ESCLEROSIS MÚLTIPLE. una puesta al día. Sara Llufriu Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM.

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1 ESCLEROSIS MÚLTIPLE una puesta al día Sara Llufriu Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM 1

2 Esclerosis Múltiple INDICE 1. Epidemiología 2. Fisiopatología 3. Historia Natural 4. Presentación clínica 5. Escalas de discapacidad 6. Diagnóstico: diagnóstico diferencial, criterios diagnósticos 7. Pronóstico 8. Tratamiento 2

3 1. Epidemiología La principal causa de discapacidad NRL no traumática en pacientes jóvenes Prevalencia en España de: 80 casos/ habitantes Incidencia: 5 casos / habitantes/ año. Está aumentando sobretodo en mujeres Más frecuencia en países alejados del ecuador Atlas MS resources in the world, OMS 3

4 1. Epidemiología Ratio mujeres/hombres: EM remitente-recidivante 2/1 EM primaria progresiva 1/1 Edad media presentación: 30 años Causa desconocida (multifactorial): genético, virus, vitamina D 4

5 2. Fisiopatología Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica del SNC - Inmunidad celular: T - Inmunidad humoral: B 5

6 Inflamación Desmielinización Daño de los axones Alteración de la conducción del impulso neuronal a través de los axones Herz J. Experimental Neurology,

7 3. Historia Natural Formas clínicas: Pre-clínica Umbral Clínico 1º brote o síndrome clínicamente aislado (SCA) Atrofia y Degeneración Axonal SCA EM-RR EM-SP EM remitente-recidivante (EMRR): 80% de los casos EM secundariamente progresiva (EMSP): el 50% EM RR llegan a EMSP en 10 años EM primariamente progresiva (EMPP) (progresión de la Carga lesional total (T2) discapacidad desde el inicio, sin brotes): 10% McDonald EM Poser CDEM Número de lesiones 7

8 Esclerosis Múltiple Formas clínicas de EM 8

9 4. Presentación clínica Brotes: nuevo síntoma neurológico de duración mayor a 24 horas. Inicio subagudo. Impredecibles Puede afectar a cualquier localización del sistema nervioso central: cerebro, nervio óptico, médula espinal La recuperación puede ser completa o parcial en semanasmeses 9

10 Presentación clínica: Alteración de la sensibilidad (45%) Según localización: - afectación de una extremidad - hemicorporal - ambas piernas - 4 extremidades - nivel sensitivo abdominal Signos frecuentes: - Hipoestesia. Dificultad diferenciar romo-pinchazo / figuras - Alteración temperatura - Cordonal posterior (sensibilidad vibratoria y artocinética). Provoca alteraciones del equilibrio Síntomas positivos: hormigueos, signo de Lhermitte 10

11 Presentación clínica: Alteración motora (40%) Según localización: - paresia de una extremidad - hemiparesia - paraparesia - tetraparesia Signos frecuentes: - Debilidad - Piramidalismo: reflejos osteotendinosos exaltados, signo de Babinski, clonus - Fatigabilidad - Espasticidad 11

12 Presentación clínica: Alteración tronco cerebral (25%) Signos frecuentes: - Disartria - Alteración oculomotora: diplopia (visión doble), nistagmus, oftalmoplegia internuclear - Disfagia Presentación clínica: Alteración cerebelosa (20%) Signos frecuentes: - Vértigo - Inestabilidad: dismetría de extremidades, ataxia de la marcha - Temblor 12

13 Presentación clínica: Neuritis óptica (20%) Disminución de visión y dolor al movilizar el ojo Fondo de ojo de un paciente con neuritis óptica aguda Presentación clínica: otros síntomas Alteraciones esfínteres: incontinencia, dificultad para iniciar la micción Fatiga Alteraciones cognitivas: memoria, atención, funciones ejecutivas Síntomas de ansiedad y depresión 13

14 5. Escalas de valoración en EM Escala ampliada de discapacidad de Kurtzke Escala de 0 (normal) a 10 (fallecimiento). Exploración neurológica y marcha. Sistemas funcionales: Visual, piramidal, tronco cerebral, cerebelo, sensibilidad, vesical, cognitivo. EDSS <4.0: alteración en sistemas funcionales sin afectar a la marcha EDSS 4.0: compromete la deambulación ilimitada EDSS 5.0: camina metros sin apoyo ni descanso EDSS 6.0: precisa de un apoyo para caminar EDSS 6.5: precisa de dos apoyos para caminar EDSS 7.0: camina no más de 5m EDSS 7.5: incapaz de dar unos pasos EDSS 8.5: encamado la mayor parte del día, puede usar las manos 14

15 Multiple Sclerosis Functional Composite: Utilización en ensayos clínicos. Cálculo mediante z-score (comparación con sujetos sanos) -Test marcha -Prueba de los nueve palillos -Test de atención PASAT 3 - Form A Test de los 25 pies 15

16 Escala de espasticidad de Ashworth Mide la resistencia al movimiento del músculo 0: no hay aumento del tono 1: ligero aumento del tono, leve resistencia a la movilización pasiva de las extremidades 2: moderado aumento del tono pero se flexiona fácilmente la parte afectada 3: considerable aumento del tono, dificultad para la movilización pasiva 4: extremidad rígida en flexión o extensión 16

17 6. Diagnóstico Diseminación en tiempo y en espacio Clínica RM LCR Potenciales evocados Bandas oligoclonales 17

18 Criterios diagnósticos: McDonald revisados

19 Diagnóstico: papel de la Resonancia Magnética Nuevos criterios (Swanton et al): Diseminación en espacio Diseminación en tiempo 19

20 Diseminación en espacio 20

21 Diseminación en tiempo

22 Criterios diagnósticos: McDonald revisados 2010 Han permitido adelantar el diagnóstico a pacientes con un único brote Dan un mayor peso al papel de la RM porque a mayor número de criterios de Swanton en RM que se produzca antes el 2º brote mayor riesgo de Permiten iniciar tratamiento ya desde el primer evento clínico 22

23 Estudio de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar Ayuda en casos de dudas diagnósticas. Índice de IgG elevado. Bandas oligoclonales positivas Potenciales evocados Ayudan a detectar afectación subclínica de otras regiones: potenciales visuales, auditivos de tronco o somatosensoriales 23

24 LA EM ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN Es necesario NO encontrar otra explicación a los síntomas/signos Diagnóstico diferencial: -Otras enfermedades desmielinizantes: Neuromielitis óptica -Enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido -Sarcoidosis -Enfermedades infecciosas Analítica + historia clínica 24

25 7. Pronóstico No somos capaces en el momento actual de dar un pronóstico fiable Variables relacionadas con un peor pronóstico: Revisión sistemática (Langer-Gould, Arch Neurol 2006): Esfínteres 1º brote: 4/5 estudios mal px. HR 1,5-3,1 Secuelas 1º brote: 5/5 estudios mal px. HR 1,3-3,3 Tº 1º y 2º brote: HR 1,6-1,9; < 1año HR 1,48 Tasa Anual Brotes en los 2 primeros años: 1; 2 a 4;o 5 Recuperación 1º brote: completa vs incompleta (Confavreux, 2003) Mediana tº a EDSS 4.0: 13 años vs 1 año Mediana tº a EDSS 6.0: 27 años vs 13 años El 50% casos EMRR pasarán a una forma secundariamente progresiva en 10 años; 80% en 20 años Un 10% son formas benignas: EDSS 3.0 tras 15a evolución 25

26 8. Tratamiento 5ª línea 4ª línea 3ª línea 2ª línea 1ª línea Natalizumab / Fingolimod INF-beta/ Acetato de glatiramero Corticoides para los brotes: 1g metilprednisolona/d x 3-5d i.v 26

27 Tratamientos de primera línea Interferón beta: PERFIL 12,5c m x 3,5cm Betaferon 1995: Subcutáneo, cada 48h Acetato de glatiramero: Avonex 1997: intramuscular, cada semana Rebif 1998: subcutáneo, 3 veces/semana Copaxone 2004: subcutáneo, diario 27

28 Tratamiento primera línea: indicaciones 1er brote o síndrome clínico asilado: Betaferon, Avonex, Copaxone EM remitente-recidivante: Betaferon, Rebif 22 o 44, Avonex, Copaxone EM secundariamente progresiva con brotes: Betaferon, Rebif 44 EM primariamente progresiva: no tratamientos aprobados 28

29 Esclerosis Múltiple Tratamiento primera línea: efectos clínicos y en RM 29

30 Tratamientos de segunda línea Tysabri (natalizumab) 2006: Endovenoso, 1 vez al mes Gylenia (fingolimod) 2012: Oral, un comprimido (0,5mg) al día Mayor eficacia que tratamientos de primera línea pero también mayor riesgo: efectos adversos infecciosos potencialmente graves 30

31 Tratamientos sintomáticos Espasticidad: baclofeno oral o intratecal, sirdalud oral. Toxina botulínica. Cannabis spray (espasticidad moderada-grave) Fatiga: antidepresivos, modafinilo etc. Se recomienda ejercicio físico 4-aminopiridina / Fampridina: aumenta velocidad de la marcha (efecto limitado, 25% de los sujetos) Neurorehabilitación: - cognitiva - del lenguaje - de la disartria - motora - terapia ocupacional 31

32 LA EM REQUIERE UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR Neurólogos Otras especialidades: urología, psiquiatría, oftalmología Paciente Neurorehabilitación Soporte social/familiar/laboral 32

33 Gracias por su atención 33

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