IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Informe de Respuesta Rápida N 220. Febrero Informe de Respuesta Rápida N 220

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1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N 220 IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Febrero 2011 Informe de Respuesta Rápida N 220 Utilidad del Video EEG en la evaluación del paciente con Epilepsia Refractaria / Usefulness of Video EEG for the Assessment of Patients with Refractory Epilepsy

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida Nº 220 Utilidad del Video EEG en la evaluación del paciente con Epilepsia Refractaria. Fecha de realización: Febrero 2011 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #2

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Sebastián García Martí Dr. Demián Glujovsky Dra. Analia López Dr. Alejandro Regueiro Dra. Lucila Rey Ares Dra. Marina Romano Dra. Pilar Valanzasca Para Citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Utilidad del Video EEG en la evaluación del paciente con Epilepsia Refractaria Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 220, Buenos Aires, Argentina. Febrero Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #3

4 RESUMEN Utilidad del Video EEG en la evaluación del paciente con Epilepsia Refractaria. Introducción La epilepsia es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que afecta cerca del 1-2 % de las personas, se caracteriza por crisis de origen cerebral y de característica recurrente. En nuestro país se estima que habría unos pacientes que la padecen. Entre el 60 y el 80% de los pacientes epilépticos tratados con DAE quedan libres de CE de forma permanente, mientras que el resto será necesario una re evaluación para optimizar estrategias terapéuticas. Una de las herramientas a utilizar para definir el tipo de crisis y la zona epileptógena es el monitoreo mediante video-eeg. Mediante video EEG y otras técnicas podremos ofrecen tratamiento quirúrgico a un gran número de pacientes epilépticos, con resultados curativos en muchas ocasiones y con una mínima morbilidad. Tecnología La video-electroencefalografía (V-EEG) es la grabación sincronizada de la visualización de los patrones electroencefalográficos mediante EEG y del comportamiento clínico mediante grabación de vídeo. Grabaciones cortas de varias horas se puede realizar en forma ambulatoria en un laboratorio de EEG, grabaciones de 24 horas o más se realizan generalmente en un ambiente hospitalario con el paciente internado y muchas veces deprivado de un porcentaje de medicación para provocar eventos ictales. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de Video EEG. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados No hemos encontrado revisiones sistemáticas, metaanalísis ni ensayos clínicos randomizados testeando la efectividad clínica y utilidad del monitoreo mediante Video EEG, existen un gran cantidad de series de casos reportando la efectividad clínica y utilidad del video EEG especialmente en la evaluación prequirúrgica en pacientes con epilepsia refractaria en los cuales las técnicas de diagnóstico convencionales han sido inapropiadas. Basados en las GPC y evaluaciones de tecnología citadas en este reporte en pacientes con epilepsia refractaria Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #4

5 podemos concluir que la información provista por esta técnica ha mejorado las opciones terapéuticas permitiendo un diagnóstico mas preciso y modificando el tratamiento tanto farmacológico como quirúrgico. Conclusiones En pacientes con epilepsia refractaria los cuales hayan sido previamente estudiados con los test diagnósticos habituales, el monitoreo de Video electroencafalografía por telemetría (V- EEG) es un test diagnostico apropiado para: diferenciar crisis de pseudocrisis, caracterizar los distintos tipos de crisis y en la localización del foco epileptógeno. El monitoreo continuo de video-eeg no es considerada medicamente necesario para monitorear la respuesta a las DAE o titulación de dosis. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #5

6 ABSTRACT Usefulness of Video EEG for the Assessment of Patients with Refractory Epilepsy Introduction Epilepsy is a central nervous system chronic disease which affects about 1-2% of the population; it is characterized by brain origin crisis of recurrent characteristics. In Argentina, it is estimated that approximately 330,000 people suffer epilepsy. Sixty to eight per cent of the epileptic patients treated with antiepileptic drugs are free of epileptic crisis, whereas the rest need reassessment to optimize the therapeutic strategies. One of the tools to be used in order to define the type of crisis and the epileptic area is Video ElectroEncephaloGraphy (EEG) monitoring. Using video EEG and other techniques it is possible to offer surgical treatment to a great number of epileptic patients; cure is achieved in many cases and morbidity is minimal. Technology Video electroencephalography (V-EEG) is the synchronized recording of the electroencephalographic patterns registered by EEG and of the clinical behavior through video recording. Ambulatory short recordings over several hours may be obtained in an EEG lab; 24- hour recordings or longer generally require patient hospitalization and deprivation of certain amount of medication in order to trigger the ictal events. Purpose To assess the available evidence on the efficacy, safety and issues related coverage policies for the use of Video EEG. Methods A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. Results We have not found any systematic reviews, meta-analyses or randomized clinical trials assessing the clinical effectiveness and usefulness of video EEG monitoring. There are many case series which report the clinical effectiveness and usefulness of video EEG monitoring, especially in the pre-surgical evaluation of patients with refractory epilepsy where conventional diagnostic techniques have not been helpful. Based on clinical practice guidelines and the technology evaluations on patients with refractory epilepsy, mentioned in this report, we are able to conclude that the information obtained with this technique has improved the therapeutic alternatives thus allowing a more accurate diagnosis and treatment modification, both pharmacological and surgical. Conclusions In patients with refractory epilepsy who have previously been studied using the standard Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #6

7 diagnostic tests, telemetry video electroencephalography (V-EEG) seems to be an adequate diagnostic test to: differentiate a crisis from a pseudocrisis, characterize the different types of crises and localize the epileptic area. Continuous video-eeg monitoring is not considered medically necessary to monitor the antiepileptic drug response or drug titration. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #7

8 1. CONTEXTO CLÍNICO La epilepsia es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que afecta cerca del 1-2 % de las personas, se caracteriza por crisis de origen cerebral y de característica recurrentes. La edad más frecuente de aparición es la infancia y la adolescencia, pero a medida que aumenta la longevidad en el planeta se ha visto cómo la prevalencia e incidencia de esta enfermedad también aumenta. (1) Actualmente afecta a más de 50 millones de personas en todo el mundo (2). Según los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), la prevalencia de esta oscila entre 1,5 y 10,8 por cada habitantes y la incidencia entre 20 y 70 por cada habitantes por año. En nuestro país se estima que habría unos pacientes que la padecen.(3) El tratamiento tradicional y estandarizado de las epilepsias está basado fundamentalmente en la administración crónica y continuada de drogas antiepilépticas (DAE), con propiedades poco más que sintomáticas, ya que inhiben la aparición de las crisis epilépticas (CE) pero no modifican el sustrato patológico fundamental que genera la susceptibilidad de base a su padecimiento (4-6). De forma aproximada, entre el 60 y el 80% de los pacientes epilépticos tratados con DAE quedan libres de CE de forma permanente, mientras que el resto continúan presentándolas con mayor o menor frecuencia e intensidad (7,8). Este gran volumen de pacientes epilépticos resistentes a los DAE ha motivado un gran esfuerzo en la investigación y desarrollo de nuevos fármacos. Sin embargo, las DAE recientemente introducidas, aunque presentan unos mejores perfiles farmacocinéticos y de tolerabilidad que los previos, no han incrementado de forma sustancial la proporción de pacientes epilépticos que quedan controlados (10,11). Por otro lado, el espectacular avance de las técnicas de diagnóstico neurofisiológico y de neuroimagen ha permitido ofertar la cirugía a un gran número de pacientes epilépticos, con resultados curativos en muchas ocasiones y con una mínima morbilidad ( ). A pesar de que solo un pequeño número de pacientes padece crisis de difícil control, las consecuencias sociales, económicas, médicas y familiares son muy importantes. Entre ellas, el hecho de tratarse de individuos sujetos a intoxicación medicamentosa por la politerapia que llevan, las frecuentes conductas anormales y el fallo escolar.(6) La International League Against Epilepsy (ILAE) ha definido al paciente con epilepsia resistente a fármacos como aquel en el que no se han controlado las crisis tras el tratamiento adecuado con dos fármacos antiepilépticos tolerados, adecuadamente elegidos y pautados (bien en monoterapia o en combinación), entendiendo como falta de control cuando aparezcan crisis a lo largo de un año o las sufra en un tiempo inferior a tres veces el intervalo entre crisis que mostraba antes de iniciar el tratamiento.(13) Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #8

9 Cuando el equipo médico intenta proponer una solución quirúrgica a los pacientes con ER se deben tener numerosos aspectos en cuenta propios de la epilepsia y del paciente. Para determinar la posibilidad quirúrgica deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: 1. Presencia de una epilepsia grave. 2. Presencia de Farmacoresistencia (definición ILAE). 3. Presencia de una zona epileptógena y unifocal. La cirugía debe considerarse cuando las crisis tienen un origen localizable y una zona epileptógena única. Este punto es determinado en primera instancia por Video EEG. Para la evaluación pre quirúrgica del paciente con ER se requieren: 1. Monitorización continua con Video EEG de cuero cabelludo. 2. Resonancia Magnética encefálica (minimo de 1.5 Tesla de definición). 3. Evaluación neuropsicológica que incluya: nivel intelectual, evaluación del lenguaje, memoria, funciones ejecutivas. 4. Evaluación psiquiátrica. 5. Test de Wada para lateralización del lenguaje (podría utilizarse Resonancia Magnética funcional). 6. Consenso de los especialistas con respecto a los hallazgos clínicos, neurofisiológicos y radiológicos para decidir la cirugía.(13) Diagnóstico de Epilepsia El diagnóstico de la epilepsia no suele ser fácil, y no es raro un diagnóstico erróneo de la misma (14). Un relato detallado y fiable hecho por un testigo ocular es la parte más importante de la evaluación de diagnóstico, pero pueden no estar disponibles (15). Un electroencefalograma (EEG) interictal puede proporcionar evidencia que ayuda a confirmar o descartar el diagnóstico de la epilepsia, pero tiene muchas limitaciones. El hallazgo de descargas epileptiformes interictales (DEI) es el hallazgo más útil en el EEG, pero tiene una sensibilidad y especificidad imperfectas. Para los pacientes con episodios recurrentes o con resultados no diagnósticos en el EEG, o para aquellos pacientes con falta de respuesta al tratamiento, el monitoreo EEG ayuda a menudo a distinguir las crisis epilépticas de los eventos no epilépticos. El EEG se puede hacer en forma ambulatoria o en el ámbito hospitalario, o con el monitoreo combinado de video en forma continua (vídeo-eeg).(14-15) Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #9

10 La historia clínica y los estudios complementarios habituales no son suficientes para alcanzar un diagnóstico de certeza en muchos episodios paroxísticos. En ambos situaciones estas limitaciones se deben a la insuficiencia de la descripción del episodio que el paciente o los observadores relatan (14). En estos pacientes es necesaria la observación directa del fenómeno y, si es posible, el registro del mayor número de datos sobre los sistemas que pueden verse involucrados en la génesis, desarrollo y conclusión del fenómeno (14). En las dos últimas décadas gracias al perfeccionamiento de los sistemas de monitorización, que utilizan mejores equipos de vídeo y sistemas de registro electroencefalográfico más modernos (15) se han podido desarrollar unidades de video-eeg accesibles a hospitales de tamaño medio. La gran experiencia acumulada en los últimos años hace que esta técnica sea una herramienta fundamental en el diagnóstico epileptólogico e imprescindible en la selección de los candidatos susceptibles de un tratamiento quirúrgico de sus crisis epilépticas.(15-17) 2. LA TECNOLOGÍA La video-electroencefalografía (V-EEG) es la grabación sincronizada de la visualización de los patrones electroencefalográficos mediante EEG y del comportamiento clínico mediante grabación de vídeo. Grabaciones cortas de varias horas se puede realizar en forma ambulatoria en un laboratorio de EEG, grabaciones de 24 horas o más se realizan generalmente en un ambiente hospitalario con el paciente internado y muchas veces deprivado de un porcentaje de medicación para provocar eventos ictales. Cuanto más larga sea la duración del estudio, es más probable grabar un acontecimiento clínico. Durante el monitoreo de Video EEG se pueden obtener parámetros fisiológicos que incluyen ECG (electrocardiograma), presión arterial, Frecuencia cardíaca, electrooculografía, electromiografía y función respiratoria (18). Esta información adicional también puede ser necesaria para la clasificación del tipo de crisis epilépticas. Especialmente en pacientes adultos el monitoreo mediante video EEG es preferentemente utilizado para clasificación diagnóstica por eje crisis epilépticas vs crisis no epilépticas y en la evaluación de los pacientes crisis parciales refractarias al tratamiento médico potencialmente candidatos a cirugía de la epilepsia. El monitoreo mediante video EEG es esencial en determinar la localización de la zona epileptogena, el sitio de inicio ictal y su propagación en pacientes candidatos para procedimientos quirúrgicos ablativos.(19) Los procedimientos habituales como el EEG interictal (inter crisis), la historia clínica neurológica y las neuroimagenes contemporáneas no siempre permiten la clasificación del tipo de crisis y es por eso a veces necesario recurrir al monitoreo de Video EEG. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #10

11 Las potenciales desventajas de los registros de video EEG incluyen el costo del estudio electrofisiológico, la hospitalización del paciente y la necesidad de recursos específicos y de personal entrenado en la patología (20), también es necesario agregar que los pacientes pueden no tener ninguna crisis típica durante el monitoreo. Si bien es mucho más caro que EEG ambulatorio, hay varias ventajas de esta prueba, incluyendo el vídeo continuo de monitoreo que permite el análisis tanto de las características clínicas y electroencefalográficas de un evento grabado.(21) Personal capacitado en el control de EEG puede detectar la actividad convulsiva en visión remota del vídeo (a esto llamamos telemetría), o EEG en la estación de enfermería. Se puede interactuar y poner a prueba al paciente durante un aura o ataque, y evaluar el compromiso del lenguaje durante los ataques ictales a fin de obtener más información del área cerebral involucrada. Esto puede ser muy importante para caracterización de deterioro de la conciencia y sutiles características de lateralización, incluyendo afasia postictal o hemiparesia. Ambos calidad de video y EEG son generalmente superiores en pacientes hospitalizados. Cámaras de video en unidades de hospitalización por lo general permiten visión infrarroja de los pacientes en la oscuridad, así como el control remoto de la cámara, incluyendo zoom, según sea necesario, de la enfermería estación. Como resultado, cuando se presenta una convulsión, sutiles características clínicas con lateralización importancia puede apreciarse mejor, como posturas distónicas, desviación ocular, clonus facial, postictal de sonarse la nariz, parálisis de Todd, etc. El vídeo también puede ayudar a identificar artefactos producidos por los movimientos rítmicos no ictales relacionados (parpadear, la masticación, cepillado, rascado). Mediante esta tecnología se puede cuantificar la actividad intercrítica durante períodos prolongados y detectar la distribución, lateralización y localización de las descargas epilépticas críticas con fines quirúrgicos Por último, el ámbito hospitalario es un entorno más seguro para retirar los medicamentos antiepilépticos o utilizar otras medidas destinadas a inducir a los eventos clínicos. Limitaciones del EEG de superficie de rutina. El EEG de superficie ambulatorio es el estudio neurofisiológico diagnostico más frecuentemente usado en la población con epilepsia.(17) Las principales potenciales limitaciones son que el registro EEG ambulatorio es corto en duración (no mayor a 30 minutos) registra predominantemente cambios electroencefalográficos interictales (dada la naturaleza intermitente de la actividad ictal) y los mismos pueden ser afectados por las DAE (22). Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #11

12 El patrón EEG obtenido también puede ser un indicador poco confiable de la clasificación del tipo de crisis resultando en estrategias terapéuticas inefectivas. (22). El EEG de rutina puede no identificar descargas epilépticas o tener hallazgos no específicos que pueden encontrarse aún en pacientes sin eventos epilépticos. (22). Pacientes con crisis, o con epilepsia refractaria pueden tener EEG repetitivos normales interictales.(21) En algunas instancias la actividad epileptiforme interictal puede darnos información adecuada para la clasificación de las crisis. (14,19) Sin embargo la sensibilidad y especificidad del EEG ictal es superior como herramienta diagnóstica. (23). Existe la posibilidad de realizar maniobras de estimulación (por ej. hiperventilación y foto estimulación) mientras se obtiene el registro esto podría aumentar las posibilidades diagnósticas del EEG de rutina y se lo denomina EEG con activación compleja. Si en el registro se colocan electrodos adicionales a los 20 habituales por ej esfenoidales podremos obtener información especial acerca de la localización del tejido cerebral epiléptico.(24) Técnicas de Monitoreo de Video EEG Existen varios métodos para el registro del monitoreo de video EEG.(16, 18,21 44). La selección del método depende el evento clínico a ser evaluado y los recursos y personal disponibles (24). El monitoreo mediante video-eeg puede ser realizado con pacientes ambulatorios o internados. (44). El costo y la sensibilidad diagnóstica es variable de a cuerdo al sistema utilizado. Monitoreo de video-eeg de corto plazo Este tipo de monitoreo puede realizarse durante un registro de EEG prolongado (ej. 1 a 3 horas) con el paciente ambulatorio. El uso de video-eeg digital durante este monitoreo puede ser ideal en pacientes con crisis frecuentes. (45 46). Las desventajas de este método son la limitada duración del registro y la necesidad de personal para observar al paciente durante el mismo. Pacientes con ER pueden no presentar una crisis durante este registro y tenemos las limitaciones que vimos anteriormente de un registro interictal. La reducción de las dosis de DAE puede no ser segura ni efectiva dado que la manipulación de los niveles de DAE no es confiable en la corta duración del registro. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #12

13 El monitoreo de crisis por V-EEG captura 50-96% de los eventos epilépticos y no epilépticos comparado con un EEG standart. Esta reportado que el V-EEG establece un diagnóstico en el 88-95% de los casos, cambia el manejo terapeútico en el 73% de los pacientes y resulta en mejores resultados en 30-74% de los pacientes después del monitoreo.(27) Registro de Video-EEG ambulatorio Este registro permite al paciente la máxima movilidad durante el monitoreo. (18, 25). Estos estudios pueden ser realizados en pacientes internados o ambulatorios permitiendo que el paciente realice actividades diarias. Los registros ambulatorios interfieren mínimamente con las actividades normales del paciente. La tecnología inicial necesaria para obtener estos estudios incluyen la pre amplificación del EEG, multiplexación y demultiplexación de las señales, registro del EEG en un tape analógico magnético y paginar la reproducción de video (18). El EEG digital ambulatorio esta comercialmente disponible. El monitoreo de Video-EEG también podría realizarse en pacientes ambulatorios para correlacionar los cambios EEG y el trastorno en el comportamiento (25) Las desventajas potenciales del EEG ambulatorio son los artefactos técnicos y la imposibilidad de examinar el paciente durante a crisis. Los laboratorios de EEG no utilizan concomitantemente el registro de video durante el EEG ambulatorio. Es importante señalar que la falta de cambios EEG durante los síntomas clínicos no predicen el diagnóstico de epilepsia.(25) El EEG ambulatorio no debería utilizarse como única técnica para confirmar el diagnóstico de un trastorno no epiléptico o seleccionar candidatos quirúrgicos, a menos que se pueda realizar un monitoreo de video EEG sincrónico y el paciente pueda ser examinado durante el estudio. La tecnología asociada con el EEG digital ambulatorio permite el monitoreo de eventos ictales y canales para su registro (25). Programas de análisis de crisis on line y off line están disponibles. El rol potencial del registro ambulatorio de Video EEG es en síndromes epilépticos seleccionados para su evaluación pre quirúrgica (25). El uso de esta tecnología puede reducir el costo de los estudios diagnósticos previos a la cirugía.(25). El monitoreo ambulatorio EEG no permite la realización de estudios ictales de neuroimágenes funcionales o de laboratorio de medicina nuclear, algunos de los cuales pueden ser necesarios para la evaluación pre quirúrgica de los pacientes con ER candidatos a cirugía. Registro de video-eeg digital Este tipo de registros permite conservar la información de manera más compactada, realizar el procesamiento on line para el EEG para detectar automáticamente las crisis y descargas epileptiformes, y el análisis de las crisis off line. El EEG se registra en un disco de PC o DVD y Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #13

14 está disponible para el análisis inmediato con las secciones guardadas de EEG registradas en papel para su interpretación. El video EEG digital permite reformatear montaje, análisis cuantitativo del EEG y filtro digital (25-26). La detección automática de las crisis está basada en la actividad EEG que es probable que ocurra durante la crisis clínica (por ejemplo actividad paroxística sostenida y persistente en su duración. El análisis off-line es útil para la interpretación de los datos guardados en el disco de la PC. También se pueden analizar la extensión espacial y temporal de una descarga epileptiforme (por ejemplo medir el retraso entre regiones como diferencia de tiempos interhemisférica) y el uso de filtros permite excluir los datos EMG.(26). Las desventajas del video EEG digital es que requiere tecnología cara y personal entrenado para una confiabilidad muy limitada. 3. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de videoelectroencefalografía por telemetría para evaluar pacientes con epilepsia refractaria. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Electroencephalography[Mesh] OR Electroencephalogra*[tiab] OR EEG[tiab] OR electro encephalogra*[tiab]) AND (telemetr*[tiab] OR Video Monitor*[tiab] OR Telemetry[Mesh] OR Video Recording[Mesh]) OR Video EEG[tiab]) AND (Epilepsy, Reflex[Mesh] OR Reflex epilep*[tiab] OR reflex seizure*[tiab]) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #14

15 5. RESULTADOS No hemos encontrado revisiones sistemáticas, metaanalísis ni ensayos clínicos randomizados testeando la efectividad clínica y utilidad del monitoreo mediante Video EEG, existen un gran cantidad de series de casos reportando la efectividad clínica y utilidad del video EEG. Para la siguiente evaluación priorizaremos las guías de práctica clínica nacionales e internacionales y las declaraciones realizadas por diferentes agencias internacionales que evalúan tecnología. Guías y recomendaciones Como hemos explicado anteriormente en las Guías de cirugía de la epilepsia de la SNA (1) publicadas en 2006 explicitan los requisitos para que un centro sea calificado para realizar la cirugía de la epilepsia y entre ellos está la infraestructura de video EEG digital las 24 horas con 20 a 32 canales de superficie. La Academia Americana de Neurología en sus documentos sobre indicación de distintos estudios, clasifica la utilidad de los estudios de registro de video-eeg en tres puntos: 1. diagnostico diferencial de episodios paroxísticos o lo que es lo mismo diagnóstico de crisis epilépticas versus episodios no epilépticos; 2. clasificación y caracterización del tipo de crisis que incluye la clasificación clínica, existencia de precipitantes, caracterización de consecuencias en la conducta de las descargas epileptiformes, distribución, lateralización, y localización para un tratamiento quirúrgico; 3. cuantificación de crisis y descargas epileptiformes(28). En las guías Sign y en la evaluación de NICE para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia se hace referencia al Video EEG y otras investigaciones especiales para pacientes con dificultades diagnósticas y en el caso de ser un paciente con ER se recomienda enviarlo para su mejor estudio a un centro de referencia en epilepsia.( ) Políticas de Cobertura En 1990 la agencia Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), ahora denominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), preparó una evaluación de tecnología en monitoreo de V EEG. Las conclusiones indican que la técnica de neurodiagnóstico invasivo video EEG tiene utilidad clínica en la evaluación y tratamiento de personas con crisis intratables (ER) o con condiciones tipo crisis especialmente en casos complejos cuando los diagnósticos convencionales han sido insuficientes o inadecuados. (25) esto se basó en estudio de series de casos. Se estudiaron a 60 pacientes con epilepsia refractaria, el video EEG resulto útil para Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #15

16 reclasificar el tipo de crisis en 22 pacientes, en el seguimiento el control de las mismas fue mejorada en 58 pacientes con el cambio de tratamiento.(27, 32, 33, 34) El National Institutes of Health Consensus Development recomienda que antes que un paciente sea considerado candidato a cirugía para epilepsia, en su evaluación el monitoreo mediante Video EEG es ampliamante utilizado para evaluar crisis parciales complejas y descartar pseudocrisis y establecer focalidad clínica.(35) En una evaluación de tecnología de monitoreo de video-eeg para Epilepsia la American Academy of Neurology, Therapeutics y Technology Assessment Subcommittee evidenció que el monitoreo es seguro y efectivo cuando es utilizado por expertos junto con otros test diagnósticos. Se determine que el video-eeg es una estrategia útil para determinar el diagnostico, clasificación y localización de las crisis especialmente en la evaluación pre quirúrgica.(36) AETNA considera el monitoreo Video-EEG medicamente necesario para las siguientes indicaciones donde el diagnostico no se pudo realizar mediante examen neurológico, studios EEG de rutina, monitoreo EEG ambulatorio y cuando las causas no neurológicas de los síntomas han sido descartadas (por ej., sincope, arritmias cardíacas).(37) Para diferenciar eventos epilépticos de crisis psicógenas o Para establecer el primer diagnóstico de epilepsia o Para establecer el tipo específico de epilepsia en tipo de crisis probremente caracterizadas en donde esta caracterización sea medicamente necesaria para seleccionar el régimen terapéutico más apropiado. Además de los casos individuales, el monitoreo mediante puede ser considerado medicamente necesario para establecer el diagnóstico de epilepsia en los niños pequeños. Es de destacada importancia que una vez la causa de las crisis y el tipo específico de epilepsia ha sido establecido, el monitoreo continuo de video-eeg (por ej. Para monitorear la respuesta a las DAE o titulación de dosis) no es considerada medicamente necesaria. En estos casos la respuesta al tratamiento puede ser evaluada utilizando EEG de rutina. AETNA considera el monitoreo mediante video-eeg video medicamente necesario para identificar la localización de un foco epileptiforme en pacientes con ER que son considerados para tratamiento quirúrgico.(37) CIGNA cubre el monitoreo electroencefalografico (V-EEG) como medicamente necesario para el diagnostico de la actividad ictal cuando con los dos siguientes criterios. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #16

17 Causas no neurológicas de actividad tipo crisis han sido excluidas (por ejemplo episodios sincopales). y por lo menos UNA de las siguientes condiciones: EEG de superficie de rutina no es diagnostico para un trastorno ictal. Las crisis epilépticas son observadas clínicamente pero no son capturadas mediante EEG de rutina. La actividad ictal registrada en EEG de rutina no ofrece datos cualitativos ni cuantitativos para determinar un tratamiento óptimo. Monitoreo de crisis en neonatos o niños cuando sea necesario instaurar o modificar tratamiento. Pacientes con epilepsia refractaria que están siendo evaluados para intervención quirúrgica. Pacientes donde es necesario suspender el tratamiento con DAE. 6. CONCLUSIONES A pesar de haber seguido un tratamiento con DAE en principio adecuado, aproximadamente un tercio de los pacientes epilépticos, independientemente de su etiología, continúan presentando CE que interfieren en sus actividades de la vida diaria. Su calidad de vida está seriamente deteriorada, tanto por las crisis epilépticas en sí mismas como por los efectos adversos de los medicamentos que reciben. Este grupo de enfermos necesita una evaluación minuciosa, para excluir, en primer término, posibles errores en el diagnóstico o en el tratamiento. La corrección de tales equivocaciones será un punto crucial en el manejo inicial de estos pacientes. El resto de afectados deben considerarse candidatos a cirugía de la epilepsia y ser estudiados en profundidad. Posiblemente entre el 15 y el 50% se beneficiarán globalmente de las técnicas quirúrgicas de los pacientes con ER, en particular aquellos con epilepsia del lóbulo temporal. En estos pacientes es importante la utilización del Video EEG para la localización de la zona epileptógena para su eventual resección o la caracterización apropiada del tipo de crisis para adecuar el tratamiento farmacológico. Si bien su indicación no se basa en revisiones sistemáticas, existe consistencia robusta entre las guías de práctica clínica y las políticas de cobertura de salud para su utilización. Existe la posibilidad que el paciente en su monitoreo Video EEG no realize crisis siendo esta evaluación negativa. Cuando la causa de las crisis y el tipo específico de epilepsia ha sido establecido, el monitoreo continuo de video-eeg (por ej. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #17

18 Para monitorear la respuesta a las DAE o titulación de dosis) no es considerada medicamente necesaria. En estos casos la respuesta al tratamiento puede ser evaluada utilizando EEG de rutina. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #18

19 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Epilepsy surgery. In: Clinical Epilepsy. Chapter 10. Duncan, Shorvon, Fish., Ed. Churchill Livingstone; 1995, p Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: Epilepsia Jul-Aug;32(4): Somoza MJ, Forlenza RH, Brussino M, Licciardi L Epidemiological survey of epilepsy in the primary school population in Buenos Aires. Neuroepidemiology. 2005;25(2): Collaborative Group for the Study of Epilepsy. Prognosis of epilepsy in newly referred patients. A multicenter prospective study of the effects of monotherapy on the long-term course of epilepsy. Epilepsia 1992; 33: Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Shorvon SD. Prognosis of epilepsy: a review and further analysis of the first 9 years of the British National General Practice Study of Epilepsy, a prospective populationbased study. Epilepsia 1997; 38: Devinsky O, Cramer J. Safety and efficacy of standard and new antiepileptic drugs. Neurology 2000; 55 (Suppl 3): S Brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med 1996; 334: Serrano-Castro PJ, Sánchez-Alvarez JC. Controversias en torno a los nuevos fármacos antiepilépticos. Rev Neurol 2001; 31: Engel J Jr. Surgery for seizures. N Engl J Med 1996; 334: Wieser HG. Epilepsy surgery: past, present and future. Seizure 1998; 7: Sánchez-Álvarez JC, Altuzarra-Corral A. Cirugía de la epilepsia. Rev Neurol 2001; 33: Cuéllar R, Molinera M. Tratamiento de los niños con epilepsia de difícil control. Rev Neurol. 2003; 37(4): Sociedad Neurológica Argentina. Grupo de Trabajo de Epilepsia. Guía de cirugía de la epilepsia. Revista Neurológica Argentina (31): Scheepers, B, Clough, P, Pickles, C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a population study. Seizure 1998; 7: van Donselaar, CA, Stroink, H, Arts, WF, Dutch Study Group of Epilepsy in Childhood. How confident are we of the diagnosis of epilepsy? Epilepsia 2006; 47 Suppl 1: Schomer, DL. Ambulatory EEG telemetry: how good is it? J Clin Neurophysiol 2006; 23: Cascino, GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clin 2001; 19: Ebersole JS. Ambulatory EEG: Telemetered and cassette-recorded. In Gumnit R (ed): Intensive neurodiagnostic monitoring, pp , New York, NY: Raven Press, Kaplan PW, Lesser RP. Noninvasive EEG. In: Wyllie E. ed. The treatment of epilepsy: principles and practice, pp , Baltimore: Williams and Wilkins, Binnie CD, Rowan AJ, Overweg J et al. Telemetric EEG and video monitoring in epilepsy. Neurology 31: , Britton JW, Cascino GD. The results of EEG monitoring in patients with non-epileptogenic routine EEG. Epilepsia 36:160, Chabolla DR, Cascino GD. Interpretation of extracranial EEG. In: Wyllie E (ed): The treatment of epilepsy: principles and practice, pp , Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1996 Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #19

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