El plan usa la red del BC/BS.

Transcripción

1 Éste es solo un resumen de sus beneficios. Consulte el documento del plan de seguros para información detallada. Puede encontrar el plan en la oficina de beneficios ó en la red. PREGUNTAS RESPUESTAS POR QUE ES IMPORTANTE IMPORTANTES Cuanto es el deducible dentro de la red? otros deducibles? hay más deducibles? hay copago para las visitas médicas? Hay limite de mi desembolso? $1,900 individual $3,800 por familia Si: $3,800 individual y $7,200 por familia fuera de la red No No Si $6,750/individual $13,500/familia $6,750 individual incluido en el máximo de familia Usted debe pagar todo el costo del deducible antes de que el plan de cobertura haga el primer pago. El deducible de familia es una cantidad cumulativa que se aplica colectivamente a cada miembro de la familia. Una vez que el deducible de familia es completo, no se require deducibles adicionales. El deducible se renueva cada primero de enero. Todos los gastos aplicados al deducible dentro de la red son aplicados al deducible fuera de la red. Usted debe pagar todo el costo hasta la cantidad del deducible para ser elegible de los beneficios obtenidos del proveedor fuera de la red. Este deducible sera aplicado al deducible dentro de la red. Si se atiende en la ProCare Primary Clinic son $30 si no tiene una cuenta de ahorros del HSA. Por servicios basicos en la ProCare Urgent Care Clinic son $112. Si tiene una cuenta de ahorros HSA, no hay copago para las visitas médicas. Debe pagar todo el costo del deducible antes de que el plan de cobertura haga el primer pago de diagnosticos que no son incluidos en los servicios basicos de la ProCare Clinic. Una vez que el deducible dentro de la red y los desembolsos sean pagados por cada individuo, el plan paga 100% de los gastos elegibles dentro de la red. El máximo de los desembolsos se renueva cada primero de enero. Cualquier cantidad del deducible se incluye en el total de los desembolsos. Qué no es inclulido en el limite desembolso? hay un limite anual? No El limite anual se renueva cada primero de enero. El total de desembolso incluye todos los costos pagados por el participante, el cual incluye los deducibles y coaseguros. el plan de cobertura usa proveedores de una red? Necesito una referencia para un especialista? hay servicios que este plan no cubre? Si No Si El plan usa la red del BC/BS. Usted tiene la opción de escoger el proveedor. Recuerde que hay proveedores dentro y fuera de la red. Por favor consulte la lista de exclusiones en el documento del plan de seguros. El uso de un proveedor fuera de la red resultará en un deducible alto, un coaseguro alto, y es posible que tenga otros desembolsos.

2 Los coaseguros son cantidades fijas (for ejemplo, $15) usted paga por el cuidado de salud, usualmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte del costo del servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida por los servicios. Por ejemplo, si el plan permite una cantidad de $1,000 por la estancia durante la noche en el hospital, su parte es el 20%, $200. Esto cambia si usted no ha satisfecho su deducible. La cantidad que el plan paga por servicios cubiertos es basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad permitida, usted pagará la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia por la noche y la cantidad permitida es de $1,000, usted pagará la diferencia de $500. Ésto se llama una factura balanceada. Este plan le recomienda que use la red del BC/BS y los proveedores para que pague menos deducibles, y menos coaseguros; y, tener un minimo de desembolso EVENTO MÉDICO SERVICIO QUE NECESITE SU COSTO LIMITES Y EXCEPCIONES Si visita a un proveedor de salud médica ó una clinica para recibir atención médica Si tiene un procedimiento de diagnostico Si necesita medicinas para el tratamiento de una enfermedad Proveedor en la red Proveedor fuera de la red Visita de emergencia para el tratamiento de un 20% 40% accidente ó enfermedad Visita a un especialista para el tratamiento de 20% 40% un accidente ó enfermedad Visitas a otros practicantes 20% 40% Examenes preventivos, procedimientos de 0% 100% diagnostico, vacunas; papanicolao, No son mamografía, y el examen PSA; exámen del cancer colorectal cubiertos fuera de la Usted debe satisfacer el deducible anual de $1,900 si no se indica lo contrario El deducible no es requerido. Por favor consulte el plan de cobertura para los detalles de las vacunas y exámenes cubiertos por el plan. red 20% 40% El plan paga el 100% a proveedores especificos. Servicios de laboratorio (análisis de sangre, orina) Rayos X 20% 40% Se requiere que los medicamentos de mantenimiento sean ordenados por corréo tomografía ( escaner de CT/PET, MRI) 20% 40% Tipo Marca Venta Mantenimiento de venta al por menor Copago ó costo mínimo Correo 1 Genérico Debe satisfacer el deducible, después el plan 2 Preferido pagará el 80% del costo hasta el máximo del costo anual del desembolso de los servicios médicos y de medicinas. 3 Formulario Medicinas de Especialidad El gasto máximo por una medicina es parte del máximo anual de desembolso por todos los servicios médicos y de medicamentos.

3 Si se hace cirugía y no es internado Si usted necesita atención médica inmediata Si es admitido en el hospital Si tiene una enfermedad metal, de comportamiento, dependencia de sustancias químicas Cargos de institución 20% 40% Cargo de cirujano 20% 40% Cargos de la institución de emergencia 20% 40% La sala de emergencia no debe ser usada Cargos de transporte de emergencia 20% 40% para visitas médicas de rutina. Vaya a Cargos de la sala de emergencia 20% 40% consultar con su médico ó a una clinica. Cargos de la institución (habitación, 20% 40% Todas las estancias de paciente laboratorio, Rayos X, sala de operación, ICU, deben estar preautorizadas. Por favor lea etc.) el documento del plan de cobertura. Cargo del médico/cirujano 20% 40% Servicios de salud mental/comportamiento, 20% 40% Límite de 45 visitas por año paciente externo Servicios de salud mental/comportamiento, 20% 40% Límite de 30 visitas por año paciente paciente Dependencia de sustancias químicas/ paciente 20% 40% Límite de 45 visitas por año Dependencia de sustancias químicas/ paciente 20% 40% Límite de 30 visitas por año paciente externo Tratamiento de salud mental grave/nervios es 20% 40% pagado como todos los otros gastos médicos Si esta embarazada Tratamiento prenatal y postnatal 20% 40% El embarazo debe estar preautorizado Nacimiento y todos los servicios de paciente 20% 40% Estancia mínima es de 48 horas por nacimiento vaginal y 72 horas por cesarea Terapia domiciliaria 20% 40% Límite de 100 visitas por año Servicios de rehabilitación 20% 40% Si necesita ayuda para Servicios de habilitación 20% 40% recuperarse o tiene Terapia de enfermera 20% 40% Límite de 60 dias por año otra necesidad Aparato médico durable 20% 40% especial de salud Servicios de hospicio 20% 40% Puede estar en el hospicio ó en casa Servicios de quiropráctico 20% 40% Límite de 24 visitas por año Si su hijo necesita tratamiento dental ó de visión Otros servicios cubiertos. Esta no es una lista completa, consulte con el plan médico para la lista de todos los servicios. Examen de visión n/a n/a No es cubierto por este plan Lentes n/a n/a No es cubierto por este plan Examen dental n/a n/a No es cubierto por este plan Organos humanos y transplantes de piel 20% No Cubre Requiere un centro de excelencia y debe estar preautorizado Tratamiento para el insomnio 20% 40% Límite de 1 serie de tratamientos por vida Educación sobre el diabetes 20% No Cubre Límite de 2 series de educación por vida Otros gastos medicos elegibles 20% 40%

4 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: to Plan: OPCIÓN 3 SERVICIOS EXCLUIDOS Y OTROS SERVICIOS CUBIERTOS: Servicios que su plan no cubre: Cosmético, reconstructivo ó cirugía plástica Servicio de atención Examen de visión Examen dental medica prolongada Tratamiento que no sea de emergencia fuera de los Servicio de podiatría Servicio de enfermería privado Terapia de Chelation Estados Unidos Tratamiento de infertilidad incluyendo Esterilización reversa Cirugía transexual Disfunción sexual fertilización en vitro Enfermedad ó herida de ocupación Acupuntura Aborto electivo Servicio y tratamiento de TMJ Servicio experimental y de investigación Debe consultar el documento del plan de seguros para información detallada de los limites y exclusiones. Otros servicios cubiertos (ésta no es una lista completa. Consulte el documento del plan de seguros por la lista complete de los servicios cubiertos.) Cirugía Bariatrica (bajo condiciones especificas) Pelucas Servicios quiroprácticos SUS DERECHOS PARA CONTINUAR CON LA COBERTURA: El nombre común de esta cobertura es COBRA (siglas en inglés). Si usted pierde la cobertura de este plan, depende de las circunstancias, la ley federal y estatal provee protecciones que le permite seguir con el plan de salud. Estos derechos son limitados en duración y requieren el pago de su prima. El costo puede ser más que la prima que used pagaba mientras tenía esta cobertura. Otros limites de sus derechos durante la continuación de la cobertura serán aplicados. Las instrucciones completas estan en el plan de cobertura. Usted puede llamar a la oficina de beneficios del ECISD; el U.S. Department of Labor; el U.S. Department of Health and Human Services; ó el Departamento de seguros de Texas. SU DERECHO DE QUEJARSE Y DE APELAR: Si usted tiene una queja ó no esta satisfecho con el rechazo de su reclamo bajo esta cobertura, usted puede apelar la decisión del administrador de los reclamos. El proceso de apelación esta explicado con detalle en el plan de seguros. Si tiene preguntas ó necesita asistencia, favor de llamar a la oficina de beneficios del ECISD. Preguntas: Llame a la oficina de beneficios del ECISD al número ó entre en la red en la página del distrito escolar. Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD

5 TUVO UN BEBÉ (nacimiento normal) CONTROL DEL DIABETES TIPO 2 (mantenimiento de rutina de la condición controlada) CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR $7,540 CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR $4,100 EL PLAN DE ECISD PAGA $4,412 EL PLAN DE ECISD PAGA $1,940 EL PACIENTE PAGA $3,028 EL PACIENTE PAGA $2,160 EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red) EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red) Cargos del hospital por la madre $2,700 Recetas $1,500 Tratamiento Obstétrico de rutina $2,100 Equipo medico y accesorios $1,300 Cargos del hospital por el bebé $ 900 Honorarios medicos y procedimientos $ 730 Anestesia $ 900 Educación del diabetes $ 290 Estudios de laboratorio $ 500 Estudios de laboratorio $ 140 Recetas $ 200 Vacunas, otros servicios preventivos $ 140 Radiología $ 200 Vacunas, otros servicios preventivos $ 40 COSTO TOTAL $7,540 COSTO TOTAL $4,100 PAGOS DEL PACIENTE PAGOS DEL PACIENTE Deducible $1,900 Deducible $1,900 Copago $ 0 Copago $ 0 Coaseguro $1,128 Coaseguro $ 260 Limites ó exclusiones $ 0 Limites ó exclusiones $ 0 PAGO TOTAL DEL PACIENTE $3,028 PAGO TOTAL DEL PACIENTE $2,160 Estos ejemplos muestran como este plan puede cubrir el tratamiento médico en ciertos casos. Use estos ejemplos en general para ver la protección financiera que un paciente puede recibir si tiene cobertura en otro plan. Esto no es una estimación de costo. No use estos ejemplos para estimar sus costos actuales bajo este plan. El tratamiento actual que usted reciba será diferente de estos ejemplos y también el costo. Preguntas: Llame al departamento de beneficios del ECISD ó entre en la red del distrito escolar. Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD.

6 Preguntas y respuestas sobre la cobertura y ejemplos: Cuales son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplo de la cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de los costos son basados en un promedio proporcionado por el U.S. Department of Health and Human Services, y no son especificos de una area geografica ó de un plan de salud. La condición del paciente no ha sido excluida ó su condición pre-existente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el periodo cubierto. No nay otros gastos médicos por ningún miembro cubierto bajo este plan. Los desembolsos son basados en el tratamiento de la condición del ejemplo. El paciente recibió el tratamiento de un proveedor dentro de la red. Si el paciente ha recibido tratamiento de un proveedor fuera de la red, los costos serían altos. Que muestra el ejemplo de la cobertura? Por cada tratamiento, la cobertura del ejemplo le ayuda a ver como los deducibles, copagos, y coaseguros se pueden sumar. También le ayuda a ver que gastos tiene que pagar porque el servicio ó tratamiento no es cubierto ó el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mi necesidad de salud? No. Los tratamientos mostrados son solamente ejemplos. El tratamiento recibido por esta condición puede ser diferente basado por el consejo del médico, su edad, la seriedad de su enfermedad y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos en el futuro? No. Los ejemplos de cobertura no son una estimación de costo. No pude usar los ejemplos para hacer una estimación por una condición médica. Son solo ejemplos para hacer una comparación. Sus costos serán diferentes dependiendo en el tratamiento recibido, los precios de su proveedory el reembolso de su plan de seguro de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Si. Cuando usted ve el resumen de beneficios de cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos. Cuando usted compare los planes, revise los desembolsos del paciente por cada ejemplo. Si la cantidad es menos, más es la cobertura del plan. Hay otros costos que deba considerer cuando compare los planes? Si. Un costo importante es lo que pague por la prima del seguro. Generalmente, lo más bajo el costo de la prima del seguro, lo más que pagará de desembolso por copagos, deducible, y de coaseguro. Usted debe considerer la contribución de cuentas de ahorros de salud (HSAs), cuentas flexibles (FSAs) ó reembolso de cuentas de salud (HRAs) que le ayudarán con sus gastos de desembolso. Preguntas: Llame a la oficina del departamento de beneficios del ECISD. Si no tiene claro lo de los terminos impresos en color de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD.