Formulario (lista de medicamentos cubiertos) para 2019

Transcripción

1 MEDICARE ADVANTAGE PLANS Formulario (lista de s cubiertos) para 2019 Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Por favor, lea: Este documento contiene información acerca de los s que cubrimos en este plan. Envío de expediente del Formulario aprobado por HPMS , Versión número 9. Este formulario se actualizó el 2 de agosto de Para obtener información más reciente u otras preguntas, contacte al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o (TTY 711). Del 1 de octubre al 1 de marzo estamos disponibles los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1 de abril al 0 de septiembre estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Cerramos los días festivos. También puede visitar nuestro sitio web en Y0055_MPC081816SPAN_NM_C_

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluya los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Presbyterian Health Plan, Inc. y Presbyterian Insurance Company, Inc. Cuando hace referencia a plan o nuestro plan, se hace referencia a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP). Este documento incluye una lista de s (formulario) para nuestro plan que fue actualizada el 2 de agosto de Comuníquese con nosotros si desea obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y en la contraportada. En general, debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de s con receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019, y de vez en cuando durante el año. Presbyterian Dual Plus es un Plan de Necesidades Especiales HMO (SNP) con un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Nuevo México. La inscripción en el Presbyterian Dual Plus (HMO-SN) depende de la renovación del contrato. 1

3 Qué es el formulario de Presbyterian Dual Plus? Un formulario de s es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan realizado en consulta con un equipo de proveedores de atención médica. Este formulario representa las terapias con receta médica que se consideran necesarias para un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los s incluidos en el formulario siempre y cuando sean médicamente necesarios; la receta debe surtirse en una farmacia de la red de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) y se deben respetar otras reglas del plan. Para obtener más información acerca de cómo surtir sus recetas, revise la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario de s (lista de s)? Por lo general, si está tomando un incluido en el formulario de 2019 que estaba cubierto a principios de año, nosotros no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura durante el año de cobertura 2019, excepto cuando salga a la venta un genérico nuevo y más económico o cuando se publique nueva información acerca de la seguridad o la eficacia del, o el es retirado del mercado. (Consulte los siguientes puntos para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el ). Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un de nuestro formulario, no afectarán a los Miembros que actualmente estén tomando el. El seguirá estando disponible con los mismos costos compartidos para los miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. A continuación, le presentamos los cambios en la lista de s que también afectarán a los miembros que actualmente toman un : Medicamentos genéricos nuevos. Es posible que eliminemos inmediatamente un de marca en nuestra Lista de s si lo reemplazamos por un genérico nuevo en el mismo nivel o en un nivel más bajo de costo compartido, y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el genérico nuevo, es posible que decidamos conservar el de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero lo pasaremos inmediatamente a un nivel de costo compartido distinto o agregaremos nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. O Si realizamos tal cambio, usted o el médico que expide la receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el de marca. El aviso que le proporcionamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada Cómo solicito una excepción al Formulario de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante lo saca del mercado, nosotros eliminaremos ese de nuestro formulario inmediatamente y se lo notificaremos a los miembros que lo toman. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un. Por ejemplo, podemos agregar un genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O podemos hacer cambios en base a nuevas regulaciones clínicas. Si nosotros eliminamos s del formulario, agregamos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de terapia de pasos para un, o si movemos un a un nivel más alto de costo compartido, tenemos que informarle el cambio a los miembros afectados al menos 0 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del, y en ese momento el miembro recibirá un suministro de 0 días del. El formulario adjunto fue actualizado el 2 de agosto de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los s que cubre nuestro plan. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. 2

4 Si hay actualizaciones mensuales del formulario, como por ejemplo adiciones, eliminaciones, adición de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de terapia de pasos se publicarán en nuestro sitio web en Cómo se usa el formulario de s? Hay dos modos de buscar un en el formulario de s: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los s incluidos en este formulario están agrupados por categoría según la clase de condición médica para la que se usan. Por ejemplo, los s que se usan para tratar afecciones cardíacas están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el que necesita, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque el en la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe buscar, busque el en el índice que comienza en la página 97. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los s que se incluyen en este documento. El índice incluye los s de marca y también los genéricos. Revise el índice y busque el que necesite. Al lado del, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es un aprobado por la FDA porque contiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Los requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará obtener nuestra aprobación antes de surtir su receta médica. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el. Límites de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de s que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 0 tabletas por receta médica de aripiprazole. Esto puede ser adicional al suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo: si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su afección médica, puede ser que no cubramos el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona, entonces cubriremos el Medicamento B. Usted puede averiguar si el que necesita está sujeto a requisitos o límites adicionales consultando el formulario de s que comienza en la página 9. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos visitando nuestro sitio web.

5 Nosotros hemos publicado documentos en línea que explican nuestra aprobación previa y las restricciones de terapia de pasos. También nos puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitar una lista de otros s similares, que pudieran tratar la misma afección médica. Para obtener más información sobre la solicitud de excepción, consulte la sección Cómo solicitar una excepción del Formulario a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? en la siguiente información. Qué sucede si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al Miembro y preguntar si su está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre el, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que nuestro plan cubra. Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción y cubra los s. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción del Formulario a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción en las reglas de cobertura. Puede solicitar diversos tipos de excepciones. Puede solicitarnos que cubramos un incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que lo proporcionemos a un menor nivel de costo compartido. Puede solicitarnos la cobertura de un del formulario a un menor nivel de costo compartido si no se encuentra en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que usted debe pagar por su. Puede solicitar que no apliquemos los límites o las restricciones de cobertura en el. Por ejemplo, para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de s que cubriremos. Si el que necesita tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos que se incluyen en el formulario de s del plan, el de menor costo compartido o las restricciones de utilización adicionales no son efectivos para tratar su afección o le causan efectos médicos adversos.

6 Debe contactarnos para solicitarnos una decisión inicial de cobertura con respecto a alguna excepción del formulario o restricción de uso. Cuando solicite una excepción al formulario de s o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaración de su médico u otra persona autorizada para recetar que respalde su solicitud. Por lo general, debemos emitir una decisión dentro de las siguientes 72 horas a partir de recibir la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría sufrir un daño grave al esperar 72 horas para conocer la decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 2 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona autorizada para recetar. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar el o de solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o uno continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando s que no se encuentren en nuestro formulario. O quizás esté tomando un de nuestro formulario, pero su habilidad para conseguirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite que le otorguemos una autorización previa para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar de y adquirir un adecuado que esté cubierto, o bien solicitar una excepción al formulario de s para obtener la cobertura del que está tomando. Mientras determina con su médico cuál es el curso de acción adecuado, es posible que en determinados casos cubramos el durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus s que no estén incluidos en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días. Si su receta médica fue prescrita por menos días, autorizaremos reposiciones para proporcionar hasta un suministro máximo de 0 días de s. Después del primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s, aunque aún no hayan transcurrido los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si usted es residente de un centro de cuidados a largo plazo y necesita un que no está en nuestro formulario, o si su habilidad para conseguirlo es limitada, pero ya lleva más de 90 días de membresía en el plan, nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 1 días de ese mientras usted solicita una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como un cambio de un centro de cuidados a largo plazo a un entorno doméstico o del hospital a un entorno doméstico, y necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, nosotros le cubriremos un suministro temporal. Este suministro temporal es un suministro para 1 días, a menos que la receta médica esté hecha por menos de 1 días. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea continuar con la cobertura del después de que el suministro temporal haya finalizado. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de s con receta médica con Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), lea detenidamente la Evidencia de cobertura y los demás materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s controlados por Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 2 horas del día/7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios de asistencia lingüística sin costo alguno. Llame al o al (TTY 711). 5

7 Formulario de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) El siguiente formulario le brinda información de cobertura para los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar un en la lista, consulte el índice que comienza en la página 97. La primera columna del cuadro muestra el nombre del. Los s de marca están escritos en mayúsculas (p.ej., LYRICA), y los s genéricos están en letra cursiva en minúsculas (p.ej., lisinopril). La información en la columna Requisitos/Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Explicación de los niveles de s Los s recetados están agrupados en uno de cinco niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel, Nivel o Nivel 5. Los s genéricos están aprobados por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Para saber la cantidad de copago o coaseguro de cada nivel de s, consulte la Evidencia de Cobertura. Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos: Medicamentos genéricos o de marca disponibles al costo más económico de este plan Nivel 2 - Medicamentos genéricos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los s genéricos preferidos del Nivel 1 Nivel - Medicamentos de marca preferida: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a usted a un costo menor que los s de marca no preferidos del Nivel Nivel - Medicamentos no preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los s de marca preferida del Nivel Nivel 5 - Nivel de especialidad: Algunos s inyectables y otros s de alto costo 6

8 Cuánto pagaré por los s cubiertos? Descripción del nivel 1 Genéricos preferidos 2 Genéricos Marca preferida Medicamentos no preferidos 5 De especialidad Copago y/o coaseguro* 25 % del costo total O Copago de $0 $1.25, $.0 o 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 25 % del costo total O Copago de $0 $1.25, $.0 o 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 25 % del costo total O $0, $.80, $8.50 o 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 25 % del costo total O $0, $.80, $8.50 o 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 25 % del costo total O Copago de $0, $1.25, $.0 o 15 % del costo total para s genéricos; Copago de $0, $.80, $8.50 o 15 % del costo total para otros s (según su nivel de Ayuda Adicional) *Consulte su subsidio por bajos ingresos para conocer el costo exacto que se aplica a usted. 7

9 Explicación de las abreviaturas Abreviaturas PA B/D GC LA Significado Este puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare según las circunstancias. Para hacer la determinación es posible que se necesite presentar información que describa el uso y el entorno en que se usará el. Vacío de cobertura. Proporcionamos cobertura de este controlado en la etapa de vacío de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Acceso limitado. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian al (505) o (TTY 711). El horario es del 1 de octubre al 1 de marzo de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 0 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. (excepto días festivos). NDS Suministro de días no extendido El está limitado a un suministro para un mes. PA QL ST Autorización previa. Usted o su médico deben obtener una autorización antes de surtir la receta de este. Sin aprobación previa no podremos cubrir este. Límite de cantidad. Hay un límite en la cantidad de este que se cubrirá en cada receta, o en un plazo de tiempo específico. Terapia de pasos. En algunos casos, se requerirá que usted primero pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. 8

10 Nombre del Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg tizanidine hcl oral tablet 2 mg, mg Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol oral tablet 100 mg, 00 mg 1 GC COLCHICINE ORAL TABLET 0.6 MG colchicine-probenecid oral tablet mg probenecid oral tablet 500 mg ULORIC ORAL TABLET 0 MG, 80 MG QL (1 EA per 1 day) Agentes Antiinflamatorios Glucocorticoides betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % dexamethasone oral tablet 0.75 mg Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium oral tablet 50 mg 1 GC ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl oral tablet 125 mg MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML 5 NDS pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Agentes Antimigraña Agonistas De Los Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D almotriptan malate oral tablet 12.5 mg, 6.25 mg ST; QL (18 EA per 0 days) frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg ST; QL (18 EA per 0 days) naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 ST; GC; QL (18 EA per 0 days) rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg ST; QL (18 EA per 0 days) 9

11 Nombre del rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg ST; QL (18 EA per 0 days) sumatriptan nasal solution 20 mg/act QL (12 EA per 0 days) sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge mg/0.5ml sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml ; QL (18 EA per 0 days) ; QL ( ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL ( ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 ST; GC; QL (18 EA per 0 days) Alcaloides Del Ergot DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE NASAL SOLUTION MG/ML ergotamine-caffeine oral tablet mg Agentes Antiparkinsonianos Agentes Antiparkinsonianos, Otros entacapone oral tablet 200 mg tolcapone oral tablet 100 mg 5 NDS Agonistas De La Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 0 MG/ML 5 QL (8 ML per 28 days); NDS 5 PA; LA; NDS bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2 HOUR 1 MG/2HR, 2 MG/2HR, MG/2HR, MG/2HR, 6 MG/2HR, 8 MG/2HR QL (1 EA per 1 day) 10

12 Nombre del pramipexole dihydrochloride oral tablet mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, mg, mg, 5 mg Anticolinérgicos benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg trihexyphenidyl hcl oral elixir 0. mg/ml trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg Inhibidores De La Monoamino Oxidasa B (Mao-B) rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg QL (1 EA per 1 day) selegiline hcl oral capsule 5 mg selegiline hcl oral tablet 5 mg Precursores De La Dopamina/Inhibidores De La Descarboxilasa De L- Aminoácidos carbidopa-levodopa er oral tablet extended release mg, mg carbidopa-levodopa oral tablet mg, mg, mg CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE ORAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG, MG Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Adrenérgicos Alfa 1 GC 1 GC doxazosin mesylate oral tablet 1 mg 1 GC prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC Agentes Bloqueadores Adrenérgicos Beta acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 00 mg atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 11

13 Nombre del carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg,.125 mg, 6.25 mg 1 GC labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 00 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release 2 hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC 1 GC nadolol oral tablet 20 mg, 0 mg, 80 mg pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg propranolol hcl er oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 0 mg/5ml propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 2 hour 0 mg, 60 mg amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg cartia xt oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg, 00 mg diltiazem cd oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 2 hour 60 mg, 20 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg, 00 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg 1 GC 12

14 Nombre del diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg felodipine er oral tablet extended release 2 hour 10 mg, 2.5 mg, 5 mg nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 0 mg nifedipine er oral tablet extended release 2 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 2 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 0 mg NISOLDIPINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 20 MG, 0 MG, 0 MG taztia xt oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er oral capsule extended release 2 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 20 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er oral tablet extended release 120 mg, 180 mg, 20 mg verapamil hcl oral tablet 120 mg, 0 mg, 80 mg Agentes Cardiovasculares ALDACTAZIDE ORAL TABLET MG amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule mg, 10-0 mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-0 mg atenolol-chlorthalidone oral tablet mg, mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet mg, mg, 2-25 mg 1 GC 1 GC ST 1

15 Nombre del captopril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg 1 GC DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 NDS enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg ezetimibe-simvastatin oral tablet mg, mg, 10-0 mg, mg fosinopril sodium-hctz oral tablet mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg losartan potassium-hctz oral tablet mg, mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg propranolol-hctz oral tablet 0-25 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg 1 GC ST 1 GC 1 GC 1 GC 1 GC spironolactone-hctz oral tablet mg triamterene-hctz oral capsule mg triamterene-hctz oral capsule mg triamterene-hctz oral tablet mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg, mg Agentes Cardiovasculares, Otros 2 ST; GC CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG PA; QL (2 EA per 1 day) digitek oral tablet 125 mcg, 250 mcg digox oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1 GC DIGOXIN ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML digoxin oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1 GC pentoxifylline er oral tablet extended release 00 mg 1

16 Nombre del RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 1000 MG, 500 MG REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 20 MG/.5ML UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200 MCG, 100 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 800 MCG Agonistas Adrenérgicos Alfa QL (2 EA per 1 day) 5 PA; NDS 5 PA; QL (2 EA per 1 day); NDS 5 PA; QL (00 EA per 65 days); NDS clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0. mg clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 QL ( EA per 28 days) mg/2hr, 0.2 mg/2hr, 0. mg/2hr guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; QL ( EA per 1 day); NDS NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG, 00 MG Antagonistas De Los Receptores De Angiotensina Ii candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 2 mg, mg, 8 mg ENTRESTO ORAL TABLET 2-26 MG, 9-51 MG, MG 5 PA; QL (6 EA per 1 day); NDS ST irbesartan oral tablet 150 mg, 00 mg, 75 mg losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg, 0 mg, 5 mg olmesartan medoxomil-hctz oral tablet mg, mg, 0-25 mg valsartan oral tablet 160 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg Antiarrítmicos amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 00 mg PA; QL (2 EA per 1 day) ST ST 2 ST; GC 15

17 Nombre del dofetilide oral capsule 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg MULTAQ ORAL TABLET 00 MG QL (2 EA per 1 day) pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 00 mg propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 00 mg quinidine gluconate er oral tablet extended release 2 mg quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 00 mg sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 20 mg, 80 mg sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 160 mg, 20 mg, 80 mg Dislipidemias, Derivados Del Ácido Fíbrico fenofibrate micronized oral capsule 1 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate oral tablet 160 mg, 5 mg gemfibrozil oral tablet 600 mg Dislipidemias, Inhibidores De La Hmg Coa Reductasa atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg 1 GC pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg, 80 mg Dislipidemias, Otros 1 GC 1 GC cholestyramine light oral packet gm cholestyramine light oral powder gm/dose 16

18 Nombre del cholestyramine oral packet gm cholestyramine oral powder gm/dose colestipol hcl oral granules 5 gm colestipol hcl oral packet 5 gm colestipol hcl oral tablet 1 gm ezetimibe oral tablet 10 mg 1 GC JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 0 MG, 0 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 1000 mg, 500 mg, 750 mg 5 PA; LA; NDS 5 PA; LA; QL ( ML per 28 days); NDS omega--acid ethyl esters oral capsule 1 gm QL ( EA per 1 day) prevalite oral packet gm prevalite oral powder gm/dose REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 10 MG/ML REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 10 MG/ML 5 PA; NDS 5 PA; NDS triklo oral capsule 1 gm QL ( EA per 1 day) VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GM QL ( EA per 1 day) WELCHOL ORAL PACKET.75 GM WELCHOL ORAL TABLET 625 MG Diuréticos De Asa bumetanide injection solution 0.25 mg/ml bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ethacrynic acid oral tablet 25 mg 5 NDS furosemide injection solution 10 mg/ml furosemide oral solution 8 mg/ml furosemide oral tablet 20 mg, 0 mg, 80 mg 1 GC torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg Diuréticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 mg 17

19 Nombre del DYRENIUM ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg Diuréticos, Tiazida chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1 GC hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg hydrochlorothiazide oral tablet 25 mg, 50 mg 1 GC indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg methyclothiazide oral tablet 5 mg metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina (Ace, Por Sus Siglas En Ingles) benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC 1 GC 1 GC fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg 1 GC lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg 1 GC moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 GC quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Vasodilatadores, Acción Directa Arterial 1 GC 1 GC 18

20 Nombre del hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg Vasodilatadores, Acción Directa Arterial/Venosa isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 0 mg isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 2 hour 120 mg, 0 mg, 60 mg isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg minitran transdermal patch 2 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0. mg/hr, 0.6 mg/hr nitro-bid transdermal ointment 2 % nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0. mg, 0. mg, 0.6 mg nitroglycerin transdermal patch 2 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0. mg/hr, 0.6 mg/hr Agentes Contra La Bipolaridad Estabilizadores Del Estado De Ánimo carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 00 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 00 mg, 50 mg lithium carbonate oral capsule 150 mg, 00 mg, 600 mg LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ/5ML Agentes Contra La Demencia Agentes Contra La Demencia, Otros 1 GC ergoloid mesylates oral tablet 1 mg Inhibidores De La Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10 mg ; QL (2 EA per 1 day) donepezil hcl oral tablet 5 mg ; QL (1 EA per 1 day) donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg ; QL (2 EA per 1 day) 19

21 Nombre del donepezil hcl oral tablet dispersible 5 mg ; QL (1 EA per 1 day) galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 2 hour 16 mg, 2 mg galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 2 hour 8 mg galantamine hydrobromide oral solution mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, mg,.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 2 hour 1. mg/2hr,.6 mg/2hr, 9.5 mg/2hr Receptor Antagonista N-Metil-D-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 (28)-10 (21) mg, 5 mg Agentes Del Trastorno Del Sueño Moduladores Del Receptor Gaba ; QL (1 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg, mg QL (90 EA per 65 days); NDS flurazepam hcl oral capsule 15 mg, 0 mg ; QL (1 EA per 1 day); NDS temazepam oral capsule 15 mg ; QL (2 EA per 1 day); NDS temazepam oral capsule 0 mg ; QL (1 EA per 1 day); NDS zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg ; QL (90 EA per 65 days); NDS zolpidem tartrate er oral tablet extended release 12.5 mg, 6.25 mg ; QL (90 EA per 65 days); NDS zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg ; QL (90 EA per 65 days); NDS Trastornos Del Sueño, Otros armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg BELSOMRA ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG PA; QL (1 EA per 1 day) ST; QL (1 EA per 1 day) HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA; LA; QL (1 EA per 1 day); NDS ROZEREM ORAL TABLET 8 MG PA; QL (1 EA per 1 day) XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 PA; QL (50 ML per 0 days); NDS Agentes Dentales Y Bucales 20

22 Nombre del Agentes Dentales Y Orales cevimeline hcl oral capsule 0 mg chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 % oralone mouth/throat paste 0.1 % paroex mouth/throat solution 0.12 % periogard mouth/throat solution 0.12 % pilocarpine hcl oral tablet 5 mg triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5 NDS ammonium lactate external lotion 12 % avita external cream % AZELEX EXTERNAL CREAM 20 % benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5- % calcipotriene external cream % calcipotriene external solution % claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 % clobetasol propionate external solution 0.05 % clotrimazole-betamethasone external cream % clotrimazole-betamethasone external lotion % cormax scalp application external solution 0.05 % diclofenac sodium transdermal gel 1 % diclofenac sodium transdermal gel % 5 NDS doxepin hcl external cream 5 % FINACEA EXTERNAL FOAM 15 % FINACEA EXTERNAL GEL 15 % fluorouracil external cream 0.5 % 5 NDS 21

23 Nombre del fluorouracil external cream 5 % fluorouracil external solution 2 %, 5 % imiquimod external cream 5 % methoxsalen rapid oral capsule 10 mg 5 NDS myorisan oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg nystatin-triamcinolone external cream unit/gm-% nystatin-triamcinolone external ointment unit/gm-% podofilox external solution 0.5 % PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 % REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % 5 NDS SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM selenium sulfide external lotion 2.5 % tacrolimus external ointment 0.0 % PA; QL (100 GM per 60 days) tacrolimus external ointment 0.1 % PA; QL (120 GM per 60 days) tazarotene external cream 0.1 % TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % TAZORAC EXTERNAL GEL 0.05 %, 0.1 % tretinoin external cream %, 0.05 %, 0.1 % UVADEX INJECTION SOLUTION 20 MCG/ML zenatane oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate-atropine oral liquid mg/5ml PA diphenoxylate-atropine oral tablet mg 2 PA; GC GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5 PA; LA; NDS loperamide hcl oral capsule 2 mg metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 22

24 Nombre del MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG PA; QL (1 EA per 1 day) RELISTOR ORAL TABLET 150 MG 5 PA; QL ( EA per 1 day); NDS RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE) RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 MG/0.ML ursodiol oral capsule 00 mg ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg 5 PA; QL (0.6 ML per 1 day); NDS 5 PA; QL (0.8 ML per 1 day); NDS XERMELO ORAL TABLET 250 MG 5 PA; LA; QL ( EA per 1 day); NDS Agentes Para El Síndrome De Intestino Irritable alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 QL (2 EA per 1 day); NDS AMITIZA ORAL CAPSULE 2 MCG, 8 MCG QL (2 EA per 1 day) budesonide er oral tablet extended release 2 hour 9 mg budesonide oral capsule delayed release particles mg LINZESS ORAL CAPSULE 15 MCG, 290 MCG, 72 MCG Antagonistas De Los Receptores De Histamina 2 (H2) cimetidine oral tablet 200 mg, 00 mg, 00 mg, 800 mg 5 NDS 5 NDS ST; QL (1 EA per 1 day) famotidine oral tablet 20 mg, 0 mg nizatidine oral capsule 150 mg, 00 mg nizatidine oral solution 15 mg/ml ranitidine hcl oral syrup 75 mg/5ml ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 00 mg 1 GC Antiespasmódicos, Gastrointestinales dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 2 PA; GC dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 2 PA; GC dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 2 PA; GC glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg Inhibidores De La Bomba De Protones 2

25 Nombre del DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 0 MG, 60 MG lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg, 0 mg omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 0 mg pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 0 mg rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg Laxantes constulose oral solution 10 gm/15ml enulose oral solution 10 gm/15ml gavilyte-c oral solution reconstituted 20 gm gavilyte-g oral solution reconstituted 26 gm gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 20 gm generlac oral solution 10 gm/15ml GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED GM kristalose oral packet 10 gm, 20 gm lactulose encephalopathy oral solution 10 gm/15ml ST; QL (1 EA per 1 day) QL (2 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) ST; QL (2 EA per 1 day) lactulose oral solution 10 gm/15ml peg 50/electrolytes oral solution reconstituted 20 gm peg 50-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 20 gm peg-50/electrolytes oral solution reconstituted 26 gm polyethylene glycol 50 oral powder trilyte oral solution reconstituted 20 gm Protectores CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg 2

26 Nombre del sucralfate oral tablet 1 gm Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg CUPRIMINE ORAL CAPSULE 250 MG 5 NDS ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG potassium citrate er oral tablet extended release 10 meq (1080 mg), 5 meq (50 mg) sodium phenylbutyrate oral powder gm/tsp 5 PA; NDS Agentes Para Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er oral tablet extended release 2 hour 10 mg ST doxazosin mesylate oral tablet 2 mg, mg, 8 mg 1 GC dutasteride oral capsule 0.5 mg finasteride oral tablet 5 mg tamsulosin hcl oral capsule 0. mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC Aglutinantes De Fosfato calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg lanthanum carbonate oral tablet chewable 1000 mg, 500 mg, 750 mg sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm, 2. gm 5 NDS sevelamer carbonate oral tablet 800 mg 5 NDS Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl oral tablet 100 mg MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED QL (1 EA per 1 day) RELEASE 2 HOUR 25 MG, 50 MG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 2 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 25

27 Nombre del tolterodine tartrate er oral capsule extended release 2 hour 2 mg, mg tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg trospium chloride er oral capsule extended release 2 hour 60 mg trospium chloride oral tablet 20 mg ST; QL (1 EA per 1 day) ST; QL (1 EA per 1 day) VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG ST; QL (1 EA per 1 day) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenales) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenales) ala-cort external cream 1 %, 2.5 % alclometasone dipropionate external cream 0.05 % alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % AMCINONIDE EXTERNAL OINTMENT 0.1 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external gel 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate aug gel 0.05 % external 0.05 % betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0.1 % betamethasone valerate external lotion 0.1 % betamethasone valerate external ointment 0.1 % clobetasol propionate e external cream 0.05 % clobetasol propionate external gel 0.05 % clobetasol propionate external ointment 0.05 % 26

28 Nombre del cortisone acetate oral tablet 25 mg deltasone oral tablet 20 mg desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 % desoximetasone external gel 0.05 % desoximetasone external ointment 0.25 % dexamethasone intensol oral concentrate 1 mg/ml dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 1.5 mg, mg, 6 mg dexamethasone oral tablet 1 mg, 2 mg fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % fluocinolone acetonide external cream 0.01 %, % fluocinolone acetonide external ointment % fluocinolone acetonide external solution 0.01 % fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % fluocinolone acetonide scalp external oil 0.01 % fluocinonide emulsified base external cream 0.05 % fluocinonide external cream 0.05 % fluocinonide external gel 0.05 % fluocinonide external ointment 0.05 % fluocinonide external solution 0.05 % fluocinonide-e external cream 0.05 % fluticasone propionate external cream 0.05 % fluticasone propionate external ointment % halobetasol propionate external cream 0.05 % hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 % hydrocortisone butyrate external cream 0.1 % hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 % hydrocortisone butyrate external solution 0.1 % 27

29 Nombre del hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % hydrocortisone external lotion 2.5 % hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 % hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg hydrocortisone rectal cream 1 % hydrocortisone valerate external cream 0.2 % methylprednisolone oral tablet 16 mg, 2 mg, mg, 8 mg methylprednisolone oral tablet therapy pack mg mometasone furoate external cream 0.1 % mometasone furoate external ointment 0.1 % mometasone furoate external solution 0.1 % prednisolone oral solution 15 mg/5ml prednisolone oral syrup 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21), 10 mg (8), 5 mg (21), 5 mg (8) proctofoam hc rectal foam 1-1 % procto-pak rectal cream 1 % triamcinolone acetonide external cream %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide external lotion %, 0.1 % triamcinolone acetonide external ointment %, 0.1 % triamcinolone acetonide external ointment 0.5 % triderm external cream 0.1 % triderm external cream 0.5 % Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) 28

30 Nombre del Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet mg-mcg ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-5 mgmcg isibloom oral tablet mg-mcg lopreeza oral tablet mg, mg PA Agentes Modificadores Selectivos De Los Receptores De Estrógeno OSPHENA ORAL TABLET 60 MG PA raloxifene hcl oral tablet 60 mg Andrógenos ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 2 HOUR 2 MG/2HR, MG/2HR ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL GEL MG/ACT (1.62%) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL MG/1.25GM (1.62%) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL 0.5 MG/2.5GM (1.62%) ANDROXY ORAL TABLET 10 MG danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg testosterone cypionate intramuscular solution 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate intramuscular solution 200 mg/ml Esteroides Anabólicos PA; QL (1 EA per 1 day) PA; QL (150 GM per 0 days) PA; QL (75 GM per 0 days) PA; QL (150 GM per 0 days) 2 PA; GC 2 PA; GC ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5 NDS oxandrolone oral tablet 10 mg, 2.5 mg Estrógenos ALORA TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY MG/2HR, 0.05 MG/2HR, MG/2HR, 0.1 MG/2HR altavera oral tablet mg-mcg PA 29

31 Nombre del alyacen 1/5 oral tablet 1-5 mg-mcg alyacen 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-5 mg-mcg amabelz oral tablet mg, mg PA AMETHIA LO ORAL TABLET & 0.01 MG apri oral tablet mg-mcg aranelle oral tablet 0.5/1/0.5-5 mg-mcg aubra oral tablet mg-mcg aviane oral tablet mg-mcg azurette oral tablet /0.01 mg (21/5) bekyree oral tablet /0.01 mg (21/5) blisovi fe 1.5/0 oral tablet mg-mcg blisovi fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg CAMRESE LO ORAL TABLET & 0.01 MG caziant oral tablet 0.1/0.125/ mg chateal oral tablet mg-mcg COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY MG/DAY, MG/DAY cryselle-28 oral tablet 0.-0 mg-mcg cyclafem 1/5 oral tablet 1-5 mg-mcg cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-5 mg-mcg cyred oral tablet mg-mcg dasetta 1/5 oral tablet 1-5 mg-mcg dasetta 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-5 mg-mcg delyla oral tablet mg-mcg desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet /0.01 mg (21/5) DROSPIREN-ETH ESTRAD-LEVOMEFOL ORAL TABLET MG drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet mg, -0.0 mg elinest oral tablet 0.-0 mg-mcg PA 0

32 Nombre del emoquette oral tablet mg-mcg enpresse-28 oral tablet enskyce oral tablet mg-mcg estarylla oral tablet mg-mcg estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg PA estradiol transdermal patch twice weekly mg/2hr, mg/2hr, 0.05 mg/2hr, mg/2hr, 0.1 mg/2hr estradiol transdermal patch weekly mg/2hr, mg/2hr, 0.05 mg/2hr, 0.06 mg/2hr, mg/2hr, 0.1 mg/2hr estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm estradiol vaginal tablet 10 mcg estradiol-norethindrone acet oral tablet mg, mg ESTRING VAGINAL RING 2 MG PA PA PA estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, mg PA EVAMIST TRANSDERMAL SOLUTION 1.5 MG/SPRAY falmina oral tablet mg-mcg FEMRING VAGINAL RING 0.05 MG/2HR, 0.1 MG/2HR femynor oral tablet mg-mcg PA fyavolv oral tablet mg-mcg, 1-5 mg-mcg PA GIANVI ORAL TABLET MG gildess fe 1.5/0 oral tablet mg-mcg gildess fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg introvale oral tablet mg jevantique lo oral tablet mg-mcg PA jinteli oral tablet 1-5 mg-mcg PA JOLESSA ORAL TABLET MG juleber oral tablet mg-mcg junel 1.5/0 oral tablet mg-mcg junel 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 1

33 Nombre del junel fe 1.5/0 oral tablet mg-mcg junel fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg kariva oral tablet /0.01 mg (21/5) kelnor 1/5 oral tablet 1-5 mg-mcg kimidess oral tablet /0.01 mg (21/5) kurvelo oral tablet mg-mcg larin 1.5/0 oral tablet mg-mcg larin 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg larin fe 1.5/0 oral tablet mg-mcg larin fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg larissia oral tablet mg-mcg LEENA ORAL TABLET 0.5/1/0.5-5 MG-MCG lessina oral tablet mg-mcg levonest oral tablet levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet & 0.01 mg levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet mg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet mg-mcg, mg-mcg levonorg-eth estrad triphasic oral tablet levora 0.15/0 (28) oral tablet mg-mcg lillow oral tablet mg-mcg loryna oral tablet mg low-ogestrel oral tablet 0.-0 mg-mcg lutera oral tablet mg-mcg MARLISSA ORAL TABLET MG-MCG MENEST ORAL TABLET 0. MG, MG, 1.25 MG MICROGESTIN 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG- MCG PA 2

34 Nombre del MICROGESTIN FE 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG mili oral tablet mg-mcg mimvey lo oral tablet mg PA mimvey oral tablet mg PA mono-linyah oral tablet mg-mcg MONONESSA ORAL TABLET MG- MCG myzilra oral tablet NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG- MCG NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG NIKKI ORAL TABLET MG norethin ace-eth estrad-fe oral tablet 1-20 mg-mcg norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20 mgmcg norethindrone-eth estradiol oral tablet mgmcg, 1-5 mg-mcg norgestimate-eth estradiol oral tablet mgmcg norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-5 mcg nortrel 1/5 (21) oral tablet 1-5 mg-mcg nortrel 1/5 (28) oral tablet 1-5 mg-mcg nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-5 mg-mcg NUVARING VAGINAL RING MG/2HR OCELLA ORAL TABLET -0.0 MG orsythia oral tablet mg-mcg pimtrea oral tablet /0.01 mg (21/5) pirmella 1/5 oral tablet 1-5 mg-mcg pirmella 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-5 mg-mcg PA