VALVULOPLASTIA AORTICA EN UN PACIENTE CRITICO COMO PUENTE AL TAVI

Transcripción

1 VALVULOPLASTIA AORTICA EN UN PACIENTE CRITICO COMO PUENTE AL TAVI Servico de Cardiologia Intervencionista Hospital Privado del sur de Bahia Blanca Operador: Alejandro Alvarez Iorio Presentador: Gabriel Cermesoni

2 -No existen conflictos de interés relacionados con el tema.

3 HISTORIA CLINICA PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS FRC: EX-TABAQUISTA SEVERO-HIPERTENSION ARTERIAL.-DISLIPIDEMIA. ANTECEDENTES PERSONALES: -SOBREPESO ( 93kg) ALTURA:1,80 mts; -CIRUGIAS: CANAL MEDULAR ESTRECHO EN EL AÑO PATOLOGIAS DE RELEVENCIA: ARTROSIS SEVERA DE COLUMNA, RODILLAS Y MANOS. REALIZA UNA PRIMER CONSULTA EL 20/01/2011 POR DISENA CF I-II A SU CARDIOLOGAO DE CABECERA ECG: RS 56x SVI e HVI. (SSE 2/6 protomeso, con R2 libre )

4 El dia 4/06/2011 consulto a la guardia del Hospital de Pigue por disnea CF III. Fue medicado con enalapril 5 mg/dia, lasix ½ comp /12 hs, aldactone. El dia 8/06/2011 se realizo ecodoppler cardiaco. FA autolimitada al inicio del estudio y luego sinusal. Masa ventricular aumentada por HVI y dilatación VI. Funcion Sistolica deprimida. FEY 40% y Funcion Diastolica de patron restrictivo. Area Valvular Aortica de 0,6 con GP de 86 mmhg y 46 mmhg. ESTENOSIS VALVULAR AORTICA SEVERA/GRAVE con AVA 0.62 cm2 IAO leve a moderada. Vmax v2= 4,5 m/seg. IM leve a moderada. Presion Sistolica Pulmonar de 70 mmhg. HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR Dilatación de AI con volumen 41 cc/m2.dilatación de AD. DERRAME PERICÁRDICO MODERADO A SEVERO EN HOJA ANTERIOR y predominantemente posterior (medido levemente por encima de 2 cm.) // Derrame pleural izquierdo.

5 El dia 10/06/2011 se interna en el Hospital de Carhue por insuficiencia cardiaca descompensada. El paciente presentaba edema en ambos miembros inferiores, ascitis, signos de derrrame pleural, adelgazamiento ( 76 kg) El paciente luego de 7 dias de internacion fue derivado al servicio de Cirugia Cardiovascular De La Ciudad De Bahia Blanca para reemplazo valvular aortico quirurgico, donde se le solicitaron los estudios preoperatorios. El dia 17/06/2011 consulta a su cardiologo para control, sintomatico para disnea CF II-III, con importantes edemas en ambos miembros inferiores, sospecha de derrame pleural al examen fisico.. Se reforzo tratamiento medico.

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7 CLEARENCE DE CREATININA: 65 ML/MIN

8 CORONARIOGRAFIA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR ARTERIA CIRCUNFLEJA ARTERIA CORONARIA DERECHA F. RESPIRATORIO: PATRON DE OBSTRUCCION Y RESTRICCION SEVERA CON BUENA RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES. ECO DOPLER CAROTIDEO: OBSTRUCCION MODERADA DEL LA ART. CAROTIDA PRIMITIVA DERECHA. ECOGRAFIA ABDOMINAL: DISCRETA HEPATOMEGALIA. HIGADO CONGESTIVO. DERRAME PLEURAL BILATERAL DE SEVERO.

9 PATRON DE OBSTRUCCION Y RESTRICCION SEVERA CON BUENA RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES

10 ESPERANDO FECHA QUIRURGICA EL PACIENTE TIENE UNA EVOLUCION MUY DESFAVORABLE CON DISNEA EN CF III-IV, SIENDO INTERNADO NUEVAMENTE EN EL HOSPITAL DE PIGUE POR INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL DESCOMPENSADA, ADELAGAZAMIENTO MUY IMPORTANTE (75 KG), EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES, ASCITIS, HEPATOMEGALIA CONGESTIVA, DERRAME PLEURAL BILATERAL SEVERO, DERRAME PERICARDICO SEVERO, CON MUY MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO MEDICO. DEVIDO A LA MALA EVOLUCION Y REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO MEDICO FUE DERIVADO AL HOSPITAL ESPAÑOL DE BAHÍA BLANCA PARA EVENTUAL TRATAMIENTO DE VALVULOPLASTIA AORTICA. EL PACIENTE ES INTERNADO EN UTI EN MAL ESTADO HEMODINAMICO, SE PROCEDIÓ A REALIZAR NUEVA PUNCIÓN PLEURAL IZQUIERDA EXTRAYÉNDOSE 2,5 LTS DE LIQUIDO. CONTINUA CON EVOLUCIÓN DESFAVORABLE, CON INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MEDICO, EN ORTOPNEA. A PESAR DE LAS MALAS CONDICIONES HEMODINAMICAS Y GENERALES Y DE LA NEGATIVA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA SE REALIZO VALVULOPASTIA AORTICA ; PREVIA REALIZACIÓN DE ECODOPPLER CARDIACO QUE INFORMO FEY: 40%, ÁREA AORTICA 0.5, ANILLO DE 23

11 VALON NUCLEUS 22 mm GRADIENTE PICO-PICO INICIAL 70 mmhg GRADIENTE PICO-PICO FINAL 10 mmhg

12 -LA EVOLUCION CLINICA Y HEMODINAMICA, YA EN LAS PRIMERAS HORAS DE INTERNACION EN UTI FUE DRAMATICAMENTE FAVORABLE CON DESAPARICION DE SU ORTOPNEA Y NORMALIZACION PROGRESIVA DE SUS PARAMETROS HEMODINAMICOS. SE DA EL ALTA A LAS DOS SEMANAS CON TRATAMIENTO CON: CARVEDILOL 6,25 MG COMP C/12 HS ESPIRONOLACTONA 25 MG COMP C/12 HS, VALSARTAN 80 MG COMP/DIA, SINVASTATINA 20 MG COMP/DIA, ASPIRINA 100 MG COMP/DIA. -EVALUADO POR EL TEAM CARDIOQUIRURGICO, SE CONCLUYE QUE EL PACIENTE POR SU ALTO RIESGO QUIRURGICO SE CONCIDERA ES MAS ADECUADO PARA TRATAMIENTO POR TAVI.

13 SCREENING PRE EVALUACION INFORMACION DEL PACIENTE

14 MEDICIONES

15 SCREENING POR ANGIOGRAFIA SCREENING POR ECOTRANSESOFAGICO TRACTO DE SALIDA VI ANILLO VALVULAR AO SENO VALVULAR UNION SINOTUBULAR

16 EJES ILEO-FEMORALES

17 -EL PACIENTE EVOLUCIONA FAVORABLEMENTE, SIN NUEVAS INTERNACIONES Y A LA ESPERA DEL TAVI QUE FINALMENTE SE REALIZO EL 22 DE FEBRERO DEL AÑO 2012.

18 TAVI 8 MESES DESPUES

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20 EVOLUCION EL PACIENTE EVOLUCIONO EN UNIDAD CORONARIA FAVORABLEMENTE, EUPNEICO, NORMOTENSO, CON MUY BUENA RESPUESTA DIURÉTICA, OBSERVÁNDOSE EN EL MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO EPISODIOS DE BLOQUEO AV, EN LAS PRIMERAS 24 HS MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDIÓ EL IMPLANTE DE MARCAPASOS DDR. EL PACIENTE FUE DADO DE ALTA AL SEXTO DIA, CON TRATAMIENTO CON: CARVEDILOL, FUROSEMIDA, ESPIRONOLACTONA, CLOPIDOGREL, ASPIRINA, ANTIHIPERTENSIVOS. PRIMER ECOCARDIOGRAMA DE CONTROL AL MES DE IMPLANTADA LA VALVULA VI DILATADO E HVI A PREDOMINIO LATERAL. FEY 54%; SE OBSERVO MEJORÍA DE LA FEY DE (40% A 54%). HIPERTENSIÓN PULMONAR LEVE. DERRAME PERICARDICO LEVE. GRADIENTE PICO DE 19 MMHG. SE OBSERVARON DOS JET DE REGURGITACIÓN PARAVALVULAR LEVES.

21 ACTUALMENTE EL PACIENTE LLEVA 5 AÑOS Y 7 MESES DE REALIZADA LA TAVI, EN CLASE FUNCIONAL I, CON BUEN CONTROL DE MARCAPASO. AL AÑO DEL PROCEDIMIENTO SE REALIZO CIRUGIA DE CATARATAS Y REEMPLAZO COMPLETO DE RODILLA IZQUIERDA. ECODOPPLER CARDIACO. ( ENERO / 2016 ) RITMO SECUENCIAL AURICULO-VENTRICULAR ( RITMO DE MARCAPASO). CAVIDADES IZQUIERDAS DE TAMAÑO NORMAL. SIV: 0,8 Y PPVI: 0,8 CM. MASA DE VI: 102 GR/M2. NO HVI. AI DE 3,9CM/M2. VELOCIDAD AORTICA MAX:2,4 M/SEG. GRADIENTE PICO 23 MMHG, GRADIENTE MEDIO : 14 MMHG. PRESIÓN SISTÓLICA PULMONAR ESTIMADA DE 28 MMHG. PATRÓN DE RELAJACIÓN RÍGIDO. FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADA: FEY: 77%. NO HAY DERRAME PERICARDICO. TAMAÑO DE CAVIDADES DERECHAS NORMALES. LEAK PERIVALVULAR LEVE A NIVEL DEL TABIQUE IV.