Soy contribuyente elegible para un beneficio de conformidad con un tratado de doble tributación.

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1 Soy contribuyente elegible para un beneficio de conformidad con un tratado de doble tributación. NOTA CAUTELAR: LAS SIGUIENTES RESPUESTAS NO PRETENDEN SER UNA ASESORÍA EN MATERIA DE IMPUESTOS. CADA CONTRIBUYENTE DEBERÁ CONTACTAR A SU PROPIO ASESOR INDEPENDIENTE DE IMPUESTOS. LA COMPAÑÍA NO SE HACE RESPONSABLE POR LAS INTERPRETACIONES O CONCLUSIONES FRENTE A LAS INDICACIONES CONTENIDAS A CONTINUACIÓN. LA INFORMACIÓN QUE SIGUE TIENE VIGENCIA DESDE EL 27 DE JUNIO DE 2014 Y EXCEPTO SEGÚN LO EXIJAN LAS LEYES, LA COMPAÑÍA RENUNCIA A CUALQUIER INTENCIÓN U OBLIGACIÓN DE ACTUALIZARLA. Cómo solicito una devolución por concepto de impuestos retenidos en el pago de dividendos realizados en el pasado? En primer lugar, el contribuyente debe determinar que hubo un exceso de retención de impuestos al momento del pago del dividendo como resultado de la elegibilidad del contribuyente para la aplicación de una retención menor. El contribuyente debe diligenciar y radicar ante la Canada Revenue Agency (Agencia de Impuestos de Canadá, el formulario NR7-R, el cual incluye una certificación de elegibilidad del contribuyente para una tasa de impuesto menor como resultado de un tratado entre Canadá y el país de residencia del contribuyente. El formulario NR7-R debe radicarse ante la Canada Revenue Agency por cada pago de dividendos para el cual solicita reintegro o devolución. Los contribuyentes debieron recibir anualmente un formulario NR4, indicando la totalidad de las retenciones de impuestos pagadas sobre los dividendos por cada año calendario. Si no recibió un formulario NR4, por favor revisar las alternativas que se presentan mas adelante. A manera de ejemplo, si Pacific Rubiales pagó cuatro dividendos en un año calendario, el contribuyente elegible deberá presentar cuatro formularios NR7-R, junto con una copia del formulario NR4 para ese año anexo a cada uno de los cuatro formularios NR7-R.

2 Estoy solicitando la devolución de impuestos retenidos y pagados en exceso por más de un año calendario. Necesito presentar varios formularios NR7-R? Si. Para solicitar devolución de impuestos para múltiples años calendario, el contribuyente deberá presentar un formulario NR7-R por cada pago de dividendo en el año calendario y anexar a cada formulario NR7-R una copia del formulario NR4 correspondiente a cada año. Por cuanto el formulario NR4 es entregado a los contribuyentes después de finalizado el año calendario, el formulario NR4 correspondiente a las retenciones sobre los dividendos del 2014, incluyendo los dividendos del primer y segundo trimestre, será recibido por los contribuyentes después del 31 de marzo de Dónde obtengo el formulario NR7-R? A continuación encontrará el enlace para obtener el formulario NR7-R. No recibí el formulario NR4. Qué hago? Para un contribuyente que no recibió el formulario NR4 relativo al pago de retenciones de impuestos, y este en proceso una solicitud de reembolso, favor ver las instrucciones en el reverso del formulario NR7- R. En ausencia del formulario NR4 el contribuyente puede solicitar al pagador o agente Canadiense complete la sección denominada Certificado de Impuesto Retenido en el formulario NR7-R. Para accionistas que adquirieron sus acciones a través de la BOLSA DE VALORES DE COLOMBIA BVC-, la Compañía posee una herramienta en su página web que permitirá generar un certificado de retención de impuestos detallando las retenciones efectuadas hasta el año fiscal anterior. El contribuyente necesitará ingresar su Número de Identificación y el número de cuenta de DECEVAL para generar el certificado: Cómo obtengo los beneficios de conformidad con el tratado de impuestos, de ahora en adelante para todos los dividendos pagaderos desde el tercer trimestre de 2014?

3 El contribuyente deberá radicar el Formulario DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CONFORMIDAD CON UN TRATADO PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN PARA UN CONTRIBUYENTE NO RESIDENTE, a su comisionista de bolsa (u otro intermediario) con suficiente antelación a la fecha de pago del dividendo del tercer trimestre para asegurar que se aplique la tasa de retención del tratado al dividendo del tercer trimestre. Al final del presente documento encontrará una copia del formulario. El Formulario solo es válido por el término de tres años, siempre que la elegibilidad del contribuyente para los beneficios del tratado continúe vigente. Si el contribuyente desea continuar recibiendo el beneficio de acuerdo al tratado deberá emitir un nuevo Formulario cada tres años, (salvo que su elegibilidad para obtener beneficios bajo un tratado cambie). Yo no tengo un comisionista de bolsa. Ante quien radico el Formulario de DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CONFORMIDAD CON UN TRATADO PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN PARA UN CONTRIBUYENTE NO RESIDENTE? Si Ud. no tiene un comisionista de bolsa (u otro intermediario), Ud. es un accionista registrado. Los accionistas registrados deberán presentar el Formulario directamente ante TMX Equity Transfer Services (el agente de transferencia de la compañía) al correo electrónico investor@equityfinancialtrust.com. Cómo solicito una devolución de impuestos por concepto de retenciones aplicadas en exceso en el pasado y además cómo aseguro que se aplique la tasa de retención inferior a los dividendos de ahora en adelante? El contribuyente debe presentar tanto (i) el formulario NR7-R anexando el formulario NR4 ante la CANADA REVENUE AGENCY para cada pago de dividendo, y el (ii) Formulario DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CONFORMIDAD CON UN TRATADO PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN PARA UN CONTRIBUYENTE NO RESIDENTE a su comisionista de bolsa (u otro intermediario) o al agente de transferencia de la compañía, según sea el caso.

4 DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CONFORMIDAD CON UN TRATADO PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN PARA UN CONTRIBUYENTE NO RESIDENTE (Suplemento al Formulario NR301 de la CRA) 1. Nombre legal del contribuyente no residente: 2. Dirección de correo: 3. Dirección de Residencia (si difiere de la dirección de correo anterior): 4. Número de identificación tributaria(si aplica): 5. País de residencia para efectos del tratado:

5 6. Yo mediante el presente certifico que: a. La información entregada en el presente formulario es correcta y está completa; b. El contribuyente no residente indicado anteriormente es el beneficiario efectivo del ingreso de los dividendos recibidos de Pacific Rubiales Energy Corp., al cual se refiere el presente formulario; y c. A mi leal saber y entender y sobre la base de las circunstancias de hecho el contribuyente no residente tiene derecho a los beneficios del tratado para evitar la doble tributación entre Canadá y el país indicado en la sección 5 anterior, con relación a los ingresos indicados en la sección 6(b) anterior. 7. Me comprometo a notificar inmediatamente a Pacific Rubiales Energy Corp., o la persona o institución ante la cual radico el presente formulario, cualquier cambio a la información suministrada en el presente formulario. 8. Reconozco que el presente formulario vencerá (i) en la fecha en que ocurra un cambio en la elegibilidad del contribuyente no residente para los beneficios del tratado o (ii) tres años a partir del 31 de diciembre del año en el cual se firme y coloque la fecha al presente formulario.. 9. Además reconozco que al momento de vencimiento del presente formulario, no seré elegible para los beneficios de conformidad con un tratado para evitar la doble tributación para los contribuyentes no residentes y cualquier ingreso recibido será sujeto a una tasa de retención de 25%, hasta el momento en que radique nuevamente el presente formulario. FECHADO A LOS días del mes de de 20. Firma del contribuyente no residente o persona autorizada

6 Nombre de la persona autorizada Título de la persona autorizada

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