Denuncia Sanitaria (Acción popular)
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- Pablo Duarte Rubio
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1 Denuncia Sanitaria (Acción popular) Homoclave del formato FF-COFEPRIS-12 Número de RUPA Uso exclusivo de la COFEPRIS Número de ingreso Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos. Llenar con letra de molde legible o máquina o computadora. El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información. 1. Homoclave y nombre del trámite Homoclave: COFEPRIS Nombre: Denuncia sanitaria (Acción popular) 2. Denuncia de: Establecimiento Producto Publicidad Otros (especifique): 3. Datos del denunciante Representante legal o apoderado que solicita el trámite Correo electrónico: Edad: Sexo: Hombre Mujer Correo electrónico: De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF) Página 1 de 5
2 Domicilio del denunciante 4. Datos del establecimiento denunciado (lugar de compra y/o prestación de servicio). Domicilio del establecimiento denunciado 5. Datos del producto Nombre del producto: Número de lote: Marca: Cuenta con el producto? Si No En caso negativo indicar si lo devolvio Si No Presentación: Uso del producto: Fecha de caducidad o de consumo preferente: Fecha de adquisición del producto: Número de registro sanitario (medicamento, plaguicida, nutrientes vegerales, remedios herbolarios y/o dispositivos médicos): Página 2 de 5
3 6. Datos del fabricante, distribuidor y/o importador Datos del fabricante Domicilio del fabricante Datos del distribuidor y/o importador Página 3 de 5
4 Domicilio del distribuidor y/o importador 7. Para el caso de publicidad, favor de proporcionar la siguiente información: Nombre de la publicidad: Seleccione un medio publicitario. Internet: Ruta o URL: Fecha: Periódico: Radio: Revista: Nombre impreso del medio y página: Capture el número de la estación (F.M. o A.M.): Fecha: Fecha de publicación: Tipo: Privado Público Hora: de a Nombre impreso del medio y página: Fecha de publicación: Capture el número del canal: Tipo: Privado Público Televisión: Otro: Fecha: Hora: de a Descripción: (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Responsable de la públicación: Domicilio de donde se adquirío la públicación: Y vialidad (tipo y nombre): Página 4 de 5
5 8. Anexos Seleccione el(los) anexo(s) que adjuntara a su denuncia. Comprobante de pago Receta médica Nota de remisión Factura de la compra Contratación del servicio Publicidad Muestra de etiqueta Otro (especifique): 9. Descripción de la denuncia Razón de la denuncia sanitaria: Declaro bajo protesta sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo). Los datos o anexos pueden contener información confidencial, está de acuerdo en hacerlos publicos? Sí No Firma autógrafa del denunciante Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al Página 5 de 5
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