Preparticipation Physical Evaluation Evaluación física de preparticipación

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1 Preparticipation Physical Evaluation Evaluación física de preparticipación HISTORIA MÉDICO Fecha del examen mbre Fecha de nacimiento Sexo Edad Grado Escuela Deporte(s) Escriba todas las medicinas recetadas y no recetadas y suplementos (herbales y nutricionales) que consume en el momento Medicines and Allergies: Please list all of the prescription and over-the-counter medicines and supplements (herbal and nutritional) that you are currently taking Tiene alergias? Si tiene alergias, por favor especifique el tipo de alergia a continuación. Medicinas Medicines Polen Pollens Alimentos Food Insectos que pican Stinging Insects Explique cualquier pregunta que responde con. Marque con un círculo cualquier pregunta que no sepa responder. PREGUNTAS GENERALES GENERAL QUESTIONS 1. Alguna vez un médico le negó o restringió su participación en deportes por algún motivo? Has a doctor ever denied or restricted your participation in sports for any reason? PREGUNTAS MÉDICAS MEDICAL QUESTIONS 26. Tose, tiene sibilancia o dificultades para respirar durante o después de la actividad física? Do you cough, wheeze, or have difficulty breathing during or after exercise? 2. Actualmente sufre alguna afección médica? Si es así por favor identifique a continuación Asma Anemia Diabetes Infecciones Otro: Do you have any ongoing medical conditions? If so, please identify below 3. Alguna vez pasó la noche en un hospital? Have you ever spent the night in the hospital? 4. Alguna vez se sometió a una cirugía? Have you ever had surgery? PREGUNTAS ACERCA DE SU CORAZÓN HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOU 5. Alguna vez se desmayó o estuvo a punto de desmayarse DURANTE o DESPUÉS DE la actividad física? Have you ever passed out or nearly passed out DURING or AFTER exercise? 6. Alguna vez sintió molestias, dolor o presión en el pecho durante la actividad física? Have you ever had discomfort, pain, tightness, or pressure in your chest during exercise? 7. El corazón le palpita o tiene latidos irregulares durante la actividad física? 7. Does your heart ever race or skip beats (irregular beats) during exercise? 8. Alguna vez el médico le dijo que tiene algunos de los siguientes problemas del corazón? (Marque todas las que correspondan): Has a doctor ever told you that you have any heart problems? If so, check all that apply: Alta presión arterial High blood pressure Soplo cardíaco A heart murmur Colesterol alto High cholesterol Infección cardíaca A heart infection Enfermedad Kawasaki Otro 27. Alguna vez usó un inhalador o tomó medicamentos para el asma? Have you ever used an inhaler or taken asthma medicine? 28. Alguna persona de su familia tiene asma? Is there anyone in your family who has asthma? 29. Nació sin o le falta un riñón, un ojo, un testículo (si es hombre), el baso o cualquier otro órgano? Were you born without or are you missing a kidney, an eye, a testicle (males), your spleen, or any other organ? 30. Tiene dolor en la ingle o un bulto doloroso o hernia en el área de la ingle? Do you have groin pain or a painful bulge or hernia in the groin area? 31. Tuvo mononucleosis (mono) infecciosa en el último mes? Have you had infectious mononucleosis (mono) within the last month? 32. Tiene alguna erupción, escaras por decúbito u otros problemas cutáneos? Do you have any rashes, pressure sores, or other skin problems? 33. Ha tenido herpes o infecciones de la piel MRSA? Have you had a herpes or MRSA skin infection? 34. Ha tenido alguna vez el atleta un golpe en la cabeza, ha sido noqueado, o de alguna conmoción cerebral? Have you ever had a head injury or concussion?

2 9. Alguna vez el médico le indicó una prueba cardíaca? (por ejemplo: ECG/EKG, ecocardiograma) Has a doctor ever ordered a test for your heart? (For example, ECG/EKG, echocardiogram) 10. Se siente mareado o le falta la respiración cuando está hacienda ejercicio más de lo normal?do you get lightheaded or feel more short of breath than expected during exercise? 11. Ha convulsionado alguna vez sin ninguna razón? Have you ever had an unexplained seizure? 12. Ha tenido el atleta fatiga extrema asociada con ejercicios, más que a comparación de otros amigos? Do you get more tired or short of breath more quickly than your friends during exercise? PREGUNTAS ACERCA DE LA SALUD DEL CORAZÓN DE MIEMBROS DE SU FAMILIA HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOUR FAMILY 13. Ha padecido algún miembro de la familia de problemas del corazón, muerte inesperada antes de los 50 años incluyendo ndrome de Muerte Infantil, accidente automovilístico, o ahogamiento? Has any family member or relative died of heart problems or had an unexpected or unexplained sudden death before age 50 (including drowning, unexplained car accident, or sudden infant death syndrome)? 14. Alguien de su familia tiene hipertropía, cardiomiopatía, syndrome Marfan, cardiomiopatíaaritmogénica del ventrículo derecho, syndrome QT (largo), ndrome QT (corto), ndrome Brugada o taquicardia ventricular polimórfica catecolaminergica? Does anyone in your family have hypertrophic cardiomyopathy, Marfan syndrome, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, or catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia? 15. Alguien en su familia tiene problemas del corazón, marcapasos o un defribilador implantado? Does anyone in your family have a heart problem, pacemaker, or implanted defibrillator? 16. Ha padecido algún miembro de la familia de una muerte inesperada antes de los 50 años incluyendo ndrome de Muerte Infantil, accidente automovilístico, o ahogamiento? Has anyone in your family had unexplained fainting, unexplained seizures, or near drowning? PREGUNTAS ACERCA DE LOS HUESOS Y COYUNTURAS BONE AND JOINT QUESTIONS 17. Alguna vez tuvo una lesión, como un esguince, desgarro muscular o de ligamentos o tendinitis, que le hiciera perder un entrenamiento o un partido? Have you ever had an injury to a bone, muscle, ligament, or tendon that caused you to miss a practice or a game? 18. Se ha torcido, dislocado, fracturado, roto, o ha tenido hinchazón u otra lesión en alguno de los huesos o coyunturas? Have you ever had any broken or fractured bones or dislocated joints? 35. Alguna vez se golpeó la cabeza y estuvo confundido o dolor de cabeza prolongado o problemas de la memoria? Have you ever had a hit or blow to the head that caused confusion, prolonged headache, or memory problems? 36. Tiene historial de convulsiones o ataques? Do you have a history of seizure disorder? 37. Tiene dolores de cabeza con la actividad física? Do you have headaches with exercise? 38. Alguna vez tuvo entumecimiento, cosquilleo o debilidad en los brazos o piernas después de golpearse o caerse? Have you ever had numbness, tingling, or weakness in your arms or legs after being hit or falling? 39. Alguna vez estuvo imposibilitado de mover los brazos o piernas después de golpearse o caerse? Have you ever been unable to move your arms or legs after being hit or falling? 40. Alguna vez se ha enfermado mientras estuvo hacienda ejercicio en el calor? Have you ever become ill while exercising in the heat? 41. Si debe hacer actividad física cuando hace calor, tiene calambres musculares severos o se descompone? Do you get frequent muscle cramps when exercising? 42. Algún médico le dijo a usted o a alguien de su familia tiene la enfermedad de las células falciformes o características de la misma? Do you or someone in your family have sickle cell trait or disease? 43. Alguna vez tuvo un problema con los ojos o la vista? Have you had any problems with your eyes or vision? 44. Alguna vez ha tenido lesiones en los ojos? Have you had any eye injuries? 45. Usa anteojos o lentes de contacto? Do you wear glasses or contact lenses? 46. Usa anteojos protectores, como por ejemplo gafas o máscaras para la cara? Do you wear protective eyewear, such as goggles or a face shield?

3 19. Alguna vez ha tenido una lesión que requiere radiografías, MRI, escanografías, terapias con inyecciones, yeso o muletas? Have you ever had an injury that required x-rays, MRI, CT scan, injections, therapy, a brace, a cast, or crutches? 20. Alguna vez ha sufrido una fractura por estrés? Have you ever had a stress fracture? 21. Alguna vez le han dicho que necesita o alguna vez ha tenido una radiografía para detectar una falta de balance en el cuello o atlantoaxial (ndrome de Down o enanismo) Have you ever been told that you have or have you had an x-ray for neck instability or atlantoaxial instability? (Down syndrome or dwarfism) 22. Usa una aparto para asistirle al caminar o un aparato ortopédico? Do you regularly use a brace, orthotics, or other assistive device? 23. Tiene una lesión en los huesos, músculo o coyuntura que le molesta? Do you have a bone, muscle, or joint injury that bothers you? 24. Siente dolor en las coyunturas o siente que se le inflaman o que se siente calientes o están enrojecidas? Do any of your joints become painful, swollen, feel warm, or look red? 25. Tiene historial de sufrir artritis juvenil o enfermedad conectiva de los tejidos? Do you have any history of juvenile arthritis or connective tissue disease? 47. Se preocupa por su peso? Do you worry about your weight? 48. Está tratando o alguien le recomendó que aumente o baje de peso? Are you trying to or has anyone recommended that you gain or lose weight? 49. Está usted siguiendo una dieta especial o evita ciertos tipos de alimentos? Are you on a special diet or do you avoid certain types of foods? 50. Ha tenido alguna vez un trastorno de la alimentación? Have you ever had an eating disorder? 51. Tiene alguna preocupación que quiere consultar con el médico? Do you have any concerns that you would like to discuss with a doctor? FEMALES ONLY 52. Alguna vez tuvo un período menstrual? Have you ever had a menstrual period? 53. A qué edad tuvo su primer período menstrual? How old were you when you had your first menstrual period? 54. Cuántos períodos menstruales ha tenido en los últimos 12 meses? How many periods have you had in the last 12 months? Por el presente declaro que a mi leal saber y entender, las respuestas dadas a las preguntas anteriores son completas y correctas. Firma del atleta (Signature of athlete) Firma de los padres/tutores (Signature of parent/guardian) Fecha (Date) 2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.

4 Preparticipation Physical Evaluation THE ATHLETE WITH SPECIAL NEEDS: SUPPLEMENTAL HISTORY FORM FORMULARIO SUPLEMENTAL PARA EL HISTORIAL DEL ATLETA CON NECESIDADES ESPECIALES Fecha del examen mbre Fecha de nacimiento Sexo Edad Grado Escuela Deporte(s) 1. Tipo de discapacidad Type of disability 2. Fecha cuando se convirtió en discapacitado Date of disability 3. Clasificación (si está disponible) Classification (if available) 4. Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente/trauma, otro) Cause of disability (birth, disease, accident/trauma, other) 5. Escriba los deportes que le interesa participar List the sports you are interested in playing 6. Usa con regularidad un aparato ortopédico, aparato de apoyo o prostético? Do you regularly use a brace, assistive device, or prosthetic? 7. Usa con regularidad cualquier aparato especial o de apoyo al jugar deportes? Do you use any special brace or assistive device for sports? 8. Tiene cualquier sarpullido, llagas causadas por la presión, o cualquier otro problema de la piel? Do you have any rashes, pressure sores, or any other skin problems? 9. Tiene pérdida de la audición? o Usa un dispositivo o audífono para escuchar? Do you have a hearing loss? Do you use a hearing aid? 10. Tiene impedimentos visuales? Do you have a visual impairment? 11. Usa aparatos especiales para la function de la vejiga o los intestinos? Do you use any special devices for bowel or bladder function? 12. Siente quemazón o incomodidad cuando orina? Do you have burning or discomfort when urinating? 13. Ha tenido disreflexia autonómica? Have you had autonomic dysreflexia? 14. Alguna vez lo han diagnosticado con una enfermedad relacionada con el calor (hipertermia) o con el frío (hipotermia? Have you ever been diagnosed with a heat-related (hyperthermia) or cold-related (hypothermia) illness? 15. Tiene espasticidad en los músculos? Do you have muscle spasticity? 16. Tiene convulsiones frecuentes que no se pueden controlar con medicamentos? Do you have frequent seizures that cannot be controlled by medication?

5 Por favor indique si ha tenido alguno de los siguientes: Inestabilidad atlantoaxial Atlantoaxial instability Evaluación con radiografía para determinar Inestabilidad atlantoaxial X-ray evaluation for atlantoaxial instability Coyunturas dislocadas (más de una) Dislocated joints (more than one) Sangrar fácilmente Easy bleeding Baso inflamado Enlarged spleen Hepatitis Hepatitis Osteopenia u osteoporosis Osteopenia or osteoporosis Dificultad controlando el intestino grueso Difficulty controlling bowel Dificultad controlando la vejiga Difficulty controlling bladder Adormecimiento u hormigueo en las manos o brazos Numbness or tingling in arms or hands Adormecimiento u hormigueo en las piernas o pies Numbness or tingling in legs or feet Debilidad en los brazos o manos Weakness in arms or hands Debilidad en las piernas o pies Weakness in legs or feet Cambio reciente en la coordinación Recent change in coordination Cambios recientes en la habilidad de caminar Recent change in ability to walk Espina bifida Spina bifida Alergia al latex Latex allergy Por el presente declaro que a mi leal saber y entender, las respuestas dadas a las preguntas anteriores son completas y correctas. Firma del atleta (Signature of athlete) Firma de los padres/tutores (Signature of parent/guardian) Fecha (Date) 2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.