CARILLAS, FACETAS DE PORCELANA,FRENTES LAMINADOS o VENEERS

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1 CARILLAS, FACETAS DE PORCELANA,FRENTES LAMINADOS o VENEERS En los años treinta, el doctor Charles Pinkus,hablaba de sonrisa de Hollywood,aludiendo a unas primeras facetas de porcelana que colocaba provisionalmente sobre los dientes de los artistas durante los rodajes de cine. En 1937 en la Reunión de la California State Dental Association,Pinkus comento que el odontólogo medio pensaba siempre en la función y muy poco en la estética; recalcando que nuestro trabajo incidía en un área que marcaba el conjunto de la personalidad y de la imagen exterior de un individuo; hecho importante en la Sociedad actual donde el aspecto externo tenía un papel preponderante. En un principio era una técnica carisima que sólo podían permitírselo gentes de alto poder adquisitivo. Para su difusión fue preciso que consiguiéramos avances en la Odontología adhesiva. En 1955 Buonocore,desarrolla la técnica del grabado ácido del esmalte; pero fueron necesarios casi 20 años para que fuese aceptada por el conjunto de la Profesión. Este hecho, revoluciono la Odontología y supuso el comienzo de la Odontología adhesiva.desde 1985 la técnica de carillas de porcelana, se emplea con éxito(calamia). El futuro de la Odontología restauradora está en la resistencia de los adhesivos.un adhesivo es un material que mantiene unidas las superficies de dos materiales. Puede producirse una unión química a nivel atómico o molecular o bien que se produzca por sistemas mecánicos o micromecanicos. Solemos hablar de Bonding para referirnos a la unión de ambos sistemas. El objetivo de la Odontología adhesiva es una adhesión combinada fisicoquimica que conduzca a una unión entre el diente y el adhesivo a través de: -atracción electrostática, entre moléculas polarizadas(dipolos) -enlaces de puente de hidrogeno -enlaces químicos verdaderos(covalente o ionico)

2 Los enlaces de puentes de hidrogeno son muy inestables en un medio acuoso.por ello, debemos conseguir enlaces covalentes o ionicos que son más estables. El esmalte es una sustancia porosa y avital.contiene 96% en peso de apatita inorgánica y un 4% de una matriz de proteína y agua.el esmalte es la sustancia más dura del cuerpo y posee una estructura cristalina.los cristales forman los denominados prismas del esmalte(schroedewr,1987). En la superficie del esmalte hay una película compuesta por un complejo de proteína,grasa e hidratos de carbono. Si se prepara el esmalte se forma una capa de barrillo orgánico. La adhesión requiere el pretratamiento de la superficie del esmalte con ácido fosfórico al 15-40%, durante más de 15 segundos. Con esto, conseguimos adhesión que resiste fuerzas de tracción superiores a los 20Mpa. Fusayama en 1977,defendio la técnica de grabado total:mejoraban los valores de adhesión y la reacción de la pulpa al material restaurador era menor. Las irritaciones pulpares se reducían(hieda,inokosshi y Fusayama(1980). Esta técnica también ha sido preconizada y desarrollada por Simonsen y Calamia(1983). En nuestro país fue introducida en 1987 por Torrella,Gascon,Castaner. Kanca(1992),Paskley(1993) y Cox(1994) investigaron la técnica del grabado total en la pulpa del macacus Rhresus, y confirmaron los estudios previos de Fusayama:el grabado del esmalte y dentina total,seguido de la colocación de un imprimador y el sellado con un bonding es la mejor protección para la pulpa. Bertolotti la introdujo en EEUU. La técnica del grabado total protege la pulpa,pues, tras eliminar la capa de barrillo con un ácido débil(acondicionador),la herida abierta queda sellada con la aplicación de un primer o imprimador, generalmente una resina hidrófila con un solvente, que suele ser un alcohol

3 volátil(etanol) o acetona( All-Bond2).Se introduce en la superficie dentinaria húmeda, desplaza el líquido dentinario y arrastra la resina hidrófila.este proceso se conoce como imprimación. Es muy importante que antes de aplicar el bonding se evapore el solvente del primer(esto se acelera con un chorro suave de aire) ya que el solvente puede alterar la polimerización del adhesivo.por último para crear una capa híbrida se coloca y polimeriza el adhesivo.el HEMA(hidroxietil-metacrilato) es uno de los principales componentes de los modernos adhesivos dentinarios (bonding).con ello, se crea una superficie dentinaria impregnada de resina(capa hibrida) que garantiza un cierre óptimo de la herida dentinaria, es resistente al ácido y evita la penetración de bacterias. El grabado de la dentina elimina la capa de barrillo, desmineraliza la superficie dentinaria y abre los túbulos dentinarios. Entonces, una resina sin relleno(adhesivo),puede penetrar en los túbulos y unirse a su pared. Este cierre hermético de la superficie dentinaria, no sólo protege la pulpa,sino que al entremezclarse en los túbulos y las estructuras colagenas,produce altos valores de adhesión. En la dentina vital, la resina sólo puede penetrar hasta unos 10Mm en el interior de los túbulos dentinarios debido a la resistencia de los odontoblastos. Si la superficie se graba en exceso durante demasiado tiempo, se reducen los valores de adhesión, pero no se observa reacción pulpar(inokoshi,1982,estudiando 224 y 213 casos). ADHESIVOS DENTINARIOS DE QUINTA GENERACION: Prime&Bond Syntac Single-Component: One-Step Tenure Quick Clearfil Liner Bond 2

4 Scothbond MP Se recomienda poner dos capas consecutivas y entre ellas secar y polimerizar cada vez. En la actualidad han salido el Syntac Sprint sustituyendo al Syntac Single component, y, Scothbond Uno que reemplaza al Scothbond Multi Purpose. Syntac: Primer:tetraetilenoglicoldimetracrilato, ácido maleico en solución acuosa de acetona, Adhesivo: polietilenoglicoldimetacrilato con glutaraldehido en solución acuosa al 50%. Aplicación:1) Primer 15 seg, secar con aire. 2) Adhesivo:aplicarlo 10 seg, secar con aire. 3) Heliobond, quitar con aire el sobrante VENTAJAS DE LAS CARILLAS: Las carillas son coronas parciales vestibulares. En raras ocasiones conseguimos con las coronas una estética tan perfecta como con las carillas. Siempre, la utilización de un material restaurador de tipo cerámico va a ser superior a una resina composite en la zona superficial en contacto con el exterior. La textura de un material cerámico es superior a una resina composite, ya que esta debe ser sometida a un pulido, lo que entraña una habilidad manual que está en función del operador.el glaseado de la cerámica proporciona a nivel microscópico una superficie homogénea, sin rugosidades,no retentiva,mientras que el composite,pese al pulido, es de tipo rugoso y con capacidad de impregnación o deterioro por elementos colorantes o por envejecimiento.el color, la textura de la superficie, la caracterización individual con tintes internos y externos, así como las correcciones de color al cementar con colores de cementos especiales, el efecto de lente de contacto, que hace que estas restauraciones sean invisibles, todos estos factores hacen que la restauración sea perfecta.

5 La cerámica proporciona una fluorescencia intrínseca, de la cual carece el composite, Las carillas de cerámica tienen un alto grado de estabilidad del color y gran resistencia a la abrasión. En la elaboración de carillas se puede hacer fácilmente un gradiente de color que semeje a un diente natural, al integrar los diferentes tipos de cerámica por estratos, En la elaboración de composites se puede obtener un resultado similar, si se efectúa la polimerización por capas, pero con resultados inferiores.con las nuevas técnicas de cementado, el riesgo de rotura es incluso menor que en las coronas ceramometalicas o de cerámica pura. La nueva generación de adhesivos dentales y los materiales de cementado permiten ampliar las indicaciones de las carillas.ya no es necesario que todos los límites estén en esmalte. La resistencia de la unión de la porcelana grabada y silanizada adherida con los nuevos materiales de cementado a la dentina y esmalte de la superficie del diente abre una nueva era. Los valores de adhesión de la porcelana grabada con cementos de composite son tan altos como la unión de composites con el esmalte grabado. A ello contribuye que el coeficiente de expansión térmica de las carillas es comparable con el de la estructura dental sana. Ninguna restauración es tan estable y duradera.esto es increíble, pues la carilla antes de cementarla es tremedamente fragil,pero cuando aplicamos la técnica adhesiva, obtiene una resistencia muy alta a la flexión y a la tracción. Por otro lado no es preciso esconder los márgenes de la carilla subgingivalmente, ya que al ser invisibles pueden acabar supra o ligeramente subgingival y están sellados con un cemento de composite insoluble, por lo que la salud gingival suele afectarse menos que en las coronas. Pero debemos ser muy exigentes con el acabado de los márgenes de las carillas.la utilización de cerámica a nivel marginal permite unos ajustes excelentes sobre las líneas de terminación y reduce el contacto del tejido gingival con la resina composite lo que favorece una buena salud de los mismos. Por ello, la

6 respuesta de los tejidos gingivales es siempre superior a la de las resinas composites o a las restauraciones ceramometalicas. Las actuales técnicas de los frentes laminados permite ajustes inferiores a los 30 micrómetros garantizando el sello marginal. INCOVENIENTES: -Irreversibilidad -el cementado es un acto que implica mucho tiempo -gran laboriosidad en el laboratorio, lo que implica altos costes. INDICACIONES: 1)Alteraciones del color de los dientes: -endodoncias -tetraciclinas -fluorosis -hipocalcificaciones 2)alteraciones en la forma: -hipoplasias: conoides..etc 3) agenesia de dientes 4)Alteraciones en la posición de los dientes en la arcada. 5)maloclusiones dentarias 6)diastemas 7)Fracturas del tercio incisal 8) restauraciones en cara vestibular con compromiso estético. 9) envejecimiento y desgaste fisiológico 10) patrones de desgaste!) recubrimientos oclusales e incisales en dientes anteriores y posteriores erosionados por ácidos( bulimia, anorexia) 12) Sobremordida con o sin resalte 13) en incisivos inferiores en lugar de coronas CONTRAINDICACIONES: -1)Alteraciones del esmalte:

7 -poca superficie -inadecuado patrón de grabado -bruxismo extremo -incisivos con restauraciones de composite muy extensas y alto grado de destrucción 2)Higiene oral incorrecta 3)Alteraciones esqueléticas intermaxilares mordidas cruzadas anteriores no funcionales -presencia de grandes diastemas en sector anterior. 4) Respiradores bucales 5) Practica de deportes de contacto 6) Policaries. PROCEDIMIENTO CLÍNICO: 1) Determinar la causa de las alteraciones de los dientes anteriores:.fármacos, factores nutricionales,parafunciones,habitos.hacer consciente al paciente de ellos y anotarlos en la ficha clínica.los alimentos ácidos alteran la superficie de la cerámica. 2) Higiene bucal:se impartirán instrucciones de higiene bucal antes de iniciar el tratamiento. 3) Después de una profilaxis meticulosa se determinara el color de los dientes y anotamos el color que el paciente prefiere. 4) Tomar registros fotográficos y radiograficos. 5) Modelos de estudio. Si precisamos cambiar formas o longitud de los dientes o cerrar diastemas importantes, es conveniente realizar un encerado diagnostico, que facilita el entendimiento entre laboratorio,paciente y dentista. 6) Preparación de las carillas: labor muy sencilla. Se eliminan unos mm de toda la superficie vestibular. Si lo que pretendemos es cambiar moderadamente la saturación del diente, pasando de un A4 a un A2, con reducciones del 0.3 mm es suficiente, pero si queremos pasar radicalmente de un A4 a un A1 o cambiar de color precisamos

8 unos 0.5 mm como mínimo,sobre todo a nivel central, pues a nivel cervical eliminaríamos todo el esmalte.el margen de terminación cervical debe ser un chamfer suave, de unos 0.5 mm de profundidad. Es importante llegar lo más proximal posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se recortan entre 1 y 1.5 mm. El acabado palatino debe ser un chamfer amplio. Tenemos que crear suficiente espacio para la porcelana, esconder los márgenes de la preparación, no crear zonas retentivas, crear una vía de inserción definida.en tinciones muy marcadas hay que recubrir con masas opacas de dentina y/o cementos opacificadores, y crear un espacio adicional de unos 2mm. Para comenzar la preparación debemos poner un poco de anestesia y colocar hilo retractor,que se deja en posición hasta después de tomar las impresiones. Gracias al hilo es posible una preparación ligeramente subgingival.realizamos reducción labial de 0.5 mm, extensión próxima con un chamfer, acabado en la zona interproximal no visible, sin abrir el punto de contacto.se hace acabado cervical con un chamfer de 0.5 mm y se acortan los rebordes incisales en mm y chamfer palatino. Existen set de fresas especiales para carillas, pero una simple fresa ligeramente cónica y con punta redondeada es suficiente para la preparación. Debe ser de grano normal.no debemos alisar la superficie, ya que estas rugosidades aumentan la retención en el cementado. Set como el Laminate Veneer System,set4151(Brasseler) son interesantes, con una secuencia de fresas que nos van marcando la profundidad de trabajo: La LVS-1: reducción de 0.5 mm La LVS-2: reducción de 3 mm Se homogeneiza con la LVS-3 La reducción incisal se hace con la LVS-3 El acabado de la línea de terminación se realiza con la LVS-3 El riesgo de desprendimiento de la carilla es de un 13% cuando no se abarca los rebordes incisales, por ello es absolutamente indispensable reducir los rebordes incisales

9 entre mm aproximadamente. A continuación se prepara un chamfer lingual. TOMA DE IMPRESIONES: Poner nuevo hilo de retracción. Se recomienda silicona de adición o poliéter.los hidrocoloides no se comportan bien,pués no tienen resistencia al desgarro. Si se trata de una o dos carillas puede servir una cubeta Triple Tray(Premier) con la que se puede tomar una impresión simultanea de la arcada superior e inferior.la toma de impresiones con cubetas normales también da buenos resultados. PRUEBA Y CORRECCIÓN DE COLOR: Es quizás una de las partes más importantes del tratamiento,pués aquí podemos hacer pequeñas correcciones del color.a veces hay que corregir algo de la forma o repetir la restauración. No podemos cementarlas provisionalmente,ni hacer correcciones después de cementar. El cementado es la parte más complicada y aquí el paciente debe estar relajado y no tener reacciones incontroladas. Limpiamos la superficie con piedra pómez fina y copa de goma, y se separan los espacios interproximales con tiras de diamante.colocamos el hilo de retracción. Humedecemos un poco la carilla internamente y la superficie del diente y comprobamos el color con la luz y sin la luz de la lámpara. Podemos probar las carillas con glicerina y agua o con pastas de Try-in. Si el color es correcto cementamos con un cemento transparente.si necesitamos pequeños cambios en las formas,retallamos después de cementar. Si precisamos cambios ligeros de color, podemos lograrlo con los cementos.con las pasta try-in podemos corregir el valor y

10 el tono del color, viendo si precisamos colores cálidos(amarillos) o colores fríos(blancos). Con tintes de cerámica fotopolimerizables(orbit LC) se aplican tinciones individuales y se llevan al horno.es fundamental que el maquillaje y el glaseado se lleven a horno separadamente,pues esto eleva considerablemente la duración del color. En la consulta podemos aplicar tintes u opaquers para enmascarar ligeros problemas de color(cosmedent):violetas o translúcidos en incisal y en interproximales,yellow o amarillos en zona cervical, blancos en zona central...etc. La carilla llega del laboratorio lavada y con aplicación de ácido fluorhidrico al 10%. Al llegar a la consulta la carilla debe ser tratada con mucho cuidado,pués es su etapa más frágil, Debe ser almacenada en cajas especiales con algodones o esponjas suaves y debemos mantenerla alejada de la luz. Cuando vayamos a cementarla,la tratamos internamente con silanos(algunas casas utilizan antes el acondicionador de porcelana,como Dentmat:porcelain conditioner),aplicando dos o tres capas de silano.ya tenemos la carilla lista para cementar,hasta su colocación la tendremos aislada de la luz. Preparación del diente: tratamos con grabado total mediante ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos; lavamos y secamos ligeramente el diente.aplicamos ahora un adhesivo dentinario(imprimador y adhesivo):adhesivo de 5ª generación o Scotchbond MP. En el interior de la carilla también aplicamos bonding y se echa aire suave.aplicamos el cemento composite elegido y colocamos la carilla en posición presionando ligeramente,existen instrumentos para ayudar a posicionar la carilla que vienen con esponjitas de un sólo uso,o podemos usar bastoncillos de algodón. Antes de polimerizar comprobamos la situación con un espejo bucal y un explorador. Polimerizamos 10 segundos y retiramos antes los

11 excesos,con hilo dental,limas interproximales finas y bisturis del 12 B. Una vez quitadas las rebabas y excesos de composite proseguimos la polimerización por zonas:cervical,incisal y palatino-linguoincisal,1 minuto cada vez.al final hacemos una polimerización intensiva de todas las carillas,unos 3 minutos por carilla.personalmente,prefiero la lámpara Demetron con puntal ancho,pues tiene una intensidad alta y no se recalienta. Si queremos cementar varias carillas a la vez,es recomendable empezar por los incisivos centrales,luego laterales,caninos y premolares. Acabado y pulido:se eliminan los excesos de cemento con una fresa de metal,que no corta en la punta.usamos después fresas de metal para pulir. Aplicamos tiras interproximales finas.en la zona lingual o palatina usamos una fresa de bala de pulido.también son útiles las fresas de Arkansas y las gomas de pulido para cerámica. Finalmente utilizo discos cosmedent de alto pulido en color azul y de terciopelo malva. Corregimos la oclusión.debemos citar al paciente al cabo de una o dos semanas para terminar el pulido,pues la tarea de cementar agota mucho la visión y si intensificamos nuestro trabajo podemos cometer errores.en esta segunda sesión se refina el pulido final.

12 HIGIENE BUCODENTAL EN LAS RESTAURACIONES ESTETICAS:FASE DE MANTENIMIENTO: Todo el personal de la clínica dental debe conocer los sistemas de mantenimiento en pacientes portadores de restauraciones estéticas. El raspado manual daña en menor medida que el ultrasonidos,pero debemos ver claramente el margen de la restauración,para dirigir la cureta paralelamente al margen de la restauración; es decir movimiento horizontal.las curetas Gracey están recomendadas. Si los ultrasonidos no se manejan prudentemente pueden producir desprendimientos de la cerámica,,abrasión de los composites, aumento de rugosidad superficial de las restauraciones y destrucción de la unión entre dienterestauración. Por ello, los pacientes portadores de restauraciones estéticas deben ser instruidos en la necesidad de acudir con más frecuencia a citas de profilaxis, para evitar sesiones maratonianas de extracción de cálculos endurecidos o métodos más agresivos de limpieza bucodental. Los aparatos de aire a chorro(cavijet,prophyjet,air-flow) son fantásticos para eliminar manchas,pero no debemos utilizarlos en la proximidad de restauraciones estéticas por su poder abrasivo deben limitarse a las superficies dentales naturales.destruyen el glaseado de la cerámica.

13 Para pulir y eliminar tinciones podemos emplear cepillos y copas de goma con pasta de profilaxis, pero deben ser gomas suaves y cepillos no muy duros. Los reveladores de placa pueden teñir los márgenes de las restauraciones Las pastas de limpieza no pueden ser muy abrasivas, se recomiendan: Proxyt, Pasta CCS:RDA 40 Debemos emplear fluoruro de sodio neutro y evitar fluoruro de estaño y de aminas, ya que pueden grabar la superficie de las restauraciones. Si aplicamos con frecuencia fluoruros y ácidos de amina o de estaño en una veneer de IPS-Empress, cuya superficie se ha pintado, la superficie de la cerámica puede perder color. Fluoruros neutros como: Gel de Blend-A- Med, enjuague dental Oral B, ó ACT. El cepillo de dientes debe ser suave,o recomendar el cepillo eléctrico con penachos blandos y rotatorios. Los dentífricos en gel son menos abrasivos que las pastas. Se deben evitar pastas con fluoruro de estaño, pues producen tinciones, y las pastas blanqueantes suelen ser más agresivas. En cuanto a los colutorios, debemos evitar el contenido en alcohol, pues con el tiempo producen ablandamiento de las resinas. También debemos tener precaución con la clorhexidina, por las tinciones que produce. Si se tiene que usar, mejor en gel.los colutorios no deben tener ni digluconato de clorhexidina, ni fluoruro de zinc.puede ser recomendable el Perio-Gard,el Odol-Med junior. Se puede utilizar irrigadores bucales, siempre que no pongamos sustancias agresivas; la seda y los cepillos interproximales también se pueden usar, pero los palillos no son recomendables. Los pacientes fumadores deben acudir más frecuentemente a revisiones. Debemos controlar los hábitos dentarios y las parafunciones. Puede ser preciso el uso de férulas de descarga.

14 INDICACIONES: Inlays/onlays Coronas completas anteriores y premolares Carillas CONTRAINDICACIONES: Disfunciones por ejemplo: bruxismo Coronas clínicas cortas Cámaras pulpares grandes o inmaduras Relaciones oclusales anormales Enfermedad periodontal existente Preparación para Incrustaciones y Onlays Preparación de Coronas Anteriores Completas Preparación para un Premolar Completo

15 Preparación para Carillas Cementación: Las restauraciones Finesse All Ceramic requieren de un simple protocolo clínico. Prov técnico con el color del diente preparado, así como el color final requerido para la restauración, asegurará el resultado deseado y simplificará la cementación. Seleccione resina de cementación de curado dual o fotocurable y un sistema de adhesión (por ejem Calibra cemento de resina y Prime & Bond NT Sistema de Adhesión dental) Sig siempre las instrucciones del fabricante. Puede usar la técnica abreviada siguiente: PASO 1: Remueva el provisional, limpie y seque el sitio perfectamente PASO 2: Verifique el ajuste de la restauración utilizando una pasta de pruebas o glicerina PASO 3: Aísle el diente preparado con un dique de hule y grapa PASO 4: Aplique y fotocure el adhesivo Prime & Bond NT PASO 5: Aplique en las superficies internas de la restauración el agente silano PASO 6: Aplique una capa de la resina de cementación Calibra en la cara interna de la restauración. PASO 7: Coloque la restauración en su sitio y remueva los excedentes de cemento PASO 8: Fotocure la restauración completa en todas sus superficies PASO 9: Ajuste y termine con fresas de diamante fino y discos o puntas de pulido

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