APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA

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1 SECCIÓN V. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN GLAUCOMA CAPÍTULO 29 APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio de la capa de fibras nerviosas en glaucoma Comparación entre los diversos dispositivos de SD-OCT en el diagnóstico del glaucoma Comparación de la fotografía monocromática de la capa de fibras nerviosas vs OCT OCT versus tomografía con láser confocal (HRT) y polarimetría láser (GDX) en el diagnóstico del glaucoma OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda El adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) es el hallazgo clave en la neuropatía óptica glaucomatosa. Su detección es difícil en la exploración biomicroscópica de fondo de ojo, por lo que para su estudio se han utilizado diversos métodos como la fotografía aneritra, la polarimetría y la OCT. En las próximas secciones compararemos estas dos primeras técnicas con la OCT. En el momento presente, la evaluación de la CFNR es el procedimiento más utilizado con la tecnología OCT para diagnóstico y seguimiento del glaucoma. A continuación presentaremos los datos más útiles tanto con tecnología de dominio temporal (TD-OCT) como de dominio espectral (SD-OCT) para la evaluación de la CFNR en el diagnóstico de glaucoma. TD-OCT (OCT STRATUS) Para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma con OCT Stratus se utiliza la estrategia rápida de la capa de fibras nerviosas de la retina (Fast RNFL), que ha sido descrita ampliamente en el capítulo 3. Esta estrategia nos proporciona múltiples parámetros de medida en micras, pero no todos los valores y representaciones gráficas tienen la misma utilidad. Para conocer la sensibilidad y especificidad de cada una de ellas en la detección del glaucoma, se han utilizado las curvas ROC, en las que valores del área bajo la curva ROC (ABC ROC) de 1 indican un poder discriminativo perfecto, mientras que valores de 0,5 o inferiores indican una discriminación al azar. En la tabla 1 podemos observar los valores referidos por diversos estudios sobre los distintos parámetros. Análisis por cuadrantes El parámetro con mejor sensibilidad y especificidad es el espesor del cuadrante inferior, lo cual parece lógico, dado que contiene el sector infero-temporal, donde está la mayor concentración de fibras nerviosas (fig. 1). Su valor es muy similar o ligeramente mejor que el del grosor medio, según la serie estudiada. El segundo cuadrante de más utilidad es el superior, mientras que los cuadrantes nasal y temporal tienen menor valor discriminatorio, por su menor contenido en fibras nerviosas. Esto se explica por la distribución de la CFNR que sigue un curso arqueado, concentrándose en mayor número en los polos superior e inferior de la papila, lo que hace que la OCT pueda medir más fácilmente cambios en los cuadrantes verticales que en los horizontales. También nos corroboraría la observación que el daño glaucomatoso comienza más frecuentemente en los polos superior e inferior de la papila.

2 616 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA TABLA 1. VALORES ABC ROC DE LOS DIFERENTES PARÁMETROS EN LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SOBRE EL ESTUDIO DE LA CFNR EN GLAUCOMA CON STRATUS OCT (RESALTADOS EN NEGRITA LOS VALORES MÁS ALTOS) Índices Stratus OCT ABC ROC Fast RNFL Cuadrante inferior 0,86 0,83 0,91 0,91 0,94 0,97 0,90 0,84 0,91 0,88 Espesor Medio 0,84 0,83 0,91 0,90 0,94 0,97 0,88 0,83 0,94 0,89 Cuadrante superior 0,82 0,77 0,83 0,87 0,88 0,95 0,80 0,82 0,90 0,86 Cuadrante temporal 0,66 0,52 0,65 0,84 0,83 0,90 0,62 0,81 0,88 0,63 Cuadrante nasal 0,61 0,77 0,76 0,69 0,86 0,83 0,76 0,83 0,82 0,73 Hora 7 OD 0,87 0,77 0,87 0,96 0,91 0,81 0,83 Hora 11 OD 0,76 0,78 0,78 0,94 0,80 0,82 0,82 Hora 6 OD 0,83 0,77 0,87 0,94 0,86 0,84 0,88 0,86 Hora 12 OD 0,77 0,69 0,76 0,92 0,74 0,83 0,82 Hora 9 OD 0,57 0,54 0,52 0,76 0,69 0,89 0,53 «Promedio o Sup o Inf» 0,92 Autor Kanamori Huang Medeiros Leung Año Wollstein Budenz Manassakorn DeLeón-Ortega Naithani Lu Como el haz papilomacular se conserva hasta las últimas fases de la enfermedad, el sector horario de las 9h en OD y de las 3 h en OI se preserva hasta estadios finales de glaucoma, siendo muy sugerente de glaucoma un grosor a las 9 h superior al de las 7 y 11 h (para ojo derecho). Análisis global de la CFNR La segunda mejor variable para detectar glaucoma mediante OCT es el grosor medio de la CFNR, con ABC ROC equiparable al del cuadrante inferior. En diversos estudios tiene una sensibilidad de 58-84% y una especificidad de 98-99% si su valor esta disminuido al nivel del percentil 5 (color amarillo). Sectores horarios En el análisis de sectores horarios, los más útiles son los correspondientes a la arcada temporal inferior (7 h para OD y 5 h para OI) y a la arcada temporal superior (11 h para el OD y 1 h para OI) (fig. 2). Según algunos autores, la hora 7, el cuadrante inferior, y el grosor medio tienen una capacidad discriminativa Figura 1. Stratus-OCT: Espesor del cuadrante inferior disminuido, que es el parámetro con mejor ABC ROC en la detección de glaucoma (flecha: sector de CFNR disminuido en la gráfica TSNIT).

3 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 617 Glaucoma Avanzado e Inicial Figura 2. Sector 1h OI como indicio de daño glaucomatoso precoz con la correspondiente muesca y afectación de CV. similar para diferenciar entre glaucomatosos y normales. Un error común, cuando se valoran las franjas horarias, es no tener en cuenta que un porcentaje de la población normal tiene una conformación de la CFNR superior en Y. En esas personas el grosor de la franja de las 12 h aparece en rojo, lo que no significa que hayan perdido fibras, sino que las fibras correspondientes al sector de las 12 h se distribuyen por los sectores horarios de 11 h y 1 h. Quizás por esta variedad interpersonal en la distribución anatómica de la CFNR, el valor discriminativo de los sectores horarios es menor que el de los cuadrantes. Utilizando como criterio «al menos una franja horaria disminuida al nivel de <5%», es decir clasificando como glaucomatoso cualquier ojo con un sector horario amarillo ó rojo, que es un criterio mas laxo, se aumenta la sensibilidad (93%) pero baja la especificidad (83%) con respecto a utilizar como criterio «grosor promedio disminuido al nivel de 5%» (sensibilidad 74%, especificidad 97%). Budenz et al publicaron sensibilidad de 89% y especificidad de 92% aplicando el mismo criterio. Según Polo et al, el mejor criterio es dos o más sectores horarios amarillos (sensibilidad 77%, especificidad 92%), mientras que Hood et al proponen como criterio dos o más sectores horarios amarillos ó al menos uno rojo en cualquier hemicampo (superior o inferior) excluyendo las horas 3 y 9 que pertenecen a ambos (sensibilidad 95%, especificidad 98%). Podemos obtener aún mas potencia de discriminación combinando variables: Tzu Hui-Lu et al proponen que clasifiquemos como glaucomatosos a los ojos que tienen disminuido el grosor medio o el del cuadrante inferior o el del superior (cualquiera de los tres amarillo). Así obtienen una ABC ROC de 0,92, mejor que la de la mejor variable en su estudio que fue el grosor promedio (ABC ROC 0,89). Con TD-OCT los parámetros de más utilidad en el diagnóstico del glaucoma son el espesor del cuadrante inferior, el espesor medio, el espesor del cuadrante superior y los sectores horarios 7 h y 11 h en ojo derecho y sectores en espejo (5 h y 1 h) para ojo izquierdo. Los valores ABC ROC mencionados hasta este punto se refieren a la capacidad de distinguir entre ojos sanos y ojos con glaucoma manifiesto (daño avanzado), y por eso son tan altos. La discrepancia entre los valores ABC ROC de los diversos estudios se debe precisamente a que exploran poblaciones diferentes, y lógicamente cuando mas avanzado es el glaucoma de los pacientes en un estudio, mayor capacidad tiene la OCT (ó cualquier otra prueba) para detectarlos. Cuando utilizamos el análisis de CFNR para diagnostico precoz de glaucoma obtenemos, como es de esperar, ABC ROC menores. Determinando el ABC ROC del grosor medio (el mejor índice del análisis de la CFNR) a diversos niveles de gravedad de glaucoma, variando el VFI de los pacientes, se calcularon 0,96, 0,93, 0,87, y 0,82 para VFI de 70%, 80%, 90%, y 100%, respectivamente, pero los índices con mas valor discriminatorio siguen siendo los mismos. Teniendo en cuenta la resolución y la variabilidad de la TD-OCT, se consideran sospechosos de progresión adelgazamientos mayores a 8 micras (Budenz) o 11,67 micras (Leung) según el autor. SD-OCT El protocolo de estudio tanto de la CFNR como de la papila con Cirrus HD-OCT es el «Optic disc cube 200 x 200», del que extrae un barrido circular de 3,46 mm alrededor de la papila. La mayoría de las tecnologías SD-OCT disponibles realizan un barrido circular similar de 3,45 mm. Los detalles de los diferentes protocolos están reflejados en el capítulo 3. Repetibilidad Comparado con el TD-OCT, los estudios realizados con los diferentes SD-OCT muestran una mejor repetibilidad intra e intervisitas, gracias a la mayor velocidad de captura, mejor resolución y los mejores algoritmos para localización y centrado del círculo peripapilar. Valores normales Los valores que nos proporcionan las diferentes SD-OCT en individuos sanos son diferentes y no son intercambiables ni entre sí ni con la TD-OCT. En

4 618 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA TABLA 2. ESPESOR MEDIO Y RANGO DE LA CFNR MEDIDO POR DIFERENTES SD-OCT (SAVINI 2011) Instrumento Media (µm) Rango (µm) Etnia Cirrus HD-OCT 95,06 89,8-101,49 Caucásica, china RTVue 109,57 105,88-109,31 Caucásica, coreana Spectral OCT/SLO 107,39 112,8-113,38 Caucásica, Coreana, india 3D OCT ,95 106,75-111,14 China, japonesa este aspecto pueden influir tanto diferencias en la segmentación, velocidad de captura y resolución como diferencias en la población y etnia estudiada. Los valores normales de espesor medio de la CFNR con SD-OCT oscilan entre 89,8 y 113 µm, según el dispositivo estudiado. Como podemos observar en la tabla 2, el OCT Cirrus suele proporcionar valores medios mas bajos. De ahí que cada dispositivo tenga que crear su propia base de datos de normalidad. Hong et al usando Cirrus-OCT encuentra una considerable variación en el patrón de distribución de la CFNR entre individuos normales. Refieren que una aumento de la distancia entre la foveola y el disco óptico y una mayor longitud axial se asocian con un ángulo menor entre los picos superior e inferior de la CFNR, lo que denominan patrón de espesor de la CFNR desviado horizontalmente, que predispone a clasificar como anormal a individuos normales. Asimetría Interocular Recientemente se ha introducido el concepto de asimetría interocular como parámetro diagnóstico de glaucoma. Según Mwanza (2011) una diferencia en el espesor medio de la CFNR mayor de 9 µm con OCT Cirrus entre ambos ojos puede considerarse una asimetría estadísticamente significativa y es muy sugestiva de daño glaucomatoso precoz (fig. 3). Correlación entre espesor de CFNR y variables clínicas En individuos sanos, el espesor de la CFNR ha sido correlacionado con diferentes parámetros: Edad Con TD-OCT se ha observado un adelgazamiento progresivo de la CFNR con la edad. Igualmente se ha observado esta correlación con SD-OCT respecto a todos los cuadrantes con excepción del nasal. Figura 3. El parámetro de simetría de la CFNR resulta patológico, debido al menor grosor medio de la CFNR en OD, lo que concuerda con la aparición del sector horario de las 4h patológico en OD, que nos indica la presencia de una glaucoma en OD. Tamaño de la papila Los estudios evaluando el espesor de la CFNR respecto al tamaño de la papila dan resultados divergentes. La opinión más habitual es que a mayor tamaño de papila mayor valor de la CFNR, lo que ha sido demostrado tanto con TD-OCT como con Spectralis SD-OCT (fig. 4). Estudios histológicos demuestran que el espesor de la CFNR disminuye al aumentar la distancia de la papila, por lo que en presencia de una papila grande, la distancia entre el barrido circular de 3,46 mm y el margen de la papila disminuye, dado que las medidas son realizadas más cerca del borde del disco óptico, lo que llevaría a un artefacto que sobreestimaría el espesor de la CFNR. Algunos autores como Savini llegan a proponer que no se trata de un artefacto, sino que los discos grandes contienen más cantidad de axones de células ganglionares.

5 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 619 Figura 4. Megalopapila OD (área de disco de 3,5 mm 2 ) con excavación vertical y horizontal de 0,6 (imagen izquierda), normalidad de CV (derecha) y grosor normal de la CFNR, con dos sectores horarios con valores por encima de lo normal (sectores blancos, diagrama centro). Longitud axial Tanto los estudios con TD-OCT como los realizados con los diversos SD-OCT muestran una correlación inversa entre CFNR y longitud axial. Por ello, algunos autores como Shoji et al sugieren que el estudio del complejo de células ganglionares puede ser más útil que el de la CFNR en pacientes con glaucoma y miopía alta. Sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del glaucoma De modo similar a la OCT Stratus, se ha evaluado la capacidad de discriminación de las medidas clásicas que también ofrecía la TD-OCT. Dada la buena capacidad diagnóstica de la TD-OCT, la mayoría de los estudios no han demostrado que las SD-OCT ofrezcan una mejoría considerable en capacidad diagnóstica de la evaluación de la CFNR en el glaucoma (tabla 3). Cómo podemos observar en la tabla 3, los resultados son muy similares a los referidos con OCT Stratus, aunque como hemos indicado repetidamente los valores no son intercambiables. Con Cirrus OCT, los parámetros más discriminativos entre sujetos normales y glaucomatosos son el grosor medio, el del cuadrante inferior (fig. 5) y el del sector horario inferotemporal (7 h en OD; 5 h en OI), todos ellos presentan un área bajo la curva muy similar (fig. 6). También el cuadrante superior y el sector superotemporal (11 h OD; 1 h OI) muestran un valor discriminativo excelente, aunque ligeramente inferior a los previamente referidos. Al igual que con OCT Stratus; los cuadrantes nasal y temporal se afectan en las fases más tardías del glaucoma. Con OCT Spectralis, los parámetros más discriminativos son el espesor del cuadrante superior y el espesor medio (en glaucomas grado leve, el cuadrante superior presenta una ligera mayor ABC ROC, mien- TABLA 3. VALORES ABC ROC DE LOS DIFERENTES PARÁMETROS EN LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SOBRE EL ESTUDIO DE LA CFNR EN GLAUCOMA CON SD-OCT (RESALTADOS EN NEGRITA LOS VALORES MÁS ALTOS). Indices SD-OCT CFNR Cuadrante inferior 0,88 0,95 0,95 0,88 0,81 0,87 0,85 0,86 Grosor Medio 0,88 0,95 0,95 0,92 0,82 0,88 0,88 0,87 Cuadrante superior 0,85 0,92 0,93 0,84 0,81 0,88 0,88 0,86 Cuadrante temporal 0,75 0,78 0,81 0,77 0,69 0,70 0,72 Cuadrante nasal 0,70 0,62 0,74 0,80 0,60 0,73 0,71 Hora 7 OD 5 OI 0,94 0,96 Hora 11 OD 0,91 0,92 Hora 6 OD 0,89 0,92 Hora 12 OD 0,85 0,86 Hora 9 OD 0,58 0,49 Autor Rao Leung Mwanza Yuan Li Leite 2011 Año, Dispositivo 2010, RTVue 2010, Cirrus 2010, Cirrus 2010, RTVue 2010, RTVue Cirrus Spectralis RTVue

6 620 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 5. OCT Cirrus: Defecto del cuadrante inferior como signo precoz de glaucoma en paciente con espesor medio dentro de límites normales, que se corresponde por un defecto incipiente en la papila que se aprecia por incumplimiento de la regla ISNT y el correspondiente defecto superonasal del CV. Figura 6. Mejor sensibilidad de SD-OCT. Con OCT Stratus (arriba izquierda) pasa desapercibidito el defecto cuneiforme y hemorragia en astilla en la fotografía de la capa de fibras nerviosas (flechas imagen superior derecha). Cirrus OCT sí detecta la reducción significativa del espesor del sector horario de las 5 h en OI (inferior izquierda). En la imagen inferior derecha se aprecia el correspondiente escotoma en el campo visual nasal superior.

7 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 621 Figura 7. Los cuadrantes temporal y nasal se afectan más tardíamente, como puede observarse en este paciente con una excavación papilar vertical de 0,7 y adelgazamiento del ANR inferior. Figura 8. En estadíos avanzados solo se respeta el cuadrante nasal. En el mapa de desviación de la CFNR se cumplen los 5 criterios de afectación en el cuadrante Inferotemporal. En la retinografía se observa una hemorragia en llama inferior. tras que en glaucomas moderados, el espesor medio es más discriminativo). Con OCT RTVue, el espesor medio y el de los cuadrantes superior e inferior presentan ABC ROC muy similares, según el estudio, dependiendo de la severidad del glaucoma incluido. En el estudio comparativo de Leite (2011) se ha observado un rendimiento diagnóstico muy similar de los tres dispositivos SD-OCT estudiados (Cirrus, Spectralis, RTVue), a pesar de las diferencias en resolución y velocidad de adquisición de imagen existente. Es la norma con todos los SD-OCT que los cuadrantes nasal y temporal se afectan de forma más tardía (fig. 7). Respecto al cuadrante temporal, es lógico dada la afectación tardía del haz papilomacular. De hecho en poblaciones con daño glaucomatoso severo el valor de ABC ROC del cuadrante temporal ha alcanzado valores de 0,88. Respecto al sector nasal, además de su afectación más tardía, también podría explicarse por el ángulo de incidencia del haz de láser, que puede influenciar la adquisición de la imagen y la medida de la CFNR en este sector (fig. 8). El sector horario de las 9 h (ojo derecho) y 3 h (ojo izquierdo) presenta valores similares en normales y glaucomatosos, incluso con grados moderados o severos de glaucoma, lo que indica que es el área de la CFNR que se mantiene más tiempo preservado en el glaucoma (fig. 9). Figura 9. Los sectores de 3 h OD y 9 h OI se preservan hasta fases avanzadas del glaucoma El sector de las 3 h mide 54 micras en OD de paciente normal (imagen izq.) y 53 micras en paciente con glaucoma avanzado (imagen derecha).

8 622 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA TABLA 4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PUNTUACIÓN DEL MAPA DE DESVIACIÓN DE LA CFNR (LEUNG 2010) Puntuación Mapa Desviación CFNR Sensibilidad Especificidad 3 97,5 72,5 4 96,7 87, ,1 Teniendo en cuenta la resolución del OCT Cirrus y la buena reproducibilidad y baja variabilidad, recientemente Mwanza (IOVS 2010) refiere que un adelgazamiento de al menos 4 µm puede ser considerado sospechoso de progresión, mientras que con TD-OCT es sospechoso de progresión una reducción de 8-11 µm dependiendo del autor (los algoritmos de progresión en el glaucoma son tratados en el capítulo 30). Mapa de Desviación del Espesor de la CFNR Además de los mapas clásicos, el SD-OCT CI- RRUS nos proporciona una imagen polarimétrica de la CFNR, similar al GDx, y un mapa de desviación de la CFNR, que puede desenmascarar defectos que pasan desapercibidos en el análisis global y por sectores. En esta representación, la CFNR normal aparece en color gris y los defectos de la CFNR aparecen como pixeles amarillos (nivel significación 5%) o rojos ( 1%). Leung establece un sistema de puntuación que tiene en cuenta el tamaño, la forma, la profundidad, la localización del defecto y su distancia al disco óptico. Para ello tuvo en cuenta que los defectos glaucomatosos de la CFNR suelen ser cuneiformes, de localización supero o inferotemporal en la región parapapilar. Consideró defecto la presencia de un pixel con nivel de significación 5% (amarillo o rojo) en el mapa de desviación de la CFNR. Por la presencia de cada uno de los siguientes defectos dio un punto: Tamaño: > 20 pixeles con nivel de significación 5% (amarillo o rojo). Morfología: Forma cuneiforme. Profundidad: > 10 pixeles con nivel 1% (rojo). Localización: superotemporal (10-12 OD) o inferotemporal (6-8 OD). Distancia al borde del nervio óptico: 1 o más pixeles localizado entre el margen del disco óptico y 1,73 mm del centro (dentro del círculo rojo de referencia). Cada defecto localizado era puntuado independientemente, registrándose la máxima puntuación obtenida (figs ). Como podemos observar en la tabla 4, encontraron que una puntuación máxima de 5 Figura 10. Todos los parámetros de OCT Cirrus son normales (espesor medio, cuadrantes, sectores horarios, simetría y mapa de desviación de la CFNR con puntuación 0) en paciente hipertensa ocular con paquimetría gruesa. La retinografía de la derecha muestra normalidad de papila y CFNR. Figura 11. Mapa de desviación de la CFNR de OCT Cirrus: Puntuación 2 (> 20 pixels nivel rojo-amarillo y al menos 1 dentro de 1,73 mm de disco). Derecha: Papila y CFNR normales en retinografía.

9 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 623 Figura 12. Paciente con glaucoma infantil OD. En la retinografía de la derecha se observa una excavación de 0,8 con abolición del ANR temporal inferior. En el mapa de desviación se observa que cumple todos los criterios de Leung simultáneamente en varios sectores. En la derecha se observa un adelgazamiento patológico de los cuadrantes superior e inferior. El espesor medio de la CFNR es patológico (69 µm) obtuvo la máxima sensibilidad (95%) y especificidad (95,1%), en el diagnóstico de glaucoma perimétrico, sensibilidad que se mantuvo elevada (92,1%) en la detección de glaucoma grado leve (DM 6 db). Como podemos observar con una puntuación de 3 obtenemos una elevada sensibilidad (97%), pero perdemos especificidad (72,5%). Aunque estos criterios son arbitrarios y en este momento no están plenamente establecidos, nos parece una guía útil para valorar el mapa de desviación de la CFNR, dado que puede detectar defectos que no aparezcan en el análisis de sectores horarios. Está aún por establecer el mejor valor de corte para el diagnóstico de glaucoma, así como su utilidad en la detección de glaucoma preperimétrico. PUNTOS CLAVE Se debe considerar sospechoso de glaucoma la presencia de cualquiera de las anomalías siguientes con OCT Stratus o Cirrus: Reducción del espesor: Medio de la CFNR Cuadrante inferior Cuadrante superior 1 o más sectores horarios amarillo, especialmente. Sector horario 7h u 11 h (OD) 5 h o 1 h (OI). Puntuación 5 en el mapa de desviación de la CFNR (mejor ABC ROC). BIBLIOGRAFÍA 1. Budenz DL, Michael A, Chang RT, McSoley J, Katz J. Sensitivity and specificity of the Stratus OCT for perimetric glaucoma. Ophthalmology 2005; 112: DeLeón-Ortega JE, Arthur SN, McGwin G Jr, et al. Discrimination between glaucomatous and Nonglaucomatous eyes using quantitative imaging devices and subjective optic nerve head assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: Kanamori A, Nakamura M, Escano MF, Seya R, Maeda H, Negi A. et al. Evaluation of the Glaucomatous Damage on Retinal Fibre Layer Thickness measured by Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol 2003; 135: Huang JY, Pekmezci M, Mesiwala N, et al. Diagnostic Power of Optic Disc Morphology, Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness, and Macular Inner Retinal Layer Thickness in Glaucoma Diagnosis With Fourier-domain Optical Coherence Tomography. J Glaucoma. 2011; 20: Leite MT, Rao HL, Zangwill LM, Weinreb RN, Medeiros FA. Comparison of the Diagnostic Accuracies of the Spectralis, Cirrus, and RTVue Optical Coherence Tomography Devices in Glaucoma. Ophthalmology 2011 Mar 4. Epub ahead of print]. 6. Leung CK, Chan WM, Yung WH, et al. Comparison of macular and peripapillary measurements for the detection of glaucoma: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2005; 112: Leung CK, Lam S, Weinreb RN, et al. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: analysis of the retinal nerve fiber layer map for glaucoma detection. Ophthalmology 2010; 117: Li S. Wang X, Li S, et al. Evaluation of optic nerve head and retinal nerve fiber layer in early and advance glaucoma using frequency-domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010; 248: Lu TH, Wang M, Varma R, Schuman JS, et al. Combining nerve fibre layer to optimize glaucoma diagnosis con optical coherence tomography. Ophthalmology 2008; 115: Manassakorn A, Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Comparison of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness and Optic Disk Algorithms with Optical Coherence Tomography to Detect Glaucoma, Am J Ophthalmol 2006; 141: Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Vessani RM, Susana R Jr, Weinreb RN. Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head and macular thickness measurements for glaucoma detection using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2005; 139: Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, Cirrus OCT Normative Database Study Group. Interocular symmetry in peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured with the Cirrus HD-OCT in healthy eyes. Am J Ophthalmol 2011; 151: e Naithani P, Sihota R, Sony P, Dada T, et al. Evaluation of Optical Coherence Tomography and Heidelberg Retinal Tomography Parameters in Detecting Early and Moderate Glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 8: Rao HL, Leite MT, Weinreb RN, Zangwill LM, et al. Effect of disease severity and optic disc size on diagnostic accuracy of RTVue spectral domain optical coherence tomograph in glaucoma. Invest Ophtalmol Vis Sci 2011; 52:

10 624 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA 15. Savini G, Carbonelli M, Barboni P. Spectral-domain optical coherence tomography for the diagnosis and followup of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: e Shoji T, Sato H, Ishida M, Takeuchi M, Chihara E. Assessment of glaucomatous changes in subjects with high myopia using spectral domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: Wollstein G, Ishikawa H, Wang J, Beaton SA, Schuman JS. Comparison of three optical coherence tomography scanning areas for detection of glaucomatous damage. Am J Ophthalmol 2005; 139:

11 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio de la capa de fibras nerviosas en glaucoma Javier Moreno-Montañés, Alfonso Antón, Enrique Bonet Farriol, Julián García-Feijoó Aunque todos los dispositivos OCT miden el grosor de la CFNR en un círculo de aproximadamente 3,45 mm centrado en la papila, los estudios publicados ya sea comparando modelos de OCT de dominio espectral (SD-OCT) entre sí o bien comparando los OCT de dominio temporal (TD-OCT) vs espectral concluyen que los valores obtenidos no son intercambiables. Por otro lado, en estos estudios el grado de concordancia es mayor en el espesor promedio de la CFNR que en el grosor de los cuadrantes. Para analizar y comparar las discrepancias entre los distintos instrumentos se deben tener presentes los 3 factores que se citan a continuación. CALIDAD DE LA MEDIDA La calidad depende de varios parámetros: alineación y centrado del anillo, delineación de los límites de la CFNR por el software, presencia o no de artefactos y la intensidad de la señal (signal strenght). Este último dato es el único valor numérico que permite conocer la calidad de la medida aportada por los OCT Zeiss y va de 0 a 10. Se basa en una combinación del cociente señal recibida/ruido y de la uniformidad de la señal en el scan. Sin embargo las empresas que comercializan los OCT no aportan datos sobre su cálculo concreto. La mayoría de trabajos publicados señalan como aceptables valores iguales o superiores a 6, aunque no siempre es posible obtenerlos en la práctica clínica habitual. El tamaño pupilar, la opacidad de medios, ametropías elevadas, así como la severidad del daño influyen en los resultados. Este parámetro es importante ya que valores bajos pueden infraestimar el grosor de la CFNR, provocando errores diagnósticos (falsos positivos). Moreno-Montañés y col encuentran una intensidad de la señal significativamente mayor en el Cirrus que en el Stratus. Aproximadamente la cuarta parte de las mediciones con Stratus fueron de baja calidad (intensidad de la señal < 6) frente a un 2% en Cirrus. Comparando los scan de buena calidad, la intensidad media era también superior en Cirrus que en Stratus. Las diferencias pueden obedecer a diversas causas. Cirrus utiliza un «scanning laser ophthalmoscope» (SLO) con un diodo de 750 nm como fuente de luz, con lo que la visualización de la pupila, el centrado de la imagen y la focalización en la retina mejoran respecto al Stratus que utiliza el mismo OCT como visor de la imagen y para colocar el anillo. La vi- Figura 1. A. Paciente de 68 años con muesca temporal inferior en OD (flecha) y escotoma superior perimetrico. No se aprecia el defecto con OCT Cirrus en los cuadrantes pero sí en el meridiano de las 8. La imagen de la ventana de medición del Cirrus nos muestra el anillo de medición y la alteración de la pérdida de la CFNR (mapa de pixels) en relación con la muesca de la excavación. B. Paciente de 56 años con pérdida de la CFNR temporal inferior y hemorragia en astilla en OS con el correspondiente escotoma temporal superior. La pérdida de la CFNR no se observa en la medición de los cuadrantes con el Cirrus pero sí en el meridiano de las 5. La imagen de la ventana de medición nos muestra la zona de pérdida de las fibras y la muesca en la excavación.

12 626 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA sualización de la ventana en el Cirrus nos permite también ver las zonas en donde se ha perdido la CFNR, así como se puede ver la excavación sobre la imagen de la papila, lo que es útil en casos de muescas o pérdidas localizadas de la CFNR (fig. 1). REPRODUCIBILIDAD La mejor resolución y mayor velocidad de los SD- OCT pueden reducir la variabilidad, mejorando la reproducibilidad de la medida en relación a los TD-OCT. La colocación automática del círculo de medición también reduce la variabilidad de las medidas. Un estudio de Gabrielle y col. encuentra que 500 micras de desplazamiento vertical del anillo producen un cambio de 11,67 micras en el promedio de la CFNR. Aunque la imagen del Stratus captura el lugar del anillo, en muchas ocasiones la hoja impresa no aclara si está correctamente centrado o no en la papila. Además la mayor resolución axial de los SD-OCT mejora la capacidad para diferenciar las diferentes capas y les confiere una mayor exactitud en la detección de la CFNR. Diversos estudios con TD-OCT indican que las mediciones de la CFNR son reproducibles, pero más variables en ojos glaucomatosos que en normales. Así se ha descrito una variabilidad test-retest de 3,5 micras en ojos normales frente a 20,6 micras en ojos glaucomatosos. En los SD-OCT la reproducibilidad es similar en ojos normales y glaucomatosos. Los rangos del coeficiente de correlación intraclase entre los distintos SD-OCT varían de 0,77 a 0,99 dependiendo del OCT, habiéndose señalado coeficientes de correlación más elevados con el Spectralis (0,97-0,99). Tanto en los SD-OCT como los de dominio temporal se observa que los cuadrantes temporal y nasal tienen mayor variabilidad y menor reproducibilidad que los cuadrantes superior e inferior, presumiblemente relacionado con el cálculo del coeficiente de variación. De igual modo se ha visto que la reproducibilidad en los meridianos supero-temporales (meridiano de las 11) e ínfero-temporales (meridiano de las 8) es superior en el Cirrus que en el Stratus, hecho importante porque en estos meridianos es en donde más prevalece el daño glaucomatoso. Los SD-OCT hacen una lectura de un cuadrante en vez de un círculo, por lo que movimientos sacádicos, que se aprecian como saltos en la medición del scan, podrían afectar a la medición de la CFNR y con ello a la reproducibilidad de la medida. Moreno-Montañés y col, estudian la influencia de los movimientos sacádicos oculares sobre la lectura de la CFNR en el Cirrus, y encuentran que los saltos son frecuentes (30%), independientes del orden del scan, de la experiencia del paciente o de la fatiga. Los resultados entre scans con saltos o sin saltos no son estadísticamente diferentes al menos en el promedio de la CFNR (fig. 2). Sin embargo, también sugieren que es mejor repetir el test y obtener scans sin saltos. Una posible solución para evitar dichos saltos sería incrementar la velocidad del scan pero podría mermar la calidad de la medida o bien la utilización de sistemas de rastreo (eye trackers) que permiten detectar esos movimientos y corregirlos. La incorporación de los mismos en el OCT Spectralis podría contribuir a la mejoría observada en la reproducibilidad. ESTIMACIÓN DEL GROSOR DE LA CFNR Los estudios publicados comparando la medida de la CFNR entre SD-OCT y TD-OCT, no muestran medidas iguales ni intercambiables. Las diferencias se producen tanto en ojos normales como glaucomatosos y Figura 2. Paciente que presenta saltos en la ventana de medición del Cirrus en dos scan repetidos. A. En el scan de la izquierda se muestran 2 saltos inferiores, uno de ellos en la zona del anillo (flechas). En el scan de la derecha se observan 3 saltos, uno de ellos en el anillo (flechas). B. Le medición del Cirrus en ambos scans muestra una valor igual en el grosor medio de la CFNR y de dos micras de diferencia en los cuadrantes.

13 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 627 tanto en el valor promedio de la CFNR como en cuadrantes y meridianos horarios. Ello obliga a obtener nuevos scans basales cuando se cambia de OCT para poder valorar si un glaucoma progresa o no. OCT DE DOMINIO TEMPORAL VS ESPECTRAL Stratus vs Cirrus Figura 3. Paciente de 53 años con PIO de 25 mm Hg OD. A.La papila apenas está excavada y no se aprecia defecto del campo visual. OCT Stratus (B) mide un grosor medio 10 micras superior al medido por Cirrus (C). La mayoría de los estudios que comparan OCT Cirrus con Stratus (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, California, USA) encuentran valores de la CFNR superiores con Stratus en ojos con valores altos de la CFNR. Esta diferencia se invierte en glaucomas severos con una CFNR más delgada, dónde Cirrus arroja valores superiores a Stratus (figs. 3 a 5). Se barajan varias explicaciones para estas discrepancias (diferencias en el registro del scan, algoritmo de segmentación, procesamiento y análisis de datos), etc. Figura 4. Paciente de 62 años con PIO de 22 mmm Hg en OD y de 29 mm Hg en OI. A. La excavación y el campo visual del OD son normales. La excavación del OI muestra una muesca inferior (flecha) y en el campo visual se observan unos escotomas aislados superiores. B. Stratus mide un grosor medio normal en OD (95,21 µm) y un grosor medio borderline en OI (72,8 µm). Se aprecia un adelgazamiento del meridiano inferior de las 6 del OI y que corresponde a la zona de la muesca. C. Cirrus encuentra un grosor medio en OD inferior al hallado con el Stratus (86 µm) y de 76 micras en OI (superior al encontrado en el Stratus). Tanto el valor medio como el cuadrante inferior y el meridiano de las 6 están adelgazados en OS, como se corresponde con la zona de la muesca. La discrepancia entre ambos OCT es mayor en los meridianos nasal/temporal que en los meridianos superior/inferior. Figura 5. Paciente de 75 años con glaucoma pseudoexfoliativo terminal en OI. A. Excavación marcada y campo visual muy deteriorado. B. El valor medio de la CFNR con Stratus es inferior al valor medio con Cirrus. Cirrus mide más que Stratus en todos los cuadrantes y meridianos horarios.

14 628 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Stratus vs RT-Vue Gonzalez García y col, señalan que el grosor de la CFNR es mayor con el RTVue (Optovue Inc, Fremont, California, USA) que con Stratus, siendo esa diferencia más pronunciada en valores más bajos de la CFNR. Para espesores > 110 µm ese efecto se invierte midiendo valores mayores el Stratus que el RT-Vue. Stratus vs otros OCT de dominio espectral Seibold y col comparan los valores obtenidos en sujetos normales con OCT Stratus y 3 modelos de OCT dominio spectral (Spectralis, Cirrus y RT-Vue). Los valores más elevados del valor promedio de la CFNR son obtenidos con el RTVue, seguido por Stratus, Spectralis (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Alemania) y Cirrus. Para el RTVue y Spectralis la diferencia con el Stratus es similar en cualquier grosor de la CFNR. Sin embargo el Cirrus mide valores mayores que el Stratus en valores bajos de la CFNR y mide menos que el Stratus en valores normales o gruesos de la CFNR. Se han descrito valores más elevados en el grosor de la CFNR con el OCT de dominio espectral SD- SLO/OCT (OTI, Toronto, Canada) que con Stratus. CORRELACIÓN ESTRUCTURA-FUNCIÓN Diversos estudios han analizado la correlación entre estructura y función, valorando si esa relación es mejor en el Cirrus o el Stratus comparando el grosor de la CFNR con los defectos del campo visual. Los resultados son controvertidos, con autores que no encuentran diferencias significativas, frente a otros que señalan una mejor correlación con Cirrus (capítulo 32). CAPACIDAD DIAGNÓSTICA PARA EL GLAUCOMA Figura 6. OCT OD Stratus (A) vs Cirrus (B) correspondiente al paciente de la figura 1A. Con ambas estrategias el valor promedio es clasificado como normal. El sector horario de las 8 está adelgazado en ambas estrategias, siendo clasificado como borderline con Cirrus y como patológico con Stratus. La exactitud diagnóstica de los test está influenciada por la población estudiada y por el estándar para diagnosticar la enfermedad. La mayoría de los trabajos publicados comparando las áreas bajo las curvas ROC (relación sensibilidad-especificidad) no encuentran que los SD-OCT tengan áreas bajo la curva ROC mayores que los de dominio temporal. Bengtsson encuentra que aunque ambos tipos de OCT tienen las mismas áreas bajo las curvas ROC, la especificidad y el valor predictivo positivo son algo mayores en el Stratus que en el Cirrus, mientras que la sensibilidad es mejor en el Cirrus. Conclusiones similares son referidas por Jeoung y col con una potencialidad diagnóstica similar en el glaucoma pre-perimétrico. Respecto a la concordancia en la clasificación cuantitativa como normal, borderline o glaucoma (colores verde, amarillo o rojo en la hoja impresa), Moreno-Montañes y col encuentran un coeficiente de concordancia entre el Stratus y el Cirrus casi perfecto para el grosor medio de la CFNR, mientras que en los cuadrantes la mejor concordancia fue para el cuadrante inferior y la peor para el cuadrante nasal (fig. 6). La concordancia en los sectores horarios varió de baja a moderada. Kim y col recientemente concluyen que aunque la capacidad para detectar defectos localizados en la CFNR es similar en Cirrus y Stratus (tanto en el análisis por cuadrantes como por sectores horarios), el mapa de desviación de pixels del Cirrus es más sensible. Finalmente, conviene tener en cuenta que la clasificación cuantitativa compara resultados numéricos con la base de datos normativa de cada OCT que no son iguales entre sí, ya que el Cirrus incluye más casos de raza asiática, que suelen tener un grosor de la CFNR mayor que en otras razas. Sung y col, en un estudio hecho en pacientes asiáticos encuentra que el Cirrus clasifica más ojos glaucomatosos como anormales que el Stratus. Son precisos más estudios que valoren si la inclusión de la etnicidad en la base normativa facilita o no la discriminación de los sujetos en normales o glaucomatosos.

15 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 629 PUNTOS CLAVE 1. Los SD-OCT obtienen registros de mejor calidad que los TD-OCT. 2. La colocación automática del anillo en los SD-OCT reduce la variabilidad y facilita la monitorización longitudinal. 3. Los SD-OCT son más reproducibles que los TD- OCT, favoreciendo el análisis de la progresión del daño. 4. Los valores obtenidos con los distintos modelos de OCT no son intercambiables entre sí. La discrepancia en los valores depende entre otras variables del modelo de OCT, de la severidad del daño glaucomatoso, edad y ametropía. 5. No existen diferencias entre los SD-OCT y TD-OCT en la capacidad diagnóstica de glaucoma, aunque algunos estudios indican que la sensibilidad para glaucomas iniciales y pre-perimétricos es algo mejor en los SD-OCT. 6. No se encuentran diferencias entre ambos tipos de OCT cuando se compara la correlación estructura con diversos parámetros del campo visual. 7. La concordancia entre los resultados cualitativos (normal, borderline o glaucoma) entre los distintos OCT es sólo moderada ya que aplican bases de datos normativas distintas, obteniendo el mejor acuerdo en el grosor medio de la CFNR. BIBLIOGRAFÍA 1. Bengtsson B, Andersson S, Heijl A. Performance of time-domain and spectral-domain Optical Coherence Tomography for glaucoma screening. Acta Ophthalmol 2010 Oct 14. [Epub ahead of print]. 2. Budenz DL, Fredette MJ, Feuer WJ, et al. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber thickness measurements with stratus OCT in glaucomatous eyes. Ophthalmology 2008; 115: Chang RT, Knight OJ, Feuer WJ, Budenz DL Sensitivity and specificity of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma Ophthalmology 2009; 116: Cho JW, Sung KR, Hong JT, Um TW, Kang SY, Kook MS. Detection of Glaucoma by Spectral Domain-scanning Laser Ophthalmoscopy/Optical Coherence Tomography (SD- SLO/OCT) and Time Domain Optical Coherence Tomography. J Glaucoma 2011; 20: Gabriele ML, Ishikawa H, Wollstein G, et al. Optical coherence tomography scan circle location and mean retinal nerve fiber layer measurement variability. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: González-García AO, Vizzeri G, Bowd C, Medeiros FA, Zangwill LM, Weinreb RN. Reproducibility of RTVue retinal nerve fiber layer thickness and optic disc measurements and agreement with Stratus optical coherence tomography measurements. Am J Ophthalmol 2009; 147: , Jeoung JW, Park KH.Comparison of Cirrus OCT and Stratus OCT on the ability to detect localized retinal nerve fiber layer defects in preperimetric glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Kim NR, Lee ES, Seong GJ, Choi EH, Hong S, Kim CY. Spectral-domain optical coherence tomography for detection of localized retinal nerve fiber layer defects in patients with open-angle glaucoma Arch Ophthalmol 2010; 128: Knight OJ, Chang RT, Feuer WJ, Budenz DL. Comparison of retinal nerve fiber layer measurements using time domain and spectral domain optical coherent tomography. Ophthalmology 2009 Jul; 116: Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a variability and diagnostic performance study. Ophthalmology 2009; 116: Moreno-Montañes J, Olmo N, Alvarez A, Garcia N, Zarranz Ventura J. Cirrus High definition optical coherence tomography compared to Stratus optical coherence in glaucoma diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Moreno-Montañés J, Antón A, Olmo N, Bonet E, Alvarez A, Barrio-Barrio J, García-Granero M, Gómez-Muñoz A. Misalignments in the retinal nerve fiber layer evaluation using Cirrus high-definition optical coherence tomography. J Glaucoma 2011 Feb 17. [Epub ahead of print]. 13. Seibold LK, Mandava N, Kahook MY. Comparison of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Normal Eyes Using Time-Domain and Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol Sep 30. [Epub ahead of print]. 14. Sung KR, Kim DY, Park SB, Kook MS. Comparison of retinal nerve fiber layer thickness measured by Cirrus HD and Stratus optical coherence tomography. Ophthalmology 2009; 116: Vizzeri G, Weinreb RN, Gonzalez-Garcia AO, et al. Agreement between Spectral Domain and Time-Domain OCT for measuring RNFL thickness. Br J Ophthalmol 2009; 93: Vizzeri G, Bowd C, Medeiros FA, Weinreb RN, Zangwill LM. Effect of improper scan alignment on retinal nerve fiber layer thickness measurements using Stratus optical coherence tomograph. J Glaucoma 2008; 17: Wu H, de Boer JF, Chen TC. Reproducibility of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Measurements Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Glaucoma 2010 Sep 16. [Epub ahead of print].

16 630 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Comparación entre los diversos dispositivos de tomografía óptica de coherencia de dominio espectral en el diagnóstico del glaucoma Antonio Ferreras, Vicente Polo En el capítulo 3 se exponen las principales características y diferencias entre los dispositivos SD-OCT. El Cirrus es uno de los pocos OCT que incorpora en un mismo informe el análisis de la CFNR peripapilar (circunferencia de 3,46 mm de diámetro) y del disco óptico (fig. 1, imagen superior izquierda). Los detalles del mismo son comentados en el capitulo 3. Si el Cirrus se conecta en línea con un perímetro Humph- Figura 1. Informes de los tomógrafos de coherencia óptica de dominio espectral Cirrus y Spectralis correspondientes a las fotografías monocromáticas de la capa de fibras nerviosas de la retina que se encuentran en la parte inferior de la imagen. En la parte superior izquierda de la imagen se encuentra el análisis combinado de la capa de fibras nerviosas de la retina y morfología papilar del tomógrafo de coherencia óptica Cirrus (versión de software 5.0). En la parte superior derecha se muestra el análisis de capa de fibras de Spectralis. Todas las pruebas fueron realizadas en la misma sesión. Ambos tomógrafos muestran los defectos en sector que aparecen en las fotografías monocromáticas (líneas blancas).

17 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 631 rey, también permite obtener un informe en el que aparecen de forma simultánea el análisis de la CFNR con los resultados más relevantes del campo visual: el mapa de escala de grises, el mapa de desviación sobre modelo, los índices de fiabilidad, los índices del campo visual y la prueba del hemicampo glaucomatoso. El interés de este informe radica en la facilidad para establecer la relación entre el daño funcional y estructural para cada caso en particular. El Spectralis aún no incluye ningún análisis para morfología papilar, y su fabricante sigue dejando este papel a su tomógrafo papilar, el HRT (Heidelberg Retina Tomograph). No obstante el Spectralis tiene dos ventajas respecto a otros OCT de dominio espectral ya que es el OCT comercializado con el mayor número de barridos-a por segundo e incorpora un sistema de seguimiento de mirada. Su informe de análisis de la CFNR (fig. 1, imagen superior derecha) también se basa en la medición de los espesores de la CFNR en una circunferencia de 3,4 mm de diámetro centrada automáticamente en la papila. La división en sectores adopta una distribución similar a la que usa el HRT para la regresión de Moorfields o el Glaucoma Probability Score (GPS), pero también proporciona espesores de la CFNR en 4 cuadrantes y un espesor global. Todos ellos aparecen codificados por colores según la base normativa del aparato. La distribución en sectores que utiliza Spectralis facilita la comparación con los resultados del HRT o la perimetría HEP (Heidelberg Edge Perimetry, Heidelberg Engineering), que usan la misma rejilla. Además, es el OCT comercializado con la mayor resolución axial en sus imágenes. Ofrece un perfil de la CFNR más irregular que los otros OCT de dominio espectral, donde cualquier pequeño cambio en la CFNR aparece reflejado. Así, cuanto mayor es el adelgazamiento en la CFNR producido por el glaucoma más irregular se vuelve el perfil, con más picos que corresponden a los vasos retinianos, y valles más profundos entre ellos, que corresponden a las áreas donde la CFNR se ha ido perdiendo. Spectralis permite adquirir las imágenes con un sistema de seguimiento de mirada activado lo que asegura una definición perfecta y libre de artefactos, ya que si hay movimientos de los ojos durante la captura de las tomografías, los barridos se detienen hasta que el ojo examinado se encuentra en la posición adecuada. Por otro lado, esta exigencia de centrado puede alargar considerablemente la realización de la prueba. No obstante, este sistema no ha demostrado grandes ventajas frente a otros OCT que no lo tienen, pero en los análisis de seguimiento se encontraría con una ventaja teórica frente a otros aparatos. Estudios recientes han mostrado que la variabilidad de las mediciones de la CFNR realizadas con los SD-OCT es muy baja, y presentan mejor reproducibilidad que los TD-OCT. Esta mejora podría deberse a que los datos de la circunferencia de análisis se extraen de un cubo de tomografías, lo que proporciona una importación más estable. Además el aumento de la velocidad de adquisición de imágenes reduce la aparición de artefactos. No se ha demostrado que ninguno de ellos destaque por tener una mejor reproducibilidad que los demás. Comparando distintos OCT de dominio espectral, Leite y col han encontrado que las medidas con RTVue son mayores que con Cirrus y Spectralis. Los valores Figura 2. A. El valor del promedio de la CFNR en el Spectralis es de 54 µm en el OD (fuera de lo normal) y de 96 en el OI (normal). En el OD tres cuadrantes están adelgazados y uno es normal. B. El valor medio con Cirrus es de 63 µm en OD (mayor que en el Spectralis) y de 89 en el OI (inferior al valor hallado en el Spectralis). La clasificación en colores es similar al Spectralis salvo en el cuadrante temporal del OD y en el superior del OI (Cortesía de J. Moreno-Montañés y A. Antón).

18 632 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 3. La evaluación conjunta de pruebas estructurales (capa de fibras nerviosas de la retina y morfología papilar), funcionales y exploraciones clínicas permite obtener la mejor rentabilidad diagnóstica para el glaucoma. obtenidos con Spectralis son mayores para el valor promedio de la CFNR. Diversas variables pueden afectar a estas discrepancias (edad, severidad del glaucoma, equivalente esférico ). Así en glaucomas con daño avanzado y en miopías elevadas el Spectralis da espesores más finos que el RTVue y el Cirrus (fig. 2). El diferente diseño de los estudios, los criterios de inclusión y exclusión, y los diferentes niveles de daño en el campo visual hacen difícil la comparación entre estudios. A pesar de estas limitaciones, la capacidad diagnóstica para el glaucoma perimétrico entre diferentes SD-OCT parece similar, aunque el desarrollo de nuevas actualizaciones de software podría inclinar la balanza a favor de aquel que desarrolle mejor sus programas de análisis y bases de datos de normalidad. En cualquier caso, la mejor rentabilidad diagnóstica se va a conseguir con la evaluación conjunta de pruebas estructurales y funcionales (fig. 3). PUNTOS CLAVE Los SD-OCT ofrecen muchas ventajas potenciales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. La resolución axial de los equipos comercializados en la actualidad se aproxima a las 5 µm, y en los equipos en desarrollo que aún no están comercializados (OCT de ultra-alta-resolución) se acerca a las 3 µm. La mayor resolución de las imágenes permite una mejor segmentación de las capas de la retina, incluida la CFNR, lo que permite obtener mediciones más precisas. Los pequeños defectos en la CFNR, típicos de etapas incipientes de la enfermedad pueden ser más fácilmente identificados. Al tratar con imágenes en 3 dimensiones se puede desplazar el círculo de análisis dentro del cubo de información, y todos los datos contenidos en él permiten realizar diferentes análisis a partir de una única exploración, por ejemplo el análisis de CFNR y de morfología papilar. Además la información proporcionada en el informe papilar es mucho más exacta que la de los TD-OCT, ya que existe una menor interpolación entre los puntos adyacentes.

19 29. APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN EL GLAUCOMA 633 Desde su aparición, los SD-OCT han ido presentando constantes actualizaciones de software, ya que la cantidad de información que pueden ofrecer, requiere programas específicos de análisis que todavía se están desarrollando, y poco a poco se van incorporando a los aparatos. Así, cabe pensar que cualquiera de ellos nos permitirá a corto o medio plazo, hacer análisis que en la actualidad no tenemos disponibles. Es más, los podremos usar en exploraciones ya realizadas porque el cubo de información sobre el que se aplican los análisis está guardado en la memoria del equipo. No existen grandes diferencias entre los equipos SD-OCT comercializados. Sin embargo algunas características propias de cada aparato pueden hacerlos más adecuados para un uso en particular. Cirrus es muy rápido a la hora de adquirir las imágenes, se puede manejar con una sola mano, es muy intuitivo y tiene programas de análisis muy avanzados. Spectralis es algo más lento en su manejo, pero ofrece imágenes de altísima calidad. Además incorpora el sistema de seguimiento de mirada, y aunque su software no ha sido todavía tan desarrollado como el del Cirrus, en un futuro próximo podría situarse al mismo nivel. BIBLIOGRAFÍA 1. Swanson EA, Izatt JA, Hee MR, et al. In-vivo retinal imaging by optical coherence tomography. Optics Letters 1993; 18: Fercher AF, Hitzenberger CK, Drexler W, Kamp G, Sattmann H. In-vivo optical coherence tomography. American Journal of Ophthalmology 1993; 116: Schuman JS. Spectral domain optical coherence tomography for glaucoma (an AOS thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2008; 106: Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a variability and diagnostic performance study. Ophthalmology 2009; 116: Mwanza JC, Chang RT, Budenz DL, et al. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness and optic nerve head parameters measured with cirrus HD-OCT in glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Sehi M, Grewal DS, Sheets CW, Greenfield DS. Diagnostic ability of Fourier-domain vs time-domain optical coherence tomography for glaucoma detection. Am J Ophthalmol 2009; 148: Sung KR, Kim DY, Park SB, Kook MS. Comparison of retinal nerve fiber layer thickness measured by Cirrus HD and Stratus optical coherence tomography. Ophthalmology 2009; 116: Moreno-Montañés J, Olmo N, Alvarez A, García N, Zarranz- Ventura J. Cirrus high-definition optical coherence tomography compared with Stratus optical coherence tomography in glaucoma diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Chang RT, Knight OJ, Feuer WJ, Budenz DL. Sensitivity and specificity of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma. Ophthalmology 2009; 116:

20 634 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Comparación de la fotografía monocromática de la capa de fibras nerviosas vs OCT José Manuel Larrosa, Noemí Güerri COMPARACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DEL GLAUCOMA La detección de defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina es uno de los hallazgos más relevantes en el diagnóstico precoz del glaucoma. La presencia de estos defectos, junto a cambios en la cabeza del nervio óptico, puede preceder a otros hallazgos, como las pérdidas de campo visual. De hecho, existen evidencias de que las pérdidas en la capa de fibras nerviosas son un mejor predictor del daño glaucomatoso que los cambios en la papila. Durante las últimas décadas, la evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina se ha realizado mediante fotografía monocromática del fondo de ojo. Esta técnica fotográfica permite definir de manera cualitativa la presencia de daño glaucomatoso. Los defectos glaucomatosos detectados mediante esta técnica pueden clasificarse en daños focales, difusos o mixtos. La detección de daño glaucomatoso mediante estas técnicas fotográficas permite una detección del daño cualitativa y se encuentra bajo la subjetividad del explorador, lo que condiciona una variabilidad en los resultados incluso en observadores experimentados. La interpretación de las fotografías también depende de factores asociados al paciente, como la cantidad de melanina del epitelio pigmentado de la retina y la edad del sujeto. En caso de ojos poco pigmentados, el patrón de luz reflejado por la capa de fibras nerviosas de la retina se encuentra «contaminado» por la luz reflejada por la esclera, lo que dificulta la interpretación de las imágenes. Otra fuente de artefactos, en pacientes jóvenes son los reflejos que pueden generarse en la cara interna de la retina y que dificultan tanto el enfoque como la visualización de los posibles defectos. En los pacientes mayores, la falta de transparencia de los medios oculares puede empeorar la calidad de las imágenes. Una fuente de luz azul puede mejorar la visualización de la retina, pero en pacientes mayores, la presencia de cataratas filtra estas longitudes de onda, lo que disminuye la calidad de las fotografías obtenidas. Comparativamente, el empleo de la Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) para la evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina permite una exploración cuantitativa de la capa de fibras nerviosas y de sus defectos. Este instrumento, a diferencia de la técnica fotográfica, no está limitado por la midriasis, tiene una gran reproducibilidad y resolución, permitiendo una evaluación cuantitativa del estado de la capa de fibras. No obstante, el análisis comparativo con las bases de datos de normalidad se realiza en un anillo peripapilar, sin tener en cuenta la distribución de la capa de fibras en toda la retina, tal y como se realiza en el análisis fotográfico. Es por ello, junto con la experiencia acumulada, que para determinar la presencia o ausencia (cualitativa) de daño focal glaucomatoso (sectores), el estudio fotográfico monocromático de la retina siga siendo el patrón de referencia con el que comparar las nuevas técnicas de análisis. En general, el OCT tiene una capacidad adecuada para detectar la presencia de estos defectos definidos mediante técnica fotográfica y la coincidencia diagnóstica con las bases de datos del tomógrafo es elevada. La OCT ha mostrado una sensibilidad para detectar defectos focales en torno al 85% y una especificidad de 97%, con un grado de concordancia elevado con el estudio fotográfico (fig. 1). El análisis de las localizaciones angulares y anchuras de los defectos detectados con el OCT han mostrado asimismo una alta correlación con los definidos por el estudio fotográfico, mostrando la localización angular unos coeficientes de correlación superiores al estudio de la anchura del defecto. En otras palabras, existe más concordancia para localizar donde está el defecto, lo que implica una evaluación cualitativa que para determinar su anchura, lo que implica una evaluación semicuantitativa. Con respecto a los defectos difusos, el estudio comparativo de la tomografía OCT con la fotografía muestra unos niveles de concordancia menores, en parte debidos a la mayor dificultad de interpretación fotográfica que presentan estos defectos, mucho más influidos por la subjetividad del observador. En un estudio realizado por Jeoung y col. la concordancia diagnóstica entre 2 observadores que evaluaban la presencia de atrofia difusa mediante un protocolo establecido fue de 82,5% para la arcada temporal superior y de 83,3% para la inferior, con una concordancia con la OCT aceptable. En estos casos, la capacidad de la tomografía OCT permitió definir con gran precisión los espesores de la capa de fibras en los sectores afectados, observando diferencias significativas con los sujetos normales, especialmente en las posiciones de las 7 y 11 horas. En ge-