Por favor proporcione la siguiente información acerca de todos los miembros en su hogar: Nombre Fecha de nacimiento Parentesco con el paciente

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1 (Únicamente para uso del hospital) Account #s (Únicamente para uso del hospital) Date: Pending Approved Denied Sede Mercy Sede Hackley Sede Lakeshore Sede St. Mary s APLICACIÓN CONFIDENCIAL PARA RECIBIR APOYO FINANCIERO DEL HOSPITAL La atención profesional brindada por prestadores afiliados u otros proveedores puede ser facturada por separado. La aplicación para el apoyo financiero se deja a la discreción de aquellos proveedores en salud de acuerdo a las normas, procedimientos, y regulaciones que aplican. La información proporcionada en esta aplicación puede ser obtenida por prestadores afiliados para asistir al paciente Nombre del Fecha de nacimiento paciente Dirección Teléfono fijo Teléfono móvil Ciudad/Estado/ Código postal Dirección de correo (si es diferente a la dirección residencial) Número de seguro social Etnia y Raza (Opcional) Es usted Hispano o Latino? Si No No responde Raza: Indígena Norteamericano/Nativa de Alaska Nativa de Hawaii u otra isla del Pacifica Asiática Blanca Negra/Afroamericana Multiracial No responde Idioma preferencial Escrito: Hablado: Por favor proporcione la siguiente información acerca de todos los miembros en su hogar: Nombre Fecha de nacimiento Parentesco con el paciente. Aplicación Tiene usted un seguro? No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé Si su respuesta es no, usted aplicó para un seguro por medio del Mercado de Seguros de Salud? No Sí Por favor seleccione la razón por la cual no completó su afiliación y proporcione documentación si está disponible No reuní todos los requisitos No puedo pagar la cuota Estoy exento de pagar multas Otra favor de incluir una carta de explicación junto con su aplicación Tiene usted Medicaid? No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé Usted recibe ayuda con sus pagos médicos? (por ej: Access Health, Amish, Dep. de Salud del condado., una iglesia, reserva indígena, Muskegon Care, escala de costo o Tencon) No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé Pag 1 de 5

2 Tiene usted Medicare? No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé Ha aplicado para recibir dinero por discapacidad? No Sí Si su respuesta es afirmativa, cuándo aplicó? Hay alguien en su casa que sea veterano de guerra? En los últimos 90 días algún miembro de su casa ha perdido su empleo? Esta persona recibió prestaciones de salud? No Sí No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé el nombre de la persona Si su respuesta es afirmativa, dé el No Sí nombre de la persona Si su respuesta es afirmativa, dé el nombre de la compañía de seguros Si usted responde de manera afirmativa a cualquiera de las siguientes preguntas deberá aplicar primero a Medicaid antes de ser elegible para recibir apoyo financiero Es menor de 21 años? No Sí Es mayor de 65 años? No Sí Está embarazada actualmente o lo No Sí ha estado en los últimos 3 meses? Es invidente o discapacitado? No Sí Es usted padre de familia o pariente cercano que vive con y cuida de un niño? No Sí Bienes Valor Efectivo disponible Saldo de la cuenta corriente Banco: Saldo de la cuenta de ahorros Banco: Ahorros de pension Banco: Inversiones u otras garantías Valor en efectivo del seguro de vida Propiedades inmobiliarias aparte de la residencia principal Ubicación: Total de bienes A continuación, haga un listado de los vehículos de su propiedad: (carros, camiones, motonieves, motocicletas, Autocaravanas, etc.) Tipo de vehiculo Año Valor Total de bienes Empleo Persona Empleada Empleador Sueldo bruto Por : Mensual bruto Pag 2 de 5

3 Ingresos mensuales del hogar de otras fuentes Fuente Mensual Anual Manutención / Pensión compensatoria Programa Federal de Apoyo Tipo (ej: efectivo, estampillas de alimentos, etc.) Pensión / Cuenta de jubilación / 403(b) / Retiros anuales Seguro social / Seguro social por discapacidad Subsidio de desempleo o Compensación al trabajador (Fecha de inicio: MM/DD/AA Fecha de finalización: MM/DD/AA) Otros Ingresos (acciones/bonos/anualidades/interés/renta de propiedades Total de ingreso bruto mensual de otras fuentes Obligaciones mensuales del hogar/gastos Tipo de gasto Total Mensual: Saldo pendiente: Renta / Hipoteca, Saldo: Mercado Cuidado de niños Manutención/ Pensión compensatoria Servicios: Gas Electricidad Agua / alcantarillado Otro Teléfono: (Móvil/Cel/fijo, etc.) Medicamentos (co-pago / pago en efectivo, etc.) Gastos médicos pendientes (ej: doctor, dentista, hospital, otro) Por favor proporcione una lista detallada, copias de facturas recientes si las tiene disponibles Primas del seguro: Salud Auto Hogar Pagos de préstamos de vehículo Saldo pendiente Transporte (bus, taxi) Pagos de prestamos Tipo: Saldo: Pagos de tarjetas de crédito Saldo total pendiente: Anualmente Únicamente para uso de la oficina Pag 3 de 5

4 VERIFICACION DE INGRESOS E IDENTIFICACION Por medio de la presente, autorizo a Trinity Health (Mercy Health, Centro Medico Regional Saint Joseph, Proyecto de Salud Comunitaria de Muskegon y entidades de prestadores afiliados) a divulgar la información en el expediente y asistir en las inscripciones a varios programas de atención en salud y recursos humanos a los cuales yo aplico. Entiendo que esto puede incluir información financiera, médica y/u otra información contenida en mi expediente. El Departamento de Salud y Recursos Humanos de los E.E.U.U (HHS por sus siglas en inglés) ejecuta las regulaciones federales de privacidad comúnmente conocidas como normas de privacidad HIPAA (HIPAA por sus siglas en inglés). HIPAA exige a la mayoría de médicos, enfermeros, farmacias, hospitales, hogares geriátricos, y otros prestadores en atención medica proteger la privacidad de su información de salud. Aunque HIPAA exige a los prestadores proteger la privacidad del paciente, a ellos se les permite, bajo la mayoría de circunstancias, informar a familiares, amigos u otras personas involucradas en el cuidado del paciente o en pagos por atención suministrada. Yo autorizo a Trinity Health para hacer uso de la información provista en mi aplicación a Medicaid para determinar mi elegibilidad para recibir apoyo financiero. Entiendo que se me puede solicitar información y documentación adicional para completar mi aplicación para recibir apoyo financiero. Certifico que la información incluida en esta aplicación es, a mi conocimiento y saber, verdadera y completa. Entiendo que la información provista será verificada y tratada de manera personal y confidencial. También entiendo que seré responsable de cualquier reembolso por atención prestada por afiliados de Trinity Health si la anterior información se da de manera fraudulenta. FIRMA FECHA FIRMA DEL CONYUGE (Si aplica) FECHA Pag 4 de 5

5 (Únicamente para uso del hospital) Staff initials FA LCV 1171 PAP Fecha de aplicacion: Aplicación Confidencial para Cobertura en Medicamento o Ayuda en Salud Visual Únicamente para uso en Mercy Health de Muskegon Si usted está aplicando para cobertura de medicamento o ayuda en salud visual, por favor complete la Aplicación de Apoyo Financiero y este formulario. El Proyecto de Salud Comunitaria de Muskegon (MCHP) coordina esta asistencia por separado. Envíe este formulario y la aplicación a la siguiente dirección: Mercy Health Shared Service Financial Assistance th Street SE Kentwood, MI Nombre del paciente Fecha de nacimiento Dirección Tel fijo Tel móvil Ciudad/Estado/ Cód. Postal Dirección de correo (si es distinta a la dirección residencial) No. de seguro social PRESTADOR DE ATENCION MEDICA & APOYO PARA RECIBIR MEDICAMENTO Médico de cabecera Oficina No. de teléfono Dirección Ciudad/estado/ cód. postal Tiene usted pagos pendientes con Mercy Health Physician(s)? Si su respuesta es afirmativa, dé el total de saldo pendiente Número(s) de cuenta(s) MEDICAMENTOS ACTUALES Nombre y dosis No. de veces por día Nombre del médico (si es distinto) Tienes usted cobertura de la sección D de Medicare? Tiene usted otra cobertura de medicamentos recetados? APOYO PARA SALUD VISUAL Alguna vez ha recibido apoyo de Lion s Club? Cuándo fue la última vez que se hizo el examen ocular? No Sí Si su respuesta es afirmativa, dé No Si Si su respuesta es afirmativa, dé No Sí Si su respuesta es afirmativa, cuándo y que tipo de apoyo recibió? Fecha Lugar Firma: Fecha: Firma del representante: Parentesco: Fecha: Pag 5 de 5