Critically Appraised Topics. Miomectomía en pacientes infértiles mejora las tasas de embarazo y nacidos vivos?

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1 Critically Appraised Topics Miomectomía en pacientes infértiles mejora las tasas de embarazo y nacidos vivos? Autores: Paula Montenegro N. Rodrigo Godoy G. Internos Ginecología Hospital Carlos Van Buren Docente: Dra. Verónica Chamy. Fecha: miércoles 29 de Febrero 2012 Bottom line La validez interna de este artículo, no fue lo suficientemente rigurosa como para determinar los efectos de la miomectomía en pacientes infértiles con miomas. Pregunta clínica En mujeres infértiles con miomas uterinos la miomectomía vs la no intervención mejora el outcome reproductivo, en términos de embarazos y nacidos vivos? Paciente: pacientes infértiles con miomas uterinos sin otro factor de infertilidad Intervención: miomectomía Comparación: no intervenir Outcome: tasa de embarazos y nacidos vivos. Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, metaanálisis y estudios randomizados. Background Los miomas son los tumores uterinos más frecuentes, afectando a un gran número de mujeres en edad fértil. El efecto de los miomas sobre la función

2 reproductiva no está claramente definido. La evidencia existente sugiere que son causa de infertilidad en un grupo relativamente pequeño de mujeres. Estudios retrospectivos han indicado un beneficio de la extracción quirúrgica de los miomas, existiendo diferentes métodos para ello. No se conocen las ventajas y las desventajas relativas de estos métodos en cuanto a eficacia de la fertilidad y efectos secundarios. Estrategia de búsqueda Términos de búsqueda: (("Surgical Procedures, Operative"[Mesh]) AND "Leiomyoma"[Mesh]) AND "Infertility"[Mesh] Sitios de búsqueda: Pub Med, Tripdatabase. Artículos encontrados: Revisiones sistemáticas de la literatura : 7 Estudios s : 74 Artículo seleccionado Título: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Autores: Elizabeth A. Pritts, William H. Parker, David L. Olive. Referencia: Pritts EA, Parker WH, OlIve DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility. 2009;91(4): Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura, meta análisis. Descripción del estudio Revisión sistemática de la literatura (RSL) y metaanálisis de estudios controlados el año 2009 en la revista Fertility and Sterility. Incluye 27 estudios, de los cuales 7 analizaron el efecto de la miomectomía en pacientes infértiles; de estos, 4 evaluaron miomectomía comparado con mioma in situ: 1 ensayo randomizado (ECR), 1 prospectivo y 2 retrospectivos. En este último punto se centrará nuestro análisis.

3 Objetivo primario Outcomes Criterios inclusión de 1. Evaluar si la presencia, tamaño o localización de miomas disminuye la fertilidad 2. Evaluar la eficacia de la miomectomía como tratamiento de fertilidad Tasa de embarazo Tasa de aborto espontáneo Tasa de parto prematuro Tasa de embarazo en curso/nacidos vivos Tasa de implantación Tipos de estudio: Estudio con grupo control Tipo de participantes: Pacientes infértiles con miomas y deseo de embarazo. Tipo de intervención: Miomectomía Criterios exclusión de Ausencia de grupo control o utilización de grupos de control históricos Características de los estudios Ensayo randomiz ado 1 estudio Estud ios Casini 2006 Italia Pacien tes n: SM 76 IM 35 años Intervenció n Miomectomía (n: 92) 52 SM 45 IM Comparació n Miomas in situ (n:89) 42 SM 31 IM Outcome Tasa embarazo Tasa de aborto Evalua ción cavida d uterin a HSG Outcomes Intervención: T.E.C: 40% SM 38% IM T.A: 43% SM 31% IM Control: T.E.C: 21% SM 33% IM TA: 55% SM 42% IM Estudios prospecti vos 1 estudio Bulleti 2004 Italia n: SM 84 IM Miomectomía, luego FIV/ICSI (n:84) Miomas in situ, FIV/ICSI (n:84) Tasa de embarazo Tasa de nacidos vivos Tasa de aborto US Intervención: T.E.C 33% T.N.V: 25% T.A: 7% Control T.E.C: 15% T.N.V: 12% T.A: 4%

4 Estudios retrospec tivos Seoud 1992 Estados Unidos n:58 Miomectomía, luego FIV (n:47) Mitad SS 10%SM Mioma in situ, FIV (n:11) 10 SS 1 IM Tasas embarazo en curso Tasa de aborto HSG Intervención: T.E.Cu: 16,9% T.A: 34,2% 2 estudios 36,1 años 37,1 años Control T.E.Cu: 20,8% T.A: 50% Bulleti 1999 Italia n:212 *Miomectomía laparoscópica (n:106) Mioma in situ (n:106) Tasa de nacidos vivos Tasa de aborto US Intervención: T.N.V: 42% T.A: 3% Edad corresponde a edad promedio SM: mioma submucoso // IM: mioma intramural // SS: mioma subseroso //FIV: fertilización in vitro // ICSI: inyección intracitoplasmática de espermios US: Ecografía transvaginal // HSG: histerosalpingografía Control: TNV: 11% T.A: 9% Validez interna Se utilizó las guías MOOSE para evaluación de meta análisis de estudios observacionales. Background Estrategia búsqueda Método Resultados Discusión Conclusión de Insuficiente Insuficiente Insuficiente Insuficiente Aceptable Aceptable Evaluación de sesgo de los estudios primarios Se presenta a continuación la evaluación de sesgo del estudio randomizado incluido en este meta-análisis. La secuencia de randomización se generó adecuadamente? La secuencia de randomización se mantuvo oculta? No Los participantes del estudio fueron ciegos? No Se manejó adecuadamente la información incompleta?? El reporte del estudio parece libre de reporte selectivo de Sí outcomes? El estudio parece libre de otra fuente de sesgo? Sí Sí

5 Resultados Efectos de la miomectomía sobre la fertilidad: Miomas submucosos Outcome N estudios/subest RR 95% IC Significanc ia udios A. Controles: Miomas in situ Tasa embarazo P= Tasa implantación Embarazo en curso/tasa No nacidos vivos Tasa aborto espontáneo No Tasa parto pretérmino Efectos de la miomectomía sobre la fertilidad: Miomas Intramurales (Control: Miomas in situ) Outcome N estudios/subest RR 95% IC Significanc ia udios Tasa embarazo No Tasa implantación Embarazo en curso/tasa No nacidos vivos Tasa aborto espontáneo No Tasa parto pretérmino Comentarios: Existe evidencia en la literatura que los miomas tienen cierta relación con la infertilidad, sin embargo el rol de la miomectomía en mejorar outcomes de

6 reproducción no está bien establecido, por lo anterior la presente RSL describe una pregunta de investigación que es específica, con un sentido lógico y atingente al problema de saber cómo enfrentarse a una paciente con infertilidad asociada a miomatosis. La estrategia de búsqueda reportada en la revisión no permite establecer con claridad la metodología utilizada para la búsqueda de artículos primarios, además ésta no resulta lo suficientemente amplia la que a pesar de no tener restricción de lenguaje se limitó solo a algunas bases de datos electrónicas sin incluir otras de gran prestigio. Parece también carecer de mayores esfuerzos por incluir en la revisión otras fuentes de información que permitan recopilar estudios no publicados. La revisión no informa claramente los criterios utilizados para la inclusión de los estudios primarios, tampoco existe mayor detalle sobre la metodología, pacientes y outcomes a evaluar. Así mismo, no se describe cómo los datos extraídos de los estudios primarios fueron clasificados y codificados ni quiénes eran los encargados de realizar ese análisis. La calidad de los estudios fue evaluada mediante un score el que fue aplicado por dos revisores de forma independiente, sin embargo no se informa si estos fueron ciegos para los estudios, no se presentan los resultados del score para cada estudio ni se menciona si este instrumento fue previamente validado. Este proceso de revisión informado de manera deficiente, hace presumible que con la metodología empleada existe un riesgo importante de presentar errores y sesgos en los procesos de selección y validación de estudios. De los 7 estudios que analizaron el efecto de la miomectomía en pacientes infértiles, 4 compararon miomectomía con miomas in situ y son aquellos que deberían responder a nuestra pregunta clínica. Al analizar las principales características de ellos, encontramos una importante heterogeneidad metodológica, ya que comparan estudios con diferentes características en cuanto a los tratamientos asociados a los que las pacientes se sometieron, al método de evaluación de la cavidad uterina y a las características de los miomas en cuanto a número, tamaño y ubicación. Por lo anterior, aun cuando posteriormente se realicen pruebas de heterogenicidad estadística, hace que desde ya los resultados que se desprendan de esta revisión tengan que ser interpretados con cautela. Se evaluó la homogeneidad estadística de los estudios incluidos mediante el test Q de Cochrane, encontrando heterogeneidad en todos los análisis

7 hechos; sin embargo no se informa el valor utilizado como punto de corte de este score, ni el valor obtenido en los análisis. Se realizó meta-regresión para evaluar el grado de heterogeneidad atribuible al diseño de estudio, análisis, reporte y puntuación de calidad; sólo se informa el resultado respecto a esta última, que no resultó ser un factor. En consecuencia a lo anteriormente expuesto, se concluye que esta RSL no cumple con los criterios de validez interna, teniendo un alto riesgo de sesgo, constituyendo una fuente de información de baja calidad. Resultados: El riesgo relativo para embarazos s en el grupo con miomas SM intervenido fue de 2,034 (IC 1,081 3,826), es decir, la miomectomía en estas pacientes aumentaría hasta 4 veces la probabilidad de embarazo, comparado con la no intervención. Sin embargo, cuando se analiza el outcome compuesto de embarazo en curso/nacidos vivos, el aumento observado en el grupo intervenido carece de significancia estadística (RR 2,654 IC 0,920-7,658). La tasa de abortos espontáneos no muestra una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. La validez de estos resultados es muy limitada: se basan en los outcomes reportados de 2 estudios, y sólo uno de ellos para el outcome embarazo en curso/nacidos vivos y tasa de abortos; un estudio corresponde a ECR y el otro a un estudio prospectivo observacional; este estudio observacional evalúa tasas de embarazos s en pacientes que, luego de la miomectomía se sometieron a técnicas de reproducción asistidas. Estas importantes diferencias metodológicas hacen que sea incorrecto analizar los outcomes en conjunto. Al analizar los outcomes en pacientes con miomas intramurales, ningún resultado es estadísticamente. No hay reporte de efectos adversos de la intervención. Aplicabilidad 1.- Es mi paciente similar a los pacientes del estudio? No se puede determinar. La descripción de los pacientes incluidos en esta revisión sólo hace referencia a que son mujeres infértiles, con miomas uterinos, y deseo de embarazo. La edad promedio se reporta en un solo estudio, siendo de años.

8 Los trabajos incluidos que hacen referencia a nuestra pregunta clínica son todos europeos: 3 italianos, 1 británico; población no lo suficientemente amplia como para considerarla aplicable a la nuestra. Las características de los estudios que incluyen trabajos con pacientes que presentaban un tiempo de infertilidad que no estaba determinado, con un número y tamaño variable de miomas, que además se sometían no solo a miomectomía sino que en ocasiones a métodos de reproducción asistida, todas variables que no se incluyen en análisis de subgrupos, por lo que se hace difícil conocer un perfil particular de pacientes. 2.- Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes? Se consideraron outcomes clínicamente relevantes en términos de fertilidad, como embarazo, nacidos vivos y tasas de abortos. Sin embargo, no se informan los efectos adversos de la intervención lo que no hace posible ponderar los potenciales riesgos y beneficios. 3.- Es la intervención aplicable en nuestro medio? Si. Existen los recursos, cirujanos con experiencia y pacientes para realizar la intervención. 4.- Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? Siendo la intervención aplicable en nuestro medio, los resultados de esta RSL no permiten asegurar que los potenciales beneficios serían superiores a los posibles daños y costos. Conclusiones Los resultados de esta RSL apoyan la miomectomía como intervención para mejorar las tasas de embarazos s en pacientes infértiles con miomas submucosos, no así en los intramurales. Sin embargo, la deficiente metodología utilizada no permite utilizar estos resultados como evidencia sólida ni extrapolarlos a la práctica clínica. Estudios de buena calidad metodológica son necesarios para actualizar la evidencia al respecto.

9 Referencias Pritts EA, Parker WH, OlIve DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility. 2009;91(4): Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology: a proposal for reporting. JAMA 2000;283: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertil Steril Nov;90(5 Suppl):S Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol Feb;22(2): Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F, Laera AF, Lamanna G, Coluccia A, Bettocchi S, Selvaggi L, Depalo R. Do uterine fibroids affect IVF outcomes? Reprod Biomed Online Dec;15(6):