CAPSULORRAFIA TERMICA Experiencia con generadores de radiofrecuencia. V Jornadas de Anatomía Artroscópica de Hombro

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Óscar Campos Soler
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1 CAPSULORRAFIA TERMICA Experiencia con generadores de radiofrecuencia V Jornadas de Anatomía Artroscópica de Hombro

2 Definición Proceso de desnaturalización térmica capaz de alterar la longitud del colágeno en el hombro inestable. La máxima contracción del colágeno (aprox. 50% de la longitud) se consigue con una exposición de 65º durante 1 minuto o más.

La máxima contracción del colágeno (aprox.

3 Introducción Extensión del uso Instrumento indispensable Más accesible que el láser

4 Objetivos Bases biológicas de la Capsulorrafia Térmica Bases Mecánicas de la C.T. Técnica Quirúrgica y Complicaciones Estado actual del tema Estudios in vitro. Estudios clínicos

5 Características Técnicas Energía electrotérmica por generadores de radiofrecuencia

6 Los Electrodos

7 Láser o Radiofrecuencia? OSMOND C. Comparative effects of laser and radiofrequency energy on joint capsule. Clin Orthop, Estudia los efectos del láser y de la RF en modelos ovinos in vitro Tanto el láser como los generadores de radiofrecuencia pueden conseguir modificaciones tisulares similares y predecibles, que son temperatura-dependientes.

8 Capsulorrafia Térmica LASER RF MONOPOLAR RF BIPOLAR VENTAJAS Electrodos pequeños Electrodo maleable Control de tº Coste razonable Electrodo maleable Feedback indirecto Coste razonable INCONVENIENTES No medida de la tº Electrodo no maleable Alto coste En todos: Profundidad de penetración poco clara. No estudios clínicos a largo plazo

indirecto Coste razonable INCONVENIENTES No medida de la tº Electrodo no maleable

9 Láser vs RF LEVIN O. Thermal capsular shinkage for shoulder instability J BJS 2001, 83B: pacientes LASER vs 34 pacientes RF AMBRI Seguimiento meses. Evaluación a los 18 meses Tasa de fracaso Láser 36,1% vs RF 23,7% Tasa de fracaso similar al capsular shift abierto.

640-5 56 pacientes LASER vs 34 pacientes RF AMBRI Seguimiento 23-40

10 Bases Biológicas de la C.T. Temperatura crítica requerida para alterar los puentes de colágeno y producir el encogimiento de los tejidos: 65-75º (A los 45º ya se produce necrosis celular) ( Fronek 2000, Arnoczky 2000). La respuesta capsular a la energía térmica y su efecto sobre las propiedades mecánicas de los tejidos son dependientes del TIEMPO de exposición y de la TEMPERATURA (Wall 1999, Giffin 2001). Estudios de laboratorio han demostrado que el colágeno térmicamente tratado también disminuye su resistencia (Wallace 2001, Schulz 2001). Las propiedades mecánicas disminuyen conforme aumenta la reducción del colágeno (Wall 1999). La máxima reducción del colágeno que puede conseguirse sin cambios significativos en las propiedades mecánicas es del 15-20%. (Wall 1999). Los tejidos desvitalizados sufren un proceso de remodelación. Durante esta fase se alteran las propiedades mecánicas y pueden elongarse los tejidos bajo una RHB agresiva 12 semanas-. (Schulz 2001)

La respuesta capsular a la energía térmica y su efecto sobre las propiedades mecánicas de los tejidos son dependientes del TIEMPO de exposición y de la TEMPERATURA (Wall 1999, Giffin 2001).

11 Bases Biológicas de la CT HAYASHI K. Histologic evaluation of the glenohumeral joint capsule after the lasserassisted capsular shift procedure for glenohumeral instability Am J Sports Med Tiempo 0: Hialinización del colágeno. Células necróticas. 3-6 meses: Tejido conectivo fibroso con células reactivas y vascularización meses: Colágeno y morfología celular normal con número de fibroblastos aumentado. En los hombros que desarrollan un patrón de rigidez, la cápsula muestra una reacción sinovial celular y vascular hasta después de un año, sin que se haya podido determinar la causa

Med 1999. Tiempo 0: Hialinización del colágeno. Células necróticas. 3-6 meses: Tejido conectivo fibroso con células reactivas y vascularización.

12 Bases Biológicas de la CT HAYASHI K. The biologic response to laser thermal modification in an in vivo sheep model Clin Orthop días: Disminución de la rigidez tisular. Minima resistencia a los 3 días 14 días: Aumento progresivo de la rigidez. 30 días: Recuperación de las propiedades mecánicas. 60 días: Apariencia histológicamente normal

Orthop 2000. 0-7 días: Disminución de la rigidez tisular.

13 Bases Biológicas de la CT CICCONE WJ Multiquadrant digital analysis of shoulder capsular thickness Arthroscopy, Se conoce la temperatura requerida para la reducción del colágeno,pero no está definida la profundidad segura de penetración térmica. Realiza un mapa por cuadrantes del espesor capsular en 8 cadáveres. La cápsula tiende a adelgazarse desde la glenoides (3.03 mm) hacia el húmero (2.17 mm). El espesor capsular en las regiones próximas al nervio axilar oscilan entre 2.76 y 3.18 mm. ANTERIOR INFERIOR POSTERIOR ESPESOR GLOBAL 2.42 mm 2.80 mm 2.22 mm

Realiza un mapa por cuadrantes del espesor capsular en 8 cadáveres. La cápsula tiende a adelgazarse desde la glenoides (3.

14 Bases Mecánicas de la CT Tibone JE Glenohumeral translation after arthoscopic thermal capsuloplasty with a radiofrequency probe. J Shoulder Elbow Surg, Medición en cadáveres de la traslación GH ant y post tras aplicar una fuerza directa de 15 y 20N antes y después de la CT. Tras la CT se produce una disminución significativa de la traslación ANT 15N ANT 20N POST 15N POST 20N PRE 6.8 mm 8.6 mm 9.3 mm 10.4 POST 4.0 mm 4.9 mm 5.8 mm 6.5 % REDUCCIÓN 41% 42% 36% 38%

Medición en cadáveres de la traslación GH ant y post tras aplicar una fuerza directa de 15 y 20N antes y después de

15 Mecanismo de Acción Mantenimiento del volumen capsular conseguido Fibroplasia Secundaria Pérdida de estimulación sensorial aferente por destrucción de receptores sensitivos. Combinación de las tres Desconocido

de estimulación sensorial aferente por destrucción

16 Criterios de Exclusión Fronek 2000: Lesión de Bankart SLAP Desgarro completo de manguito

17 Técnica Quirúrgica

18 Estudios Clínicos Dev K. Mishra, M.D., and Gary S. Fanton, M.D. Two-Year Outcome of Arthroscopic Bankart Repair and Electrothermal- Assisted Capsulorrhaphy for Recurrent Traumatic Anterior Shoulder Instability Arthroscopy 2001; Vol 17, No 8 (October), : pp Prospectivo randomizado de 42 pacientes con TUBS Seguimiento medio 28 meses Tasa de redislocación: 7% Resultados equiparables a los procedimientos abiertos.

19 Técnica Quirúrgica Capsulorrafia Térmica y Reparación con Anclajes

20 Estudios Clínicos GARTSMAN GM. Arthroscopic treatment of bidireccional glenohumeral instability: 2 to 5-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, pacientes Inestabilidad bidireccional Seguimiento 2-5 años 91% de buenos o excelentes resultados La CT se usó para suplementa la sutura artroscópica, pero en ningún caso como tratamiento exclusivo.

21 Estudios Clínicos SAVOIE FH. Thermal versus Suture treatment of sintomatic capsular laxity. Clin Sports Med pacientes Inestabilidad multidireccional La CT con plicatura del intervalo rotador es un tratamiento efectivo para la inestabilidad multidireccional, con resultados comparables a otros procedimientos abiertos o artroscópicos.

22 Técnica Quirúrgica Capsulorrafia Térmica y Plastia de Refuerzo Anterior (Dr.M.Sánchez)

23 Complicaciones Lesión Nervio Axilar (Greis 2001) Disrupción capsular (Rath 2001) Capsulitis Adhesiva

24 Ideas La CT es un instrumento más en el tratamiento de la inestabilidad de hombro. Probablemente no reemplaza a las suturas sino que las complementa (ABRAMS: Inst Course Lect 2001) La tendencia más actual sería resolver la laxitud capsular mediante CT a la vez que se resuelven los problemas intrarticulares SLAP, impingement interno...- (ANDREWS: Inst course Lect 2001)

25 Conclusiones La CT está proporcionando resultados alentadores, sola o en combinación con otros procedimientos artroscópicos. Es un procedimiento seguro con mínima frecuencia de complicaciones. Son necesarios estudios clínicos a largo plazo para determinar su eficacia y seguridad

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