PIC. Volumen intracraneal

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1 Hipertensión Intracraneana: Distensibilidad cerebral. Mauricio Fernández Laverde Pediatra Intensivista Universidad CES Colombia.

2 Conflicto de Intereses Declaro que no hay conflicto de intereses. Marcas de equipos o dispositivos que se menciones son por razones estrictamente academicas.

3 Presión intracraneana Contenido Intracraneano: 1. Tejido Neural: 80% (1300 ml Menos de 10% liquido extracelular. l 2. Sangre: 15% (110 ml) Principalmente en senos venoso y venas piales. 3. LCR: 5% (55 ml)

4 Fisiología Básica PIC Volumen intracraneal

5 Fisiología Básica Cerebro: Neuronas 50% y 50% elementos vasculares y Glía 1. Edema Vasogénico: incremento del volumen extracelular l por alteración de la barrera hemato-encefalicaencefalica 2. Edema Citotoxico: daño celular, alteración de las membranas celulares. Responde particularmente mal a terapia osmótica

6 Fisiología Básica Volumen sanguíneo cerebral: el flujo sanguíneo cambia en respuesta a la PA, la PCO2 y el metabolismo.

7 Fisiología Básica Flujo Sanguíneo Cerebral: : en adultos es 50 ml/100 gr/mi, en niños 100 ml/100 gr/mi, en neonatos 40 ml/100 gr/mi Isquemia con cambios EEG: en adultos: 20 ml/100 gr/mi, niños 10 ml/100 gr/mi Presión de perfusión cerebral: PIC PAM

8 Dilatación arterial Sangre Obstrucción Flujo Venoso Malformación Arteriovenosa Constituyentes Normales LCR Hidrocefalia PIC Tejido Neural Hemorragia Edema Vasogenico Edema Citotóxico Osmotico Masas Intracraneales Tumor Absceso

9 Etiología Daño Cerebral Difuso 1. Encefalopatía Hipóxico-Isquémica 2. Daño osmolar (hipo o hiperosmolariad, cetoacidosis) 3. Encefalopatías: Reye, Hepática. 4. Infecciones: Meningitis, Encefalitis Lesiones Focales 1. Vasculares: Subdurales, Epidurales, Hemorragia parenquimatosa. 2. Lesión Traumática Focal 3. Tumor 4. Absceso Obstrucción LCR

10 Etapas dela HTE Primero: aumento de volumen intracerebral, desplazamiento de sangre y LCR.PIC estable Segundo: elevación leve de la PIC. taquicardia, HTA Tercero: PIC alta. Desplazamiento del tejido cerebral Cuarto: Herniación. Irreversibilidad

11 Consecuencias del Aumento de la PIC 1. Herniación ió cingular o subfalcina: cerebral anterior 2. Herniación transtentorial: cerebro a fosa posterior 3. Herniación uncal: compresión del III par, A. cerebral posterior y tallo cerebral 4. Herniación tonsilar o de amígdalas cerebelosas. lesión expansiva de la fosa posterior. HTEC severa supratentorial Herniación trancraneana. Defecto óseo

12 Valores Normales de PIC Recién nacidos 1.5 a 3 mmhg Lactantes y escolares 3 a 7 mmhg Adolescentes y adultos 10 a 12 mmhg

13 Para que medir PIC? Para diagnóstico Para terapia Como herramienta de pronóstico

14 Metas en la medición de la PIC Cuidar y mantener la función cerebral normal PIC cercana a lo normal PPC normal Monitoreo de succión, aspiración Evitar medidas innecesarias para reducir la PIC

15 PIC y TEC Hay fuerte evidencia que soporta la asociación de pobres resultados en presencia de hipertensión endocraneana. El monitoreo de presión intracraneana y su tratamiento agresivo se asocia con buenos resultados clínicos. Guidelines for the acute medical management Of severe traumatic brain injury in infants, Children and adolescents Pediatric Critical Care, Julio 2003

16 Indicaciones del monitoreo TEC Severo con glasgow menor de 8, luego de una apropiada resucitación. TEC severo con TAC anormal. TEC Severo con TAC normal con las siguientes condiciones: 1. Posturas motoras anormales. 2. Hipotensión sistémica. Lesiones temporales y de fosa posterior.

17 Nivel para tratar la PIC Presiones inferiores a 20 mmhg son asociados a buenos resultados. 5 Estudios clase III de evidencia. El umbral que se elija debe ser corroborado por el examen físico.

18 Monitores Acoplados a Líquidos 1. Catéter Ventricular 2. Catéter Subdural 3. Tornillo Subaracnoideo No Acoplados a Líquidos 1. Transductores de fibra óptica

19 Monitores Los dispositivos deben ser seguros y estables. Deben tener las siguientes especificaciones: 1. Rango de presión de mmhg. 2. Seguridad: ±2 mmhg en rango de 0-20 mmhg. 3. Error maximo: 10%

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21 MONITORES

22 MONITORES

23 Catéter de Fibra óptica

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27 MONITOR PIC vs. TAC Lobato RD, Rivas JJ. Head injured paients who talk and deteriorate into coma. Analysis of 211 cases studid with TAC. J neurosurgery. O Sllivan MG. Role of intracranial pressure monitoring in severely head injured patients without sings of intracranial hypertension on initial CT. J Neurourg 1994; % de los niños con TAC normal tienen hipertension endocraneana. Miller MT, Pasqale M et al. Initial TAC characteristics have relationship with initial intracrnial pressure after trauma. J Trauma. Mayo La TAC puede tener hallazgos en relación directa con la PIC, pero no es predictiva.

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29 Distensibilidad Intracerebral Distensibilidad = V/P = 1/E = 1/respuesta volumen presión Marmarou: Índice presión-volumen IVP: volumen requerido para aumentar la PIC 10 veces IPV= V/ log P0/Pm No se usa rutinariamente iamente en la clínica

30 Distensibilidad Intracerebral IVP: Mayor de 20 ml, se considera distensibilidad normal IPV: Menor a 15, se considera severamente disminuida

31 Distensibilidad Intracerebral La distensibilidad en TEC depende de la edad Elevación de la cabecera mejora la distensibilidad. IVP mejor con elevar la cabecera

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33 Saturación de Bulbo Yugular Balance = FSC y demandas metabólicas Derecha Tasa de extracción de O2: Sat arterial en la arteria cerebral media SjvO2 SjvO2 baja: TE alta = Bajo flujo en relación a una tasa alta metabólica SjvO %

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37 TRAUMA ENCEFALOCRANEANO MONITOREO EN UCI BULBO YUGULAR INDICACIONES SITIO COMPLICACIONES GLASGOW 8 YUGULAR INTERNA T.AXONAL DIFUSO P. CAROTIDEA LADO LESIONADO LADO DOMINANTE TRAQUEAL TIROIDEA COLOCACION RAQUIDEA RESISTENCIA LESION VENOSA MASTOIDES EN RX LESION MEDULAR

38 DAVO2= (Satu Art - Satu Ven yugular) X 1.34 X Hb 100 DAVO2 < 4 o una SJO2 > 75% : Hiperemia DAVO2 > 9 o una SJO2 < 50% : Isquemia

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