PLAN DENTAL BAC CREDOMATIC FAMILIAR

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Luis Miguel Ramos Villalba
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1 DATOS DEL CLIENTE CERTIFICADO PLAN DENTAL BAC CREDOMATIC PLAN CONTRATADO: FECHA SUSCRIPCION : CEDULA: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: TELEFONO: BENEFICIOS PLAN DENTAL BAC CREDOMATIC FAMILIAR DESCRIPCIÓN REHABILITACIÓN ORAL Valor asegurado año por persona US$ 2,000 Corona metal-porcelana diente anterior* 100% Carillas en porcelana dientes anteriores fracturados por trauma* 100% Cirugía alargamiento coronal sin osteotomía dientes anteriores* 100% Pernos, núcleos dientes anteriores* 100% PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Examen clínico y diagnóstico 100% Profilaxis + Flúor (2 por vigencia) 100% Rayos X (periapicales para diagnostico en dientes sintomáticos) 100% Remoción de cálculos URGENCIAS BÁSICAS Drenaje de absceso intraoral 100% Alivio de oclusión para dientes sintomáticos 100% Curaciones 100% Cementación de corona individual desalojada 100% Remoción de cuerpo extraño 100% Emergencia dental prescripción medica 100% RESTAURACIÓN Obturación en amalgama de una, dos y tres superficies 100% Obturación en resina diente anterior una, dos y tres superficies** 100% Resina de una superficie (anterior o posterior) Resina de dos superficies (anterior o posterior) Resina de tres Superficies (anterior o posterior) 1

coronal sin osteotomía dientes anteriores* 100% Pernos, núcleos dientes anteriores* 100% PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Examen clínico y diagnóstico 100% Profilaxis + Flúor (2 por vigencia) 100% Rayos X

2 CIRUGÍA Exodoncia simple por urgencia 100% ODONTOPEDIATRIA Exodoncia de diente temporal 100% Resina en dientes anteriores temporales 100% Amalgamas en dientes posteriores temporales 100% ORTODONCIA Tarifa preferencial Tx de Ortodoncia: Opción #1: incluye aparatología fija estándar y controles mensuales (máximo 24). No incluye retenedores, exámenes, cirugías, aparatos o tratamientos adicionales. Aplica únicamente en ciudad de Panamá en las clínicas Ortho Clinic, Imagen Dento Facial y Clínica Cosmética Dental. Tarifa preferencial año 2014: B/ Opción #2:(paquete estético) incluye aparatología fija estándar y controles mensuales (Máximo 24). Incluye profilaxis, fotografías de estudio, retenedores, blanqueamiento básico (Casero). Aplica únicamente en ciudad de Panamá en las clínicas Ortho Clinic y Clínica Cosmética Dental. Tarifa preferencial año 2014: B/ * Aplica únicamente por accidente traumático certificado en dientes frontales previamente ** Aplica por caries o fractura por emergencia dental VIGENCIA DEL SEGURO: Durante el Periodo de pago realizado por cliente TIPO DE CUENTA A CARGAR Ahorro Corriente Tarjeta Crédito NUMERO DE CUENETA A CARGAR VALOR DEL SEGURO VALORES MENSUALES Titular $8.05 Titular + 1 (adicional) Titular + Adicionales (máximo 3) $12.99 $22.89 EN CASO DE ADICIONALES Adicional #1 Adicional #2 Adicional #3 NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD 2

Aplica únicamente en ciudad de Panamá en las clínicas Ortho Clinic, Imagen Dento Facial y Clínica Cosmética Dental. Tarifa preferencial año 2014: B/.840.

3 GLOSARIO DE TERMINOS ODONTOLÓGICOS PROCEDIMIENTO Coronas Metal Porcelana dientes anteriores Examen Clínico y Diagnostico Rayos-X (Peri apicales para diagnóstico de diente sintomático) Profilaxis Drenaje de absceso intra oral Curaciones Cementación de corona individual desalojada Remoción de cuerpo extraño Emergencia dental prescripción medica Obturación amalgama 1, 2 y 3 superficies* Obturación en resina diente anterior 1, 2 y 3 superficies * Exodoncia Simple por urgencia (1 al año) DESCRIPCIÓN Aditamento tipo funda que recubre el diente devolviéndole su forma y función Valoración y diagnóstico. Imagen de las estructuras internas de la pieza dental. Limpieza Dental profesional que permite elimina la placa bacteriana presente en la superficie dental. Habilitar vía de salida de pus de un absceso dentro de la boca. Obturaciones en materiales temporales. Fijar o pegar nuevamente una corona que se ha desalojado. Retirar astilla, resto alimenticio o cualquier otro elemento insertado en tejidos blandos de la boca. Medidas tendientes a eliminar dolor agudo en diente o encía Calza plateada en una, dos y tres caras de un diente. Calza blanca en una, dos y tres caras de un diente. Extraer cualquier diente que está visible en boca y fácil de abordar, y que presenta dolor intenso. CONDICIONES GENERALES PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO Contrato: Este documento da cuenta de un contrato que ha sido celebrado entre el cliente indicado en este documento y Del Istmo Assurance Corp., El objeto del contrato: Es un servicio que otorga La Aseguradora, que consiste en asumir los costos que corresponden a atenciones dentales otorgadas por profesionales que integran una red que para tales efectos ha establecido La Aseguradora. Estos servicios solo se refieren a los tratamientos Odontológicos descritos anteriormente sin incluir, acciones de carácter estético o profiláctico u otras prestaciones de fomento y control diferentes a las enunciadas. Procedimiento: El cliente puede hacer uso del servicio transcurridos los días de espera desde la contratación, para eso el cliente debe llamar al N de Contacto: , y pedir que se le asigne una cita para la primera consulta según disponibilidad de la Red, ubicación y horario que elija el cliente entre las disponibilidades que se le ofrezcan. Responsabilidades: Toda inexactitud en los datos suministrados por el cliente es de su exclusiva responsabilidad y dará derecho a La Aseguradora a eximirse del 3

Obturación en resina diente anterior 1, 2 y 3 superficies * Exodoncia Simple por urgencia (1 al año) DESCRIPCIÓN Aditamento tipo funda que recubre el diente devolviéndole su forma y función

4 pago de cualquier gasto, y a poner término al contrato. La responsabilidad de La Aseguradora por el presente contrato, sólo comienza en la fecha indicada en el encabezado para su vigencia. Requisitos para tener derecho: Seguir el procedimiento indicado en este documento y estar al día en sus pagos al recibir la atención. Vigencia: La vigencia de la póliza es anual desde la fecha indicada al inicio, La periodicidad para el pago es mensual anticipado y renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos. Sin perjuicio de la vigencia anual y renovable establecida en este certificado póliza, cualquiera de las partes podrá terminarlo unilateralmente en los siguientes casos y bajo las siguientes condiciones: El asegurado puede terminar el contrato antes de terminar el año de vigencia, siempre que no haya hecho uso de los servicios. Si el cliente quiere terminar el contrato antes de terminar el año de vigencia y ha hecho uso de los servicios, podrá hacerlo, pero en tal caso deberá pagar a La Aseguradora una suma equivalente a dos cuotas mensuales de la póliza. En ambos casos deberá quedar constancia expresa de la renuncia y de su fecha. La Aseguradora podrá también terminar el contrato antes de terminar el año de vigencia, avisando por escrito al cliente mediante carta certificada. En tal caso la terminación se producirá a los 3 días de envío de la carta. A partir de ese momento cesará automáticamente la obligación del cliente de pagar las cuotas y la de La Aseguradora de cubrir prestaciones. Domicilio: Para todos los efectos legales se considerará como domicilio de las partes la ciudad de Panamá. El cliente ha recibido una copia de este documento. Exclusiones: Esta cobertura no ampara los gastos relacionados con eventos que tengan origen o estén relacionados con alguna de las siguientes causas: 1) Tratamientos y procedimientos estéticos para fines de embellecimiento y cualquier cirugía reconstructiva dental. 2) Lesiones, o cualquier enfermedad derivada de la práctica profesional de deportes de alto riesgo, tales como: paracaidismo, motocross, automovilismo, y otros similares. 3) Tratamientos odontológicos quirúrgicos u hospitalarios para pacientes en estado de muerte cerebral. 4) Lesiones auto infringido. 4

Vigencia: La vigencia de la póliza es anual desde la fecha indicada al inicio, La periodicidad para el pago es mensual anticipado y renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos.

5 5) Procedimientos que exijan hospitalización o atención domiciliaria 6) Prótesis, implantes, rehabilitación oral, disfunciones de la articulación temporo mandibular, servicios de ortodoncia y/o ortopedia funcional no descritos en el plan; implantes, restauraciones con metales preciosos y/o cualquier tipo de porcelanas o cerámica, odontología cosmética, carillas para cambios de forma, tamaño o color de los dientes, cambio de amalgamas que se encuentren adaptadas y funcionales por resinas, blanqueamientos de dientes no vitales reparación de perforaciones dentales, remodelado óseo y procedimientos pre protésicos en general, a no ser que estén descritos en las coberturas. 7) Procedimientos prestados por instituciones y odontólogos no adscritos a la red definida. 8) Juegos peri apicales completos para el diagnóstico de tratamientos especializados. Para el caso de cobertura coronas metal porcelana en dientes anteriores en caso de accidente es obligatorio que el accidente haya sido un evento traumático, involuntario y sin mediar ninguna otra responsabilidad del paciente sobre el mismo. Igualmente este accidente debe estar debidamente certificado por autoridad médica competente. Estos tratamientos únicamente aplicarán sobre dientes naturales sanos sin patología previa del diente, el hueso o las encías y que no hayan recibo tratamientos endodónticos ni ningún tipo de restauración anteriormente. El asegurado deberá notificar sobre el accidente como máximo dentro de las dos semanas posteriores a la ocurrencia al número de contacto mencionado en este documento. 5

o color de los dientes, cambio de amalgamas que se encuentren adaptadas y funcionales por resinas, blanqueamientos de dientes no vitales reparación de perforaciones dentales, remodelado óseo y

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