Leucemias mieloides agudas y papel de los analizadores en su detección

Transcripción

1 Leucemias mieloides agudas y papel de los analizadores en su detección Maite Serrando Querol Laboratorio Clínico ICS-IAS Girona.

2 LEUCEMIA OMS 2016

3

4

5

6 Datos útiles en el diagnóstico en Hematimetría Las leucemias no tienen una forma de presentación común ni un patrón de repetición, hay que pensar en ellas ante cualquier alteración del hemograma grave y/o aguda (para el laboratorio es el primer contacto con el paciente) Recurrir a la anamnesis del paciente y a su historia clínica, puede que obtengamos datos de interés o sugestivos de la patología que sospechamos Hacer SIEMPRE frotis de sangre periférica, y buscar células inmaduras junto con otros datos citológicos que nos orienten hacia una hemopatía aguda

7 Señales de alarma del analizador Leucocitosis con mala distribución en el recuento por hematimetría (detección de elementos inmaduros) Citopenias/Pancitopenia Antecedentes hematológicos (LLC, LMC, linfomas ) Historia clínica del paciente (visceromegalias, fiebre, fenómenos hemorrágicos, edema EEII, adenomegalias, astenia, pérdida brusca de peso.) Otros

8

9

10

11 MEDIDA SANGRE TOTAL: MÉTODO COULTER/VCS V = Volumen Principio Coulter Tamaño C = Conductividad Sondeo electromagnético de alta frecuencia Núcleo/Citoplasma Estructura de la cromatina Sn = Scatter Dispersión de luz de láser Segmentación del núcleo Granularidad Tamaño TECNOLOGIA BECKMAN-COULTER

12 INTENSIDAD FLUORESCENCIA (SFL) COMPLEJIDAD CELULAR (SSC) TECNOLOGIA SYSMEX XN

13 TECNOLOGIA ADVIA-SIEMENS

14 Linfocito Monocito Neutrófilo Eosinófilo Células blásticas con asincronismo madurativo entre el núcleo y el citoplasma. Presencia de gran cantidad de gránulos.

15

16 CASOS PRÁCTICOS

17 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 14.4 g/dl VCM 82.9 fl HCM 28.6 Pg CHCM 34.5 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 33.6 % LIMFOCITOS % 11.4 % MONOCITOS % 54.2 % EOSINÓFILOS % 0.5 % BASÓFILOS % 0.3 % LAM-Promielocítica (M3)

18 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 9.9 g/dl VCM 89.8 fl HCM 30.1 Pg CHCM 32.3 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 1.9 % LIMFOCITOS % 18.7 % MONOCITOS % 71.0 % EOSINÓFILOS % 0.0 % BASÓFILOS % 0.1 % LAM-Monocítica

19 LAM indiferenciada citológicamente

20 77 años CASO CLÍNICO 1 Paciente con Hemograma de control del Centro Atención Primaria Anemia carencial por déficit de B12 (gastritis crónica secundaria a Hernia de Hiato); necesidad transfusional periódica Hipotiroidismo en tratamiento Episodios de Afasia autolimitada En 2017 presenta Bicitopenia (en contexto clínico de astenia); presentó anemia macrocítica y monocitosis de morfología madura y sin alteraciones destacables en sangre periférica). Aspirado de medula ósea: morfología normal de carácter reactivo Citogenética: normal Controles evolutivos

21 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 8.1 g/dl VCM fl HCM 36.2 Pg CHCM 32.3 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 14.2 % LIMFOCITOS % 58.5 % MONOCITOS % 26.8 % EOSINÓFILOS % 0.3 % BASÓFILOS % 0.2 % ANEMIA MACROCÍTICA NEUTROPENIA DISCRETA LINFOCITOSIS MONOCITOSIS

22 primera impresión del hemograma?

23

24 ?

25 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 5.8 g/dl VCM fl HCM 34.5 Pg CHCM 33.0 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 52.2 % LIMFOCITOS % 31.4 % MONOCITOS % 15.2 % EOSINÓFILOS % 0.2 % BASÓFILOS % 0.2 % 10 días más tarde del control del hemograma acude a urgencias por fiebre de 39 ºC y mal estar general En la exploración física destaca Rush cutáneo y discreta hepatomegalia

26

27

28 ? Blastosis en sangre periférica del 29%, de fenotipo aparentemente mieloide: CD117+, CD33+, CD13p, CD1c p, MPO 3-4%; coexpresión aberrante de CD7+, CD3c en pequeña proporción y débil CD11b-, Cd42CD61 -, NG2 -, CD25 22%(BL), CD9 97%(BL); CD2 negativo, CD79b débil y parcial; coexpresión CD56 como marcador pronóstico. Compatible con LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (en paciente con SMD)

29

30 EVOLUCIÓN EN EL GRÁFICO DE DISPERSIÓN POST TRATAMIENTO

31 68 años CASO CLÍNICO 2 Acude a urgencias paciente derivada del Centro Atención Primaria por febrícula sin foco aparente y astenia No refiere antecedentes de interés Buen estado general; exploración física sin datos destacables (no hematomas, no signos de sangrado, no edemas ni visceromegalias)

32 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 10.3 g/dl VCM 90.2 fl HCM 30 Pg CHCM 33 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 3.8 % LIMFOCITOS % 5.9 % MONOCITOS % 89.8 % EOSINÓFILOS % 0.0 % BASÓFILOS % 0.5 % TASA PROTROMBINA 52 % (65-100) TASA PROTROMBINA (INR) 1.58 TIEMPO DE CEFALINA (TTPA) 25 segundos (25-40) TIEMPO DE CEFALINA (RATIO) 0.8 FIBRINÓGENO DEDUCIDO 137 mg/dl ( ) DÍMERO D ng/ml (0-230)

33 ALTERACIÓN DISPERSIÓN DEL DIFERENCIAL LEUCOCITOSIS MUY MARCADA MONOCITOSIS Y BASOFILIA TROMBOPENIA ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN SOSPECHA DE LAM DESCARTAR LPA (promielocítica)

34 EVOLUCIÓN 13/07/ /07/ /07/2018 LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS

35

36 - La paciente a las 24 horas del ingreso presenta descenso brusco del nivel de conciencia (Glasgow 10). TAC superior: hematoma subdural. - Se interviene de urgencia e ingresa en la UCI. - A las 6 horas de la intervención, la paciente presenta midriasis bilateral areactiva. TAC inferior: hemorragia bilateral ventricular. - Se confirma la muerte cerebral a las 48 horas del ingreso.

37 60 años CASO CLÍNICO 3 Acude a urgencias paciente derivada de un centro privado por alteración en el hemograma (anemia y trombopenia) Antecedentes de Diverticulitis Buen estado general; dolor costal de 2 semanas de evolución que precisa tratamiento con antiinflamatorios Al ingreso fiebre de 38.1 ºC y sintomatología de vías respiratorias; auscultación pulmonar con crepitantes bilaterales

38 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 7.8 g/dl VCM 95.7 fl HCM 30.7 Pg CHCM 32.1 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 0.8 % LIMFOCITOS % 10.2 % MONOCITOS % 80.7 % EOSINÓFILOS % 0.0 % BASÓFILOS % 0.5 % TASA PROTROMBINA 71 % (65-100) TASA PROTROMBINA (INR) 1.24 TIEMPO DE CEFALINA (TTPA) 25.8 segundos (25-40) FIBRINÓGENO DEDUCIDO 902 mg/dl ( ) SOSPECHA DE LAM

39

40

41 28 años CASO CLÍNICO 4 Paciente diagnosticado en mayo de 2018 de LAL ; final de ciclo de consolidación el día 31 de julio de Pactado ingreso el día 6 de agosto de 2018, acude a la urgencia dos días antes por deterioro del estado general y disminución del nivel de consciencia. Se solicita hemograma urgente; punción lumbar para valoración de infiltración del SNC.

42 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 10.1 g/dl VCM 97.2 fl HCM 31.5 Pg CHCM 32.5 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 70.1 % LIMFOCITOS % 16.8 % MONOCITOS % 12.2 % EOSINÓFILOS % 0.1 % BASÓFILOS % 0.2 % ALTERACIÓN DISPERSIÓN DEL DIFERENCIAL LEUCOCITOSIS MUY MARCADA GRANULOCITOS INMADUROS 10% NO ALARMA DE BLASTOS TROMBOPENIA ANEMIA

43 LAL-T en recaída

44 MAGNITUD RESULTADO UNIDADES LEUCOCITOS /µl ERITROCITOS /µl HEMOGLOBINA 11.7 g/dl VCM 88.7 fl HCM 28.6 Pg CHCM 32.5 g/dl PLAQUETAS /µl NEUTRÓFILOS /µl LIMFOCITOS /µl MONOCITOS /µl EOSINÓFILOS /µl BASÓFILOS /µl NEUTRÓFILOS % 9.9 % LIMFOCITOS % 75.1 % MONOCITOS % 14.0 % EOSINÓFILOS % 0.4 % BASÓFILOS % 0.6 % orientación diagnóstica?

45 LAM LAL RECAÍDA LAM (M4) LAM post SMD LAM en recuperación??

46

47

48 QUÉ HEMOS APRECIADO EN LA MAYORÍA? ANEMIA Y TROMBOPENIA MALA DISTRIBUCIÓN DE LAS POBLACIONES LEUCOCITARIAS LEUCOCITOSIS (en la mayoría de los casos monocitosis ) ALARMA DE BLASTOS (no aparece siempre!) ALARMA DE LINFOCITOS ANORMALES (en alguna ocasión) PRESENTACIÓN CLÍNICA INESPECÍFICA (fiebre, astenia, MEG) HEMORRAGIAS (especialmente en sospecha de LPA)

49

50