Cuándo y con qué frecuencia debo indicar una densitometría ósea? Cuál es la evidencia científica? Dra. Adriana Guerrero Arias Febrero, 2014.

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1 Cuándo y con qué frecuencia debo indicar una densitometría ósea? Cuál es la evidencia científica? Dra. Adriana Guerrero Arias Febrero, 2014.

2 Qué es una densitometría ósea (DXA)? Es un estudio por medio de rayos X de muy baja dosis, que permite diagnosticar osteoporosis antes de que ocurra una fractura ósea. Se recomienda que se realice en las zonas de la cadera y la columna lumbar, en un densitómetro óseo central. DXA = dual energy x-ray absorptiometry

3 Densitometría Osea A los mediados de los años 80, la medición de la densidad mineral ósea era utilizada más para investigación En 1987 se introdujeron los DXA, lo que ya fueron utilizados más en la práctica clínica

4 Rol Clínico del DXA central 1. Diagnóstico de osteoporosis 2. Predicción del riesgo de fractura 3. Monitoreo del tratamiento

5 Ventajas de la Densitometría Osea Central Existe un consenso para los resultados de DMO, pueden interpretarse con los T-scores de WHO Estándar de oro Habilidad probada para predecir fracturas Es la base del nuevo algoritmo de WHO para predecir riesgo de fractura Eficacia comprobada para control de los tratamientos antifractura Buena precisión Precisión aceptable Calibración estable Tiene controles efectivos de control de calidad de equipos Estudio de escaneo corto El paciente no sufre afectación Baja dosis de rayos X Rangos de referencia confiables disponibles Role of Dual- Energy X- ray Absorptiometry in the Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Journal of Clinical Densitometry, vol. 10, no. 1, 102e110, 2007

6 Clasificación del WHO (World Health Organization) Normal Categoría Baja densidad mineral ósea (osteopenia)* Osteoporosis T- score o superior Entre y o inferior * Las tasas de fractura dentro de esta categoría varían ampliamente. El término osteopenia es útil para estudios epidemiológicos e investigación clínica, pero es problemático a la hora de aplicarlo a pacientes en forma individual ya que debe combinarse con información clínica para tomar decisiones de tratamiento. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

7 A quiénes realizo un DXA?

8 Indicaciones para realizar DXA en pacientes postmenopaúsicas Todas las mujeres mayores de 65 Todas las postmenopaúsicas con: o Historia de fractura por un trauma leve entre los años o Osteopenia vista en Rx o Iniciando o ya en uso de esteroides sistémicos ( 3 meses) AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

9 Otras perimenopaúsicas o postmenopaúsicas con factores de riesgo para osteoporosis si se consideran para inicio de intervención farmacológica: o Bajo peso (<57,6 kg) o IMC menor a 20. o Uso en algún momento de esteroides sistémicos ( 3 meses) o Historia familiar de fractura osteoporótica o Menopausia temprana o Tabaquismo actual o Consumo excesivo de alcohol Osteoporosis secundaria AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

10 Indicaciones para DXA - ISCD Mujeres mayores de 65 y hombres mayores de 70 Mujeres menores de 65 postmenopáusicas u hombres menores de 70 con factores de riesgo: o Bajo peso o Fractura previa o Medicamentos de alto riesgo para pérdida de masa ósea o Enfermedad o condiciones asociadas a pérdida ósea Mujeres en la transición menopaúsica con factores de riesgo clínico para fractura, como bajo peso, fractura previa, medicamentos de riesgo. The Official Positions of the ISCD, updated 2013.

11 Adultos con fracturas por fragilidad Adultos con enfermedad o condiciones asociadas a pérdida de masa ósea o con baja DMO Cualquiera que se considere que necesita terapia farmacológica Monitoreo de pacientes en tratamiento Cualquiera que no tome tratamiento y tenga evidencia de pérdida ósea y requiera inicio de terapia. Mujeres que se les descontinúe la TRH The Official Positions of the ISCD, updated 2013.

12 Indicaciones DXA - NOF El análisis de la DMO debe realizarse: o Mujeres mayores de 65 y hombres mayores de 70 o Mujeres postmenopaúsicas y hombres entre años basados en un perfil de riesgo. o Realizar análisis de DMO e imágenes vertebrales en aquellos que hayan tenido fractura después de los 50, para determinar el grado de severidad de la enfermedad. o Adultos con patologías asociadas (AR) o que tomen medicación que produzca pérdida de masa ósea. o Debe realizarse el DXA con equipos confiables. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

13 Indicaciones DXA - NOF La imagen vertebral se realiza: o Mujeres mayores de 70 y hombres mayores de 80 si su T-score es de 1.0 en la columna, cuello femoral o cadera. o Mujeres entre y hombres entre si su T-score es de 1.5 en la columna, cuello femoral o cadera. o Mujeres postmenopáusicas entre y hombres entre con factores de riesgo específicos: Fractura por trauma leve Pérdida de talla histórica de 4 cm o más Pérdida retrospectiva de talla de 2 cm o más Uso reciente o crónico con esteroides Descartar causas secundarias de osteoporosis Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

14 Condiciones, enfermedades y medicamentos que causan o contribuyen a Osteoporosis

15 Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

16 Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

17 Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

18 Monitoreo del estado óseo del paciente por medio de la DMO

19 Mediciones seriales de la DMO Ayudan a determinar cuando iniciar tratamiento en pacientes no tratados (pérdida significativa de masa ósea) Monitoreo de la respuesta al tratamiento (incremento o estabilidad de la DMO) Evaluar a los que no responden, ya que pierden masa ósea, sugiriendo la necesidad de revaluar el tratamiento o buscar causas secundarias de osteoporosis Debemos tener un equipo confiable para poder tener una DMO adecuada The Official Positions of the ISCD, updated 2013.

20 Intervalos - ISCD La valoración de la DMO debe ser de acuerdo con el estado clínico del paciente: o Un año de inicio o cambio de tratamiento, con intervalos más prolongados cuando se obtenga el efecto terapéutico deseado o En condiciones asociadas con pérdida rápida de masa ósea, como los glucocorticoides, el escaneo es más frecuente. The Official Positions of the ISCD, updated 2013.

21 Intervalos NOF Recomiendan un control de la DMO cada dos años, similar a los lineamientos de Medicare Pero reconocen que en ciertos casos clínicos es más frecuente el chequeo. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

22 AACE Monitoreo de la DMO El análisis de la DMO se realiza para ver cuando se requiere tratamiento, o monitoreo de la respuesta al mismo. En pacientes sin tratamiento, depende del resultado del estudio inicial Casos con evidencia clínica de pérdida ósea o >50 años: 0,5% - 1.0% por año o Menopaussia: 3-5 años previos y posteriores 1% - 2% por año o Pérdida rápida 3% 5% por año (inicio de glucocorticoides o al descontinuar TRH) AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

23 Intervalos AACE Mujer postmenopaúsica Al inicio de la terapia 1-2 años, hasta que la DMO sea estable. Luego puede repetirse cada 2 años para reducir la persistencia de la estabilidad DMO. Cada 1-2 años en pacientes que reciben tratamiento o que se acercan al umbral de intervención AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

24 Los que poseen resultados limítrofes bajos de DMO, se realiza cada 3-5 años Pacientes que se encuentran lejos del umbral de intervención, cada 5-10 años Los cambios de la DMO son pequeños normalmente (0,5% - 2,0% por año) AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16

25 Conclusiones

26 Conclusiones La primera densitometría se realiza en: o Mujeres mayores de 65 o Hombres mayores de 70 Excepto que tengan otros factores de riesgo para bajar su masa ósea, se realiza antes de esas edades. El T-score es utilizado en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50. Para el resto de casos es utilizado el Z-score La osteoporosis en el hombre no puede ser diagnosticada solamente por la DMO.

27 Conclusiones La clasificación WHO se usa sólo para análisis con densitometría ósea central. Es recomendable realizar controles siempre con el mismo equipo. El monitoreo de control es normalmente en 1 año de haber iniciado o cambiado el tratamiento. Se realizan intervalos más prolongados cuando se logre ver el efecto terapeútico deseado (1-2 años)

28 Conclusiones En casos de pérdida rápida de hueso se recomiendan DXA más frecuentes. Control en 3 5 años en pacientes cerca del límite de baja en DMO y algunos factores de riesgo Cada 5-10 años en casos con pocos o nulos factores de riesgo y sin necesidad de tratamiento. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010;16 19th Annual Meeting and Position Development Conference, March 20-23, 2013, ISCD

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31 FRAX Fue desarrollado para calcular la probabilidad en 10 años para una fractura de cadera y el riesgo para una fractura osteoporótica (vertebral, antebrazo o húmero proximal) Utiliza la DMO del cuello femoral y los factores de riesgo clínicos Utilizado en mujeres postmenopáusicas y hombres de más de 50 años. Se prefiere evitar en niños o adultos jóvenes, aunque se ha validado para su uso desde los 40 años en ambos sexos. Ayuda a tomar decisiones sobre inicio de tratamiento y control

32 Factores de riesgo incluidos en Frax Edad actual Sexo Fractura osteoporótica previa (incluyendo fracturas vertebrales clínicas y asintomáticas) Historia de fractura de cadera en padres DMO del cuello femoral Bajo IMC, o bajo peso(<57,6kg) Glucocorticoides orales 5 mg/d de prednisona por más de 3 meses Ingesta de OH (3 o + /d) Fumado actual AR Osteoporosis secundaria (DM tipo 1, osteogénesis imperfecta en adultos, hipertiroidismo no tratado de larga data, hipogonadismo o menopausia prematura (<45), malnutrición crónica o malabsoción y enfermedad crónica del hígado. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, NOF

33 Adaptado de Kanis, Informe Técnico de la OMS, 2008, IOF

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