PODER DE REPRESENTACIÓN PARA NEGOCIAR Y FIRMAR UN CONTRATO DE SEGUROS

Transcripción

1 PODER DE REPRESENTACIÓN PARA NEGOCIAR Y FIRMAR UN CONTRATO DE SEGUROS Yo,, mayor de edad y representando a (adjunto documentación que establece mi autoridad, en el evento de que mi principal sea una corporación), por este medio confiero y otorgo poder de representación al infrascrito Representante Legal y nombro a dicha persona o entidad como mi Representante Legal con el derecho de substitución, de conformidad con este Poder de Representación, para actuar como mi Representante Legal. De conformidad con esto, por este medio autorizo a mi Representante Legal a negociar y participar en un contrato de seguros sobre la vida o salud de (el "Propuesto Asegurado") de tal compañía de seguros y en los términos y condiciones que elija mi Representante Legal. En ese respecto, le declaro a mi Representante Legal que soy el Propuesto Asegurado y que de no ser yo el Propuesto Asegurado, entonces que tengo un interés asegurable sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado y que seré y me convertiré en el propietario (en adelante el "Principal") de toda póliza de seguro que mi Representante Legal solicite y contrate de conformidad con lo que se estipula por este medio. El uso del término "Representante Legal" también incluye todos y cada uno de los Representante(s) Legal(es) Substitutos(s) en casos en que el Representante Legal originalmente nombrado por su principal o por cualquiera de sus substitutos haya ejercido el poder de substitución bajo los términos aquí considerados. Mi Representante Legal, de conformidad con este Poder de Representación, tendrá la autoridad para elegir a la aseguradora con la cual ha de firmar el contrato y para determinar la cantidad de la prima a ser pagada. Reconozco que mi Representante Legal podría también tener una relación de trabajo o de negocios con dicha aseguradora y yo por este medio renuncio a todo conflicto de interés que pudiera surgir como consecuencia de la relación mencionada. La información relativa al Principal de la póliza o al Propuesto Asegurado y las características de la cobertura de seguro que se solicita, se encuentran en la "Declaración" y documentos relacionados adjuntos que por este medio le he suministrado al Representante Legal para ser utilizados en relación con este Poder de Representación. Reconozco que mi Representante Legal utilizará dichas declaraciones, así como la información aquí suministrada para intentar obtener una póliza de seguro de vida o salud para el Propuesto Asegurado. Por este motivo, declaro (i) si soy el Propuesto Asegurado, o (ii) si soy el Principal, entonces a mi leal saber y entender --- que la Declaración hecha por mí o por el Propuesto Asegurado, según sea el caso y/o por aquella persona o personas nombradas por ellos, así como por mí, son verdaderas, completas y correctas y que una aseguradora y cualquier reaseguradora puede confiar en las mismas para fines de expedición de una póliza de seguro de vida o salud sobre el Propuesto Asegurado. Además, entiendo y concuerdo que mi Representante Legal tendrá el derecho de solicitar a mi nombre una póliza de seguro de vida o salud para el Propuesto Asegurado incluso cuando si, en relación con la misma, la aseguradora hace observaciones especiales en cuanto a dicha solicitud y todas o cualquiera de dichas observaciones especiales son incorporadas a la póliza de seguro de vida o salud que se expide en respuesta a dicha solicitud. Cualquier aceptación y subsecuente expedición de dicha póliza de seguro queda sujeta a las leyes y regulaciones aplicables, así como a las reglas y procedimientos de la compañía de seguro que expide la póliza, de la forma requerida para que constituya un contrato de seguro legalmente obligatorio sobre el Propuesto Asegurado. Acuerdo entregarle, en relación con este Poder de Representación, a mi Representante Legal, un cheque girado contra un banco de los Estados Unidos por la cantidad de US$, a fin de que él/ella (o su substituto) pueda a su vez entregarle dichos fondos a la aseguradora en relación con la solicitud de seguro que pudiera hacerse de conformidad con este Poder de Representación. Mi Representante Legal está autorizado para ejecutar un Acuerdo Condicional de Seguro y un Recibo de Prima a mi nombre o cualquier otro tipo de acuerdo condicional de seguro. Adicionalmente, estoy de acuerdo en que no se expedirá un seguro sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado hasta que: (a) la póliza que se solicita haya sido aprobada, expedida y entregada y el total de la prima inicial haya sido pagada mientras que la persona o personas a ser aseguradas esté/estén con vida y (b) no haya habido un cambio significativo en la salud o en la ocupación de la persona a ser asegurada, de manera que lo/la ponga en una categoría de riesgo mayor que la que él/ella tenía al momento de solicitar la cobertura o un cambio en cualquiera de los términos y condiciones necesarios para que dicha póliza de seguro sea expedida. Entiendo que un pago entregado a mi Representante Legal no se considerará como recibido por la aseguradora hasta que el pago a su vez haya sido entregado por mi Representante Legal a la aseguradora. Reconozco que esta autorización se debe regir por las leyes del país en donde se encuentre domiciliado el Representante Legal Substituto, indicado más abajo, y que la validez de este Poder de Representación se supedita y rige por dichas leyes, lo cual incluye aunque sin limitación los requisitos de pago de Impuesto de Estampillas o registro o inscripción de este instrumento ante las autoridades reguladoras apropiadas y que mi Representante Legal se encuentra por este medio autorizado para efectuar el cumplimiento de cualquiera de dichos requisitos legales para asegurar la validez y la ejecución del presente Poder de Representación. Además, por este medio doy mi consentimiento a la substitución por parte de mi Representante Legal a Appleby Services (Bermuda) Limited, como Representante Legal Substituto con relación a este Poder de Representación. Asimismo acepto que este Poder de Representación podrá llevar la firma en forma de facsímile del Representante Legal Substituto; proveída sin embargo, el Representante Legal Substituto valide y confirme su aceptación del presente Poder de Representación y la autoridad otorgada por el mismo firmando un ejemplar de este Poder de Representación en la jurisdicción en donde se encuentra localizado el Representante Legal Substituto, como se refleja más adelante. Doy mi consentimiento y autorizo a mi Representante Legal para firmar en mi nombre, toda autorización con respecto a la diseminación de información en el contexto de la evaluación del riesgo para el cual estoy autorizando la contratación de un seguro. Por tanto, firmamos el presente documento el día de, del 20. Principal M3406B.R514 span

2 PARA EL USO EXCLUSIVO DEL REPRESENTANTE LEGAL Por este medio, hago uso de mi poder de substitución otorgado en la autorización precedente y nombro a Appleby Services (Bermuda) Limited, domiciliada en Bermuda, como el Representante Legal Substituto. Autorizo a mi substituto a ejercer, sin limitación, todos los poderes que me fueron otorgados por mi principal. Fecha Firma del Representante Legal Número del Representante Legal PARA EL USO EXCLUSIVO DEL REPRESENTANTE LEGAL SUBSTITUTO Por este medio, Appleby Services (Bermuda) Limited, domiciliada en Bermuda, reconoce y acepta el nombramiento de Representante Legal Substituto y acepta ejercer, sin limitación, todos los poderes que le fueron otorgados por su principal. Fecha Firma del Representante Legal Substituto M3406B.R514 span

3 DECLARACIÓN (Use letra de molde y tinta negra) INFORMACIÓN DEL PROPUESTO ASEGURADO Apellido Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento Día Mes Año / / Lugar de Nacimiento No. de Cédula Nacionalidad Teléfono de Residencia ( ) Edad Sexo Estatura Estado Civil M Peso C F S Teléfono de Oficina Teléfono celular ( ) ( ) Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta Apartado Postal) Correo Electrónico Ciudad Estado País Código Postal Fecha de Emisión Requerida (Día/Mes/Año) Dirección de Envío de Correspondencia (si es diferente a la Residencial) Ciudad/Estado País Codigo Postal Empleador Dirección Ciudad Estado Pais Codigo Postal Industria/Detalles del Negocio Ocupación Deberes Salario Anual BENEFICIARIO Primario Nombres Apellidos Porcentaje Relación con el Asegurado No. de Cédula Nacionalidad Secundario PROPIETARIO (complete sólo si no es el Asegurado) Nombres Apellidos Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta Apartado Postal) Ciudad/Estado País Código Postal Correo Electrónico Dirección de Envío de Correspondencia (si es diferente a la Residencial) Cuál es el propósito de este seguro? Cuál es el origen de los fondos utilizados para pagar las primas de seguros? INFORMACIÓN PERTINENTE AL PLAN Vida Universal Vida a Término Vida Universal Otro 10 Años 15 Años 20 Años 30 Años Preferencial No-Nicotina Standard Non-Nicotine Hasta 85 Años Hasta 100 Años Estándar Nicotina Preferencial No-Nicotina Standard Non-Nicotine Opciones de Beneficios por Muerte: A (Nivelado) B (Incremental) Estándar Nicotina Nivel de Prima: Mínima Target Cantidad de Cobertura Premio A B C D Cobertura Básica Exoneración de Prima (WP) Cantidad de Cobertura Premio Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) Cobertura Básica Seguro a Término para Asegurado Adicional (AITR) Exoneración de Prima Específica (WSA) Retorno de Prima (ROP) Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) Otro Seguro a Término para Asegurado Adicional (AITR) Otro Ingreso Mensual por Discapacidad (MDIR) Prima Total Otro Póliza de Enfermedades Críticas Otro Cantidad de Cobertura Premio Cobertura Básica Prima de Exceso Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) Prima Total Otro Prima Total INFORMACIÓN PERTINENTE A LA PRIMA Frecuencia: Anual Semestral Trimestral Mensual (sólo con Tarjeta de Crédito) Método de Pago Inicial de Prima: Cheque Transferencia C.O.D. C.C. Cantidad Recibida con la Solicitud: M3406B.R514 span Page 1 of 5

4 1.a. Alguna de las personas propuestas para seguro tiene alguna cobertura existente, o alguna solicitud pendiente para seguro de vida o anualidad con esta compañía o cualquier otra compañía? (Si es afirmativo, indique a continuación) Persona Compañía y Dirección No. de Póliza Monto de Seguro Cantidad de ADB (Muerte Accidental) Sí No Fecha de Solicitud/Emisión b. Alguna de las personas propuestas para seguro tiene la intención de reemplazar, cancelar o cambiar alguna de Sí No estas coberturas? (Si es afirmativo, indique a continuación) Cantidad de ADB Fecha de Persona Compañía y Dirección No. de Póliza Monto de Seguro (Muerte Accidental) Solicitud/Emisión INFORMACIÓN SOBRE EL ASEGURADO ADICIONAL Nombre del Asegurado Adicional Beneficio ADB/AD&D Fecha de Nacimiento Sexo (Nombres y Apellidos) por Muerte Cantidad Día/Mes/Año $ $ M / / F Lugar de Nacimiento No. de Cédula Nacionalidad Altura Peso Preferencial No -N icotina Estándar No-Nicotina Estándar Nicotina Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta Apartado Postal) Ciudad Estado País Código Postal Dirección de Envío de Correspondencia (si es diferente a la Residencial) Ciudad Estado País Código Postal Relación con el asegurado principal Empleo/Ocupación/Deberes Nombre del Empleador Dirección Ciudad Estado País Código Postal BENEFICIARIO Primario Nombres Apellidos Porcentaje Relación con el Asegurado Adicional No. de Cédula Nacionalidad Secundario Nombre del Asegurado Adicional (Nombres y Apellidos) Beneficio ADB/AD&D por Muerte Cantidad $ $ Fecha de Nacimiento Día/Mes/Año Lugar de Nacimiento No. de Cédula Nacionalidad / / M F Sexo Altura Peso Preferencial No -N icotina Estándar No-Nicotina Estándar Nicotina Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta Apartado Postal) Ciudad Estado País Código Postal Dirección de Envío de Correspondencia (si es diferente a la Residencial) Ciudad Estado País Código Postal Relación con el asegurado principal Empleo/Ocupación/Deberes Nombre del Empleador Dirección Ciudad Estado País Código Postal BENEFICIARIO Primario Nombres Apellidos Porcentaje Relación con el Asegurado Adicional No. de Cédula Nacionalidad Secundario M3406B.R514 span Page 2 of 5

5 PARTE I PREGUNTAS DE INFORMACIÓN GENERAL 1. Alguna vez el Propuesto Asegurado o cualquier asegurado adicional: Sí No a. Ha fumado cigarrillos, cigarros, puros, pipas o utilizado productos de tabaco o nicotina en cualquier forma, incluyendo rapé para aspirar o frotar en las encías o tabaco para masticar, parches de nicotina, goma de mascar u otros substitutos, en los últimos 24 meses: De ser así, cuándo dejó de hacerlo? b. Alguna vez fue sujeto o ha sido declarado culpable en una investigación o proceso judicial delictivo, exceptuando los casos de violaciones de tránsito? Si contestó sí, indique las condenas y sus fechas: 3.. c. Se le ha suspendido o revocado alguna vez la licencia de conducir; ha sido encontrado culpable por 3 o más violaciones relacionadas con un vehículo motorizado en movimiento; ha tenido 2 o más accidentes mientras manejaba un vehículo motorizado; o ha sido encontrado culpable por manejar un vehículo automotor mientras estaba bajo la influencia del alcohol o las drogas? De ser así, indique quién, cuándo, número de licencia de conducir y el estado/país que la expidió, y los detalles: 2. En los últimos 3 años, cualquiera de las personas propuestas para cobertura ha sido sobre-tasada, pospuesta o se le ha negada un seguro de vida o de salud (Si afirmativo, indique el(los) nombre(s) y la información) En los últimos 3 años o en los próximos 12 meses, alguna de las personas propuestas para seguros ha: (Si fuera afirmativo, adjunte Cuestionario Suplementario) a. Volado o tiene intenciones de volar, en calidad de estudiante de piloto, piloto o miembro de la tripulación de una aeronave? b. Participado o tiene intenciones de participar, en deportes o actividades peligrosos, que incluyen, aunque no se limitan a las que involucran el uso o carrera (competitiva o no competitivamente) de un scooter motorizado, motocicleta, carro, botes con motor u otros vehículos motorizados, participación en rodeos, deportes submarinos, buceo SCUBA, ala delta, paracaidismo, salto BASE, salto Bungee, parakiting, paragliding, skydiving, esquí en helicóptero, saltos aéreos o acrobacias en esquí, patineta sobre nieve, vuelos en globos aerostáticos, cacería de animales grandes, buceo o exploración en cuevas, o alpinismo de montaña o rocas? 4. Dentro de los próximos 12 meses alguno de los Propuestos Asegurados tiene la intención de trabajar, viajar o residir fuera de su país de residencia? (Si fuera afirmativo, adjunte el Cuestionario Suplementario) Notas adicionales: AUTORIZACIÓN Y FIRMAS Autorizo a empleadores pasados y actuales, a las oficinas de información sobre consumidor, a las compañías aseguradoras, al Medical Information Bureau (MIB, Inc.), al Departamento de Vehículos Motorizados, a instituciones financieras, instituciones gubernamentales, médicos con licencia o practicantes médicos con licencia, hospitales, clínicas o instalaciones médicas relacionadas, planes de salud, o toda otra organización, institución o persona que tenga registros o información sobre mí, (que incluye aunque no se limita a expedientes médicos, judiciales, delictivos y financieros) o los que tengan conocimiento sobre mi persona, a que proporcione a American Fidelity International (Bermuda) Ltd (AFIBL) dicha información en cualquier momento en los próximos 24 meses. Se que se utilizará la información recibida para determinar mi elegibilidad para un seguro. Entiendo que AFIBL o sus reaseguradoras, pueden hacer un reporte breve sobre mi salud personal a MIB. Una copia de esta autorización será tan válida como la original. Sé que puedo solicitar y recibir copia de la presente autorización. Puedo revocar la autorización en cualquier momento mediante el envío de un aviso escrito a la casa matriz de AFIBL. Entiendo que mi derecho de revocar esta autorización se verá limitado por las medidas que haya tomado AFIBL apoyada en la presente autorización. He recibido copia de la Notificación del Medical Information Bureau (MIB, Inc.)., el Aviso al Solicitante, el Resumen de Beneficio Acelerado y Aviso Informativo, así como del Aviso Importante Sobre el Reemplazo del Seguro de Vida. No he celebrado acuerdos ni contratos mediante los cuales deba recibir consideración a cambio de la obtención de la presente póliza, ni que establezca la venta futura de la presente póliza de seguro de vida. Las declaraciones y respuestas suministradas en esta declaración son verdaderas, completas y han sido correctamente anotadas. Entiendo que no existe responsabilidad por parte de la AFIBL hasta que la póliza sea entregada y aceptada por el propietario y la primera prima es pagada durante la vida del Propuesto Asegurado. Entiendo que no habrá emisión de seguro por mi vida o salud hasta (a) que la póliza por la que apliqué sea aceptada; emitida y entregada; y que la completa prima inicial haya sido pagada mientras esté vivo; y (b) que no haya habido cambios mayores en my salud o ocupación que me sitúen en una categoría de riesgo más alta de la que tuve cuando autoricé a mi Representante Legal a negociar un contrato y firmar un contrato de seguro o que cause un cambio en cualquiera de los términos y condiciones necesarios para que tal póliza de seguros sea emitida. Entiendo que el presente formulario puede ser enviado por vía electrónica y que mi firma electrónica más abajo me obliga legalmente y que tiene la misma validez que una firma impresa sobre un formulario tradicional en papel. ADVERTENCIA: Toda persona que conscientemente y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora presente un reclamo por beneficios de una póliza de seguro que tiene información falsa, incompleta o engañosa, o que conscientemente presente información falsa en la solicitud de seguros, podría ser declarado culpable de fraude de seguros. Completando esta aplicación, yo estoy de acuerdo con la entrega electrónica de los documentos de la póliza a menos que yo indique lo contrario o revoque mi consentimiento. Marcando esta casilla, yo estoy indicando mi intención de revocar mi consentimiento para la entrega electrónica y entiendo que yo recibiré una copia física de mi póliza Fecha de la Firma Nombre del Propuesto Asegurado Adicional Nombre del Propuesto Asegurado (letra de molde) Firma del Propuesto Asegurado Nombre del Propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado) Firma del Propuesto Asegurado Adicional Nombre del Propuesto Asegurado Adicional Firma del Propuesto Asegurado Adicional Firma del Propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado) DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL: A mi leal saber y entender, el Propuesto Asegurado tiene no tiene seguros de vida o anualidades vigentes; y, el Propuesto Asegurado tiene no tiene intenciones de reemplazar, cancelar o cambiar tales coberturas. Firma del Representante Legal Número de Representante Legal Fecha de la Firma M3406B.R514 span Page 3 of 5

6 Información sobre el Propuesto Asegurado Nombre: Fecha de Nacimiento: Ha usted, el Representante legal, verificado el nombre y fecha de nacimiento del Propuesto Asegurado con una identificación legal con fotografía, emitida por una entidad gubernamental? Sí No PARTE II PREGUNTAS NO MÉDICAS (Si contesta afirmativamente a una de las preguntas siguientes, sírvase dar detalles más abajo.) Por favor complete la información siguiente si se ha pedido Cobertura No Médica, o cuando no se requiere llenar un Cuestionario Médico 1. a. Nombre y dirección del Médico Personal (si no tiene médico, indique a continuación): b. Fecha y Motivo de la última consulta: c. Tratamiento brindado o medicamento recetado: 2. Alguna vez cualquier de los Propuestos Asegurados ha recibido tratamiento, diagnóstico médico o ha tenido lo siguiente: Sí No a. ataque al corazón, cirugía del corazón, dolor, presión o molestias en el pecho, palpitaciones, murmullos en el corazón, fiebre reumática u otros trastornos cardiacos? b. presión arterial alta, anemia, aneurisma, flebitis u otros trastornos de la sangre o de los vasos sanguíneos? c. alergias, asma, dificultad al respirar, ronquera (disfonía) o tos persistente, enfisema, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), bronquitis, escupir sangre, pleuresía, tuberculosis u otros trastornos de los pulmones o del sistema respiratorio? d. mareos, epilepsia, convulsiones, desmayos, parálisis, embolías o accidente cerebrovascular, dolor de cabeza, trastorno del habla, cualquier anomalía física o congénita del cerebro, depresión, o trastornos siquiátricos, emocionales, nerviosos o mentales? e. úlcera, colitis, hepatitis, cirrosis, sangrado intestinal, hernia, apendicitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente, u otros trastornos del estómago, vesícula, hígado, intestinos, páncreas o recto? f. diabetes o trastornos de la tiroides, pituitaria o endocrinos? g. neuritis, ciática, reumatismo, gota, lupus, artritis, problemas de la espalda o trastornos de la piel, músculos, huesos, articulaciones, espalda o columna? h. un pólipo, tumor, quiste, cáncer, enfermedad de Hodgkin o leucemia? i. azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina? j. nefritis, piedras renales, uretritis u otros problemas de los riñones o del tracto urinario? k. mastitis, prostatitis, enfermedades venéreas o de transmisión sexual, u otros problemas de los órganos genitales o reproductores? l. algún trastorno de los ojos, oídos, nariz o garganta? m. algún trastorno de los nódulos linfáticos, sudores nocturnos, fatiga o fiebre sin explicación? n. cualquier otro trastorno físico o congénito? 3. En la actualidad, alguien está tomando medicamentos recetados o ha recibe tratamiento médico de cualquier tipo? 4. En el último año, ha cambiado el peso de cualquiera de los Propuestos Asegurados? 5. Aparte de lo que se indica en la parte superior, en los últimos 5 años cualquier de los Propuestos Asegurados: a. se ha hecho un chequeo médico, ha tenido una enfermedad, lesiónes, cirugía, ha sido paciente o ha recibido tratamiento médico, ha consultado, recibido observación en un hospital, clínica u otra instalación médica? b. se ha hecho electrocardiograma, radiografía u otros exámenes de diagnóstico? c. se le ha recomendado hacerse pruebas de diagnóstico, hospitalización o cirugías que no se completaron? 6. Cualquier de los Propuestos Asegurados alguna vez ha recibido beneficios, compensación o pensión por discapacidad, sea por razones de salud mental o físicas, o ha recibido una exención, rechazo o salida de alta del servicio militar? 7. Alguno de los Propuestos Asegurados en algún momento ha recibido un resultado positivo en el análisis que indica el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), o se le ha diagnosticado médicamente el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o el Complejo Relacionado con el SIDA (CRA)? 8. Alguna vez cualquier de los Propuestos Asegurados ha utilizado barbitúricos, sedantes, tranquilizantes, heroína, cocaína, LSD, anfetaminas, marihuana, morfina, u otra sustancia ilícita, controlada o restringida que no haya sido recetada por un médico o se ha afiliado a una organización por causa de la dependencia o abuso del alcohol o drogas? 9. Existen antecedentes familiares o muertes por presión arterial alta, enfermedades coronarias arteriales, embolía o accidente cerebrovascular, cáncer o enfermedades renales en un padre o hermano biológico antes de cumplir los 60 años, o un diagnóstico de diabetes mellitus antes de la edad de 50 años? Edad 10. Historial Familiar (si está con vida) Edad cuando recibió el Diagnóstico Estado de Salud o Causa de Muerte Padre Madre Hermanos/Hermanas 11. a. Si aplica al caso, está usted embarazada en este momento? En caso afirmativo, cuántos meses tiene? b. Si aplica al caso, tiene usted o alguna vez ha tenido complicaciones por causa del embarazo? Edad al momento de la Muerte M3406B.R514 span Page 4 of 5

7 COMENTARIOS: Provea detalles a las respuestas afirmativas. (Identifique el número de pregunta y encierre en un círculo todos los puntos que apliquen al caso). Incluya todas las fechas, diagnósticos, duraciones y resultados. Suministre el nombre, dirección y número de teléfono de todos los médicos que lo atendieron y de todas las instalaciones médicas. De ser necesario, anexe hojas adicionales y haga que el Propuesto Asegurado y el Representante Legal firmen y coloquen la fecha en el documento. Las declaraciones y respuestas que aparecen más arriba son verdaderas y completas. Entiendo que la compañía emitirá la presente cobertura basada en la veracidad de mis respuestas a las preguntas anteriores. Asimismo entiendo que la Parte II Preguntas No Médicas se anexará y pasará a formar parte de la solicitud, así como cualquier suplemento que se agregue a la solicitud. Fecha Firma del Propuesto Asegurado Firma del Representante Legal M3406B.R514 span Page 5 of 5

8 Nombre del Propuesto Asegurado Nombre del Representante Legal INFORME DEL REPRESENTANTE LEGAL 1. Marque los Requisitos del Departamento de Subscripción en cuanto a exámenes y pruebas obligatorias. Marque a continuación todo los que hayan sido completados. a.) Propuesto Asegurado b.) Propuesto Asegurado Adicional c.) Propuesto Asegurado Adicional Examen Orina ECG Sangre Examen Orina ECG Sangre Examen Orina ECG Sangre Nombre del Examinador y Fecha del Examen Dirección del Examinador 2. Qué tan bien conoce usted al Propuesto Asegurado/Propietario? Familiar: por favor indique el parentesco Amigo: lo conoce bien poco por Años Cliente por Años Lo acaba de conocer, cómo se conocieron? 3. Si uno de los Propuestos Asegurados es casado, cuál es el nombre del cónyuge y cuánto seguro se está solicitando y(o) tiene en este momento el cónyuge? 4. Si uno de los Propuestos Asegurados es menor de 21 años, cuánto seguro se está solicitando y(o) tiene cada padre y cada hermano(a)? 5. Suministre la información siguiente del Propuesto Asegurado: Valor Neto Aproximado del Patrimonio? US$ Ingreso devengado? US$ No devengado? US$ Ocupaciones durante los últimos 5 años? 6. Obtuvo las respuestas personalmente del Propuesto Asegurado? Sí No Si el Propuesto Asegurado es un niño, vio usted al niño? Sí No 7. Está presentando solicitudes adicionales para esta persona, el cónyuge, el socio de negocios u otra persona relacionada con el solicitante? Sí No De ser así, para quién? 8. He verificado el nombre, la fecha de nacimiento, dirección y número de cédula del Propuesto Asegurado o propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado) con una identificación oficial con fotografía emitida por una entidad gubernamental (se adjunta una copia en esta solicitud)? Sí No Recordatorios Importantes: La prima será pagada con cheque? Por favor recuerde enviar el Formulario de Confirmación de Pago. Es el pago por la suma de $10,000 (USD) o una suma superior y es ésta una solicitud para Vida Universal? Por favor recuerde enviar el formulario de Declaración de Origen de Fondos.

9 ACUERDO DE SEGURO CONDICIONAL Y RECIBO DE PRIMA Appleby Services (Bermuda) Limited, ubicada en Argyle House, 41A Cedar Avenue, Hamilton, HM 12, Bermuda, actuando en representación de American Fidelity International (Bermuda) Ltd. (la Aseguradora ),y si es nombrada subsecuente de la entrega de este documento, por el Representante Legal, también el Representante Legal Sustituto para el Principal y(o) el Propuesto Asegurado tal y como se describe en el Poder Legal, reconoce el pago de $ por concepto de prima inicial modal que acompaña la Declaración sobre la vida o salud de (el Propuesto Asegurado). El Principal y(o) el Propuesto Asegurado, según el caso, y el Representante Legal, declaran que cada uno ha leído el acuerdo y que entiende sus términos, condiciones y restricciones. Con sujeción a las condiciones siguientes y a las otras condiciones que se incluyan en cualquier póliza de seguros emitida en conexión con la presente, la Aseguradora acuerda asegurar de forma condicional la vida o salud del Propuesto Asegurado de acuerdo con y según las condiciones de toda póliza de seguros emitida sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado: 1. La cobertura de seguro condicional entra en efecto únicamente sobre los términos y condiciones que aquí se describen. 2. El Propuesto Asegurado debe ser asegurable por la cantidad solicitada, de conformidad con las prácticas, políticas y procedimientos generales de la Aseguradora en la fecha en que el seguro entra en vigencia. Todo beneficio solicitado que no se emitiera de con clase estándar, no entrará en vigencia al momento de emisión de la póliza. 3. El primer pago de prima se debe presentar al mismo tiempo que el presente documento. El pago debe ser equivalente a por lo menos una de las primas modales que cubren la póliza de seguro solicitada. 4. La cantidad del seguro condicional disponible será la cantidad solicitada hasta un límite máximo de $500,000, menos la suma del seguro pendiente o que ya haya sido emitida por la Aseguradora sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado. 5. EXCLUSIÓN: El presente acuerdo no cubre, entre otras condiciones tal como se establece en la póliza al momento de la emisión, el suicidio del Propuesto Asegurado, sea que lo haya hecho estando o no en su sano juicio. 6. Las obligaciones que aquí se establecen son de naturaleza condicional y entran en vigencia en la fecha de este documento, cuando la póliza solicitada es emitida. Si se rechaza la solicitud, entonces se deberá entregar un reembolso total de la prima en ese momento. 7. La información con respecto al Principal de la póliza o la relacionada al Propuesto Asegurado y las características de la cobertura de seguros solicitada, se encuentran en la Declaración que forma parte del Poder Legal y los documentos relacionados que han sido proporcionados al Representante Legal. El Propuesto Asegurado y(o) el Principal, a su leal saber y entender, declaran y garantizan que la declaración hecha por el Principal o el Propuesto Asegurado, según cuál sea el caso, es verdadera, completa y correcta, y que la Aseguradora y cualquier reaseguradora pueden basarse en dicha declaración para fines de la emisión de una póliza de seguro de vida o salud. 8. El Principal y(o) el Propuesto Asegurado entienden que el seguro condicional sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado entrará en vigencia en la fecha de ejecución de la Declaración, siempre que se hayan cumplido todos los requisitos que constan en los criterios de suscripción de la Aseguradora, los cuales incluyen aunque no se limitan a, completar los requisitos médicos u otros requisitos solicitados por la Aseguradora y hasta que se haya pagado la prima inicial completa mientras la(s) persona(s) a ser asegurada(s) esté(n) con vida. 9. El Principal y(o) el Propuesto Asegurado reconoce(n) y acuerda(n) que el presente acuerdo se regirá por las leyes de Bermuda. Firma de Appleby Services (Bermuda) Limited Firma del Principal Fecha Fecha

10 Separe y Entregue al Principal NOTIFICACIÓN DEL MEDICAL INFORMATION BUREAU (MIB, Inc.) La información relacionada con su asegurabilidad será tratada de manera confidencial. Sin embargo, de conformidad con su autorización previa escrita, la aseguradora y sus reaseguradoras pueden presentar un breve informe de la información que tienen sobre su persona ante el Medical Information Bureau (MIB, Inc.), dentro de lo que permite la ley. MIB, Inc. es una sociedad anónima sin fines de lucro que sirve de banco de datos para el intercambio de información entre las compañías de seguros de vida afiliadas que han jurado mantener la confidencialidad de la información y utilizar dichos datos exclusivamente para permitir que sus miembros lleven a cabo funciones de seguros tales como la subscripción, la detección de fraudes y otros fines contemplados dentro de la ley. Si se pide un seguro o presenta un reclamo ante una compañía afiliada, dicha compañía podría solicitar que MIB, Inc. suministre la información que tenga sobre su persona. Si se recibe una pedido del solicitante, MIB, Inc. hará los arreglos necesarios para tramitar la entrega de la información que se tenga en archivo. Si la información que se encuentra en los archivos de MIB, Inc. está errada, puede comunicarse con MIB, Inc. y pedir la corrección. La dirección de MIB, Inc. es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA USA. El número de teléfono es (866) (TTY (866) ). También puede visitar la página en Internet AVISO AL SOLICITANTE Antes de poder emitir una póliza, la aseguradora debe evaluar o suscribir la solicitud. El propósito de este proceso es: 1) garantizar que el solicitante califique para el seguro solicitado y 2) determinar el costo correcto de la prima. Las respuestas que se suministran en la solicitud sirven de base inicial para la evaluación. La autorización que se firma junto con la solicitud se puede utilizar para pedir información adicional médica o información personal de otras personas u organizaciones. Una aseguradora puede también pedir al solicitante que se haga un examen físico o análisis de laboratorio. En algunos casos, se puede pedir un informe de investigación del consumidor, el cual se basa en entrevistas personales con vecinos, amigos u otras personas conocidas del solicitante. En el informe podría incluirse información sobre la personalidad del solicitante, su reputación general, las características personales y el modo de vida. Ninguna información relacionada con la orientación sexual de la persona se utiliza en el proceso de suscripción ni en la determinación de la aptitud para un seguro. La Aseguradora tiene obligación de declarar si se ha solicitado un informe, mediante recibo de solicitud escrita. De existir el informe, la aseguradora debe describir también la naturaleza y alcance de la investigación. Los solicitantes tienen derecho de ser entrevistados en el proceso de la preparación del informe de investigación del consumidor. Al presentar una solicitud escrita el solicitante puede obtener una copia del informe del consumidor. La aseguradora se reserva el derecho de cobrar una suma razonable para cubrir el costo de las copias del informe. La información que se reúna se mantiene de forma confidencial y únicamente se divulga a otras entidades aquella información privada financiera o de salud que permita o exija la ley. Mediante petición escrita, una aseguradora (o sus reaseguradoras) puede(n) divulgar la información que tiene en archivo al Medical Information Bureau o a otras compañías de seguro de vida o salud a las que el solicitante ha solicitado seguro de vida o salud, siempre que se comprometa(n) primero y por escrito a mantener la confidencialidad de la información. Los solicitantes tienen derecho de solicitar información sobre dichas divulgaciones y de conocer la información que se encuentra en archivo, así como de pedir la corrección de la información que esté errada. M3219.R510 span ADVERTENCIA DE FRAUDE Toda persona que conscientemente y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora presente un reclamo por beneficios de una póliza de seguro que tiene información falsa, incompleta o engañosa, o que conscientemente presente información falsa en la solicitud de seguros, podría ser declarado culpable de fraude de seguros. ESTIPULACION El presente formulario puede ser presentado en español o portugués como cortesía para los clientes. Sin embargo, tanto el contrato como los formularios de la póliza se entregan únicamente en inglés. La versión en inglés del presente formulario es la que tiene validez en todo momento. Para solicitar copia de este documento en versión en Inglés, sírvase comunicarse con la compañía utilizando la información de contacto que aparece en la página frontal de la póliza. RESUMEN DEL BENEFICIO ACELERADO Y AVISO INFORMATIVO El presente documento sirve únicamente como resumen y aviso de divulgación con respecto a toda Provisión de Beneficio Acelerado que puede anexarse a la cobertura seleccionada. Sírvase leer su póliza y(o) la cláusula de enmienda para ver las provisiones vigentes del contrato. La póliza/cláusula por la que usted está solicitando puede tener una provisión de Beneficio Acelerado. Dicha provisión establece que una parte del beneficio por muerte se pague si el asegurado resulta enfermo debido a una Condición Terminal, tal y como se define en la póliza/cláusula adicional. No se cobra una prima adicional por esta cláusula/provisión. Todo Beneficio Acelerado pagado se tratará como una reducción del beneficio de la póliza/cláusula. El pago mínimo y máximo del Beneficio Acelerado disponible se establece en la póliza/cláusula. Usted tiene derecho de solicitar un Beneficio Acelerado hasta el máximo disponible. Nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa administrativa única que se deduce del Beneficio Acelerado. Dicho cobro no sobre pasará el costo establecido en la cláusula/póliza. Antes del pago de un Beneficio Acelerado, se deben cumplir con las condiciones siguientes: El asegurado debe tener una Condición Terminal, tal y como se define en la póliza/cláusula; La póliza/cláusula debe estar en vigencia en el momento en que los beneficios se soliciten y tener por lo menos cinco años más de validez antes de que se llegue al término de la fecha final de expiración o el plazo establecido para la duración de la póliza. El beneficio no está disponible si la ley le exige utilizarla para satisfacer reclamos de acreedores, estén o no relacionados con el proceso de bancarrota; o bien, si una agencia gubernamental le exige a usted utilizarlo para solicitar, obtener o mantener beneficios o derechos otorgados por el gobierno. No se paga ningún beneficio acelerado si la Condición Terminal resulta por causa de lesiones auto provocadas de forma intencional. Debemos recibir la aprobación de todos los beneficiarios irrevocables antes de que se pueda aprobar el pago de un beneficio acelerado. En caso de elegirlo, el Beneficio Acelerado afecta de la forma siguiente a su póliza/cláusula: El Beneficio Acelerado es una reducción del beneficio de la póliza/cláusula. La tasa de interés de la reducción, si aplica al caso, se indica en la póliza/cláusula. La reducción se deduce del beneficio de muerte. Si es aplicable al caso, su acceso al dinero en efectivo disponible bajo la presente póliza/cláusula queda limitada a lo que quede después del pago de la cantidad del beneficio de muerte acelerado y después de deducir todo préstamo futuro contra la póliza y los intereses de dicho préstamo. Las primas continúan cobrándose. Si la póliza/cláusula adicional entra en el período de gracia y no recibimos suficiente prima para mantener la vigencia de la póliza/cláusula, entonces la póliza/cláusula caduca. Usted debe consultar a un asesor de impuestos personal si está considerando seleccionar un Beneficio Acelerado. Los beneficios que se especifican en la póliza quedan reducidos al momento del recibo de un pago de beneficio acelerado. El recibo de pagos de Beneficios Acelerados puede ser sujeto a impuestos o pueden afectar su elegibilidad para beneficios bajo la ley estatal o federal. DN46.R510 span

11 AVISO IMPORTANTE SOBRE EL REEMPLAZO DEL SEGURO DE VIDA La decisión de comprar una póliza nueva o cancelar o cambiar una póliza existente puede ser de beneficio o perjuicio para usted. Bien podría ser que un reclamo que habría sido pagado con la póliza anterior, no esté cubierto por la póliza nueva. Le pedimos que se familiarice y entienda perfectamente tanto la póliza propuesta como su póliza o pólizas en vigor: 1. La cantidad de la prima anual bajo la póliza existente puede ser mayor o menor que la que se ofrece en la nueva póliza aunque tenga beneficios iguales o similares. 2. Por lo general, los costos iniciales de las pólizas de seguros cobrados contra los valores en efectivo aumentan en los primeros años de la póliza. El reemplazo de una póliza anterior podría resultar en el cobro doble de los costos iniciales que debe pagar el propietario de la póliza. 3. Las cláusulas de incontestabilidad y suicidio comienzan a correr desde el principio en la póliza nueva. 4. Una póliza existente podría tener un valor de reserva, aparte del valor en efectivo u otras provisiones, las que podrían ser de beneficio para el asegurado. Si decide reemplazar la póliza existente, no debe cancelarla ni alterarla hasta que se haya emitido la póliza nueva, y luego de haberla examinado y haber determinado que es aceptable para usted. Si cancela o altera significativamente la póliza actual y luego no califica para el seguro de vida que había solicitado, quizá no pueda comprar otro seguro de vida o quizá pueda hacerlo solamente pagando un precio sustancialmente mayor. RL6B.R0310 span