ELEMENTOS BASICOS PARA LA TERAPIA INTERCEPTIVA. Manual de Ortodoncia Interceptiva 2004

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1 UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA ELEMENTOS BASICOS PARA LA TERAPIA INTERCEPTIVA Manual de Ortodoncia Interceptiva Compilado con fines docentes: Area Ortodoncia Preventiva e Interceptiva

2 I N D I C E INTRODUCCIÓN DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO...4 ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA...8 INTERCEPCIÓN SIN APARATOS...10 MANTENEDOR ESPACIO DINAMICO...14 APARATOS REMOVIBLES...17 APARATOS FIJOS TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA PROGENIE EPILOGO...32 ANEXO 1: COMUNICACIÓN CON EL LABORATORIO

3 INTRODUCCION. El plan de tratamiento en Ortodoncia es la consecuencia del proceso diagnóstico que se ha desarrollado en el paciente. La experiencia en el manejo de técnicas o metodologías de trabajo, permitirán cada vez mejor devolver la salud oral, específicamente en relación a la oclusión del paciente en las distintas etapas del desarrollo del ser humano. Este manual, pretende mostrar la mayor cantidad de acciones y aparatos simplificados que es pertinente usar interceptivamente por odontólogos generales. Por lo tanto esperamos que sirva a quienes recién comienzan a formarse en la clínica odontopediátrica, a quienes desarrollan su internado o a los dentistas que deseen dirigir el establecimiento de una buena oclusión en pacientes clase I, con características mesofaciales y que sólo tienen una desviación de tipo dentaria que requiere ser normalizada. Les invitamos a dar lectura a estos contenidos, que constituyen una recopilación de experiencia de docentes y reforzado por algunos enfoques aparecidos en la extensa literatura ortodóncica existente. Por último les solicitamos nos entreguen sus observaciones para poder mejorar este manual para las futuras generaciones de estudiantes que tendrán que vivir este mismo proceso de aprendizaje, como un primer paso para desarrollar actitudes y habilidades preventivas y de intercepción de las maloclusiones o anomalías dentomaxilares que posteriormente deberán aplicar en sus futuros lugares de trabajo. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia

4 DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO. Toda la Odontología esta de acuerdo que la base de un tratamiento exitoso se encuentra en un acertado diagnóstico. En Ortodoncia, este proceso es generalmente descriptivo, sin embargo cuando la orientación es Preventiva e Interceptiva, debemos lograr identificar los factores causales, por lo tanto el diagnóstico debe ser coherente con los procesos etiológicos que subyacen a los problemas que presenta el paciente. Como se ha desarrollado en los capítulos de Diagnóstico y de Anomalías Dentomaxilares Interceptables la síntesis después de la evaluación clínica se escribe en la ficha clínica en la sección correspondiente y que le hemos asignado el siguiente formato: Figura 1: Sección correspondiente al diagnóstico en la Ficha Odontopediátrica de la UFRO. RESUMEN DIAGNOSTICO ORTODONCIA Genero: edad: años meses. Relación sagital intermaxilar (facial o esqueletal): Biotipo facial: Tipo de dentición Relación intermaxilar molar: Canina: Incisivos: (Overjet) (Overbite) Discrepancia de espacio: Otros: Anomalía principal : Si cada ítem corresponde a un elemento fundamental del diagnóstico, debemos entonces considerar un objetivo y una o más acciones terapéuticas que sean de la competencia de un odontólogo general. Respecto al Género, es una condición del paciente que debemos considerar sobre todo para relacionarlo con el período del pick de crecimiento, que en las mujeres ocurre antes que en los varones donde se produce alrededor de los 14 años, por lo tanto no genera un objetivo de tratamiento. Del mismo modo la edad del paciente, sirve para relacionarlo con el tipo de dentición de acuerdo a la etapa normal de erupción. La Relación sagital intermaxilar es fundamental en las acciones que vamos a desarrollar, ya que recordemos que deben ser en Clase I esqueletal, que facialmente pueden ser clase I o Clase II ya que los tejidos blandos de los niños deben aún desarrollarse. Esto se correlaciona con el Biotipo que debe ser Mesofacial. Estos ítems no generan objetivos clínicos pero su normalidad permite seguir adelante con la planificación interceptiva. 4

5 El tipo de dentición, como se ha explicado, debe especificarse además de ser temporal, mixta primera o segunda fase en que etapa de su desarrollo está, es decir inicial intermedia o final, de modo de efectivamente poder correlacionarla con la edad y determinar algún objetivo terapéutico. Por ejemplo, si el paciente presenta una dentición mixta primera fase intermedia, en que además de los primeros molares permanentes presenta erupcionado los cuatro incisivos permanentes inferiores y sólo los dos incisivos centrales superiores y tiene una edad de 9 años, entonces debemos plantear el objetivo: Establecer el término de la dentición mixta primera fase y dependiendo del caso clínico podemos planificar alguna de las acciones siguientes: - Control activo en espera de la erupción normal de los Incisivos laterales. - Pequeña fenestración o retiro de encía. Estas decisiones se escriben en la ficha en la sección correspondiente (fig 2). Figura 2: Sección correspondiente a la planificación de la acción terapéutica en la Ficha Odontopediátrica de la UFRO. PLAN DE TRATAMIENTO PREVENTIVO O INTERCEPTIVO DE ORTODONCIA OBJETIVOS ACCIONES Y/O APARATOS Observaciones: El siguiente ítem corresponde a la Relación Intermaxilar. Idealmente esta debe ser neutroclusión molar bilateral, pero la realidad de nuestra población es que esta relación puede estar alterada por caries o pérdida prematura de molares temporales en que se permite la migración mesial de los 1º s molares. Por otro lado, naturalmente en individuos clase I esqueletal se encuentran los molares en distoclusión fisiológica que se produce por la diferencia de tamaños entre los molares temporales y premolares. 5

6 Los objetivos que de aquí se derivan pueden ser mantener la relación existente, con alguna acción preventiva de ser necesario; o establecer una relación de neutroclusión con acciones como: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando existen los caninos, idealmente debieran estar en neutroclusión, ya que su posición sagital es más estable, por lo tanto cuando existe otro tipo de oclusión se debe evaluar muy bien si corresponde a una migración de los caninos o si efectivamente es una relación esqueletal Clase II o III en que se debe derivar al paciente. Desde el punto de vista interceptivo, pocas veces se plantea como objetivo devolver una neutroclusión de caninos temporales, esto debido a que naturalmente los caninos inferiores se exfolian prematuramente de acuerdo a la cronología y secuencia que se da con mayor normalidad. Otra causa es que cuando existe Desarmonía dentomaxilar muchas veces se eligen los caninos temporales para extraerlos y con ello dar espacio necesario para alinear los incisivos permanentes. La relación de los incisivos de tipo sagital puede estar aumentada y disminuida lo que determina el objetivo: Normalizar el overjet con retrusión o protrusión de los incisivos dependiendo del caso que puede ser solucionado con acciones o aparatos como: - Ejercicios labiales o linguales activos. - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con resortes internos. La relación vertical de incisivos puede estar en mordida abierta o cubierta. Desde la perspectiva interceptiva son las mordidas abiertas de origen local o funcional por malos hábitos aquellas que deben generar el objetivo: Cerrar la mordida hasta obtener un overjet normal que se puede lograr con acciones y/o aparatos tales como: - Extracciones de Caninos - Eliminación de hábitos - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con rejilla. El siguiente ítem es la discrepancia de espacio. Si se ha utilizado el Indice de Tanaka o la Tabla de Moyers al 75% se debe ser cauto con los objetivos cuando la discrepancia es pequeña o moderada (hasta 4 mm). Pero cuando la discrepancia es grande (sobre 6 mm) generalmente se cumple la precicción de una falta de espacio para los premolares y caninos en la zona de sostén. El gran objetivo a considerar aquí es Recuperar o mantener la discrepancia negativa que puede generar alguna de las siguientes acciones: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando no hay discrepancia, por supuesto que el objetivo será eminentemente preventivo: mantener la integridad mesio-distal o no perder espacio o evitar la migración mesial de molares permanentes, que generarán acciones tales como: - Confección de obturaciones proximales, coronas metálicas preformadas. - Mantenedor de espacio. 6

7 Cuando hay una gran discrepancia, se plantea como objetivo Extracción Seriada es decir eliminación de los primeros premolares que determina las siguientes acciones: - Extracciones de primeros molares temporales - Controles hasta que erupcionen los primeros premolares. - Extracción de primeros premolares y segundos molares temporales. El siguiente ítem corresponde a Otros, aquí se debe incorporar todos los otros hallazgos que no se han incorporado hasta ahora, y que en general corresponden a aquellos aspectos parafuncionales como los malos hábitos y que obviamente determinan el objetivo eliminar mal hábito corrigiendo el patrón neuromuscular o Reeducar la musculatura con las acciones: - Motivación al niño y sus padres. - Concientización. - Corrección. - Reforzamiento. Por último es necesario de entre todas las anomalías elegir aquella que consideramos la principal y que en caso de no solucionarla el paciente permanecerá en riesgo de completar una dentición permanente fuera de los parámetros de normalidad. Posteriormente se debe valorar la necesidad de tratamiento y completar la sección correspondiente (fig.3) indicando si se debe ejecutar de inmediato, a mediano plazo o por alguna razón que es necesario especificar porqué no es posible de efectuar. Figura 3: Sección correspondiente a la ejecución de la acción terapéutica en la Ficha Odontopediátrica de la UFRO. EJECUCION DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Inmediato A mediano Plazo No posible de efectuar Especificar: 7

8 PREVENCIÓN DE ANOMALIAS DENTOMAXILARES ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA. Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones preventivas son muy importantes en la dentición temporal y mixta. Para realizar esto, se debe recordar que la prevención incorpora el fomento y protección específica de la salud bucal, es decir medidas inespecíficas que tienden a lograr que el individuo enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los factores de riesgo que conducen a una maloclusión. El propósito del fomento y protección en relación a las anomalías dentomaxilares es mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatognático mediante la educación a padres, niños, educadores (de enseñanza pre-escolar, básica y media) y al equipo de salud. Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentación equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hábitos fisiológicos o funcionales y la evolución de la dentición incorporados en el control odontológico periódico en el control del niño sano. La prevención propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal odontológico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiológicos que puedan alterar el curso normal del crecimiento. Las acciones posibles son: controlar la cronología de la erupción dentaria y monitoreo del desarrollo de una buena oclusión; mantener el perímetro del arco dentario; evaluar la salud de la encía, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de erupción. Se ejemplificará en cada período de la dentición, pero esto no es todo lo que se puede realizar, en casos particulares se debe realiza una intervención individual. En la dentición temporal, es fundamental mantener una conducta expectante durante la erupción de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la cronología o secuencia de erupción. Un objetivo en esta etapa es la mantención del diámetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar también en dentición mixta. La promoción de hábitos favorables, como la buena alimentación y la respiración nasal, así como la educación de lo perjudicial que resultan los malos hábitos como la 8

9 succión digital o de objetos, o la respiración oral es otra acción preventiva relevante que todo odontólogo debe realizar en sus pacientes. Mantención de espacio Cuando se produce una caries penetrante y está indicada la extracción de la pieza dentaria, es posible prevenir la pérdida de espacio para la erupción del diente permanente realizando un mantenedor de espacio. Se debe constatar la presencia de todos los gérmenes, pues en caso de agenesias se requiere de un estudio más completo, con interconsulta al ortodoncista. Es muy importante determinar el tiempo que aún falta para que erupcione, ya que cuando se está próximo a la erupción no vale la pena realizar esta acción. Del mismo modo se debe contar con una pieza dentaria, que hará de pilar, en buenas condiciones. Tipos de mantenedores de espacio A) Fijos 1. Banda y barra simple o doble 2. Corona metálica con barra doble 3. Resina y barra preformada (provisorio) 4. Banda o corona metálica preformada de aplicación directa Indicaciones: Cuando la pérdida del diente es unilateral Cuando la brecha es corta Cuando el paciente dificultades en usar un aparato removible. En la mandíbula aunque haya pérdida bilateral B) Removibles 1. Placa de acrílico con o sin tornillo de expansión. 2. Placa removible con reposición de piezas dentarias, especialmente anteriores. Indicaciones: Cuando la pérdida del diente es bilateral Cuando las brechas son múltiples Requisitos de los Mantenedores Preservar la salud de los tejidos duros y blandos. Permitir la higiene adecuada del sector No interferir con el crecimiento y desarrollo de los maxilares y dientes Ser estable y resistente No interferir con la función Evitar extrusión del antagonista 9

10 Control de malos hábitos bucales Una profundización de este tema se hace en el capítulo de Terapia miofuncional, pero remarcaremos aquí que mientras más precozmente se elimine un mal hábito, mucho menores serán los daños que éste cause, por lo tanto en prevención de maloclusiones es importante diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalación de un mal hábito. La prevención de un mal hábito parte por educar al resto del equipo de salud que realiza el control del niño sano, educar a padres y profesores sobre: Cuales son los malos hábitos que deben controlarse Cuál es la edad oportuna de ser eliminados La derivación oportuna al especialista (odontólogo, otorrino, kinesiólogo, fonoaudiólogo). INTERCEPCIÓN DE ANOMALIAS DENTOMAXILARES De acuerdo al Ministerio de Salud, todas las acciones que se efectúan para eliminar la causa y corregir las manifestaciones tempranas de una anomalía dentomaxilar, con el objetivo de impedir su curso o progresividad, forman parte de la Ortodoncia interceptiva. Esta pretende disminuir la prevalencia de las ADM a través de la intervención oportuna realizada por el odontólogo general de atención infantil u odontopediatra. En segundo lugar definiremos lo que en la Universidad de La Frontera, como unidad de Ortodoncia entendemos como Ortodoncia Interceptiva, para desde ahí justificar las intervenciones que los odontólogos generales pueden ejecutar en sus pacientes infantiles y adolescentes. Se entenderá por Ortodoncia Interceptiva a una forma de intervención temprana que mediante acciones simples y aprovechando las fuerzas eruptivas, del crecimiento o ejerciendo fuerzas biomecánicas pequeñas puede resultar en apropiadas relaciones óseas y dentarias que permiten la recuperación de la trayectoria normal del desarrollo. INTERCEPCIÓN SIN APARATOS. Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecánicos es posible de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviación de la normalidad de erupción dentaria y conformación de la oclusión vuelvan a su cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atención de la severidad del cuadro cuando sea adulto. 10

11 Desviación mandibular por contacto prematuro. Esta situación es muy frecuente y es muy fácil de diagnosticar y realizar una maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas (temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores, en diagonal u horizontal con una fresa cilíndrica o tronco-cónica. Figura 1: Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de Odontología Pediátrica Autor: Fernando Escobar) A: B: A: C: La decisión se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la localización, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia. 11

12 Pérdida prematura de molares temporales En esta situación se debe valorar la ubicación de la pérdida y si es única o hay más de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la pérdida también es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza sucesora que tendrá que erupcionar en su lugar. Jugando con estas variables existen casos en que la acción interceptiva consistirá en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en una buena o aceptable posición. Alteraciones de Número En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo de la cantidad de piezas ausentes y su ubicación. Esto también depende del criterio clínico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente rehabilitar con implante o prótesis fijas las piezas inexistentes. Pero también es posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y permitir la mesialización dentaria para posteriormente con tratamiento de ortodoncia corregir la posición anómala con que evolucionan las piezas presentes y por supuesto corregir la oclusión. Es necesario valorar si es conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a la extracción seriada, compensando la o las agenesias. En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiográficos, pero en general la decisión terapéutica es de extracción del supernumerario, pero algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicación y si está intra o extra óseo. Persistencia de piezas temporales En caso de que persistan piezas temporales más allá de su período normal de exfoliación, se recomienda hacer estudio radiográfico para constatar que exista la pieza sucesora, su ubicación y estado de desarrollo. Con estos antecedentes se decide o no la extracción de la pieza temporal. Mordida abierta como efecto secundario a malos hábitos. Esta mordida abierta afecta sólo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y puede ser provocada por hábito de interposición de chupete, dedo, lengua u otro objeto. El enfoque terapéutico de esta anomalía es muy variado y en el capítulo de Terapia miofuncional se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir. Lo fundamental es eliminar la causa que está provocando la inversión del overbite y devolver el patrón 12

13 deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a 6 meses, permitirá observar cambios favorables cerrándose en distintos grados la mordida. Ataque anterior y posterior a la zona de sostén de Korkhaus La zona de sostén descrita por el alemán Korkhaus la forman caninos y molares temporales. Su integridad determina la conservación del espacio necesario para efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares. Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostén, a la rizálisis prematura de los caninos temporales, con o sin pérdida natural del diente temporal. Por ser fácil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los dientes chuecos que vienen erupcionando. Son un primer signo de una desarmonía dentomaxilar por discrepancia entre tamaño dentario y tamaño óseo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarán orientadas hacia una extracción seriada en el futuro. Se realizarán las extracciones de los caninos temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser bilaterales para evitar que se desvíe anormalmente la línea media. Se denomina ataque posterior a la erupción ectópica de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retención de erupción de otras piezas dentarias; reabsorción radicular prematura de los segundos molares temporales, que lleva a su pérdida prematura y consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para la Erupción de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o erupcionar hacia palatino o lingual. Las maniobras ortodóncicas interceptivas que ser realicen van a depender de la magnitud del problema. Si el primer molar definitivo está retenido, semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destrucción, es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar permanente y conservar la integridad del espacio. Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de 0,25 mm o de látex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de 3 a 4 cm de largo dándole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la pieza superior y bajo él en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos cabos del alambre se unen por vestibular retorciéndolo con algunas vueltas hasta conseguir la presión necesaria para conseguir el desplazamiento del molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de esconderlo aproximándolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido gingival ni la cara interna de la mejilla. Los separadores de látex pueden colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a estirar el látex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal. En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el ángulo apropiado para la correcta colocación del separador, este puede ser estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando los dos extremos de una cinta con 13

14 una mano y los dos extremos del otro trozo de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar. En el caso de una impactación en la cual no sea posible colocar un separador, porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocación de un mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de melón, del segundo molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente. En los casos más críticos en que se produce la pérdida prematura de los segundos molares temporales durante la erupción primer molar definitivo, con acortamiento evidente del arco dentario deberán ser remitidos al especialista, para que él determine el procedimiento más adecuado para la recuperación el espacio perdido puesto que la decisión de recuperar o no dependerá de un análisis más complejo. MANEJO DE LA ZONA DE SOSTÉN CON EL M.K Dr. Benjamín Vogel Hemos bautizado en la Carrera de Odontología de de la UFRO como M.K. ; por su autor el Dr. Marcel Korn de la Universidad de Tufts en Boston; al lips bumper flexible que presentó este odontólogo norteamericano en Toronto el año Y atendiendo a nuestra realidad nacional caracterizada por la multitudinaria pèrdida temprana de molares temporales, vislumbramos su potencialidad llamándolo MANTENEDOR DE ESPACIO DINAMICO El MK es una solución ortodóncica simple utilizando tubos en los molares de seis años soldados a una malla y cementados a la cara vestibular con composite. Al ajustar un alambre grueso ( 1mm) a la manera de una rejilla que rechaza la musculatura peribucal (Efecto Franckel) el Dr. Korn descubrió que esto podría realizarse con ventaja en DENTICIÓN MIXTA MEDIA y cuando el desarrollo de los primeros premolares ha alcanzado aproximadamente un 50%. En este tiempo sería oportuno efectuar este Sostenimiento de los molares a la par que efectuar las extracciones de los molares temporales y caninos, para lograr un REDIRECCIONAMIENTO de los premolares y caninos permanentes. Finalmente, un atinado manejo de los extremos distales del arco-rejilla permite recuperar el espacio perdido por la ROTACIÓN MOLAR, que siempre está presente en los apiñamientos que observamos en dentición mixta. Se estima que esta terapia permite recuperar hasta tres milímetros a cada lado en el maxilar superior, lo que significa solucionar 6 milímetros de apiñamiento anterior, cosa que 14

15 a menudo hace que los casos no tratados oportunamente terminen con extracciones de 4 premolares. EL USO DEL MK DEBE LIMITARSE PRINCIPALMENTE A PACIENTES CON CLASE I (antes que se agrave el apiñamiento y el mal ajuste de los molares derive a Clase II y más complejo aún, a Clase III). Para comprender mejor esta terapia, se sugiere estudiar todo lo relacionado con dentición, recambio y mediciones de la Zona de Sostén. TENER PRESENTE: - Las recuperaciones de espacios perdidos por pérdidas prematuras de temporales agregan complicación a esta terapia, especialmente si son asimétricas. - Lo ideal es colgar los molares y luego hacer las extracciones de temporales. PROTOCOLO DE INSTALACION DEL M.K. I.- Cementación de los tubos A.- Presentar y recortar malla de acuerdo con la superficie del molar, individualizando el lado de cada pieza metálica en el modelo B.- Aislar, grabar el esmalte y aplicar primer. Luego tomar el tubo individualizado con una pinza y aplicar primer y composite para que la mezcla fluya en los intersticios de la malla. 1.-Colocar en posición. 2.- Chequear paralelismo y oclusión. 3.- Polimerizar. II.- Ajuste del alambre en los modelos (Alicates universal ) A.- Ajuste a la parábola dentaria. 1.- Comprobar el plano del alambre preformado y la inclinación frontal. 2.- Verificar línea media (frenillo central) sobre el modelo. 3.- Adosar el alambre siguiendo la parábola dentaria. Ajustar de centro a extremo, limitando con el alicate la porción ya ajustada. B.- Hacer dobleces distales de tope y ajuste. 1.-Colocar el alicate en interdentario y doblar el extremo hacia adentro y oclusal. 2.- Hacer el doblez de tope paralelo al tubo. 3.- Finalmente cortar los extremos y redondear las puntas. 15

16 III.- Ajuste del alambre en boca. El alambre ha sido bien ajustado en los modelos. Entonces: A.- Separar la mejilla con un dedo para visualizar el tubo cementado. Luego introducir la punta del alambre. B.- Logrado lo anterior, desplazar el arco detrás del labio de manera que la fuerza muscular lo sostenga y lo empuje completamente en el tubo. C.- Repetir el procedimiento al lado opuesto. Una ligera presión bilateral ayudará a que los dos extremos del alambre se alojen completamente. Debe entrar suavemente, pues excesiva fuerza puede desprender el tubo. De lo contrario se debe corregir el extremo distal. Si hay mucha discrepancia, volver al modelo. IV.- ACTIVACIÓN INICIAL DEL ARCO El arco debe quedar alojado justo antes del fondo del vestíbulo y separado 3 mm del tejido blando. Generalmente, las espiras quedan en su parte más baja a nivel del cuello de los dientes. A.- Alargamiento: El arco tiene una zona de alargamiento que se pinza con el alicate Universal.(A continuación de las espiras frontales. B.- Acortamiento : Para acortar se usa el alicates tres puntas. C.- Verticalización: 1.- Arriba: Leve movimiento ARRIBA del extremo distal. 2.- Abajo: Leve movimiento ABAJO del extremo distal VI.- ACTIVACION DE ROTACION Y DISTALAMIENTO Sólo cuando el paciente domina y usa perfectamente el aparato se hacen las siguientes activaciones CON PEQUEÑOS MOVIMIENTOS EN LA ZONA MOLAR 16

17 INTERCEPCIÓN CON APARATOS APARATOS REMOVIBLES EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Las alteraciones de posición dentaria y falta de desarrollo transversal maxilar son posible de corregir en etapas tempranas con el uso de aparatos removibles. Presentaremos a continuación una de las maneras de planificar o diseñar de manera simple aparatos de uso por odontólogos generales, de acuerdo a la anomalía presente. Elementos de Anclaje. El anclaje es un concepto biomecánico que manifiesta la superficie que hace resistencia cuando se efectúan fuerzas mecánicas. En la terapia que incluye aparatos removibles es fundamental tener presente este concepto, ya que para que sea posible movilizar un diente o el maxilar debe existir un apropiado anclaje. Los elementos clásicos de anclaje son los retenedores, y el más simple y efectivo es el denominado Flecha (Figuras 1 y 2). Construido en Alambre de acero inoxidable 0,7 mm Federhard. Figura 1: Vista vestibular del retenedor flecha Figura 2: Vista Oclusal El segundo retenedor clásico para aumentar el anclaje es el denominado Adams. Consiste en dos medias flechas unidas que emergen desde el acrílico de la zona palatina. Es un retenedor muy efectivo, pero durante su confección no debe manipularse demasiado para que el alambre no pierda sus propiedades y se fracture con facilidad. Figura 3: Confección de retenedor Adams para molares 17

18 Figura 4: Posición de las puntas del retenedor Adams bajo el ecuador del molar y sobre los puntos de contacto. El tercer elemento que constituye el anclaje es el propio acrílico que constituye la placa removible, ya que su contacto con la mucosa y los dientes ayudan a aumentar la superficie de roce, lo que aumenta el anclaje. Elementos Activos Los elementos activos corresponden a el Asa vestibular, Tornillos de expansión y por supuesto los resortes en los diferentes diseños existentes. Explicaremos las funciones de ellos aplicados de acuerdo a la anomalía que se desea interceptar. Mordida invertida anterior simple Los dientes invertidos o con overjet negativo, que en etapas tempranas se manifiestan como un signo de una anomalía dentomaxilar localizada. Requieren de elementos activos en el aparato removible que protruyan (los lleven hacia vestibular) los dientes. Los elementos más simples y efectivos son los resortes en Z o en S depende de cómo sea el diseño en el modelo. La figura 6, muestra el diseño de un resorte que al ser activado llevará los dientes hacia vestibular permitiendo que se el diente tome la alineación que le corresponde en el perímetro del arco. Estos elementos pueden ser únicos o múltiples, recomendandose que se coloquen los cuatro resortes, para cuando erupcionen los incisivos laterales, en caso de venir en malposición puedan ser dirigidos hacia una correcta posición 18

19 En algunos casos es necesario retroinclinar (Llevar hacia lingual) los incisivos inferiores, o promover la supresión parcial del crecimiento mandibular y se utiliza un Asa Bimaxilar para lograr ese objetivo. Mordida Abierta dentoalveolar y eliminación de malos hábitos Cuando se utiliza un aparato removible para cerrar la mordida, se hace con el objetivo de suprimir las causas y el cierre propiamente tal se realiza por erupción pasiva de los dientes. Por lo tanto los elementos activos en realidad actúan pasivamente, no se les hace activaciones. Lo más utilizado es una rejilla que impide la interposición lingual y el asa vestibular que impide las fuerzas del labio Mordida Cruzada Esta anomalía es frecuentemente encontrada en edades tempranas y será una de las grandes indicaciones de Aparatos removibles. Se debe, en primer lugar determinar si es una mordida cruzada unilateral o bilateral, y por tanto si es simétrica o asimétrica, ya que el diseño varía levemente. 19

20 Esta paciente presentaba una mordida cruzada que en MIC se apreciaba como unilateral, pero al realizar una aproximación hasta Relación Céntrica, se apreciaba una Oclusión con interferencia de caninos. Por lo tanto, se diseñó una placa con expansión simétrica. por su anomalía se agregaron resortes en Z para los incisivos laterales, además de los elementos pasivos y de retención. Nótese la colocación de un elemento para la activación del tornillo central y el corte en la línea media de la placa Cuando la anomalía requiere de una activación asimétrica, se puede pedir al laboratorio que realice un corte unilateral como se ve en la figura de al lado. Colocación de un aparato removible. Por otra parte, sin importar la anomalía la inserción de aparatos removibles tiene un protocolo que presentamos a continuación, a pesar que pueden existir numerosas variaciones. Revise en el aparato removible, la cara que va hacia la lengua, debe estar bien pulida, en cambio la que va hacia el paladar debe estar ausente de poros o protuberancias de acrílico que puedan lesionar el tejido mucoso. Verifique que los elementos diseñados sean efectivamente los que trae el aparato. 20

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