FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS

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1 019 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS Este formulario se actualizó el de agosto de 018. Para obtener información más reciente, o si tiene otras preguntas, llame al Servicio de Atención al Cliente de BayCarePlus al (866) o, para usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede comunicarse con el servicio de mensajería los fines de semana y días festivos desde el 1 de abril hasta el 0 de septiembre. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil, o visite BayCarePlus.org. BayCarePlus Complete (HMO) BayCarePlus Rewards (HMO) Da servicio a: Condados de Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk

2 BayCare Health Plans (HMO) Formulario 019 (Lista de s cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Cuando en esta lista de s (formulario) aparezca "nosotros" o "nuestros" se refiere a BayCare Health Plans. Cuando aparezca "plan" o "nuestro plan", se refiere a BayCare Health Plans (HMO). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan que está vigente a partir de agosto de 018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de nuestra última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para utilizar su beneficio de con receta. Los beneficios, formularios, red de farmacias o copagos y coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 00 y cada cierto tiempo durante el año. BayCare Health Plans es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en BayCare Health Plans depende de la renovación del contrato. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Identificador de envío del archivo de formulario aprobado por el Sistema de Gestión de Planes de Salud (Health Plan Management System, HPMS): 1919, Versión n. 5 H5_18-00_C i

3 Qué es el formulario de BayCare Health Plans (HMO)? Un formulario es una lista de s cubiertos que son seleccionados por BayCare Health Plans en consulta con un equipo de proveedores de servicios de salud, y que representa las terapias de recetas médicas que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, BayCare Health Plans cubrirá los s incluidos en nuestro formulario mientras el sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de BayCare Health Plans y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su evidencia de cobertura. El formulario (lista de s) puede cambiar? En general, si está tomando un incluido en nuestro formulario 019 que estaba cubierto a principios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 019, excepto en el caso de que aparezca un nuevo genérico de menor costo, cuando se publique nueva información referente a la seguridad o efectividad de un o cuando el se retira del mercado. (Consulte los puntos siguientes para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman s). Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando dicho. Este permanecerá disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido, durante el resto del año de cobertura. A continuación, encontrará los cambios de la lista de s que también afectarán a los miembros que actualmente toman u : Medicamentos retirados del mercado. En caso de que la Administración de Alimentos y Medicamentos determine que uno de los s de nuestro formulario es inseguro, o de que el fabricante del lo retire del mercado, eliminaremos de inmediato el de nuestro formulario y le daremos aviso a los miembros que lo toman. Otros cambios. Puede que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un. Por ejemplo, puede que incluyamos un genérico nuevo para reemplazar uno de marca comercial del formulario o que agreguemos nuevas restricciones al de marca comercial o lo cambiemos a un nivel de costo compartido diferente. O puede que hagamos cambios de acuerdo a nuevas pautas clínicas. Si eliminamos s de nuestro formulario, o les añadimos requisitos de autorización previa, límite de cantidad o restricciones de terapia escalonada, o si movemos un a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificarles el cambio a los miembros afectados, por lo menos, 0 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en el que el miembro solicite un nuevo surtido del, momento en el cual el miembro recibirá un surtido del para 0 días. El formulario adjunto está vigente a partir de agosto de 018. Para obtener información actualizada sobre los fármacos cubiertos por BayCare Health Plans, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. Si hacemos otros tipos de cambios en el formulario aparte de aquellos que se mencionaron anteriormente (que no sean de mantenimiento), les enviaremos por correo un aviso escrito a los miembros afectados a través de hojas de errata del formulario. ii

4 Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Trastorno médico El formulario comienza en la página 1. Los s de este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de trastorno médico en el que se usan para tratarlo. Por ejemplo, los s usados para tratar un trastorno cardiaco aparecen bajo la categoría "cardiovascular". Si sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página número 1. Después, busque el nombre de su dentro de esa categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe buscar, debe buscar su en el índice que comienza en la página I-l. El índice tiene una lista por orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto s de marca como s genéricos. Busque en el índice para encontrar su. Junto a su verá el número de página en el que puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista- Qué son s genéricos? BayCare Health Plans cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico es uno que es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) por contar con el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: BayCare Health Plans exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará recibir la aprobación del plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, BayCare Health Plans puede no cubrir el. Límites de cantidad: En el caso de ciertos s, BayCare Health Plans limita la cantidad del que BayCare Health Plans cubre. Por ejemplo, BayCare Health Plans proporciona 18 píldoras por receta para las píldoras de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un surtido estándar para uno o tres meses. iii

5 Terapia Escalonada: En algunos casos, BayCare Health Plans requiere que usted primero trate su trastorno médico con ciertos s antes de cubrir otro para el mismo trastorno. Por ejemplo, si tanto el A como el B sirven para tratar su trastorno médico, es posible que BayCare Health Plans no cubra el B a menos que pruebe primero el A. Si el A no le funciona, el plan cubrirá el B. Puede averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites, buscando en el formulario que comienza en la página 1. En nuestro sitio de internet también puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos. Hemos publicado en internet documentos que explican nuestras restricciones sobre la autorización previa y la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de nuestra última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Puede pedir a BayCare Health Plans que haga una excepción a esas restricciones o límites, y también puede pedir una lista de otros s similares que pueden tratar su trastorno. Consulte la sección " Cómo solicito una excepción al formulario de BayCare Health Plans?" en la página iv para ver cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi no está en el formulario? Si su no está incluido en el formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y preguntar si su está cubierto. Si descubre que BayCare Health Plans no cubre su, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que cubra BayCare Health Plans. Cuando reciba esta lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un similar que cubra BayCare Health Plans. Puede solicitarle a BayCare Health Plans que haga una excepción y cubra su. A continuación, presentamos información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de BayCare Health Plans (HMO)? Puede solicitar a BayCare Health Plans que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. iv

6 Puede solicitarnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro formulario. De aprobarse, este se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que surtamos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si el no está en el nivel especializado. De ser aprobado, esto disminuiría la cantidad que debe pagar por el. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones o límites de cobertura a su. Por ejemplo, en el caso de ciertos s, BayCare Health Plans limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, BayCare Health Plans solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el nivel más bajo de costo compartido o las restricciones adicionales de uso no serían tan efectivos para tratar su enfermedad o le pudieran causar efectos secundarios negativos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura para una excepción a las restricciones del formulario, el nivel o la utilización. Cuando solicite una excepción a las restricciones del formulario, el nivel o la utilización, debe enviar una declaración de su médico o de quien le receta el como soporte a su solicitud. En general, debemos tomar una decisión en las 7 horas siguientes a que recibamos la declaración de soporte de quien le receta el. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud pudiera sufrir daños graves al esperar 7 horas por una decisión. Si se le concede su solicitud acelerada, debemos emitir nuestra decisión en no más de horas después de recibir la declaración de soporte de su médico o de la persona que le receta el. Qué hago antes de que pueda hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que usted esté tomando s que no están en nuestro formulario. O bien, es posible que tome un que está en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa nuestra antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un apropiado que esté cubierto, o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada que no está en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus s es limitada, cubriremos un surtido temporal de 0 días. Si su receta está hecha para menos días, permitiremos resurtidos para proveerlo por un máximo de 0 días de surtido de. Después de su primer surtido para 0 días, no pagaremos por estos s incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. v

7 Si vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus s es limitada, pero ya superó los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un surtido de emergencia de 1 días del, mientras consigue una excepción del formulario. Los miembros que tengan algún cambio en el nivel de atención (entorno) tendrán permitido un surtido de transición único de hasta 0 días por. Los ejemplos incluyen a los beneficiarios que ingresan a un centro de cuidados a largo plazo, son dados de alta de un hospital hacia su casa o terminan su estadía en un centro de cuidados a largo plazo y regresan a la comunidad. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de BayCare Health Plans, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre BayCare Health Plans, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de nuestra última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de BayCare Health Plans El siguiente formulario proporciona información sobre la cobertura de los s cubiertos por BayCare Health Plans. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla presenta una lista con el nombre del. Los s de marca están en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los genéricos aparecen en cursivas minúsculas (por ejemplo, warfarina). La información de la columna le indica si BayCare Health Plans tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Lista de abreviaturas LA: Acceso Limitado. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su directorio de proveedores o llame sin costo a Servicio de Atención al Cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Puede comunicarse con el servicio de mensajería los fines de semana y días festivos desde el 1 de abril hasta el 0 de septiembre. Deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. NDS: Suministro de Días No Extendido. Sólo puede recibir un suministro de este para un mes o menos. No puede surtir una receta por más de un mes. NM: No pedidos por correo. La receta no se puede surtir en una farmacia de órdenes por correo de la red de BayCare Health Plans. vi

8 PA: Autorización Previa. BayCare Health Plans exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará recibir la aprobación de BayCare Health Plans antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el. PA BvD: Autorización Previa para la determinación de la Parte B vs. la Parte D. Este recetado tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B vs. la Parte D. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de BayCare Health Plans para determinar que la Parte D de Medicare cubre este antes de surtir su receta de este. Sin aprobación previa, es posible que el plan no cubra este. PA-HRM: Autorización Previa, Medicamentos de Alto Riesgo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideran que este recetado es potencialmente nocivo y, por lo tanto, un de alto riesgo para beneficiarios de Medicare mayores de 65 años de edad. A los miembros mayores de 65 años de edad se les exige que obtengan una aprobación previa de BayCare Health Plans antes de surtir recetas de este. Sin aprobación previa, es posible que el plan no cubra este. PA NSO: Autorización Previa, Solo Nuevos Inicios (New Starts). Si es un miembro nuevo o no ha tomado este antes, se le exige a usted o a su médico que obtenga una autorización previa de BayCare Health Plans antes de surtir su receta de este. Sin aprobación previa, es posible que el plan no cubra este. QL: Límite de cantidad. En el caso de ciertos s, BayCare Health Plans limita la cantidad del que cubre el plan. Por ejemplo, BayCare Health Plans proporciona dieciocho píldoras por receta de sumatriptán succinato. Esto puede ser adicional a un surtido estándar para uno o tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, BayCare Health Plans requiere que usted primero trate su trastorno médico con ciertos s antes de cubrir otro para el mismo trastorno. Por ejemplo, si tanto el A como el B sirven para tratar su trastorno médico, es posible que BayCare Health Plans no cubra el B a menos que pruebe primero el A. Si el A no le funciona, el plan cubrirá el B. Para obtener información relacionada con los montos del copago o los porcentajes del coaseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 5. de su Evidencia de cobertura. vii

9 Índice Analgésicos... Anestésicos... 8 Agentes para tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias... 8 Agentes ansiolíticos... 9 Antibacterianos Agentes anticáncer Agentes anticolinérgicos... 6 Anticonvulsivos... 6 Agentas antidemencia... 9 Antidepresivos... 0 Agentes contra la diabetes... Antimicóticos... 6 Agentas contra la gota... 7 Antihistamínicos... 7 Anti-infecciosos (piel y membranas mucosas)... 8 Agentas antimigrañas... 8 Antimicobacterianos... 9 Agentes antináuseas... 9 Agentes antiparásitos... 0 Agentes contra el Parkinson... 1 Agentes antipsicóticos... Antivirales (sistémicos)... 6 Productos de sangre/modificadores/expansores de volumen Agentes calóricos... 5 Agentes cardiovasculares Agentes para el sistema nervioso central Anticonceptivos Agentes dentales y bucales... 7 Agentes dermatológicos... 7 Dispositivos Reemplazos/modificadores de enzimas Agentes para ojos, oídos, nariz y garganta Agentes gastrointestinales... 8 Agentes genitourinarios Antagonistas de metales pesados Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/modificadores

10 Agentes inmunológicos... 9 Agentes contra enfermedad inflamatoria del intestino Soluciones para irrigación Agentes contra enfermedades metabólicas óseas Agentes terapéuticos varios Agentes oftálmicos Preparaciones para reemplazo Agentes para las vías respiratorias Relajantes musculoesqueléticos Agentes para trastornos del sueño Agentes vasodilatadores Vitaminas y minerales... 11

11 Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-15, QL (700 per 0 days) QL (60 per 0 days) acetaminophen-codeine oral tablet QL (180 per 0 days) ascomp with codeine oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 QL ( per 8 days) mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-acetaminophen-caff oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-aspirin-caffeine oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 10 QL (5 per 8 days) /ml capacet oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 QL (180 per 0 days) EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 50- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10-5 QL (180 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 per 0 days) endocet oral tablet QL (0 per 0 days)

12 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-00, 10-5, , hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5, 5-00, 5-5 hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-00, 5-00, hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml ; QL (10 per 0 days) QL (10 per 0 days) QL (700 per 0 days) QL (180 per 0 days) QL (0 per 0 days) QL (150 per 0 days) hydromorphone oral liquid 1 /ml QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet,, 8 QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (0 per 0 days) ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- ; QL (0 per 0 days) AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (0 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 QL (180 per 0 days) lorcet plus oral tablet QL (180 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml QL (600 per 0 days) methadone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 days) methadone oral tablet 10 QL (10 per 0 days) methadone oral tablet 5 QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 QL (0 per 0 days) morphine 10 /ml isecure syrg l/f, p/f, suv, inner 10 /ml morphine concentrate oral solution 100 /5 ml QL (180 per 0 days) (0 /ml) morphine injection syringe 10 /ml morphine intravenous solution 10 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( /ml) QL (00 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 days)

13 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100, QL (60 per 0 days) 00, 60 morphine oral tablet extended release 15, 0 QL (90 per 0 days) NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 days) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 per 0 days) MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 QL (180 per 0 days) oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10, 5 QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0, 0 QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 10 QL (60 per 0 days), 15, 0, 0, 0, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 QL (1800 per 0 days) /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 QL (180 per 0 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5 QL (60 per 0 days), 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet QL (0 per 0 days) oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG oxymorphone oral tablet 10 QL (10 per 0 days) oxymorphone oral tablet 5 QL (180 per 0 days) oxymorphone oral tablet extended release 1 hr QL (60 per 0 days) 10, 15, 0, 0, 0, 5, 7.5 SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tencon oral tablet 50-5 PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) tramadol oral tablet 50 1 QL (0 per 0 days) 5

14 tramadol-acetaminophen oral tablet QL (0 per 0 days) vicodin es oral tablet QL (180 per 0 days) vicodin hp oral tablet QL (180 per 0 days) vicodin oral tablet 5-00 QL (0 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 per 0 days) zebutal oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, ORAL QL (60 per 0 days) ONLY, ER 1HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 50 MG Agentes antiinflamatorios no esteroides CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, 00, QL (60 per 0 days) 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical drops 1.5 % QL (00 per 0 days) diclofenac sodium topical gel 1 % diclofenac sodium topical gel % PA; QL (100 per 8 days) diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg, mcg diflunisal oral tablet 500 DUEXIS ORAL TABLET MG ; QL (90 per 0 days) etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00, 500 fenoprofen oral tablet 600 6

15 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 PA HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, ibuprofen oral suspension 100 /5 ml ibuprofen oral tablet 00, 600, indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 PA-HRM; QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 5, 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 ketorolac injection cartridge 15 /ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac injection solution 15 /ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac injection solution 0 /ml (1 ml) PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac injection syringe 15 /ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac injection syringe 0 /ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac intramuscular cartridge 60 / ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac intramuscular solution 60 / ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac intramuscular syringe 60 / ml PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 50, 75,

16 naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 75, 500 PENNSAID TOPICAL SOLUTION IN ; QL ( per 8 days) METERED-DOSE PUMP 0 MG/GRAM /ACTUATION( %) piroxicam oral capsule 10, 0 sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 00 tolmetin oral tablet 00, 600 VIMOVO ORAL TABLET,IR,DELAYED ; QL (60 per 0 days) REL,BIPHASIC 75-0 MG, MG VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anestésicos Anestésicos locales glydo mucous membrane jelly in applicator % QL (0 per 0 days) lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % QL (0 per 0 days) lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % PA; QL (0 per 0 days) Tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias Agentes para tratamiento Agentes contra adicciones y abuso de sustancias acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, 8 QL (90 per 0 days) buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 QL (90 per 0 days), 8- bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG QL (6 per 65 days) 8

17 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG QL (6 per 65 days) CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (106 per 65 days) ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () disulfiram oral tablet 50, 500 LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG ; QL ( per 1 days) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION CARTRIDGE QL (1008 per 90 days) 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- QL (60 per 0 days) MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 QL (0 per 0 days) MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (0 per 0 days) 0.18 MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 0 days) Agentes ansiolíticos Benzodiacepinas alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 1 QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet 1 QL (150 per 0 days) alprazolam oral tablet extended release hr QL (10 per 0 days) 0.5, 1, alprazolam oral tablet extended release hr QL (90 per 0 days) buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 1 QL (10 per 0 days) 5 clonazepam oral tablet 0.5, 1 1 QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet 1 QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, QL (90 per 0 days) 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75, 7.5 QL (180 per 0 days) 9

18 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam injection syringe 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 /ml QL (100 per 0 days) diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) QL (100 per 0 days) diazepam oral tablet 10,, 5 1 QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit ,.5, estazolam oral tablet 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) estazolam oral tablet PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) flurazepam oral capsule 15 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) flurazepam oral capsule 0 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) lorazepam injection solution /ml 1 QL ( per 0 days) lorazepam injection solution /ml QL ( per 0 days) lorazepam injection syringe /ml, /ml QL ( per 0 days) lorazepam oral concentrate /ml QL (150 per 0 days) lorazepam oral tablet 0.5, 1 1 QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet 1 QL (150 per 0 days) midazolam oral syrup /ml QL (10 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 0 days) 10

19 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) oxazepam oral capsule 10, 15, 0 QL (10 per 0 days) temazepam oral capsule 15, 0 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) triazolam oral tablet 0.15 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) triazolam oral tablet 0.5 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Antibacterianos Aminoglucósidos BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR 5 PA BvD; NDS NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 0 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION ; QL ( per 8 days) CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml 5 PA BvD; NDS 11

20 tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterianos, varios baciim intramuscular recon soln 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml), 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 5 PA BvD; NDS 150 daptomycin intravenous recon soln 500 FIRVANQ ORAL RECON SOLN 5 MG/ML, 50 MG/ML linezolid 600 /00 ml-0.9% nacl 600 /00 ml linezolid in dextrose 5% intravenous piggyback 600 /00 ml linezolid oral suspension for reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 methenamine hippurate oral tablet 1 gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml metronidazole oral tablet 50, 500 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 5, 50 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) 1

21 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 PA BvD gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 15 vancomycin oral capsule 50 XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG ; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG Cefalosporinas cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr 500 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00, 00 cefepime injection recon soln 1 gram, gram cefixime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram, 500 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, gram 1

22 cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram ceftibuten oral capsule 00 ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram, 50, 500 cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, cephalexin oral capsule 750 cephalexin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 azithromycin oral packet 1 gram azithromycin oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50, 50 (6 1 pack), 500, 500 ( pack) azithromycin oral tablet 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 1

23 clarithromycin oral tablet extended release hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG 5 ST; NDS; QL (0 per 10 days) erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin oral tablet 50, 500 Antibióticos betalactámicos varios aztreonam injection recon soln 1 gram, gram CAYSTON INHALATION SOLUTION 5 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML ertapenem injection recon soln 1 gram imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 gram, 500 Penicilinas amoxicillin oral capsule 50, amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, amoxicillin oral tablet,chewable 15, 50 1 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml, /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-15, , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 15 gram, gram 15

24 BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial sterile, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin 1 gm add-vantage vl add-vantage, inner 1 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram penicillin g potassium injection recon soln 0 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon soln PA BvD.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolonas BAXDELA ORAL TABLET 50 MG ; QL (8 per 1 days) ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100 ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500, ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml, 00 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 00 /0 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500,

25 moxifloxacin oral tablet 00 ofloxacin oral tablet 00, 00 Sulfonamidas sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 00-0 /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet , sulfatrim oral suspension 00-0 /5 ml Tetraciclinas demeclocycline oral tablet 150, 00 doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100, 150, 00, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 100, 150, 50, 75 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100, 150, 50, 75 MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100, 50, 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 mondoxyne nl oral capsule 100, 50, 75 okebo oral capsule 100, 75 soloxide oral tablet,delayed release (dr/ec) 150 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 17

26 Agentes anticáncer Agentes anticáncer ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG adriamycin intravenous solution 10 /5 ml, PA BvD /ml, 0 /10 ml, 50 /5 ml adrucil intravenous solution.5 gram/50 ml, 500 PA BvD /10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 days) SUSPENSION MG, MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) 60 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) MG ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) PACK 90 MG (7)- 180 MG () anastrozole oral tablet 1 1 AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 5 PA NSO; NDS MG/ML azacitidine injection recon soln 100 BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) bicalutamide oral tablet 50 bleomycin injection recon soln 15 unit, 0 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS 18

27 BORTEZOMIB INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 00 MG, 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) MG CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) carboplatin intravenous solution 10 /ml cladribine intravenous solution 10 /10 ml PA BvD clofarabine intravenous solution 0 /0 ml COMETRIQ ORAL CAPSULE PA NSO; NDS; QL (11 per 8 days) MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 per 8 days) cyclophosphamide intravenous recon soln 1 5 PA BvD; NDS gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE PA BvD; ST 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 10 MG/ML DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; LA; NDS 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 docetaxel intravenous solution 0 / ml (10 /ml), 0 /ml, 0 /ml (1 ml), 80 / ml (0 /ml), 80 /8 ml (10 /ml) doxorubicin intravenous solution 10 /5 ml, PA BvD /ml, 0 /10 ml, 50 /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous 5 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG 19

28 ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml exemestane oral tablet 5 FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; NDS MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil intravenous solution 1 gram/0 ml, PA BvD 5 gram/100 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 15 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 1,000 MG/0 ML gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, gram, 00 gemcitabine intravenous solution 1 gram/6. ml (8 /ml), 100 /ml, gram/5.6 ml (8 /ml), 00 /5.6 ml (8 /ml) GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) 0 MG GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 0 MG, 5 MG GLEOSTINE ORAL CAPSULE 100 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 150 MG, 0 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 0

29 IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 days) MG, 75 MG ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) ifosfamide intravenous recon soln 1 gram PA BvD ifosfamide intravenous solution 1 gram/0 ml, PA BvD gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1 gram, 5 PA BvD; NDS,000-1,000 imatinib oral tablet PA NSO; NDS; QL (90 per 0 days) imatinib oral tablet 00 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 10 MG, 70 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) MG IMBRUVICA ORAL TABLET 10 MG, 80 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) MG, 0 MG, 560 MG IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 5 PA NSO; NDS MG/ML IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 5 PA NSO; NDS; QL ( per 65 days) 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) IRESSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) irinotecan intravenous solution 100 /5 ml, 0 / ml, 500 /5 ml IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) MG, 5 MG, 5 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 1 days) 5 MG/ML KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL 5 PA NSO; NDS; QL (9 per 8 days) TABLET 00 MG/DAY(00 MG X 1)-.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (70 per 8 days) 1

30 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 1 MG/DAY(10 MG X 1- MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1- MG X), 0 MG/DAY (10 MG X ), MG/DAY(10 MG X - MG X 1), 8 MG/DAY ( MG X ) 5 PA NSO; NDS; QL (91 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (6 per 8 days) 5 PA NSO; NDS 5 PA NSO; LA; NDS 5 PA NSO; NDS letrozole oral tablet.5 1 LEUKERAN ORAL TABLET MG leuprolide subcutaneous kit 1 /0. ml LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (100 per 8 days) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 8 days) LUPRON DEPOT ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) LYNPARZA ORAL TABLET 100 MG, PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) MG LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MARQIBO INTRAVENOUS KIT 5 MG/1 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) ML(0.16 MG/ML) FINAL MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 0, 0 PA NSO-HRM; AGE (Max 6 Years)

31 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 days) MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) MEKTOVI ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) melphalan hcl intravenous recon soln 50 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 PA BvD gram methotrexate sodium (pf) injection solution 5 PA BvD /ml methotrexate sodium injection solution 5 /ml PA BvD methotrexate sodium oral tablet.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate /ml MYLOTARG INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN.5 MG (1 MG/ML INITIAL CONC) NERLYNX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) NEXAVAR ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) nilutamide oral tablet 150 NINLARO ORAL CAPSULE. MG, 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) MG, MG ODOMZO ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION SOLUTION PA NSO; NDS UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 5 PA BvD; NDS. MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO; NDS MG/10 ML, 0 MG/ ML, 0 MG/ ML oxaliplatin intravenous recon soln 100, 50 oxaliplatin intravenous solution 100 /0 ml, 50 /10 ml (5 /ml) paclitaxel intravenous concentrate 6 /ml PA BvD PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 0 5 PA NSO; NDS MG/1 ML (0 MG/ML) POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 days) MG, MG, MG PORTRAZZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS; QL (100 per 1 days) SOLUTION 800 MG/50 ML (16 MG/ML) PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 0 MG/ML

32 REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (8 per 8 days) RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 100 MG/11.7 ML (10 MG/ML), 1600 MG/1. ML (10 MG/ML) RITUXAN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS CONCENTRATE 10 MG/ML RUBRACA ORAL TABLET 00 MG, 50 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) MG, 00 MG RYDAPT ORAL CAPSULE 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 10 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) STIVARGA ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) SUTENT ORAL CAPSULE 1.5 MG, 5 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) MG, 7.5 MG, 50 MG SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA NSO; NDS 100 MG, 00 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) SOLN.5 MG TABLOID ORAL TABLET 0 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) MG TAGRISSO ORAL TABLET 0 MG, 80 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (0 per 0 days) tamoxifen oral tablet 10, 0 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 days) TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 8 days) TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 00 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 days) MG TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 1 days) 1,00 MG/0 ML (60 MG/ML) TEMODAR INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 100 MG thiotepa injection recon soln 15 TIBSOVO ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) toposar intravenous solution 0 /ml