos en Europa experimentaron administrando HBIG con anticuerpos de la hepatitis B a pacientes durante los trasplantes de hígado, como una manera de contrarrestar cualquier virus residual de la hepatitis que intentara reactivarse. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 199

8 Los médicos descubrieron que las dosis prolongadas y muy concentradas de HBIG, administradas durante más de seis meses, redujeron en forma drástica la reinfección y mejoraron considerablemente las tasas de supervivencia de los pacientes con hepatitis B trasplantados. Los estudios revelaron que los pacientes que recibieron esta inmunización pasiva de HBIG y que tenían bajos niveles de ADN de la hepatitis B y el anticuerpo e, experimentaron una tasa muy baja de reinfección. Aquellos pacientes que tenían el antígeno e y niveles más elevados de ADN viral, presentaron una tasa relativamente baja del 35 por ciento de reinfección. Hoy en día, los médicos administran HBIG a los pacientes trasplantados con hepatitis B, y su tasa de supervivencia ahora es comparable a la de los pacientes con trasplante sin infecciones por hepatitis B. En 1993, la tasa de supervivencia a trasplantes en pacientes con hepatitis B fue del 50 por ciento; ya para 1998 la supervivencia había aumentado al 80 por ciento con la ayuda de la HBIG. El aumento de esta tasa de supervivencia permitió a UNOS autorizar el uso de los trasplantes de hígado en pacientes con hepatitis B, independientemente de su estado viral, y contribuyó a convencer a la Administración de Financiación del Cuidado de la Salud (Health Care Financing Administration) a proveer cobertura para trasplantes en casos de hepatitis B aguda y crónica. Sin embargo, a veces, el virus de la hepatitis B reaparece después de un trasplante de hígado. En alrededor de la mitad de estos casos, el paciente puede tener una versión mutada del virus que puede resistir los anticuerpos de HBIG. En el otro 50 por ciento de la recurrencia viral, la dosis de HBIG podía no haber sido lo suficientemente fuerte o tal vez, el paciente tenía una elevada carga viral del ADN de la hepatitis B y el antígeno e. Después de un trasplante de hígado, es esencial combatir el virus con tratamiento farmacológico. El tratamiento posttrasplante con interferón ha demostrado no ser efectivo porque los interferones refuerzan el sistema inmunológico, que trabaja para rechazar el órgano trasplantado. El tratamiento post-trasplante más prometedor para el daño hepático por hepatitis B parece ser el de los nucléosidos análogos, como la lamivudina, que elimina la capacidad del virus para replicarse. Según estudios, la lamiduvina indujo un descenso de dos tercios de los niveles del ADN de la hepatitis B en dos tercios de los pacientes analizados y promovió el desarrollo del anticuerpo e en un tercio de los pacientes tratados. Además, su uso combinado con HBIG es seguro. En un estudio de la Universidad de California en Los Ángeles, 13 pacientes adultos fueron tratados con lamivudina y altas dosis de HBIG conjuntamente. No se presentó reinfección y la supervivencia de los pacientes un año después de la cirugía de trasplante fue del 92 por ciento. Un estudio actualizado que incluyó 60 pacientes adultos y un período de seguimiento más prolongado, también demostró la eficacia de esta terapia combinada para evitar la recurrencia viral después de una cirugía de trasplante. 200 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

9 TRASPLANTES DE HÍGADO Bibliografía Bizollon T, Ducerf C, Trepo C, Mutimer D. Hepatitis C virus recurrence after liver transplantation. Gut. 1999; 44: Fan ST, Cheung ST, Lo CM. Liver Transplantation in Chronic Hepatitis B and C: Indications for liver transplantation in patients with chronic hepatitis B and C virus infection and hepatocellular carcinoma. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 15 (s5), E181-E186. Feray C, Caccamo L, Alexander GJ, Ducot B, Gugenheim J, Casanovas T, et al. European collaborative study on factors influencing outcome after liver transplantation for hepatitis C. European concerted action on viral hepatitis (EUROHEP) group. Gastroenterology. 1999; 117: Kerridge IH, Saul P, Batey RG. The clinical and ethical implications of hepatitis C for organ transplantation in Australia. Medical Journal of Australia. MJA 1996; 165: Liver Transplantation. National Digestive Disease Clearinghouse. Pruett TL, McGory R. Hepatitis B immune globulin: the US experience. Clin Transplantation. August 2000: 14 (Suppl 2): Rosen HR, Martin P. Hepatitis B and C in the liver transplant recipient. Semin Liver Dis. 2000; 20: Terrault N. Management of hepatitis B virus infection in liver transplant recipients: prospects and challenges. Clin Transplant. 2000; 14 Suppl 2:20-4. Transplant Patient DataSource. February 16, Richmond, VA: United Network for Organ Sharing. Retrieved [date of retrieval, e.g., February 16, 2000] from the World Wide Web. University of Southern California Liver Transplant Program and Center for Liver Disease, Los Angeles. Wright TL, Ferell L, Donegan E, et al. Impact of hepatitis C viral (HCV) infection on the allograft following liver transplantation. J Hepatol. 1991; 14: 51A. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 201

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