Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético en el primer nivel de atención

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2 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención Av. Pseo de l eform No. 450 piso 13, Coloni Juárez, Delegción Cuuhtémoc, México, DF. Publicdo por CNTC Copyright CNTC ditor Generl Centro Ncionl de xcelenci Tecnológic en Slud st Guí de Práctic Clínic fue elbord con l prticipción de ls instituciones que conformn el Sistem Ncionl de Slud, bjo l coordinción del Centro Ncionl de xcelenci Tecnológic en Slud. Los utores hn hecho un esfuerzo por segurrse que l informción quí contenid se complet y ctul; por lo que no sumen l responsbilidd editoril por el contenido de est guí, que incluye evidencis y recomendciones y declrn que no tienen conflicto de intereses. Ls recomendciones son de crácter generl, por lo que no definen un curso único de conduct en un procedimiento o trtmiento. Ls vriciones de ls recomendciones quí estblecids l ser plicds en l práctic, deberán bsse en el juicio clínico de quien ls emple como referenci, sí como ls necesiddes específics y ls preferencis de cd pciente en prticulr; los recursos disponibles del momento de l tención y l normtividd estblecid por cd institución o áre de práctic. ste documento puede reproducirse libremente sin utorizción escrit, con fines de enseñnz y ctividdes no lucrtivs, dentro del Sistem Ncionl de Slud Deberá ser citdo como: Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención tención; México: Secretrí de Slud; S st Guí puede ser descrgd de Internet en: ISBN en trámite 2

3 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención CI : Dibetes mellitus tipo II. Con complicciones periférics Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención Coordindor: Dr. Mrio Slomón Velázquez Medicin Fmilir Benemérito Hospitl Generl Jun Mrí de Slvtierr. L Pz B.C.S. Autores: Benemérito Hospitl M en C. Andre Socorro Álvrez Cirugí generl Generl Jun Mrí de Villseñor Slvtierr. L Pz B.C.S. Dr. Heleodoro Corrles Bobdill Medicin Intern Médico Adscrito Vlidción Intern: rich Bsurto Kub Cirugí Generl Hospitl Generl de México Vlidción xtern: Dr. Frncisco Aguilr ebolledo Neurologí e Acdemi Mexicn de Acdémico Investigción Clínic Cirugí Subdirector de nseñnz y Cpcitción Coordindor de Plneción y Clidd Jefe de Unidd del Servicio de Cirugí Generl Dr. Sergio Agustín Isls Andrde Medicin Intern Ciencis Médics Acdemi Mexicn de Cirugí Acdémico 3

4 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención ÍNDIC 1. Clsificción Pregunts responder por est guí Aspectos generles Justificción Objetivo de est guí Definición videncis y recomendciones Prevención primri Promoción de l slud Prevención secundri Detección Fctores de riesgo pr presentr pie dibético Dignóstico oportuno xplorción clínic del pie y utoexplorción del pie Criterios dignósticos Criterios clsificción clínic studios de lbortorio y gbinete studio prclínicos studio de imgen Trtmiento Trtmiento inicil en el pie del dibético Criterios de referenci Anexos Vlorción neurológic del pie Bibliogrfí Agrdecimientos Comité cdémico Directorio Comité Ncionl Guís de Práctic Clínic

5 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 1. Clsificción POFSIONALS D LA SALUD CLASIFICACIÓN D LA NFMDAD CATGOÍA D GPC USUAIOS POTNCIALS TIPO D OGANIZACIÓN DSAOLLADOA POBLACIÓN BLANCO FUNT D FINANCIAMINTO/ PATOCINADO INTVNCIONS Y ACTIVIDADS CONSIDADAS IMPACTO SPADO ADO N SALUD MTODOLOGÍA 1 MÉTODO D VALIDACIÓN Y ADCUACIÓN CONFLICTO D INTÉS GISTO Y ACTUALIZACIÓN Ctálogo mestro deguís de práctic clínic: SSA Médico generl pidemiólogo nfermer Médico fmilir Trumtólogo-ortopedist Cirujno generl Angiólogo 11.5: Dibetes Mellitus Tipo II. Con complicciones periférics Primer nivel de tención nfermers generles nfermers especilizds Personl de slud en servicio socil Gobierno Federl Secretrí de Slud Benemérito Hospitl Generl Jun Mrí de Slvtierr Mujeres y hombres myores de 18 ños Consejerí vlución ducción snitri Médicos generles Médicos fmilires Orgnizciones orientds l tención de enfermos Gobierno del stdo de Bj Cliforni Sur Dignóstico Prevención primri y secundri Plnificdores de servicios de slud Técnicos en enfermerí Trbjdores socil Gobierno Federl Gobierno del stdo de Bj Cliforni Sur Secretrí de Slud Benemérito Hospitl Generl Jun Mrí de Slvtierr Medids de prevención Autoexplorción del pie del dibético ducción pr el pciente Criterios de referenci l segundo nivel de tención Clsificción clínic del pie del dibético Trtmiento Inicil en el Primer Nivel de Atención Seguimiento y control (periodicidd de evlución clínic) Contribuir con: Incremento en l prevención Incremento en l ts de dignóstico temprno eferenci oportun l segundo nivel de tención Mejorr el trtmiento en el primer nivel de tención educción en l ts de morbilidd Definición del enfoque de l GPC lborción de pregunts clínics Métodos empledos pr colectr y seleccionr evidenci Protocolo sistemtizdo de búsqued evisión sistemátic de l litertur Búsqueds de bses de dtos electrónics Búsqued de guís en centros elbordores o compildores Búsqued mnul de l litertur Número de fuentes documentles revisds: 46 Guís seleccionds: 09 del periodo ó ctulizciones relizds en este período evisiones sistemátics: Tres nsyos controldos letorizdos: Dos eporte de csos: Cero Vlidción del protocolo de búsqued por el Instituto de Ncionl de Slud Públic de México Adopción de guís de práctic clínic interncionles: Nueve Selección de ls guís que responden ls pregunts clínics formulds con informción sustentd en evidenci Construcción de l guí pr su vlidción espuest pregunts clínics por dopción de guís Análisis de evidencis y recomendciones de ls guís doptds en el contexto ncionl espuest pregunts clínics por revisión sistemátic de l litertur y grdción de evidenci y recomendciones misión de evidencis y recomendciones * Método de vlidción de l GPC: Vlidción por pres clínicos Vlidción Intern: Hospitl Generl de México Vlidción xtern : Acdemi Mexicn de Cirugí Todos los miembros del grupo de trbjo hn declrdo l usenci de conflictos de interés Ctálogo mestro deguís de práctic clínic: SSA FCHA D ACTUALIZACIÓN prtir del registro 2 3 ños 1 Pr myor informción sobre los spectos metodológicos empledos en l construcción de est guí, puede contctr l CNTC trvés del portl: 5

6 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 2. Pregunts responder por est guí 1. Cuáles son ls cciones específics pr l prevención del pie dibético? 2. Cuáles son ls cciones específics de educción pr l slud en el pie dibético? 3. Cuáles son los fctores de riesgo pr pdecer pie dibético? 4. n qué momento del dignóstico de Dibetes mellitus tipo 2 (DM 2) es decudo inicir ls cciones de detección oportun? 5. Cuál es l utilidd de l utoexplorción en el pie dibético? 6. Cuáles son los criterios dignósticos de pie dibético? 7. Cuáles son los criterios de clsificción clínic en el pie dibético? 8. Cuál es l utilidd del exmen clínico en el pie dibético? 9. Cuál es el estudio prclínico de myor utilidd en el dignóstico del pie dibético? 10. Cuál es l utilidd de otros métodos de imgen pr l esttificción del pie dibético? 11. Cuáles son ls cciones que se llevn cbo nte los hllzgos normles? 12. Cuáles son ls cciones que se llevn cbo nte los hllzgos normles? 13. Cuál es el trtmiento más decudo del pie dibético? 14. Cuáles son los signos y síntoms que orientn l referenci l segundo nivel de tención? 3. Aspectos generles 3.1 Justificción l pie dibético es un de ls complicciones de l Dibetes Mellitus que se present en pcientes con cinco ños de evolución en promedio de est enfermedd, el cul tiene un grn impcto negtivo en l morbilidd y mortlidd. Ést es l cus más frecuente de mputción no trumátic en pcientes myores de 50 ños, ument los costos en slud por l pérdid de cpcidd funcionl en persons considerds físicmente ctivs. L presenci del pie dibético es el reflejo de un ml control de l glucos en est poblción. 6

7 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención A nivel mundil, diverss estrtegis en prevención, detección y trtmiento oportunos de los fctores de riesgo hn demostrdo btir los índices de mputción y mortlidd. ntre dichs estrtegis destc un control eficiente de l glucos medinte ejercicio, limentción decud e inclusive fármcos hipoglucemintes o insulin, sí como detección de los fctores de riesgo pr est ptologí. L ulcerción del pie es común y fect lrededor del 15 l 25% de los pcientes durnte tod su vid. Alrededor del 80% l 85% de ls mputciones de l extremidd inferior son precedids por úlcers del pie. L úlcer del pie constituye l rzón más común pr hospitlizción de los pcientes dibéticos en los píses occidentles. L dibetes es hoy l cus más común de neurortroptí de Chrcot (msey 1999). L problemátic en l tención médic de este problem y sus consecuencis e impcto en l slud, con pérdid en l clidd de vid por discpcidd, es reflejo de l poc difusión de medids de prevención entre los médicos de primer nivel y, peor ún, de l trnsmisión de informción hci los pcientes. Por lo que se justific llevr cbo cciones específics y sistemtizds pr intensificr ls medids de prevención, dignóstico y trtmiento oportuno en ls uniddes de primer nivel, sí como l referenci decud un segundo nivel de tención. 3.2 Objetivo de est guí g L Guí de Práctic Clínic Prevención, dignóstico d y trtmiento oportuno del pie dibético d en el primer nivel de tención tención, form prte de ls Guís que integrrán el Ctálogo Mestro de Guís de Práctic Clínic, el cul se instrumentrá trvés del Progrm de Acción specífico de Guís de Práctic Clínic, de cuerdo con ls estrtegis y línes de cción que consider el Progrm Sectoril de Slud L finlidd de este ctálogo es estblecer un referente ncionl pr orientr l tom de decisiones clínics bsds en recomendciones sustentds en l mejor evidenci disponible. st guí pone disposición del personl del primer y segundo nivel de tención, ls recomendciones bsds en l mejor evidenci disponible con l intención de estndrizr ls cciones ncionles sobre: Identificción de fctores de riesgo pr pdecer pie dibético. Acciones específics de prevención, detección y trtmiento oportuno en el primer nivel de tención. Acciones especifics pr referir segundo nivel de tención. Lo que fvorecerá l mejor en l efectividd, seguridd y clidd de l tención médic, contribuyendo de est mner l bienestr de ls persons y de ls comuniddes que constituye el objetivo centrl y l rzón de ser de los Servicios de Slud. 7

8 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 3.3 Definición l pie dibético es un lterción clínic de bse etioptogénic neuropátic inducid por l hiperglucemi sostenid, en l que con o sin coexistenci de isquemi y previo desencdennte trumático, produce lesión y/o ulcerción del pie (WHO, 1994). xisten mnifestciones clínics de neuroptí como son dolor, rdor, entumecimiento y prestesis. Ls mnifestciones de l rterioptí son hipotrofi musculr y cmbios de colorción de l piel (mnchs color ocre). 4. videncis y recomendciones Ls recomendciones señlds en est guí son producto del nálisis de ls guís de práctic clínic interncionles seleccionds medinte el modelo de revisión sistemátic de l litertur. L presentción de l evidenci y ls recomendciones expresds en ls guís seleccionds, corresponden l informción disponible orgnizd según criterios relciondos con ls crcterístics cuntittivs, culittivs, de diseño y tipo de resultdos de los estudios que ls originron. Los niveles de ls evidencis y l grdución de ls recomendciones se mntienen respetndo l fuente originl consultd, mrcd en cursivs. Ls evidencis se clsificn de form numéric y ls recomendciones con letrs; mbs, en orden decreciente de cuerdo su fortlez. Tbl de referenci de símbolos empledos en est guí: videnci ecomendción Punto de buen práctic 8

9 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 4.1 Prevención primri Promoción de l slud videnci / ecomendción xiste limitd evidenci de que l educción dirigid l pciente puede mejorr el conocimiento cerc del cuiddo de los pies y su ctitud. n un ensyo relizdo en pcientes de lto riesgo, l educción redujo l incidenci de úlcers y ls mputciones l ño. Otros ensyos no hn mostrdo beneficios. L búsqued dentro de un progrm estructurdo de tención l pie reduce de form no significtiv ls úlcers y mputciones menores y de form significtiv ls mputciones myores los dos ños; en pcientes con úlcers reduce el progreso mputciones. Se recomiend proporcionr educción sobre los cuiddos del pie dibético, dentro de un progrm eductivo estructurdo con múltiples componentes, con el objetivo de mejorr el conocimiento, fomentr el utocuiddo y reducir el riesgo de complicciones. n pcientes dibéticos se recomiendn los progrms estructurdos de búsqued, estrtificción del riesgo, prevención y trtmiento del pie dibético. Nivel / Grdo 1+ Met-nálisis bien relizdos, revisiones sistemátics de ensyos clínicos o ensyos clínicos bien relizdos con poco riesgo de sesgo. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 1+ Met-nálisis bien relizdos, revisiones sistemátics de ensyos clínicos o ensyos clínicos bien relizdos con poco riesgo de sesgo. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 B Un volumen de evidenci compuest por estudios clsificdos como 2++, directmente plicble l poblción din de l guí y que demuestrn grn consistenci entre ellos; o evidenci extrpold desde estudios clsificdos como 1++ ó 1+. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 A Al menos un met-nálisis, revisión sistemátic o ensyo clínico clsificdo como 1++ y directmente plicble l poblción din de l guí; o un volumen de evidenci compuest por estudios clsificdos como 1+ y con grn consistenci entre ellos. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 9

10 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención n pcientes con DM 2, motivdos y sin complicciones vnzds, l combinción de ejercicio de intensidd eróbic y neróbic es superior cd un de ls modliddes por seprdo en cunto l mejor del control glucémico. Tods ls persons con dibetes deben recibir educción básic sobre el cuiddo de los pies. 1++ Met-nálisis de lt clidd, revisiones sistemátics de ensyos clínicos o ensyos clínicos de lt clidd con muy poco riesgo de sesgo. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 Ib videnci obtenid de un estudio letorizdo y controldo. egistered Nurses Assocition of Ontrio 2004.o f L educción todo pciente dibético sobre el cuiddo de los pies debe reforzrse nulmente. Cpcitr l personl de slud de primer contcto sobre el riesgo que present el pie si tiene: histori previ de úlcers, normliddes biomecánics, hipo sensibilidd, cmbios circultorios, no conoce sobre el utocuiddo de los pies. n pcientes con DM 2 se recomiend l relizción de ejercicio físico regulr y continudo, de intensidd eróbic o neróbic, o preferiblemente un combinción de mbs. L frecuenci recomendd es de tres sesiones semnles en dís lternos, progresivs en durción e intensidd, y preferiblemente supervisds. IV videnci obtenid de reportes de comités d expertos, opiniones y/o experiencis clínics de utoriddes respetds. egistered Nurses Assocition of Ontrio 2004.o IV videnci obtenid de reportes de comités d expertos, opiniones y/o experiencis clínics de utoriddes respetds. egistered Nurses Assocition of Ontrio 2004.o A Al menos un met-nálisis, revisión sistemátic o ensyo clínico clsificdo como 1++ y directmente plicble l poblción objetivo de l guí; o un volumen de evidenci compuest por estudios clsificdos como 1+ y con grn consistenci entre ellos. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 10

11 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 4.2 Prevención secundri Detección Fctores de riesgo pr presentr pie dibético videnci / ecomendción Son fctores de riesgo: presentr neuroptí periféric, insuficienci rteril, deformidd del pie, presión plntr elevd, histori previ de ulcerción y/o mputción, cllosidd plntr. L búsqued del pie dibético debe comprender: inspección del pie y los tejidos blndos, vlorción del clzdo, explorción músculo esquelétic, vlorción de síntoms de enfermedd rteril periféric y vlorción de l sensibilidd medinte el monofilmento o, lterntivmente, el dipsón. * (*Ver nexo 1 explorción neurológic del pie). Nivel / Grdo 2+ studios de cohortes o de csos y controles bien relizdos con bjo riesgo de sesgo y con un moderd probbilidd de estblecer un relción cusl. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 B Un volumen de evidenci compuest por estudios clsificdos como 2++, directmente plicble l poblción objetivo de l guí y que demuestrn grn consistenci entre ellos; o evidenci extrpold desde estudios clsificdos como 1++ ó 1+. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo Dignóstico oportuno videnci / ecomendción Todos los pcientes dibéticos deben tener como mínimo un revisión del pie nul por el especilist y si tienen fctores de riesgo l evlución debe ser periódic cd tres seis meses. Nivel / Grdo D videnci de niveles 3 ó 4 o evidenci extrpold desde estudios clsificdos como 2+. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 11

12 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención xplorción clínic del pie y utoexplorción del pie videnci/ecomendción L prueb del monofilmento tiene un sensibilidd del 66% l 91% y un especificidd del 34% l 86% pr predecir el riesgo de úlcer. n pcientes con síntoms sugestivos de enfermedd rteril periféric, los hllzgos de usenci de soplos ilico, femorl o poplíteo y el pulso norml, sí como l combinción de estos signos, son útiles pr descrtr l enfermedd L utoexplorción del pie debe ser diri. L hbilidd del pciente pr hcerse utoexplorción del pie debe estr vld por un profesionl de l slud. L explorción clínic debe relizrse en cd visit l médico, con explorción de pulsos, y l explorción neurológic debe relizrse cd ño. Nivel/Grdo II studios de nivel 2. evisión sistemátic de estudios de nivel 2. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 C videnci soportd pobremente en estudios controldos o no controldos. videnci de ensyos clínicos letorizdos con un fll metodológic myor o tres menores que pueden invlidr los resultdos. Un estudio observcionl con lto potencil, como series de csos comprd con controles históricos, o de series de csos o reportes de csos. Hy conflicto entre el peso de l evidenci que sustent l recomendción. Dibetes Colition of Cliforni, Cliforni Dibetes Progrm C studios observcionles de menor clidd o evidenci extrpold de un B. New Zelnd Guidelines Group C videnci soportd pobremente en estudios controldos o no controldos. videnci de ensyos clínicos letorizdos con un fll metodológic myor o tres menores que pueden invlidr los resultdos. Un estudio observcionl con lto potencil, como series de csos comprd con controles históricos, o de series de csos o reportes de csos. Hy conflicto entre el peso de l evidenci que sustent l recomendción. Dibetes Colition of Cliforni, Cliforni 12

13 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención L explorción del médico debe incluir: l inspección visul, l búsqued intenciond de neuroptí y enfermedd vsculr periféric. l uso de monofilmento 10-g es un método excelente pr buscr neuroptí periféric. Dibetes Progrm C studios observcionles de menor clidd o evidenci extrpold de un B. New Zelnd Guidelines Group C (studios observcionles de menor clidd o evidenci extrpold de un B) New Zelnd Guidelines Group Criterios dignósticos videnci/ecomendción Clínicmente los dtos de infección en el pie del dibético incluyen signos y síntoms de inflmción (clor, rubor, tumefcción). Nivel/Grdo II videnci de estudio clínico bien diseñdo sin letorizción, de estudios de cohorte o estudios nlíticos de csos y controles preferiblemente de más de un centro; de múltiples series de csos; o de resultdos drmáticos de experimentos no controldos. Lipsky Los pcientes dibéticos pueden desrrollr diferentes herids en los pies. No tods ls úlcers están infectds. II videnci de estudio clínico bien diseñdo sin letorizción, de estudios de cohorte o estudios nlíticos de csos y controles preferiblemente de más de un centro; de múltiples series de csos; o de resultdos drmáticos de experimentos no controldos. Lipsky

14 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención Criterios clsificción clínic videnci/ecomendción Nivel/Grdo l pie del dibético clínicmente se clsific como de lto y bjo riesgo de ulcerción. Alto riesgo si present culquier dto siguiente: úlcer previ, pérdid de l sensibilidd, deformidd en el pie por compromiso circultorio, o que no teng utocuiddo del pie. Bjo riesgo se consider en usenci de los fctores de riesgo menciondos. l dignóstico oportuno de ls lesiones del pie está relciondo con l utoexplorción por el pciente y con l búsqued intenciond de fctores de riesgo por el personl de slud. IV videnci obtenid de reportes de comités d expertos, opiniones y/o experiencis clínics de utoriddes respetds. egistered Nurses Assocition of Ontrio D videnci obtenid de reportes de comités d expertos, opiniones y/o experiencis clínics de utoriddes respetds. egistered Nurses Assocition of Ontrio studios de lbortorio y gbinete studio prclínicos videnci/ecomendción Nivel/Grdo l dignóstico de infección locl es clínico, se bs en signos y síntoms. Los exámenes de lbortorio incluyendo los microbiológicos son muy limitdos pr hcer dignóstico excepto en el cso de osteomielitis. II videnci de estudio clínico bien diseñdo sin letorizción, de estudios de cohorte o estudios nlíticos de csos y controles preferiblemente de más de un centro; de múltiples series de csos; o de resultdos drmáticos de experimentos no controldos. Lipsky n el dignóstico se deberá correlcionr los fctores de riesgo, los dtos clínicos y exámenes de lbortorio y gbinete. A Buen evidenci pr sustentr el uso de un recomendción. Lipsky

15 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención studio de imgen videnci/ecomendción ecomendción Nivel/Grdo Un rdiogrfí simple del pie es útil en todos los csos, buscndo osteomielitis, otrs ptologís óses o gs en presenci de infección clínic. L myor sensibilidd y especificidd pr dignóstico de lesión en tejidos blndos es l resonnci mgnétic nucler. elizr rdiogrfí simple del pie en los pcientes con riesgo de ulcerción y/o con infección clínic. I videnci de un ensyo propidmente controldo y letorizdo. Lipsky A Buen evidenci pr sustentr el uso de un recomendción. Lipsky Trtmiento Trtmiento inicil en el pie del dibético videnci/ecomendción No existe suficiente evidenci que sustente el uso de ntibioticoterpi en úlcers clínicmente sin infección. L ntibioticoterpi no es necesri en todos los pcientes con pie dibético. Nivel/Grdo III videnci de opiniones de utoriddes respetds, bsds en experienci clínic, estudios descriptivos o en reportes de comités de expertos. Lipsky D Hy moderd evidenci que sustent el uso de est recomendción. Lipsky L ntibioticoterpi es necesri en tods ls úlcers infectds, pero es insuficiente sin los cuiddos de l herid. D (Hy moderd evidenci que sustent el uso de est recomendción). Lipsky

16 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención Puede drse mnejo empírico en quells lesiones no complicds, no hy evidenci de que se superior l poli terpi l mono terpi. Se recomiend el uso de ntibiótico empírico bse ceflosporins ví orl, moxicilin - ácido clvulánico, mcrólidos (clindmicin o eritromicin), penicilin y fluoroquinolons. III videnci de opiniones de utoriddes respetds, bsds en experienci clínic, estudios descriptivos o en reportes de comités de expertos. Lipsky B Hllzgos consistentes con niveles de evidenci II, III o IV. Americn Society of Plstic Surgeons Criterios de referenci videnci / ecomendción Nivel / Grdo Los criterios de consult con otros niveles especilizdos deben preservr contcto continuo con los pcientes dibéticos. Deben considerrse los niveles de formción y cpcitción de los distintos equipos, los medios disponibles en cd centro y l existenci de protocolos conjuntos con los niveles especilizdos. IV Opinión de expertos. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 Los criterios de referenci l especilist son: rterioptí periféric con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores. Aumento de l cludicción intermitente y presenci de úlcer. eferir l pciente con cludicción significtiv o l especilist. IV Opinión de expertos. Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2 C videnci sustentd en buenos estudios de cohorte bien relizdos, incluyendo: evidenci de un estudio de cohorte prospectivo bien hecho o registrdo, de un met nálisis bien relizdo prtir de estudios de cohorte. videnci sustentd de un estudio de csos y controles bien relizdo. Americn Dibetes Assocition 16

17 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención eferir los pcientes fumdores, con pérdid de l sensibilidd y normliddes estructurles o con histori de complicciones de ls extremiddes inferiores, con un especilist del cuiddo del pie, pr un cuiddo preventivo y un supervivenci lrgo plzo. C videnci sustentd en buenos estudios de cohorte bien relizdos, incluyendo: evidenci de un estudio de cohorte prospectivo bien hecho o registrdo, de un met nálisis bien relizdo prtir de estudios de cohorte. videnci sustentd de un estudio de csos y controles bien relizdo. Americn Dibetes Assocition eferir de mner urgente dentro de ls primers 24 hrs. si prece un nuev úlcer, cmbios de colorción en culquier prte o en todo el pie, como enrojecimiento, plidez, cinosis, necrosis. D Directmente bsd en un evidenci ctegorí IV, o recomendción extrpold de un ctegorí I II o III. Ntionl Collborting Center for Primry Anexos 5.1 Vlorción neurológic del pie xplorción neurológic del pie. L sensibilidd con los filmentos de Semmes-Weinstein ( g) se explor de l siguiente mner: n primer lugr relizmos l prueb en un mno del pciente y le pedimos que cundo sient el toque del filmento en el pie nos lo comunique. No debe colocrse sobre cllosiddes ni sobre herids bierts. l filmento es empujdo en el punto explorr de form perpendiculr hst que se dobl que es cundo se reliz l fuerz exct. 17

18 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención elizmos l prueb en 10 puntos: Primero, tercero y quinto dedos, primer, tercer y quint cbezs de los mettrsinos, dos pruebs en el medio pie, un en el tlón y otr en el pliegue entre primer y segundo dedos. Anotmos l presenci de sensibilidd sobre ls 10 pruebs relizds, conociendo que l usenci de sensibilidd en cutro de los 10 sitios tiene un 97% de sensibilidd y un 83% de especificidd pr identificr l pérdid de sensción protector. 2ª opción del monofilmento: Uso del monofilmento de Semmes-Weinstein ( g) pr detectr l pérdid de sensibilidd protector. l umbrl protector se define como el punto crítico en el cul el sistem sensitivo no puede proteger el tejido blndo. No se correlcion generlmente con ls prestesis. l pciente puede no tener concienci de l mism pesr de hber perdido más del 50% de ls terminciones nervioss de l piel 18

19 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención POCDIMINTO PAA LA APLICACIÓN DL MONOFILAMNTO 1. Mostrr el filmento l pciente y tocrle con él en el brzo o l mno pr demostrrle que no duele. 2. elizr el test con el filmento en ls áres indicds en cd pie. Nunc plicrlo en un úlcer, cllo, piel necrótic u otr lesión. Pie derecho d Pie izquierdo i 3. Aplicr el filmento perpendiculrmente l piel, emplendo siempre movimientos uniformes. 4. jercer l presión suficiente pr que el filmento se doble. 5. etirrlo de l piel. No relizr movimientos rápidos. L proximción, el contcto con l piel y l retird del filmento no debe durr más de 1½ segundos. 6. No permitir que el filmento se deslice sobre l piel ni hcer contctos reiterdos sobre un lugr de test. 7. l pciente responderá "sí" si siente el filmento. Si no responde l contcto en un áre concret del pie, continur en otro sitio. Cundo se hy completdo l secuenci, repetir ls áres donde el pciente no hy indicdo que siente el contcto del filmento. 8. Usr un secuenci letori pr plicr el filmento, pr evitr que el pciente imgine donde le v tocr. 9. Indicr con un signo "menos (-)" ls zons en ls que no h respondido l contcto con el filmento. 19

20 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 6. Bibliogrfí 1. Americn Dibetes Assocition (ADA). Stndrds of medicl cre in dibetes. VI. Prevention nd mngement of dibetes complictions. Dibetes Cre 2008; 31(Suppl 1):S Americn society of plstic surgeon vidence-bsed Clinicl Prctice Guideline: Chronic Wounds of the Lower xtremity. My Consensus Development on Dibetic Foot Wound Cre. Dibetes Cre 1999;22: Dibetes Colition of Cliforni, Cliforni Dibetes Progrm. Bsic guidelines for dibetes cre. Scrmento (CA): Dibetes Colition of Cliforni, Cliforni Dibetes Progrm; July A Nelson, S O Mer, D Crig, Iglesis C, Golder S, Dlton J, Clxton K, SM Bell-Syer S, Jude, Dowson C, Gdsby, O Hre P, Powell J. A series of systemtic reviews to inform decision nlysis for smpling nd treting infected dibetic foot.helth Technology Assessment 2006;10(12): iii-iv, ix-x, Frykberg G, Zgonis T, Armstrong DG, Driver V, Giurini JM, Krvitz S, Lndsmn AS, Lvery LA, Moore C, Schuberth JM, Wukick DK, Andersen C, Vnore JV. Dibetic foot disorders: clinicl prctice guideline. J Foot Ankle Surg 2006; 45(5):S Fermín Mrtínez de Jesús. Definición del problem en: Pie Dibético Atención Integrl. 2d dición. Mc Grw- Hill. México DF. Mrzo Pg Grupo de Trbjo de l Guí de práctic clínic sobre dibetes tipo 2. Guí de Práctic Clínic sobre Dibetes tipo 2. Mdrid: Pln Ncionl pr el SNS del MSC. Agenci de vlución de Tecnologís Snitris del Pís Vsco; Guís de Práctic Clínic en el SNS: OSTBA Nº 2006/ Lipsky BA, Berendt A, Deery HG, mbil JM, Joseph WS, Krchmer AW, Lefrock JL, Lew DP, Mder JT, Norden C, Tn JS. Dignosis nd tretment of dibetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39(7): Lipsky BA, Berendt A, Deery HG, mbil JM, Joseph WS, Krchmer AW, LeFrock JL, Dniel P, Lew DP, Mder JT, Norden BC, Tn JS. Guidelines for Dibetic Foot Infections CID 2004:39 (1 October). 11. Ntionl Collborting Center for Primry Cre. Clinicl guidelines for type 2 dibetes. Prevention nd mngement of foot problems. London (UK): Ntionl Institute for Clinicl xcellence (NIC); 2004 Jun. 104 p. 12. New Zelnd Guidelines Group. Best Prctice vidence-bsed Guideline Mngement of Type 2 dibetes. eview dte msey SD, Newton K, Blough D, et l. Incidence, outcomes nd cost of foot ulcers in ptient with Dibetes. Dibetes Cre 1999;22: egistered Nurses Assocition of Ontrio (NAO). educing foot complictions for people with dibetes. Toronto (ON): egistered Nurses Assocition of Ontrio (NAO); 2004 Mr. 80 p. 15. egistered Nurses Assocition of Ontrio (NAO). Assessment nd mngement of foot ulcers for people with dibetes. Toronto (ON): egistered Nurses Assocition of Ontrio (NAO); 2005 Mr. 112 p. 20

21 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 7. Agrdecimientos Se grdece ls utoriddes de los Servicios sttles de Slud de Bj Cliforni Sur ls gestiones relizds pr que el personl dscrito l centro o grupo de trbjo que desrrolló l presente Guí; sistier los eventos de cpcitción en Medicin Bsd en l videnci y tems fines, coordindos por el Centro Ncionl de xcelenci Tecnológic en Slud. Al CNTC por l cpcitción y el poyo brinddo. Al Secretrio de Slud de Bj Cliforni Sur, el Dr. Frncisco Crdoz Mcís, por su interés en este proyecto. Al Hospitl Generl Jun Mrí de Slvtierr, por ls fciliddes y l disponibilidd pr l elborción de l Guí Práctic Clínic. A los pcientes, que es por ellos que se hce este enorme esfuerzo. 8. Comité cdémico Centro Ncionl de xcelenci Tecnológic en Slud M. en A. Mrí Luis González étiz Dr. stebn Hernández Sn omán M. en A. Mrí de Lourdes Dávlos odríguez Dr. Héctor González Jácome Lic. José Alejndro Mrtínez Ocho Lic. An Mrí Otero Prieto Lic. Mrgrit Isel iver mos Ing. Dvid Felipe Mres Silv Ing. Lur Alejndr Vélez uíz Gitán Ing. Nyeth Plm spinoz Lic. Alejndr Thomé Mrtínez Director Generl Director de vlución de Tecnologís en Slud Coordindor Sectoril de Guís de Práctic Clínic Subdirector de Guís de Práctic Clínic Investigción Documentl Comunicción y Logístic Diseño Gráfico evisión ditoril evisión ditoril evisión ditoril evisión ditoril 21

22 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 9. Directorio Secretrí de Slud Dr. José Ángel Córdov Villlobos Secretrio de Slud Instituto Mexicno del Seguro Socil / IMSS Mtro. Dniel Krm Toumeh Director Generl Instituto de Seguridd y Servicios Sociles pr los Trbjdores del stdo / ISSST Lic. Miguel Ángel Yunes Linres Director Generl Sistem Ncionl pr el Desrrollo Integrl de l Fmili / DIF Lic. Mrí Cecili Lnderreche Gómez Morin Titulr del orgnismo SNDIF Petróleos Mexicnos / PMX Dr. Jesús Federico eyes Heroles González Grz Director Generl Secretrí de Mrin Almirnte Mrino Frncisco Synez Mendoz Secretrio de Mrin Secretrí de Slud en el stdo de Bj Cliforni Sur Dr. Frncisco Crdoz Mcís Secretrio de Slud Dr. Mrio Slomón Velázquez Subdirector de nseñnz sttl Benemérito Hospitl Generl Jun Mrí de Slvtierr Dr. fel. Crrillo Jiménez Director Generl Dr. Frncisco Jvier Mendoz Slgdo Subdirector Médico M. en C. Andre S. Álvrez Villseñor Coordinción de Plneción y Clidd Dr. José Jun Agúndez Mez Jeftur de d e Cirugí Generl Dr. Jun Mnuel Cot Abro Jeftur de Medicin Intern Dr. Heleodoro Corrles Bobdill Adscrito esponsble de Unidd U de Cuiddos Intensivos Secretrí de l Defens Ncionl Generl Guillermo Glván Glván Secretrio de l Defens Ncionl Consejo de Slubridd Generl Dr. nrique uels Brjs Secretrio del Consejo de Slubridd Generl 22

23 Prevención, dignóstico y trtmiento oportuno del pie dibético en el primer nivel de tención 10. Comité Ncionl Guís de Práctic Clínic Dr. Mki sther Ortiz Domínguez Subsecretri de Innovción y Clidd y President del Comité Ncionl de Guís de Práctic Clínic Dr. Muricio Hernández Avil Subsecretrio de Prevención y Promoción de l Slud Dr. Julio Sotelo Morles Titulr de l Comisión Coordindor de Institutos Ncionles de Slud y Hospitles de Alt specilidd Mtro. Slomón Chertorivski Woldenberg Comisiondo Ncionl de Protección Socil en Slud Dr. Jorge Mnuel Sánchez González Secretrio Técnico del Consejo Ncionl de Slud Dr. Octvio Amncio Chssin epresentnte del Consejo de Slubridd Generl Generl de Brigd Médico Cirujno Víctor Mnuel ico Jime Director Generl de Snidd Militr de l Secretrí de l Defens Ncionl CONTALMIANT SSN MC Miguel Ángel López Cmpos Director Generl Adjunto Interino de Snidd Nvl de l Secretrí de Mrin, Armd de México Dr. Sntigo chevrrí Zuno Director r Médico del Instituto Mexicno del Seguro Socil Dr. Crlos Ten Tmyo Director Médico del Instituto de Seguridd y Servicios Sociles de los Trbjdores del stdo Dr. Víctor Mnuel Vázquez Zárte Subdirector de Servicios de Slud de d e Petróleos Mexicnos Lic. M. de ls Mercedes Gómez Mont Uruet Director Generl de ehbilitción y Asistenci Socil del Sistem Ncionl pr el Desrrollo Integrl de l Fmili Dr. Germán nrique Fjrdo Dolci Comisiondo Ncionl l de Arbitrje Médico Dr. Jorge. Vldez Grcí Director Generl de Clidd y ducción en Slud Dr. Frncisco Grrido Ltorre Director Generl de vlución del Desempeño Dr. Gbriel Villrrel Levy Director Generl de Informción I en Slud M en A Mri Luis González étiz Director Generl del Centro Ncionl de xcelenci Tecnológic en Slud Dr. Octvio odrigo Mrtínez Pérez Director Generl de los Servicios de Slud en el stdo de Chihuhu Dr. lvi. Ptrici Herrer Gutiérrez Secretri de Slud y Director Generl de los Servicios de Slud del stdo de Durngo Dr. món Armndo Lun sclnte Secretrio de Slud y Director Generl de los Servicios de Slud en el stdo de Michocán Acd. Dr. Mnuel H. uiz de Chávez Guerrero Presidente de l Acdemi Ncionl de Medicin Acd. Dr. Jorge lís Dib Presidente de l Acdemi Mexicn de Cirugí Dr. Mercedes Jun Presidente jecutivo de l Fundción Mexicn pr l Slud Dr. Jesús durdo Noyol Bernl Presidente de l Asocición Mexicn de Fcultdes y scuels de Medicin Mtro. ubén Hernández Centeno Presidente de l Asocición Mexicn de Hospitles Dr. oberto Simon Sum Presidente de l Asocición Ncionl de Hospitles Privdos Dr. Luis Miguel Vidl Pined Presidente de l Sociedd Mexicn de Clidd de d e Atención l Slud Dr. stebn Hernández Sn omán Director de vlución de Tecnologís en Slud de CNTC y Secretrio Técnico del Comité Ncionl de GPC President Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr y suplente del presidente Titulr Titulr Titulr Titulr Titulr Asesor Permnente Asesor Permnente Asesor Permnente Asesor Permnente Asesor Permnente Secretrio Técnico 23