Estética en restauraciones cerámicas Parte II:Aplicaciones clínicas de las cerámicas dentales. "f C Cf"',,4... ~.., f ~.II..'.

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1 Estética en restauraciones cerámicas Parte II:Aplicaciones clínicas de las cerámicas dentales "f C Cf"',,4... ~.., f ~.II..'."''''' Esthetic In Ceramic Restorations - Part 11: Clinical applications of dental ceramics Ana Christina Bonato Figueiredo Martineli* Luisa Isabel Esmeral** Leal Margareth Calvo Pessutti Nunes*** José Carlos Pereira**** RESUMEN Introducción Lasporcelanaso cerámicasodontológicas sepresentan comounasolucióna largoplazodelosproblemasfuncionales y estéticosde lospacientes.estaspuedenserindicadasparala confecciónde coronasmetalcerámicas, collarless,sunrise, CRMB, coronasocas,inlays,onlaysy carillas.esteartículotiene comoobjetivorelatarlasdiferentesaplicaciones clínicasde las porcelanasy describirlas respectivas técnicasde confección. (Rev.odontol. domine., v.b,p.26-33, Enero-Diciembre, 2002). Palabras Claves: Cerámica,Estética,Restauracionesdirectas, Restauracionesindirectas. La amalgama, a pesar de ser el material restaurador más ampliamente utilizado en dientes posteriores, solamente permite restaurar la parte funcional sin el beneficio estético. Aunque esto sea aceptable por muchos pacientes, esta práctica viene cambiando. Un mayor conocimiento de los padrones de las caries dental y también una creciente preocupación con biocompatibilidad ha llevado a preguntar en lo que se refiere a seguridad con relación al mercurio en ligas para amalgama, tanto por parte del profesional como del paciente. La estética dental ha sido definida como "la ciencia de copiar o armonizar o trabajar con lo natural mostrando el arte imperceptible" y, cuando se habla en porcelana, surge su estadio más notable, donde el..maestríaen DentísticaOperatoriaDentalRestauradora, Faculta de hombre consigue imitar la naturaleza con la máxima Odontología de Bauru,Universidad de SaoPaulo,y alumnade Doctorado en DentísticaOperatoriaDentalRestauradora, FacultadeOdontología perfección, dándole al diente artificial características Bauru,Universidad desaopaulo.profesoradedentísticaenlafacultade CienciasOdontológicas de la Universidade Marilia,Marilia,SaoPaulo, Brasil. del diente natural,26 La estética armónica, así como la función correcta, ha sido una constante preocupación de la odontología. Ésta ha evolucionado más y más en ambos sec-.. Maestríaen DentísticaOperatoriaDentalRestauradora, Faculta de Odontología de Bauru,Universidad de SaoPaulo,y alumnade Doctorado enmaterialesdentarios, FacultadeOdontología debauru,universidad tores, en la búsqueda del equilibrio psíquico y SaoPaulo,Bauru,SaoPaulo,Brasil. funcional de aquellos que presentan problemas dentales y buscan la rehabilitación adecuada, ligada a las... Maestríaen DentísticaOperatoriaDentalRestauradora, Faculta de Odontología debauru,universidad desaopaulo,y ProfesoradeDentística técnicas actuales o comprobadamente consagradas. enlauniversidad Estadual demaringa,maringa, Parana, Brasil. Cuando la apariencia dental es considerada, varios factores son significantes, incluyendo el color del Prof.Dr.del Departamento de Dentística,Endodonciay Materiales Dentalesde la Faculta de Odontologíade Bauru,Universidade Sao diente, forma, textura, posición y disposición en el Paulo,Bauru,SaoPaulo,Brasil. arco dental. Cada factor puede ser considerado indi- RevistaOdontológicaDominicana

2 Martineli, et al vidualmente, mas todos los componentes juntos producen el efecto estético final deseado. Entre tanto, el clínico debe ser cuidadoso con el deseo del paciente por un resultado estético favorable. Materiales y técnicas deben ser cuidadosamente seleccionados para que las restauraciones puedan soportar las fuerzas de la oclusión y la masticación y, proporcionar de esta forma, longevidad clínica.27 Las cerámicas dentales presentan diversas aplicaciones clínicas, tales como coronas metalcerámicas en sus variaciones collarless, sunrise y CRMB; y además sobre la forma de porcelana pura como coronas ocas, inlays, onlays y carillas. A seguir están los tipos de restauraciones cerámicas, sus indicaciones, contraindicaciones y característicasde los tallados. Retauracionesmetalcerámicas A pesar de una corona total metálica ser considerada una restauración biológica, la necesidad estética en dientes anteriores y en algunos casos en dientes posteriores, hizo surgir una modificación en estas coronas a través del recubrimiento con una carilla de porcelanal3 (Figura 1). La aplicación de la porcelana en la confección de una corona de chaqueta fue primeramente realizada por Land en 1903 y, a partir de 1916, este procedimiento ganó mayor aceptación. 20 Estas coronas metálicas modificadas son compuestas de una subestructura de metal oxidado recubierta por una carilla de porcelana y son denominadas restauraciones o coronas metalcerámicas. Estas restauracinoes surgieron también de las verificaciones de Land, que constató la capacidad de la porcelana de adherirse al metal.20 El primer sistema de porcelana fundida al metal (PMF), el Neyora TM (New Company), fue introducido al mercado en 1956 y presentaba problemas con color y con el constante desprendimiento de la superficie de porcelana.25 Otros sistemas fueron surgiendo. Por ende la alta incidencia de fallas con relación a la unión de la porcelana con el metal todavía era un problema a ser controlado.i3.25 Este problema fue resuelto en 1962, cuando Weinsten et al}? y Weinsten & Weinsten38 introdujeron una formulación de liga áurea y una porcelana feldspática que proporcionaban una unión adecuada entre la porcelana y el metal oxidado, además de disminuir el estrés desarrollado en la cerámica durante su cocimiento por la diferencia del coeficiente de contracción térmica entre los dos materiales. Este fue el mayor avance y a esto se debe el gran éxito de las restauraciones metalcerámicas hasta el presente.1.25 El alto costo de las ligas áureas hizo surgir a partir de 1965, sistemas de ligas no preciosas. El primero fue TI CON (Ticonium Company) que, debido a la alta incidencia de falla de unión entre el metal y la porcelana por la formación excesiva de óxidos, no obtuvo éxito. En 1968 surgió ULTRA- TEC, el primer sistema de metal no precioso con buenos resultados y, a partir de 1974, surgieron varios sistemas de ligas no preciosas, siendo las ligas de oro paladio (1978) las más populares. Entre las restauraciones cerámicas, las porcelanas fundidas al metal (PFM), entre las cuales se incluyen las restauraciones metalcerámicas, son las de mayor éxito clínico Las restauraciones metalcerámicas están indicadas en casos donde se hace necesario un contacto en metal para mayor resistencia, como en pacientes con hábitos parafuncionalesl6, como retenedores de prótesis parciales removibles, en prótesis fijai , en restauraciones simples o múltiples en dientes anteriores y posterioresl3 y también en dientes posteriores, donde un recubrimiento total se hace necesarioi6.23,siendo que en todos estos casos la estética es factor primordial. En dientes posteriores, las coronas metalceiámicas están indicadas para premolares y primeros molares superiores, y también para primeros y segundos premolares inferiores.30 Las coronas metalcerámicas están contraindicadas en pacientes considerados de alto índice de cariesi2.30,en pacientes jóvenes donde un tallado mínimo es esenciall6, en dientes con poca retención30, en adultos con espacio insuficiente para el metal y la porcelana debido al desgaste del esmalte.16 Con relación al tallado, las principales características son desgaste vestibular de aproximadamente 1,3 mm. para proporcionarle espacio al metal y a la porcelana, y en las demás paredes de 0,5 mm.; desgaste oclusal de aproximadamente de 0,5 mm. y de 1,0 mm. en las cúspides funcionales y en las no funcionales respectivamente. Además de todas esas características, el tallado debe presentar una convergencia oclusal en torno de cinco y seis grados.22 Este mayor Volúmen8 I 2002

3 Martineli, et al desgaste de estructura dental constituye la mayor desventaja de las coronas metalcerámicas.25 Además de la necesidad estética, las restauraciones metalcerámicas fueron desarrolladas como un medio de reducir el riesgo de fracturas a través de la subestructura de metal que refuerza la porcelana. Un fino collar metálico en la región cervical vestibular es recomendado para recibir la porcelana, además de servir como una base de refuerzo de la subestructura metálica, impidiendo su deformación durante los ciclos de quema de la porcelana.ll Este collar metálico se puede transformar en una desventaja estética por producir una línea oscura o una sombra sobre el tejido gingival, tornándose visible cuando hay recesión gingival. Además de esto, se puede exponer el opaco en esta región, en la cual la porcelana es menos translúcida, y si acaso es necesario corregir un eventual sobre contorno, se favorece el acumulo de placa bacteriana sobre esta superficie rugosa que no puede ser pulida o glaseada.33 Algunas veces puede existir la necesidad de un desgaste mayor tanto en profundidad (axial) como en extensión (cervical) para conseguir disfrazar la terminación en metal.19.20además de esto, pueden ocurrir distorsiones en la infraestructura metálica, principalmente en la región de vedamiento cervical por las variaciones de temperatura durante la fusión de la porcelana, presentándose desadaptación marginal.20 Otro aspecto que debe ser considerado de fundamental importancia para el éxito de cualquier procedimiento restaurador está relacionado con la respuesta de los tejidos periodontales. El contorno, la espesura y la forma de una corona afectan la respuesta tisular, lo cual es extremadamente sensible a cualquier anormalidad. Los problemas causados por las coronas metalcerámicas han resultado en decoloración, inflamación y recesión gingival en la región cervical de los dientes al intentar obtener la estética deseada.19 Los tejidos directamente afectados por restauraciones metalcerámicas son el epitelio de unión y la encía marginal.33 Coronascollarless Con el propósito de solucionar los problemas relacio nado s con la estética, salud periodontal y técnica, fue propuesta una variación de la corona metalcerámica convencional, donde la cinta metálica cervical vestibular es removida y el terminado cervical es obtenido por el contacto directo de la porcelana con el tallado20.33, que a su vez no necesita ser subgingival.33 Esta técnica fue divulgada por varios autores a partir de 1976, y esta variación de corona metalcerámica recibió la denominación de Collarless. La ausencia de la cinta metálica combina las propiedades favorables de una corona metalocerámica con el efecto estético de las coronas de porcelana pura.19 Las coronas collarless están indicadas en las mismas situaciones clínicas que las coronas convencionales, pues poseen las mismas propiedades mecánicas, pudiendo desempeñar sus funciones en áreas que reciben esfuerzos masticatorios.20 Están, por ende, particularmente indicadas para pacientes con encía fina y translúcida, en pacientes con la línea de la sonrisa alta y además en pacientes con recesión gingival; siendo contraindicadas como retenedores de prótesis parcial fija por tales elementos estar sujetos a la torsión.ll Además de esto el tallado exige un desgaste menor tanto en profundidad como en extensión, con un termindado vestibular en hombro definido.20 A pesar de todas las ventajas, el uso de coronas tipo collarless siempre fue limitado debido a las dificultades técnicas para su confección.19 Coronasunrise Tanaka, en 1989, propuso una variación de las coronas del tipo Collarless, y la denominó de Corona Sunrise que, traduciéndolo, significa "sol naciente" o "lado agradable del sol". En este tipo de corona, el área de superficie de contacto de la porcelana con el diente es mayor cuando se compara con la corona Collarless, ya que en la Sunrise, la fase vestibular y el hombro cervical periférico son liberados de la infraestructura metálica y confeccionados totalmente en porcelana, y no solamente el hombro gingivo-vestibular como en las coronas collarless. Las coronas sunrise están indicadas para coronas unitarias y/o como retenedores de prótesis fija metalcerámicas.19 RevistaOdontológica Dominicana

4 Martineli, et al Ceramometal Bonded Restorations - CRMB Otra modalidad de restauraciones metalcerámicas son las Ceramometal Bonded Restorations O CMBRs. Como el propio nombre lo indica, son cerámicas con refuerzo de metal que son adheridas al diente. Este metal es recubierto con una porcelana opaca para no oscurecer el remanente dental. Este metal insertado, encapsulado en la porcelana proporciona resistencia al material. Además de esto, el resultado estético es más favorable debido a la poca cantidad de metal.25 Coronasocasdeporcelana Antiguamente y por muchos años el único tipo de corona rotal en cerámica era la corona de chaqueta en porcelana pura. Esta corona era constituida de porcelana aplicada sobre una matriz de fina lámina de platina adaptada al modelo o troquel obtenido del diente preparado)i,32 Este tipo de corona fue anterior al desarrollo de las metalcerámicas, y eran indicadas para prótesis unitarias. Ya en los años sesenta fue desarrollada la técnica de la porcelana fundida al metal30 por Land 34,presentando una estética aceptable, con aumento de la resistencia y buena adaptación marginal. En los últimos años la demanda por una estética mayor ha renovado el interés por las coronas totales de porcelana, desarrollándose nuevas técnicas, las cuales utilizan troqueles refractarios tornándolas más accesibles para un mayor número de técnicos laboratoriales.34 Las coronas ocas de porcelana con seguridad son las más estéticas de todas las restauraciones, aunque estén sujetas a fractura)2 Con el resultado de las investigaciones se ha mejorado la resistencia de la porcelana y por 10 tanto su valor en la odontología. La corona total en porcelana es inigualable en su capacidad de proporcionar apariencia de diente natural, aunque sea, examinándose muy cerca. Para alcanzar este potencial es preciso un alto nivel de habilidad técnica y clínica. La corona oca de porcelana es todavía una restauración inherentemente débil, por lo tanto su uso se restringe a los incisivos donde el máximo de resultado estético es necesario)l También están indicadas en los casos donde es necesario la conservación de la estructura dental y el mantenimiento de la salud periodontal.l6 Cuando son utilizadas en dientes posteriores, se debe tener en consideración que éstas poseen un cuarto de la resistencia de las metalcerámicas. Están además indicadas para prótesis parcial fija, pero debido a su poca resistencia sólo deben ser utilizadas en áreas que no estén en función)o Las coronas de porcelana están contraindicadas en pacientes que presentan mordida borde a borde debido a la tensión generada en el área incisal, trespase vertical acentuado (tercio cervical) pues produce tensión en esa área y en casos de corona clínica corta32, hábitos parafuncionales (bruxismo) o mal oclusión, espacio intercuspideo menor que 0,8 mm.16 Para la confección del tallado es recomendada la técnica de la silueta. Las características del tallado, según Mondelli et al.21son desgaste oclusal de aproximadamente 1,0 mm en las cúspides no funcionales y 1,5 mm en las cúspides funcionales.. Según Schuartz30, un mínimo de 1,2mm de reducción dental en todas las dimensiones es necesario para no comprometer la resistencia de la restauración, prefiriendo la redución de 1,5 mm. Este tipo de restauración requiere un mayor desgaste en la fase lingual que las coronas metalcerámicas, buscándose uniformidad de espesura para el material restaurador. Por esta razón algunas veces no es posible realizarla en algunos dientes. Un hombro uniforme es recomendado, con un ángulo axiogingival acentuado y ningún bisel cavosuperficial. El hombro es llevado al margen gingivallibre y una conicidad de aproximadamente diez grados es recomendada. Inlaysy onlays El tallado de inlay es un tallado parcial intracoronario tipo caja pura, por ejemplo una clase 1 oclusal, clase V, clase II compuestas y complejas, sin protección de cúspides. El tallado de onlay es un tallado parcial extracoronario, presentando cobertura de cúspides y/o de otras fases de los dientes, por ejemplo restauraciones M.O.D. con protección de cúspides, coronas 3/4 y 4/5.29 Volúmen8 I 2002

5 Martineli, et al Figura 1: Casoclínico: a) aspectoinicial de un primer molar superior derecho extensamentecomprometido, despuésde la cementaciónde núcleometálicofundido; b) caso terminado con coronatotal metalcerámica. e Figura 2: a) Aspectoclínico inicial de un primer molar inferior derechocon restauracióninsatisfactoriaen amalgama;b) Preparacióncavitaria concluidasobre núcleo de rellenoen resina compuestahíbrida; e) onlay de porcelanadespuésde la cementacióncon cementodual. De una manera general, los inlays y onlays cerámicos están indicados en situaciones donde la estética es un factor importante, en la reposición de restauraciones que fallaron o cúspides fracturadas. En los casos en que el diente está muy debilitado para soportar una restauración en amalgama, y la estética estaría comprometida por restauraciones metálicas fundidas y en donde una corona total sería un tratamiento muy radical, estarían indicadas restauraciones cerámicas.5,29banks 2 cita el uso de inlays y onlays cerámicos en dientes tratados endodónticamente, tornando posible la cobertura parcial de los mismos (Figura 2). Noack & Roulet 24consideran los inlayslonlays cerámicos indicados para restauración de lesiones cariosas moderadas en aquellos pacientes altamente motivados, que presentan buena higiene oral. Por ende, una importante limitación de su indicación es la necesidad de un campo operatorio absolutamente libre de humedad.2,24,28en pacientes con señales y síntomas de bruxismo, apretamiento u otros hábitos masticatorios abusivos 2,5,24,28 o si no hubiese esmalte suficiente en la región cervical, este tipo de restauración no sería recomendada.28 Banks2 cita además como contraindicación los dientes cortos o con pulpas inmaduras y grandes y la presencia de dientes antagonistas con grandes restauraciones en resina compuesta, debido al potencial de desgaste rápido de las mismas por las restauraciones cerámicas. A pesar de los aspectos comunes a todas las preparaciones dentales, como por ejemplo el necesario respeto y protección al periodonto y al complejo dentino pulpar, las preparaciones indirectas cerámicas difieren en algunos aspectos de las mismas preparaciones para restauraciones metálicas fundidas. Desde 1913, Jenkins destacó las ventajas del inlay de porcelana, que incluye la conservación de estructura dental. Él concluye que "... adicionar restauración de la belleza original de los dientes es un triunfo su-. premo..."26. De hecho la técnica de la porcelana inlay fue defendida en 1862; con todo el interés mostrado por la odontología osciló durante los años y tuvo un gran ascenso influenciado por otros desarrollos, que incluyen los hornos para porcelana, la técnica del acondicionamiento ácido propuesta por Buonocore4, instrumentos cortantes adiamantados, pieza de mano de alta velocidad, materiales de impresión elastoméricos, sistemas adhesivos y cementos de ionómero de vidrio que de cierta forma han influenciado el papel del inlay/onlay de porcelana.27 Este avance en odontología restauradora fue el resultado de la búsqueda de una sustitución más compatible para las estructuras dentales naturales.6 Las porce- RevistaOdontológicaDominicana

6 Manineli, et al lanas parecían tener un camino pobre como material restaurador para dientes posteriores. Con recientes desarrollos como ya fue citado arriba, surgieron nuevos incentivos para investigar diferentes sistemas de porcelana y reevaluar el papel de la restauración inlay/onlay de cerámica en la odontología restauradora. Aspectos como reducción odusal relacionada con la preparación deben ser discutidos, pues cerca de 1,5 a 2,0 mm de estructura dental odusal debe ser removida en los dientes posteriores para todos los sistemas cerámicos.14,15esa espesura de material promueve cuerpo adecuado para la resistencia a las cargas odusales. Roulet & Herder 29también propusieron un desgaste de 1,5 mm., enfatizando que la profundidad de la preparación debe ser medida en la región relativa al surco central, pues si la medida es realizada en el margen de la cavidad, la espesura de material puede ser insuficiente en la región relativa a la fosa central. Banks 2 señala que, con relación a la reducción axial, cada sistema cerámico necesita de una reducción diferente, citando que para la porcelana convencional (0,8 mm. a 1,0 mm.) y la porcelana Dicor (1,2 mm. la 1,5 mm.), propone una reducción uniforme de 1,5 mm. como adecuada para todos los sistemas. Aparentemente autores como Christensen 5, Donavan & Kahn 7, Garber & Goldstein 9, Malament 14y Roulet & Herder 29concuerdan con el precepto de que para restauraciones cerámicas, todas las superficies internas deben ser lisas con líneas y ángulos redondeados. Segundo Banks 2, la concentración interna de estrés es evitada por la eliminación de superficies rugosas y ángulos afilados, tanto para la caja odusal como para la caja proximal. Conforme Malament & Grossman 15, mientras que los tallados para restauración metálica fundida (RMF) deben presentar una expulsividad comprendida entre tres a cinco grados, los mismos para restauraciones cerámicas necesitan de una expulsividad del orden de seis a ocho grados. Garber & Goldstein 9 indican una expulsividad de seis a diez grados. Tal característica busca principalmente propiciar un asentamiento pasivo de la restauración en el diente, caso contrario posibles fracturas debido a la gran fragilidad del material antes de la cementación final podrían ocurrir.5,29 Banks 2 señala la naturaleza altamente frágiles de las restauraciones Volúmen8 I 2002 cerámicas antes de su ce- mentación como el responsable por la necesidad de preparar paredes odusales y proximales considerablemente más expulsivas cuando son comparadas con las restauraciones metálicas fundidas. La cobertura de las cúspides, según el mismo autor, es necesaria cuando el margen de la restauración se sitúa a menos de 1,5 mm. del ápice de una cúspide funcional. A pesar de que no existen reglas bien definidas con respecto a la cantidad de reducción en las cúspides funcionales, la espesura de cerámica necesaria para evitar estrés debe ser de 1,5 mm. en premolares y 2,0 mm. en molares. Las cúspides no funcionales requieren menor proteción, cerca de 1,0 a 1,5 mm.2 Según la opinión de Garber & Goldstein9, la naturaleza adhesiva de la restauración torna innecesaria el tradicional abordaje de la preparación adicional para proteger cúspides no soportadas o para devolver formas de resistencia o retención. Según los mismos autores sería indeseable posicionar la interfase diente/restauración (porcelana) en una área de contacto odusal, exponiendo el margen cavo superficial a la fractura. Sedimentando este concepto, Roulet & Herder 29 se basan en un trabajo en el cual restauraciones cerámicas restablecen la resistencia original de los dientes, afirmando que la indicación para la cobertura de cúspides con onlays o coronas puede ser evitada, preservando tejido dental sano. Las fracturas de las cúspides pueden ser evitadas por la íntima adhesión entre el diente (esmalte) y el agente resinoso cementante'y la restauración cerámica. Diversos autores están en desacuerdo en cuantó al tipo de márgenes más indicadas para los materiales restauradores posteriores cerámicos. Christensen 5y Donavan & Kahn 7 recomiendan márgenes odusales sin bisel para conferir resistencia al material. Garber & Goldstein 9 preconizan un chanflán cóncavo limitado al esmalte marginal. Tal chanflán, según los autores, tornaría el sellado más efectivo por la exposición de los prismas de esmalte, aumentando la fuerza de adhesión y proporcionaría una armonía del color al sobreponerse a la estructura dental subyacente. Noak & Roulet 24 relatan que clínicamente no existen diferencias significantes entre los diversos materiales cerámicos para inlays/onlays. Según los mismos autores, debido a la técnica adhesiva, todos presentan buena calidad marginal in vivo, donde ID

7 Martineli, et al esta calidad es aprimorada cuando el diente presenta buena estructura de esmalte en todo el terminado cervical de la preparación. Carillasdeporcelana La técnica denominada de carillas estéticas o carillas laminadas consiste básicamente en el recubrimiento con un material estético de todo el esmalte vestibular de los dientes anteriores que presentan color y/o forma alterada.3 La odontología de hoy procura ser lo más conservadora posible, y con la introducción del binomio acondicionamiento ácido del esmalte y resinas compuestas se viabilizaron soluciones a través de las carillas laminadas de porcelana.17 Con la silanización de la cerámica se puede obtener una eficiente unión diente/cerámica, disminuyendo el riesgo de fractura.36 El desarrollo de los mecanismos de adhesión permite la unión micro mecánica de las carillas laminadas de cerámica a los dientes, consiguiendo la rehabilitación del sector anterior de forma estable. En el año de 1938, Pincus describió los «frentes de Hollywood", solución primitiva del autor para mejorar la estética de los dientes anteriores de los actores cinematográficos. Faunce & Meyers, en 1976, y Rakow, en 1978, describen la adhesión de carillas prefabricadas de plástico mediante el sistema de acondicionamiento ácido.s En 1983, Calamia & Simonse preconizan el acondicionamiento ácido de la porcelana para ser utilizada en restauraciones cosméticas.3,s En el mismo año, Horm describe una técnica para confeccionar carillas de porcelana en el laboratorio y fijados a los elementos dentales por medio de sistemas adhesivos. En 1987 se recomendaba para confeccionar carillas una técnica simple mediante la utilización de dientes de estoque de porcelana y en 1988 fueron enunciados o numerados los diferentes sistemas con los cuales se pueden confeccionar las carillas laminadas.8 Las carillas de porcelana están indicadas en los casos donde hay grandes defectos no cariosos como malformaciones de esmalte (hipoplasia), erosión dental y esmalte hipocalcificado; en los casos de decoloración dental provocadas por fluorosis, tetraciclina o necrosis pulpar. También están indicadas para corregir defectos de estructura, fracturas incisales, corregir alineamiento del arco dental, cerrar diastemas, restaurar incisivos laterales conoides, dientes de Hutchinson, discrepancias en tamaño de los dientes y cuando hay pérdida dental por caries, traumatismo o perimólise.3 Pueden ser indicadas en reparos de prótesis fijas cuando éstas se presentan bien adaptadas. Observaciones clínicas han confirmado que las carillas pueden ser utilizadas en incisivos inferiores siempre que exista espacio incisal suficiente, y el tallado dental sea correcto para la oclusión del paciente3 en restauraciones amplias No se deben confeccionar carillas estéticas en pacientes del tipo clase III; pacientes que presentan mordida anterior borde a borde, hábitos parafuncionales no controlados y dientes que no presentan suficiente esmalte para retener la carilla y/o para propiciar adecuado sellado marginal (menos del cincuenta por ciento en los márgenes).3 Dientes deciduos, así como dientes excesivamente expuestos al flúor, probablemente no puedan ser acondicionados adecuadamente, siendo necesarias medidas adicionales para el éxito de la restauración.1o Un aspecto a considerar es informar al paciente sobre algunas limitaciones, como la posibilidad de sensibilidad postoperatoria, decoloración marginal; fractura y desgaste del diente antagonista.28 Dentro de las ventajas de las carillas de porcelana encontramos color, resistencia adhesiva, salud periodontal, resistencia a la abrasión, resistencia inherente de la porcelana, resistencia a los fluidos orales y estética. Co:' mo desventajas se pueden citar tiempo, técnica sensible, preparación dental, fragilidad y costo elevado.10 En cuanto a las características del tallado, la reducción vestibular acompaña la convexidad de la respectiva fase, con profundidad de 0,5 mm.; límite gingival situado a 0,5mm. subgingivalmente, extensión proximal envolviendo mitad de la distancia vestíbulo-lingual, terminado cervical en forma de chanflán envolviendo el borde incisal con 1mm. de desgaste y extensión del terminado cervical por lingual de 0,5 la 1,0 mm.21 En caso que el diente esté oscurecido hay necesidad de localizar el margen gingival intra-surcularmente (1 mm. dentro del surco gingival). Los límites proximales del tallado son los puntos de contacto, los cuales deben ser preservados.36 RevistaOdontológicaDominicana

8 Martineli, et al Conclusión: Debido al gran desarrollo de las porcelanas o cerámicas odontológicas muchas son sus aplicaciones clínicas. Su correcta indicación y confección pueden presentarse como una solución a largo plazo para los problemas funcionales y estéticos de los pacientes. Abstract: Thedentalceramicsare a greatsolutionto functional andaestheticdentalproblems.thesecanbe indicated formanufacturing metal-ceramic crowns,collarless, sunrise,crmb, inlays,onlaysandveneers.theaimof thispaperis describesthe different techniques andclinical applications of thisdentalmaterial. Key Words:ceramic,aesthetic,directrestorations, indirectrestorations ReferenciasBibliográficas 1. ANUSAVICE,K.J. Recent developmentsin restorativedental ceramics. J. Amer.dentAss.,v.124,p.72-84, Feb BANKS,R.G.Conservativeposteriorceramicrestorations:a literaturereview. J. prosthdent,v.63, p , Jan./Feb BARATlERI, L.N. et al. Facetasestéticas.In:. Dentistica- procedimentos preventivose restauradores.2.ed. 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