CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO. Not for Publication PROBLEMA PLANTEADO. Claudio Cacaci, Hans-Joachim Lotz, Peter Randelzhofer, Paul Weigl

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1 Publication CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Claudio Cacaci Licenciado en Odontología Kompetenzzentrum Implantologie München Balanstrasse 73, Haus Munich (Alemania) Hans-Joachim Lotz Protésico Dental Kreuzstrasse Welkersheim (Alemania) Peter Randelzhofer Licenciado en Odontología Kompetenzzentrum Implantologie München Balanstrasse 73, Haus Munich (Alemania) Paul Weigl Licenciado en Odontología ZZMK Carolinum Universidad Johann Wolfgang Goethe Departamento de Odontología Theodor-Stern-Kai Frankt/Meno (Alemania) Correspondencia a: Dr. Claudio Cacaci Weinstrasse 4, Munich, Alemania dr.cacaci@cci-m.de Prótesis dentales para dos fases de la vida Una solución innovadora introducida inmediatamente antes y durante las fases de la vida marcadas por las enfermedades de la vejez y sus limitaciones PROBLEMA PLANTEADO Claudio Cacaci, Hans-Joachim Lotz, Peter Randelzhofer, Paul Weigl Palabras clave: corona telescópica, dióxido de circonio, prótesis implantosoportada, soluciones protésicas en geriatría, pilar cónico, sistemas fijos, sistemas removibles Resumen: Las prótesis telescópicas implantosoportadas se han evitado durante mucho tiempo debido a la falta de estrategias terapéuticas adecuadas, tanto desde el punto de vista clínico como protésico. La precisión requerida para lograr un ajuste preciso del armazón protésico llevó a considerarlo un tratamiento poco rentable, a pesar de las ventajas evidentes en geriatría: la mayor facilidad de la higiene y la posibilidad de ampliación tras la pérdida de pilares son ventajas clínicas considerables. En base a los trabajos científicos de Weigl y cols., a mediados de la década de1990 se logró un ajuste de la estructura altamente preciso y exento de tensión (separación < 5 μm) con mesoestructuras elaboradas por proceso galvánico unidas intraoralmente a la estructura terciaria. De este modo, no sólo se simplificó el protocolo de tratamiento, también se redujo considerablemente el trabajo protésico y, en consecuencia, se logró un tratamiento más rentable. Los aspectos más relevantes fueron el cementado intraoral y la introducción de un nuevo elemento de retención: el pilar cónico de cerámica. Las soluciones geriátricas en la prótesis sobre implantes suelen ser sistemas fijos o removibles. Los criterios de decisión a favor o en contra de una prótesis fija a una edad avanzada son diversos. Cabe destacar factores como el nivel de atrofia, número de implantes, posible localización del implante, número de intervenciones, capacidad manual o visual del paciente para llevar a cabo las medidas higiénicas necesarias y el coste económico. Los sistemas fijos gozan de una aceptación mayor entre los pacientes, pero no siempre son adecuados debido a la dificultad de conseguir una higiene adecuada, mucho más fácil de conseguir con prótesis removibles, que están especialmente indicadas cuando el número de implantes es reducido y en pacientes cuya edad les impide poder realizar adecuadamente la higiene requerida en una prótesis fija, o simplemente les resulta pesado. Ningún sistema protésico-implantológico en geriatría debe pasar por alto problemas futuros relacionadas con el estado general del paciente. Nuestros pacientes envejecen con las prótesis, un aspecto que debe tenerse especialmente en cuenta en la integración de prótesis fijas. Así, por ejemplo, en pacientes dependientes deberá ser otra persona quien realice las medidas higiénicas para evitar problemas periimplantarios, que pueden llevar a la pérdida del implante o de la prótesis. El elemento de retención utilizado en nuestra consulta es una corona cónica que inicialmente hace de pilar; la mesoestructura galvánica actúa de matriz y, una vez confeccionada la prótesis, se une a la estructura terciaria. Por cuestiones higiénicas y mecánicas, el único material empleado en el elemento de retención es el dióxido de circonio. El diseño de la estructura protésica es el de un puente completo sobre implantes osteointegrados, inicialmente cementado sobre las piezas primarias. Para la confección y el revestimiento pueden utilizarse distintos materiales. La estructura así creada asegura la adaptación a los cambios vitales que vayan sucediéndose derivados del envejecimiento de los pacientes y permite convertir la solución inicialmente fija en una removible sin dificultad. En pacientes de edad avanzada, las soluciones ofrecidas por la implantología protésica pueden ser del tipo fijo o removible. En estos pacientes, los criterios de decisión a favor o en contra de una prótesis fija son diversos. Cabe destacar factores como el nivel de atrofia, número de implantes, posible localización del implante, número de intervenciones, capacidad manual o visual del paciente para llevar a cabo las medidas higiénicas necesarias y el coste económico. Durante mucho tiempo se han evitado las prótesis telescópicas sobre implante debido a la falta de estrategias terapéuticas adecuadas, tanto desde el punto de vista clínico, como protésico. Para poder introducir con éxito este tipo de elementos de retención hacían Volumen 19, Número 4,

2 falta unos componentes y técnicas de tratamiento y de laboratorio concretos. 1 Sin embargo, las ventajas desde el punto de vista geriátrico son evidentes: higiene oral más fácil y posibilidad de ampliación en caso de pérdida de pilares e inclusión de las piezas dentales existentes en la estructura protésica híbrida. 2 En base al tipo de tratamiento 3 y a los estudios de Weigl y cols. 4 y de Zipprich y cols. 5 se pudo reproducir y lograr un ajuste del armazón extraordinariamente preciso (< 5 μm) empleando mesoestructuras galvánicas unidas intraoralmente a la estructura terciaria. Este innovador protocolo reduce además el trabajo protésico y el nivel de dificultad, lo que a su vez lleva a unos costes de fabricación menores para obtener el nivel de ajuste mencionado. 6,7 Las prótesis removibles simplifican considerablemente las medidas higiénicas y están especialmente indicadas cuando el número de implantes es reducido y en pacientes cuya edad no les permite llevar a cabo las medidas higiénicas necesarias si son portadores de una prótesis fija, o cuando simplemente esas medidas les resultan pesadas. 8 En geriatría, ningún sistema protésico-implantológico debe pasar por alto cuestiones relacionadas con el estado general del paciente, presente y futuro. Se trata de una fase de la vida en la que muchos pacientes padecen varias enfermedades, con las que deben convivir y que merman considerablemente la calidad de vida en lo que a agilidad, movilidad y capacidades mentales se refiere. Las excelentes tasas de supervivencia de los implantes osteointegrados demuestran que nuestros pacientes envejecen con las prótesis, 9-13 un aspecto a tener especialmente en cuenta en la integración de estructuras protésicas fijas. Las medidas higiénicas requeridas para conservar las prótesis fijas son cuestiones a tener en cuenta en caso de dependencia del paciente y su cuidado por parte de otra persona. La demanda de prótesis fijas implantosoportadas aumenta cada vez más entre los pacientes edéntulos. El objetivo de este artículo es considerar los problemas de los pacientes ancianos en relación con las enfermedades relacionadas con la edad y sus limitaciones, normalmente asociadas a dificultades para conseguir una higiene oral adecuada. En esta fase de la vida, las prótesis dentales fijas implantosoportadas pueden afectar rápidamente a la salud bucodental. Además, la experiencia práctica ha demostrado que los pacientes de edad avanzada difícilmente se acostumbran a las nuevas prótesis. En este artículo queremos mostrar un tratamiento rehabilitador de alta calidad que está indicado en pacientes mayores edéntulos pero con buena salud en el momento en que se lleva a cabo. En el caso en que la salud empeore, debido principalmente a enfermedades relacionadas con la edad, e impida llevar a cabo correctamente una adecuada higiene oral, la prótesis fija puede modificarse y convertirse fácilmente en una removible. De este modo se evita tener que realizar otro tratamiento protésico, lo que significaría acostumbrarse a una nueva prótesis en esta difícil fase de la vida. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA EDAD Y PRINCIPALES LIMITACIONES DE LAS PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 1 Publication El paciente de edad avanzada está expuesto a un riesgo considerablemente mayor de enfermedades y limitaciones relacionadas con la edad, que a menudo repercuten en sus capacidades manuales y/o mentales. Este hecho dificulta las medidas higiénicas o las hace del todo imposibles y, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, puede llevar al paciente a depender totalmente de otra persona. Las supraestructuras difíciles de limpiar llevan a inflamación periimplantaria, que a su vez pueden terminar en la pérdida del implante y, con el tiempo, de toda la prótesis (Fig. 1). Los cuadros clínicos y episodios que pueden repercutir de manera importante en las capacidades requeridas para realizar una adecuada higiene oral en esta fase de la vida pueden ser los siguientes: Enfermedades oftalmológicas con limitación o pérdida de la capacidad visual (glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad) Enfermedades articulares que limiten la movilidad articular (artrosis) Enfermedades neurológicas, como apoplejía o Alzheimer ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS Glaucoma: el glaucoma suele ir acompañado de un aumento de la presión del ojo. Con el paso del tiempo, esta presión excesiva en el interior del ojo daña el nervio óptico impidiendo la transmisión completa de las impresiones ópticas hasta el cerebro. Como consecuencia de ello se produce una limitación de la capacidad visual que, de no recibir tratamiento, puede llevar a la ceguera. Se trata de un proceso que cursa muy lentamente, por lo que al inicio el paciente no se da cuenta de la limitación del campo o capacidad visuales. La conservación de la agudeza visual enmascara la pérdida de esta función y hace que la en- Fig. 1 Paciente con parálisis lateral derecha por apoplejía. La importante limitación para llevar a cabo las medidas de higiene oral obliga al paciente a depender de otras personas. 252 Periodoncia y Osteointegración

3 fermedad sea perniciosa. En los países industrializados en los que la asistencia médica es buena, siguen sin detectarse el 50 % de todos los glaucomas. En la actualidad, el glaucoma sigue siendo una de las enfermedades con más riesgo de ceguera. En Alemania, un 1,5% de las personas de más de 40 años y más del 5% de la población de más de 70 años están afectadas por esta enfermedad. 14 Degeneración macular relacionada con la edad: en los países industrializados, la degeneración macular relacionada con la edad es una de las causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual central en edades avanzadas, aunque no llega a la ceguera en su fase final. Se conserva la orientación espacial, pero impide leer y conducir. La degeneración macular relacionada con la edad es una enfermedad progresiva de ritmo indefinido, por lo que resulta impredecible. La frecuencia de esta enfermedad aumenta con la edad. Un 20% de las personas mayores de entre 65 y 74 años y un 35 % de la población de entre 75 y 84 años presentan degeneración macular incipiente. La fase final de la enfermedad se diagnostica en alrededor del 5 % de la población de entre 75 y 84 años. 15 ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTRIZ Artrosis: la artrosis es una enfermedad articular crónica, básicamente de tipo degenerativo, no inflamatoria y no infecciosa, que cursa con dolor y alteraciones articulares que limitan la motricidad. Los síntomas característicos en las articulaciones típicamente afectadas por la artrosis (hombro, rodilla, cadera, dedos) hacen pensar en una artritis demante, caracterizada por dolor por sobrecarga y dolor tras el reposo. En fases avanzadas de la enfermedad predominan los dolores durante el reposo, que limitan la movilidad, y la demación de la articulación afectada. Más del 50% de la población por encima de los 60 años padece esta enfermedad; en un 60% de los casos afecta a la articulación de la rodilla y en un 30 % a los dedos. 16 CUADROS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS Apoplejía: la frecuencia anual de infarto cerebral es del 2,7% (hombres) y del 2,1% (mujeres). La frecuencia entre la población de menos de 45 años es del 0,3%, del 8% entre la de 45 y 60 años y del 20% entre la de más de 65 años. 17 El 37% de los afectados mueren durante el primer año posterior a la apoplejía, el 70 % de los que sobreviven son discapacitados de por vida, el 64% requiere de cuidados durante el año posterior a la apoplejía y de éstos, alrededor de un 15% deben recibirlos en un centro asistencial. Alzheimer: la enfermedad de Alzheimer es la enfermedad cerebral más frecuente relacionada con la edad. Entre el 2% y el 3% de la población de entre 65 y 70 años y un 30% de los de más de 80 años están afectados por esta enfermedad. El 50% y hasta 60% de las demencias diagnosticadas entre la población mayor de 65 años es la enfermedad de Alzheimer. Los síntomas principales son alteraciones de la memoria y afectación progresiva de las funciones cognitivas y del comportamiento Morbus Parkinson: el Parkinson es una enfermedad neurológica de progresión lenta y una de las enfermedades degenerativas del sistema extrapiramidal. Los síntomas principales son rigidez muscular, temblor muscular y bradiquinesia (movimientos ralentizados), que puede terminar en aquinesia (falta de movilidad). 17 PERFIL DE UNA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES INDICADA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA El paciente debería ser capaz de cuidar su prótesis incluso a una edad avanzada. A los pacientes con capacidades manuales y/o mentales mermadas como consecuencia de la edad o de una enfermedad, les resulta muy complicado realizar las medidas de higiene necesarias en mesoestructuras o supraestructuras fijas. Sin embargo, la limpieza de los elementos de retención primarios (imán, anclaje esférico, doble corona) ha demostrado ser muy sencilla de realizar, también por parte de otras personas. Publication En la actualidad, muchos de los pacientes que acuden a las consultas manifiestan su preferencia por las prótesis implantosoportadas, un hecho del que también se hacen eco los estudios sobre salud bucal DMS III y DMS IV realizados en Alemania. 21,22 En el estudio DMS III el número de prótesis sobreimplantadas entre la población de edad avanzada de entre 65 y 74 años fue del 0,7 %, mientras que en el DMS IV se puso de manifiesto una tendencia clara hacia este tipo de prótesis en este grupo poblacional (2,6%). 21,22 No obstante, cabe destacar que entre los más mayores la opción preferida seguía siendo la prótesis removible. Las elevadas tasas de supervivencia de los implantes osteointegrados obligan a pensar en supraconstrucciones adaptadas a la edad (facilidad en la higiene, también por parte de otras personas; facilidad en el manejo) en el mismo momento de iniciar el tratamiento. 2 SOLUCIÓN PROPUESTA Una solución implanto-protésica realmente duradera para el paciente mayor debe procurar satisfacer todas las demandas planteadas, tanto en el momento de la planificación e integración de la rehabilitación protésica, como también en un momento ulterior durante la fase de mantenimiento. Desde el punto de vista del paciente, las demandas más habituales son que sea fija y estética, pero desde el punto de vista médico, una prótesis en pacientes de edad avanzada debe tener en cuenta aspectos preventivos y la conservación de las estructuras todavía existentes en la boca. Estas divergencias deben tenerse presentes desde el mismo momento de la planificación. La solución propuesta para un maxilar edéntulo contempla este conflicto de intereses: la prótesis implantológica fija inicial puede convertirse en cualquier momento en una estructura fácilmente removible por el paciente sin ningún tipo de trabajo adicional. Las estructuras mencionadas parten de principios constructivos probados en consulta y publicados por Weigl y cols. 3,23 a mediados de la década de Volumen 19, Número 4,

4 1990. Se trata de una solución a largo plazo que garantiza la adaptación a los cambios vitales relacionados con la vejez, simplificando la higiene a realizar por el paciente o el personal asistencial de la estructura implanto-protésica. La solución también permite prevenir la malnutrición, tan común en las personas mayores (incidencia: ancianos autónomos 30 %, ancianos ingresados más del 80%). 18 DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE LA PRÓTESIS El diseño y la construcción del concepto protésico presentado se basa en la combinación de dos diseños probados: prótesis fija y doble corona galvanizada. El 17 de septiembre de 2008, el congreso de las sociedades BDIZ/EDI (Asociación Alemana de Implantólogos /European Association of Dental Implantologists) concluyó que se requieren ocho implantes en el maxilar superior y seis en el inferior para la construcción de una prótesis fija en un paciente edéntulo. A modo de ejemplo, en este artículo comentaremos el tratamiento protésico en un maxilar superior edéntulo. ELEMENTO DE RETENCIÓN El elemento de retención necesario en esa fase de la vida en la que por condicionantes de la edad se recomienda optar por una prótesis removible, se fundamenta en el principio de la doble corona. La doble corona es un elemento de retención protésico adecuado en estos casos, al tratarse de un retenedor secundario que evita el basculamiento. 2 GEOMETRÍA DEL PILAR La geometría cónica ofrece, en comparación con la telescópica de paredes paralelas, una mayor libertad en la selección de la dirección de inserción y facilita el manejo diario por parte del paciente, a lo que se añaden los buenos resultados probados clínicamente con ángulos cónicos de 2. La altura circular del pilar debería ser de 7 mm, para poder evitar el basculamiento y ejercer una adecuada sujeción de la prótesis. MATERIAL DEL PILAR La selección del material del pilar debe tener en cuenta las cuestiones siguientes: Compatibilidad con los tejidos Mínima adherencia de placa bacteriana Estética entre el borde marginal y la encía Posibilidad de adaptación a las necesidades individuales. La poca afinidad a la placa bacteriana por parte de las cerámicas dentales o el dióxido de circonio han demostrado ser especialmente beneficiosas en aquellos casos en los que la estructura presenta zonas de difícil acceso o en caso de limitaciones en la higiene oral condicionadas por la edad. Los estudios histológicos e inmunohistológicos de Degidi y cols. 25 demostraron la escasa adherencia de placa clínicamente visible del dióxido de circonio 24 y la excelente compatibilidad con los tejidos de los pilares de circonio. Además, el color blanco de la cerámica de dióxido de circonio permite evitar que se vean las partes metálicas en caso de retracción gingival. 26, 27 Desde el punto de vista protésico, no siempre puede realizarse el emplazamiento óptimo de implantes osteointegrados en un maxilar edéntulo. Para incrementar la adhesión se requiere de una altura mínima circular y una posición del perfil de emergencia del pilar análoga al de la pieza dental. En muchos casos, la conmación del pilar cónico sólo se logra al optar por una construcción individualizada. Para realizar estos pilares se confeccionan pilares cónicos de dos piezas. El pilar cónico de dióxido de circonio se une a un pilar de titanio preparado al efecto. Hasta la fecha se han utilizado los siguientes pilares del sistema Camlog (Camlog Vertriebs-GmbH, Wimsheim, Alemania) a modo de férula de cementado individualizada: Pilares estándar modificados individualmente (rectos o angulados) Pilar Esthomic Pilar Logfit. Publication Desde hace poco, se dispone de férulas de cementado CAD/CAM para realizar este trabajo. La confección del pilar cónico de dióxido de circonio puede realizarse mediante copiado y fresado y sinterizado posterior (Zirkonzahn, Gais, Italia) o mediante un primer modelado en material plástico, registro de datos mediante láser y fresado posterior (KaVo Everest; KaVo, Biberach, Alemania). Los sistemas CAD/CAM actuales permiten la conmación asistida por ordenador, determinar la dirección de inserción y construir el pilar en el centro de fresado. 8 MATERIAL DE LA MATRIZ Las tensiones por tracción obligan a construir las matrices de metal. Entre el metal y la cerámica evita la corrosión en el espacio entre ellos y el sellado en frío. La ausencia de sellado en frío refuerza los demás mecanismos de adhesión basados en un espacio mínimo entre el pilar y la matriz. 2 CONFORMACIÓN DE LA MATRIZ La unión entre el pilar y la matriz necesaria para la retención puede obtenerse por medio de la galvanización directa de oro fino sobre la superficie cerámica del pilar. Las mediciones realizadas en secciones metalográficas muestran un alto grado de precisión del ajuste a nivel del espacio entre las superficies, con un valor promedio de 5 μm. 28 MECANISMO DE ADHERENCIA La unión y separación del sistema triple compuesto por pilar cerámico, saliva y matriz de oro fino no es igual que la de las coronas secundarias convencionales sobre construcciones cónicas metálicas. 29,30 Entre la superficie cerámica y el oro se produce una adaptación positiva. La ductilidad del oro y las superficies lisas reducen considerablemente el bloqueo del sistema; tampoco se realiza un sellado en frío como en las prótesis cónicas convencionales. 3,19,30 El mecanismo de adhesión de este sistema se basa en la adhesión de los líquidos y las re- 254 Periodoncia y Osteointegración

5 2a 2b 2c Publication 2d 2e Fig. 2a Situación clínica inicial, vista anterior. Fig. 2d Vista extraoral (anterior). Fig. 2b Fig. 2c Vista lateral derecha. Vista lateral izquierda. Fig. 2e Resultado inicial (violeta=cerámica/metal; verde: material sintético). sistencias al flujo derivadas del ancho de la ranura (Ley de Hagen-Poiseuille). Son independientes de la intensidad de la fuerza que presiona la matriz y el pilar en la dirección de inserción. 31 FIJACIÓN Y PASIVIZACIÓN La extraordinaria precisión del ajuste entre la superficie cerámica y la matriz obtenida por galvanización debe conservarse durante la fijación posterior mediante el armazón protésico. La técnica de cementado intraoral satisface esta necesidad con una precisión extraordinaria, 6,7,23 de ma reproducible y sostenida. El grupo de trabajo de Hildebrand presentó un procedimiento especial sirviéndose de componentes para implantes mejorados, con los que el cementado y la fijación no se realizan en la cavidad bucal sino en el laboratorio, sobre un modelo de cementado de precisión especialmente generado. 4,32 FABRICACIÓN DEL ARMAZÓN PARA LA PRÓTESIS La fabricación del armazón depende del tipo de material elegido. Básicamente, los materiales posibles son: Aleaciones de alto contenido en oro Metales (p. ej.: titanio puro) Aleaciones con bajo contenido en metal noble Dióxido de circonio Materiales compuestos. Desde el año 2005, el aumento de precios de los metales nobles nos ha obligado a renunciar a las aleaciones basadas en metales nobles en este tipo de trabajos. Empleamos armazones de circonio fresados (Zirkonzahn), armazones de circonio generados con sistemas CAD/CAM (KaVo Everest) y armazones CAD/CAM en materiales compuestos (material polimérico rezado con fibra, C-Temp KaVo). La fabricación del armazón no se lleva a cabo simultáneamente a la fabricación de los pilares cónicos y las matrices galvanizadas, como en el concepto Weigl, sino después de haber creado el modelo de precisión, registrando las matrices galvanizadas sobre una base de material sintético. La confección del modelo de precisión permite registrar las posiciones intraorales definitivas del pilar. De este modo pueden crearse armazones terciarios con un espacio considerablemente menor entre la matriz galvanizada y el material del armazón. Dependiendo del proceso empleado en la fabricación, el armazón terciario así obtenido puede luego copiarse y fresarse o digitalizarse con un escáner y finalmente terminarse de ma manual o mecanizada. MATERIAL DE REVESTIMIENTO Estos materiales pueden ser cerámicas de revestimiento o sintéticos. Es importante que el material de revestimiento se adapte al material del armazón y que ofrezca una amplia gama de colores dentales y tonos gingivales. Los armazones de circonio se revisten con cerámicas especiales en tonos rojo y dental (Cerabien ZR, Noritake, Nagayo, Japón) y el material compuesto rezado con fibra con composites híbridos. Con respecto a la elección del material, es importante que ofrezca poca afinidad a la placa, una resistencia a la abrasión alta y una gama de colores adecuada, no sólo dentales, sino sobre todo gingivales, para poder lograr una estética en los tonos rojo y blanco atractiva. Volumen 19, Número 4,

6 3 4 Publication 5a 5b Fig. 3 Radiografía panorámica. Fig. 4 Resultados del sondaje. Fig. 5a Fijación de la membrana de colágeno con pines de titanio. Fig. 5b Relleno de los defectos con material óseo sustitutivo (BioOss). COMPONENTES Y PASIVIZACIÓN El amplio abanico de indicaciones de la unión implante-pilar del sistema Camlog ha quedado probada en distintas investigaciones Cabe destacar que los salientes del pilar encajan sobre toda la superficie. Este encaje sobre toda la superficie puede reproducirse, con gran seguridad, en cada unión, como apunta un reciente trabajo publicado por Nelson y cols. 32 Debe resaltarse que cada unión del pilar al implante, tanto en la boca del paciente como en los trabajos protésicos (unión en el modelo, unión pilar-análogo de laboratorio, etc.) debe realizarse insertando primero el pilar en el implante o el análogo de laboratorio; el tornillo no debe apretarse hasta que el pilar quede fijado ejerciendo presión hacia la derecha con el dedo en el sentido de las manecillas del reloj hasta lograr el encaje. Todas las personas implicadas en la construcción deberían ejercer un par de apriete idéntico sobre los tornillos. La precisión de los componentes empleados y el protocolo para la unión implante-pilar (intraoral y extraoral) permitirá proceder a la fabricación en el laboratorio del armazón y su posterior pasivización sobre un modelo de precisión. A continuación se describen los detalles del procedimiento clínico y protésico en un paciente. CASO CLÍNICO ANAMNESIS, RESULTADOS, DIAGNÓSTICO INICIAL, PLANIFICACIÓN En el año 2006 se presenta en la clínica un varón de 61 años con una periodontitis apical aguda en el diente 21. La anamnesis no reveló ninguna enfermedad de tipo general. La exploración extraoral fue normal y la intraoral puso de manifiesto una inflamación periapical con dolor a la palpación en el diente 21 junto a una movilidad dentaria de grado 3. El maxilar superior presentaba puentes fijos; todas las piezas del maxilar superior mostraban movilidades de grado 2 y 3. La funcionalidad de los aditamentos del maxilar inferior era correcta (Figs. 2a-e). El dolor agudo remitió tras el desbridamiento de la pieza 21, aplicación medicamentosa y terapia antibiótica con penicilina por vía oral durante cinco días. La exploración clínica reveló un déficit periodontal de los restantes dientes del maxilar superior; las piezas del maxilar inferior presentaban movilidades de grado 1. El paciente había recibido repetidos episodios de tratamiento periodontal. La exploración radiológica reveló una periodontitis marginal avanzada en el maxilar superior con pérdida de soporte entre el 50 % y el 70 %, lesiones de furcación (grado 3) en los molares 16 y 26. El maxilar inferior presentaba una pérdida de soporte media del 20%; la ausencia de las piezas 35 a 37 y 45 a 47 se había sustituido por una prótesis removible (Fig. 3). De acuerdo con el diagnóstico se sometió al paciente a tratamiento periodontal mediante raspaje y alisado. Cinco meses después, la reevaluación mostró una mejoría considerable de los parámetros clínicos iniciales del maxilar superior (Fig. 4). A fin de evitar pérdidas adicionales de soporte óseo y para poder conservar las prótesis fijas del maxilar superior decidimos, junto con el paciente, extraer las piezas restantes del maxilar superior y mantener las prótesis del maxilar inferior. A continuación, solución terapéutica propuesta fue la rehabilitación pro- 256 Periodoncia y Osteointegración

7 6a 6b 7 Publication Fig. 6a Colgajo de desplazamiento palatino para tratar una comunicación orosinusal en el segundo cuadrante y cierre primario de la incisión en la zona alveolar regenerada en el primer cuadrante. Fig. 6b Estado de los tejidos blandos tras un período de cicatrización de cinco semanas. Fig. 7 Ortopantomografía tras la cirugía regenerativa y elevación sinusal bilateral. tésica implanto-soportada, además de las medidas necesarias para la conservación y mejoría de la función de la prótesis removible inferior. PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO Se crearon y copiaron modelos de ambas arcadas en el laboratorio dental, se confeccionó una prótesis inmediata de la arcada superior. Se extrajeron las piezas previstas del maxilar superior. Los defectos del proceso alveolar debidos al estado avanzado de la enfermedad periodontal se trataron con BioOss, y Bio- Gide, Geistlich, Alemania) (Figs. 5a y b), como haríamos en un caso de preservación alveolar. Al extraer la pieza 26 se expuso el seno maxilar por lo que el cierre primario de la herida no se realizó de ma clásica con maniobra de Rehrmann, sino con colgajo palatino de rotación pediculado (Fig. 6a). Este método de cierre debería emplearse siempre que sea posible. La cicatrización de la herida no presentó complicaciones (Fig. 6b). Durante las 15 semanas posteriores a la extracción de las piezas dentales se realizó el tratamiento periodontal en el maxilar inferior. Se inició la planificación preprotésica del maxilar superior y se confeccionó una prótesis provisional. En el set-up participó el paciente para concretar aspectos funcionales y estéticos. La prótesis se duplicó y transfirió a una plantilla radiológica idéntica con piezas dentales radioopacas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL IMPLANTE El tratamiento quirúrgico consistió, en primer lugar, en la reconstrucción ósea de los defectos del proceso alveolar y la elevación del lecho sinusal de ambos lados con anestesia por intubación. Los defectos del proceso alveolar se trataron con material heterólogo, sangre del defecto y virutas de hueso; la elevación del lecho sinusal se realizó en la misma sesión quirúrgica con material heterólogo mezclado con sangre venosa (Fig. 7). La cicatrización, que se acompañó de tratamiento antibiótico preoperatorio por vía oral durante cinco días, no presentó ninguna complicación y se prolongó durante nueve meses hasta la inserción de los implantes. Con ayuda de la plantilla radiográfica se preparó una imagen de DVT (KaVo 3D exam, Biberach, Alemania). El laboratorio externo encargado registró los datos DICOM generados con el programa CeHa im-plant/ med3d (Hafner, Pzheim, Alemania) y propuso las posibles posiciones del implante. Nosotros las modificamos, tras lo cual autorizamos la planificación. La plantilla radiográfica se transmó en una guía quirúrgica, de acuerdo con las posiciones del implante generadas por ordenador. La inserción de los implantes se realizó utilizando la guía quirúrgica. Los implantes del sector anterior se colocaron tras realizar una expansión y separación del hueso (bone spreading) mediante cirugía piezoeléctrica. Debido a la falta de estabilidad primaria, el implante en posición 16 resultó ser un implante giratorio, por lo que se colocó un implante adicional en la posición 17. En total se insertaron nueve implantes osteointegrados Camlog (Screw-Line) con superficie Promote (Camlog Vertriebs-GmbH, Wimsheim, Alemania) en las posiciones 12, 14, 15, 16, 17 y 23, 24, 25 y 26 mediante esta técnica (Figs. 8a-d). La cicatrización se prolongó durante cuatro meses. Durante la segunda cirugía se realizaron colgajos de desplazamiento hacia vestibular para ganar encía en ambos cuadrantes (Figs. 9a y b). Se volvió a colocar la prótesis, una vez rebasada. TRATAMIENTO PROTÉSICO Tras un período de cicatrización de ocho semanas se tomó una impresión del maxilar con una cubeta individual. (Fig. 10). En esta fase del trabajo, y en todas las posteriores en las que los componentes debían roscarse a los implantes o análogos de laboratorio, se insertaban los postes de impresión en el implante, conme a las indicaciones del fabricante. A continuación se confeccionó el modelo convencional en el laboratorio. En el primer modelo (modelo inicial ) se seleccionaron cuatro implantes para poder fijar una férula atornillable en la boca y asegurar su estabilidad a largo plazo. En la segunda sesión se obtuvieron los registros oclusales (Figs. 11a y b). El Volumen 19, Número 4,