Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular

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1 [Index FAC] [Index CCVC] Arritmias y Electrofisiolog ía/arrhythmias and Electrophysiology Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular Francisco J. Femenía Jefe de Unidad de Arritmias, Instituto CARDIO Hospital Español de Mendoza, Argentina. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia de presentación más frecuente en la población adulta y se asocia con una elevada morbimortalidad. La incidencia de la FA aumenta progresivamente con la edad. Se puede manifestar en forma paroxística, persistente o permanente con o sin cardiopatía estructural de base. Michael Haissaguerre, en 1998, transformo con sus investigaciones el concepto sobre los posibles mecanismos iniciadores de la FA, demostrando la presencia de focos de actividad eléctrica o triggers dentro de las venas pulmonares como causales de la iniciación de los episodios paroxísticos de FA (figuras 1 y 2), los cuales podían ser cartografiados eléctricamente y posteriormente pasibles de ablación por radiofrecuencia. [1,2] Figura1: Diagrama de los distintos focos de iniciación de FA paroxistica, preferentemente localizados en las venas Pulmonares. Haissaguerre et al.,

2 Figura 2: Ejemplos de iniciación de FA por focos localizados en venas pulmonares inferior derecha y superior izquierda. Se observa durante el ritmo sinusal el un doble potencial, con la porción final correspondiente a la actividad eléctrica de la vena pulmonar, posteriormente se evidencia el disparo ect ópico de dichos focos iniciando un episodio de FA. Haissaguerre et al. Dichos estudios e investigaciones supusieron un gran avance en el conocimiento fisiopatológico sobre el mecanismo disparador inicial de la FA y su posible tratamiento curativo. El desarrollo y la implementación de lo propuesto por el grupo de Haissaguerre, facilitó el camino para avanzar aún más en el tratamiento, especialmente en aquellas formas de FA donde el mecanismo disparador localizado en las venas pulmonares se había independizado, demostrándose la presencia de otros circuitos eléctricos localizados en distintas regiones auriculares, que dependiendo de la masa crítica eléctrica y el remodelamiento eléctrico auricular mantenían y perpetuaban la FA, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural y daño auricular evidente. EVOLUCION DE LA TECNICA Ablación focal de venas pulmonares La mayoría de los episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística en pacientes sin cardiopatía estructural son desencadenados por extrasístoles cuyos focos disparadores se localizan en las venas pulmonares (Fuguras 3 y 4)

3 Figuras 3 y 4: Se demuestra el doble potencial atriovenoso y la inversión de la secuencia de activación por una extrasístole origina en venas pulmonares

4 (asterisco). Haissaguerre et al La cartografía orientada hacia el ostium de las venas pulmonares logro demostrar actividad eléctrica ectópica dentro de las mismas, la cual es originada en las bandas musculares que se extienden desde la aurícula izquierda hacia el interior de las venas pulmonares. En las venas pulmonares donde se demostraba actividad eléctrica ectópica, se aplicaba radiofrecuencia. A pesar de los buenos resultados iniciales, los periodos de seguimiento fueron relativamente cortos, un gran número de pacientes requirió más de un procedimiento de ablación y la recurrencia fue mayor al 25%. [3,4] Las complicaciones más comunes relacionadas con esta técnica son: derrame pericárdico, embolias y la posibilidad de estenosis significativa de las venas pulmonares. La experiencia inicial de la ablación focal mostró resultados iniciales alentadores, pero existía un importante número de recurrencias relacionadas a la existencia de múltiples focos disparadores, a nuevos focos emergentes posterior al procedimiento y la posibilidad real de estenosis pulmonar severa que limitaba la cantidad de energía que se liberaba durante la radiofrecuencia. (figura 5) Figura 5: Venograma que demuestra una estenosis pulmonar mayor del 50% posterior a la ablación de vena pulmonar, con desarrollo de circulaci ón colateral posterior a la estenosis. D Packer et al. Aislamiento Segmentario de Venas Pulmonares La cartografía circunferencial del ostium de las venas pulmonares y su posterior ablación permite el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. [5] Esta técnica consiste en la cartografía con catéteres multielectrodos de la región del ostium de las venas pulmonares lo que permite identificar los segmentos de la unión venoatrial que ocupan las bandas musculares que se extienden desde la aurícula izquierda hacia las venas pulmonares. La aplicación de radiofrecuencia en dichas zonas permite la desconexión de las fibras musculares distales de las VP. (figura 6) [6,7]

5 Figura 6: Imagen en AP, durante ablación por RF de venas pulmonares en paciente con FA parox ística. Se observa el catéter multielectrodo ( Lasso, Biosense Webster) localizado en el ostium de la vena pulmonar superior izquierda, catéter deflectable punta de 4 mm ( Celsius, Biosense Webster) en el ostium de la vena pulmonar inferior izquierda, y un catéter multipolar deflectable ( St. Jude) en el interior del seno coronario, delimitando el anillo mitral. Unidad de Arritmias. Hospital Español de Mendoza. Se realiza la cartografía de todas las venas pulmonares intentando ablacionar todas las que presenten actividad eléctrica. El catéter multielectrodo se posiciona en el ostium de la vena, en el margen auricular del mismo los potenciales venosos se encuentran en todo el perímetro pero no así en el interior donde solo ocupan algunos segmentos. La actividad eléctrica se compone de un doble potencial, el auricular de baja frecuencia y el venoso de alta frecuencia. (figura 7)

6 Figura 7: Cartografía con catéter circular, donde se observa el doble potencial en la región atriovenosa y el cambio de secuencia de activaci ón originado por una extrasístole en la vena pulmonar superior izquierda. El componente venoso antecede al auricular con potenciales fraccionados entre ambos. Brugada J et al. Diversos estudios anatómicos han demostrado que las fibras musculares son más abundantes en las venas superiores, con una extensión variable de 2 a 4 cm. Al mismo tiempo se conoce que las conexiones eléctricas se localizan preferentemente en los segmentos inferiores de las venas pulmonares superiores y en los segmentos superiores de las venas pulmonares inferiores. (figura 8) [8,9] Figura 8: Distribuci ón de las miofribras musculares en el interior del sistema venoso pulmonar. La aplicación de radiofrecuencia se realiza en aquellos segmentos donde se encuentra la mayor precocidad del potencial venoso con el fin de obtener la disociación eléctrica entre la aurícula y la vena o la desaparición del potencial venoso. (figuras 9 y 10)

7 Figura 9:Electrogramas durante el mapeo circunferencial y aplicación de RF en vena pulmonar superior izquierda, donde se observa la separaci ón del potencial venoso del auricular por retraso de la conducción anterógrada. Brugada J et al. Figura 10: Electrogramas durante el mapeo circunferencial y aplicación de RF en vena pulmonar superior izquierda, donde se observa la eliminación de los potenciales venosos. Brugada J et al. Con esta técnica la tasa de éxito de las distintas series es importante, mayor al 70%, se disminuyo significativamente la recurrencia y la necesidad de nuevos procedimientos, al localizar con exactitud el ostium de las venas pulmonares y la unión venoatrial, se puede utilizar mayor temperatura y potencia durante la aplicación de radiofrecuencia ya que la posibilidad de estenosis pulmonar es muy baja.

8 Ablación extraostial y compartamentalización auricular izquierda Carlo Pappone desarrollo en el año 2000 una nueva técnica de ablación para la FA a través del mapeo electroanatómico, utilizando sistemas de navegación a través de un catéter mapeador reproduciendo en 3 dimensiones la anatomía de la aurícula izquierda y las venas pulmonares. (figura 11) [10,12] Figura 11: Mapeo electroanatómico y reproducción tridimensional en antero posterios de a auricular izquierda y las cuatro venas pulmonares. Sistema CARTO ( Cordis, Biosense Webster). Pappone C et al Con esta técnica se intenta la compartamentalización auricular izquierda creando lesiones circunferenciales que engloben los ostium de las venas pulmonares izquierdas y derechas, lesiones en la cara posterior de la auricular y lesiones en la región del istmo mitral. (figuras 12,13,14) Figura 12

9 Figura 13 Figura 14 Figuras 12,13 y14: Mapeo electroanatómico y reproducción tridimensional de aurícula izquierda y venas pulmonares posterior a la ablación por radiofrecuencia, donde se demuestra el aislamiento de las venas pulmonares y la compartamentalización de la aurícular. Pappone C et al. El principio fisiopatológico para el desarrollo y la implementación de esta técnica se basa en la importancia del miocardio auricular y su masa eléctrica crítica en la iniciación y especialmente en el mantenimiento de la FA. [11] Con la evolución de la técnica y su aplicación alrededor del mundo, se logra ampliar el espectro de tratamiento, pudiendo incluir pacientes que presentan FA permanente y cardiopatía estructural con evidente daño auricular, ya que por una lado al aislar la venas pulmonares se controlan los focos iniciadores y al compartamentalizar la aurícula se controlan los mecanismos de reentrada que mantienen y perpetúan la FA. Una potencial y temida complicación con esta técnica es la creación de una fístula atrio esofágica, relacionada a la aplicación de radiofrecuencia en la pared posterior de la auricular izquierda. Las hipótesis que se proponen para explicar esta complicación son: lesión térmica directa sobre el esófago dada la proximidad de este con la pared posterior auricular, lesión térmica sobre la irrigación arterial del esófago y la injuria mecánica que supone el ecocardiograma intraesófagico (figura15) [13] Figura15: Imagen `por TC en 3D, donde se demuestra la relaci ón y

10 proximidad del esófago y la pared posterior de la aurícula izquierda. En A se observa la proximidad del esófago al ostium de ambas venas pulmonares izquierdas; en B y C la proximidad y relación con las venas pulmonares derechas; en D en una proyección sagital se puede observar como el esófago toma contacto en toda la longitud de la pared auricular posterior. Oral H et al. Conclusión La FA constituye la arritmia más frecuente de encontrar en la práctica médica, a pesar que el tratamiento farmacológico sigue siendo la herramienta de primera elección, en los últimos 10 años se ha logrado un gran avance en el conocimiento fisiopatológico de los distintos mecanismos involucrados en el origen y perpetuación de esta arritmia, lo que ha posibilitado el desarrollo de técnicas con el objetivo de intentar, en un alto porcentaje, la curación de esta enfermedad. A pesar del entusiasmo que sugiere la implementación de dichas técnicas, no debemos olvidar que todas son operador dependiente, requieren de una curva de aprendizaje importante, muchas de ellas son complicadas y costosas en su realización y son procedimientos que no están exentos de complicaciones, algunas de ellas con potencial morbimortalidad. Nuestro conocimiento avanza día a día, se ha dado un paso que hasta hace poco era impensado y el desarrollo científico tecnológico debería ser globalizador, implementando técnicas que todos podamos realizar, no dependiendo la implementación de las mismas solamente de los altos costos que tiene la tecnología, al que en algunos países se nos hace difícil acceder. Cuantos más seamos, podremos confrontar mayor información, reproducir resultados y mejorarlos, y en forma rutinaria realizar todas estas técnicas con el fin de intentar la cura de la FA. Bibliografia 1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Lavergne T, Takahashi A, Barold S, et al. Predominant origin of atrial panarrhythmic triggers in the pulmonary veins: a distint electrophysiologic entity. PACE 1997;20: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Garrigue S, Takahanhi A, Lavergne T, et al. Electrophysiological end point for Catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 2000;101: Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, Hocini M, Yamane T, Deisenhofer II, et al. Mapping-guided ablation of Pulmonary veins to cure atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:9K-19K. 5. Oral H, Knight BP, Tada H, Özaydin M, Chugh A, Hassan S, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105: Velarde JL, Martellotto R, Scanavacca M, Arévalo A, Colque R, Jiménez M. Ablación de las venas pulmonares en la fibrilación auricular. Experiencia inicial. Rev Esp Cardiol 2002;55: Rose MFL. Silvaa, Lluís Montb, Antonio Berruezob, Xavier Foschb, Luis Wayarb, Nelson Alvarengab, Enrique Chuecab y Josep Brugada. Ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la fibrilación auricular focal a través de cartografía circunferencial y aislamiento segmentario de las venas pulmonares. Rev Esp Cardiol 2003;56(4): Ho SY, Sanchez -Quintana D, Cabrera JA, Anderson RH. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10: Lin WS, Prakash VS, Tai CT, Hsieh MH, Tsai CF, Yu WC. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats origination from the pulmonary veins. Implications for catheter ablation. Circulation 2000;101: Carlo Pappone, MD, PhD; Salvatore Rosanio, MD, PhD; Giuseppe Oreto, MD; Monica Tocchi, MD; Filippo Gugliotta, BS; Gabriele Vicedomini, MD; Adriano Salvati, MD; Cosimo Dicandia, MD; Patrizio Mazzone, MD; Vincenzo Santinelli, MD; Simone Gulletta, MD; Sergio Chierchia, MD. Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation. Circulation, 2000;102: Elvan A, Pride HP, Eble JN, et al. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs. Circulation. 1995;91: Douglas L. Packer. Evolution of Mapping and Anatomic Imagin of Cardiac Arrhythmias. JCardiovasc.

11 Electrophysiol, Vol 15, pp , July Pappone C, Oral H, Santinelli V, Vicedomini G, Lang CC, Manguso F, Torracca L, Benussi S, Lau W, Morady F: Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 2004; 109:272 - Egresado FCM UNC, año Jefe de Unidad de Arritmias, Instituto Cardio, Hospital Español de Mendoza, desde enero de Ex residente de Cardiolog ía, Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata, Bs. As - Especialista en Cardiología, titulo otorgado en octubre de 1995, Distrito IV, Bs. As. - Especialista en Cardiología, Consejo Deontológico de Mendoza, Noviembre de Médico de Planta efectivo, Instituto Cardiovascular, Servicio de Cardiología y Unidad coronaria, Hospital Español de Mendoza, desde marzo de 1996 a la fecha - Ex Fellow del Servicio de Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos, Instituto Cardiovascular, Hospital Español de Mendoza, desde marzo de 1996 marzo del Especialista en Electrofisiología, Consejo Deontológico de Mendoza, año Ex instructor de residentes, Residencia Universitaria, Instituto Cardiovascular, Hospital Español de Mendoza - Concurrente Unidad de Arritmias, Hospital Clinic de Barcelona, Jefe de Unidad, Profesor Dr. Josep Brugada, años 2001 y Docente modulo arritmias, curso bianual de Terapia Intensiva, SATI, Mendoza - Miembro Titular Sociedad de Cardiología de Mendoza, FAC Miembro Adscripto al American Heart Association, 2001 Publicación: Octubre 2005 Tope Preguntas, aportes y comentarios ser án respondidos por el relator o por expertos en el tema a través de la lista de Arritmias y Electrofisiología Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: Dirección de País: Argentina Enviar Borrar Dr. Diego Esandi Co-Presidente Comité Científico Correo electrónico Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente Comité Científico Correo electrónico Prof. Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico/Organizador Correo electrónico

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