EXPLORACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA EN CÁNCER DE PULMÓN. Dr. Santos Asensio Sánchez FEA Neumología. HGU de Alicante.

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1 EXPLORACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA EN CÁNCER DE PULMÓN. Dr. Santos Asensio Sánchez FEA Neumología. HGU de Alicante.

2 INTRODUCIÓN El cáncer de pulmón continúa siendo una de las causas más frecuentes por cáncer en el mundo. La supervivencia comunicada a los 5 años en Estados Unidos es del 15.6% *. La cirugía continúa siendo la mejor opción para la curación del cáncer de pulmón, pero muchos tumores potencialmente resecables, ocurren en pacientes con deterioro de la función pulmonar que incrementan el riesgo quirúrgico y el desarrollo de incapacidad a largo plazo. *Lung cancer: epidemiology, etiology and prevention. Clin Chest Med 32 (2011)

3 COMORBILIDAD En una serie propia de 120 pacientes operados en el HGU de Alicante entre 2001 a 2003 el 67,5% (81/120) de los pacientes presentaba algún tipo de enfermedad, siendo la más frecuente la EPOC: 51% (62/120).

4 Enfermedades coexistentes en los 120 pacientes operados de carcinoma broncogénico Enfermedad nº % sobre el total EPOC (FEV 1 /FVC < 70%) - Leve (FEV 1 80%) - Moderada (50% FEV 1 < 80%) - Grave (30% FEV 1 < 50%) % 21,7 % 24,2 % 5 % Hipertensión Arterial % Diabetes Mellitus 14 11,7 % Dislipemías % Patología Cardiovascular no Cardiopatía isquémica % Cardiopatía isquémica (CI) 10 8,3 % nº = número de pacientes Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

5 MORBIMORTALIDAD La mortalidad por lobectomía se sitúa del 1,6% al 2,3% y por neumonectomía del 3.7% y al 6.7% *. Aunque la morbimortalidad tiende a decrecer; posiblemente por la aparición de nuevas técnicas menos invasivas y mejoría de los cuidados perioperatorios, es imprescindible una correcta valoración funcional preoperatoria del riesgo quirúrgico y de las secuelas funcionales del paciente. * Little AG et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg ;80 ( 6 ): Resultados de una serie de 40,090 pacientes de los que 11,668 (29.1%) son tratados quirurgicamente.

6 MORBIMORTALIDAD Serie propia: morbilidad en 45 pacientes (37,5%) y mortalidad en 5 pacientes (4,2%) Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

7 EVALUACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA No existen indicadores absolutamente fiables de predicción de complicaciones. La mayor parte de los estudios tienen numerosas limitaciones: Series no homogéneas (Inclusión de patología neoplásica y no neoplásica). Definición de morbilidad con la inclusión diferentes tipos de complicaciones. Tiempo para la inclusión de la mortalidad - perioperatoria. Proporción de cirugías incluidas. Diferente morbimortalidad de la lobectomía vs neumonectomía. Sesgos de selección (Pacientes ya seleccionados por función pulmonar). Gran parte de las recomendaciones incluidas en las guías clínicas tienen un nivel de evidencia medio-bajo.

8 PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS 1) Guía Americana: Physiologic Evaluacion of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery. ACCP. Chest 2013; 143 (5) (Suppl):e 166S- 190S. (previa 2007). 2) Guía Europea: ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur J 2009; 39: ) Guía Británica: BLim E, Baldwin D, Beckles M et al. Guidelines on the radical management of the patients with lung cancer. Thorax 2010; 65 suppl 3) : iii ) Recomendaciones SEPAR (40). Varela et al. Arch Bronconeumol. 2005;41(12):686-97

9 PRUEBAS DE EXPLORACIÓN FUNCIONAL Espirometría forzada. Difusión pulmonar. Cálculo función pulmonar postoperatoria. Pruebas de esfuerzo: Prueba de la marcha de 6 minutos. Prueba de la escalera. Shuttle walking test. Ergometría. Otros determinantes tratados en las guías: Edad. Tabaquismo. Cardiovascular.

10 PRUEBAS DE EXPLORACIÓN FUNCIONAL Es necesario realizar la exploración funcional respiratoria cuando el paciente se encuentre estable y con el máximo tratamiento médico, de este modo los valores deben ser medidos tras broncodilatación. Optimización del tratamiento broncodilatador para conseguir la mejor función pulmonar posible. Rehabilitación respiratoria.

11 ESPIROMETRÍA El FEV1 preoperatorio es el factor pronóstico más fiable en la identificación de pacientes con alto riesgo quirúrgico. Aunque la mayor parte de los estudios sobre morbi-mortalidad se basan en el FEV1 predicho postoperatorio (FEV1 ppo). Lickker et al* en una serie de 1222 pacientes operados con una mortalidad perioperatoria del 2,9% comunican que el mejor punto de corte para predecir complicaciones era un FEV1 preoperatorio del 60% (OR 2.7, CI: 1.3 to 6.6). *Ann Thorac Surg 2006;81:1830 8

12 ESPIROMETRÍA El FEV1 preoperatorio se utiliza para establecer un límite mínimo de seguridad para la resección pulmonar. En 1980 Wernly et al propusieron (Mortalidad < 5%): Un FEV1 superior a 2 litros en neumonectomías y 1,5 litros para lobectomías (mortalidad inferior al 5%). En 1993 Miller et sugirieron: Un FEV1 mayor de 2 litros para neumonectomía y superior a un litro para lobectomías.

13 ESPIROMETRÍA Pero estos trabajos tienen la limitación de utilizar valores absolutos y todas las normativas actuales proponen la utilización de porcentajes sobre el teórico para establecer el límite mínimo de seguridad (FEV1 > 80%).

14 Variables asociadas a incremento de morbi-mortalidad Morbilidad Variable Significación Variable Médicas Significación Variable Mortalidad Significación FEV 1 % (p = 0.094) FEV 1 /FVC (p = 0.044) Tlco % (p = 0.020) PaO 2 (p = 0.099) Pe max (p = 0.033) FEV 1 % (p = 0.057) FEV1/FVC (p = 0.085) Tlco % (p = 0.014) CV % (p = 0.072) Desaturación (p = 0.059) FEV 1 % (p = 0.062) FEV 1 (ml) (p = 0.078) Tlco % (p = 0.026) TLC % (p = 0.044) Pi max % (p = 0.020) En negrilla significativas P 0.05 Tesis doctoral. Dr. S. Asensio Comunicación ERS 2003.

15 Variables asociadas a incremento de morbi-mortalidad Morbilidad Variable Significación Variable Médicas Significación Variable Mortalidad Significación FEV 1 % (p = 0.094) FEV 1 /FVC (p = 0.044) Tlco % (p = 0.020) PaO 2 (p = 0.099) FEV 1 % (p = 0.057) CV % (p = 0.072) FEV 1 % (p = 0.062) 3 de los 5 pacientes fallecidos tenían un FEV1 superior a FEV1/FVC (p = 0.085) 2000 ml pero tan sólo uno falleció con un FEV1 superior Tlco % (p = 0.014) al 80% sobre el teórico. FEV 1 (ml) (p = 0.078) Tlco % (p = 0.026) TLC % (p = 0.044) Pe max (p = 0.033) Desaturación (p = 0.059) Pi max % (p = 0.020) En negrilla significativas P 0.05 Serie de 120 pacientes operados entre los años 2001 a Tesis doctoral. Comunicación ERS 2003.

16 DIFUSIÓN PULMONAR La Dlco y la predicha postoperatoria Dlco ppo es una de las pruebas indiscutibles de elección por su asociación entre la disminución de la misma y el incremento de morbi-mortalidad. En 1988 Ferguson et al comunicaron una mortalidad del 25% en los pacientes con una DLco inferior al 60% y del 0% para una Tlco superior al 100%. Esta asociación entre Dlco y morbimortalidad se ha confirmado posteriormente por otros autores: Bolliger 1995, Wang et al 1999, Barrera et al 2005, Ferguson et al 1995 y 2008, Santini 2007 et al Berry 2010 et al.

17 DIFUSIÓN PULMONAR Guías previas aconsejaban la medición de la Dlco en sólo las siguientes circunstancias: alteraciones en la radiografía de tórax, disnea con el esfuerzo o FEV1 reducido. Pero dado que hasta un 40% de los pacientes pueden tener una Dlco inferior al 80% a pesar de un FEV1 >80% *. Se recomienda su medición sistemática en todos los pacientes independientemente del nivel de FEV1 y se establece como límite mínimo de seguridad para resección pulmonar una Dlco del 60 al 80%. *Kearney et al.chest ; 105 ( 3 ):

18 Variables asociadas a incremento de morbi-mortalidad Morbilidad Variable Significación Variable Médicas Significación Variable Mortalidad Significación FEV 1 % (p = 0.094) FEV 1 /FVC (p = 0.044) Dlco % (p = 0.020) PaO 2 (p = 0.099) Pe max (p = 0.033) FEV 1 % (p = 0.057) FEV1/FVC (p = 0.085) Dlco % (p = 0.014) CV % (p = 0.072) Desaturación (p = 0.059) FEV 1 % (p = 0.062) FEV 1 (ml) (p = 0.078) Dlco % (p = 0.026) TLC % (p = 0.044) Pi max % (p = 0.020) En negrilla significativas P 0.05 Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

19 Variables asociadas a incremento de morbi-mortalidad Morbilidad Variable Significación Variable Médicas Significación Variable Mortalidad Significación FEV 1 % (p = 0.094) FEV 1 % (p = 0.057) FEV 1 % (p = 0.062) FEV 1 /FVC (p = 0.044) Pe max (p = 0.033) FEV1/FVC (p = 0.085) Desaturación (p = 0.059) FEV 1 (ml) (p = 0.078) Para una Dlco % superior al 80% la mortalidad fue del 2,1 % pero una Dlco % (p = 0.020) Dlco % (p = 0.014) Dlco % (p = 0.026) Dlco % del 60% tenía mejor capacidad de discriminación para PaO 2 (p = 0.099) CV % (p = 0.072) TLC % (p = 0.044) morbimortalidad (Mortalidad Dlco < 60% del 11 %). Pi max % (p = 0.020) En negrilla significativas P 0.05 Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

20 ESPIROMETRÍA Y DIFUSIÓN PULMONAR Recomendaciones: ERS y ACCP. Espirometría y difusión pulmonar en todos los pacientes. ERS: Aquellos pacientes con un FEV1 > 80% y una Dlco > 80 % podría resecarse sin necesidad de más pruebas. ACCP: Recomienda el cálculo predicho postoperatorio en todos los pacientes independientemente del FEV1 y Dlco. Para neumonectomía con gammagrafía pulmonar cuantificada y/o segmentos. Para lobectomías formula de los segmentos.

21 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA La estimación del parénquima pulmonar que se puede resecar sin poner en riesgo la vida del paciente es una de las cuestiones básicas. Cuál es el mejor método para estimar la función pulmonar postoperatoria?. Es útil la función pulmonar prevista postoperatoria para la predicción de complicaciones en el postoperatorio?. Cuál es la función pulmonar mínima que se admite como segura?.

22 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA La estimación del parénquima pulmonar que se puede resecar sin poner en riesgo la vida del paciente es una de las cuestiones básicas. Cuál es el mejor método para estimar la función pulmonar postoperatoria?. Es útil la función pulmonar prevista postoperatoria para la predicción de complicaciones en el postoperatorio?. Cuál es la función pulmonar mínima que se admite como segura?.

23 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Gammagrafía de perfusión cuantificada: Realizada para medir la fracción total de perfusión del parénquima a ser resecado. FEV1/Dlco y VO2 ppo = FEV1/Dlco/VO2 preoperatorio x (1 contribución funcional del parénquima a resecar). Correlación aceptable (r = 0.72 ) con la función pulmonar medida al 3 mes. Más exacta en neumonectomía que en lobectomías.

24 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Fórmula de los segmentos (Total 19 segmentos): Se basa en el número de segmentos a ser resecados. No tener en cuenta los no funcionales (Obstruidos). Formula: FEV1/Dlco y VO2 ppo = FEV1/Dlco y VO2 preoperatorio x (1- y/z). y = segmentos funcionales a ser resecados. Z = Número total de segmentos funcionales. Más precisa en lobectomías.

25 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Comunicación SEPAR N = 84 pacientes. Función pulmonar predicha por gammagrafía

26 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA La estimación del parénquima pulmonar que se puede resecar sin poner en riesgo la vida del paciente es una de las cuestiones básicas. Cuál es el mejor método para estimar la función pulmonar postoperatoria?. Es útil la función pulmonar prevista postoperatoria para la predicción de complicaciones en el postoperatorio?. Cuál es la función pulmonar mínima que se admite como segura?.

27 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA La mayoría de las series han encontrado asociación entre el FEV1 ppo y el desarrollo de morbimortalidad especialmente con un FEV1 ppo inferior al 40% (Bolliger et al, Markos et al, Holden et al, Pierce et al). Asimismo también se ha demostrado asociación entre la Dlco ppo siendo este un factor independiente de morbimortalidad, incluso en pacientes con FEV1 normal*. En un estudio de 1400 pacientes, Alam et al Ann Thorac Surg2007; 84: , demostraron que se incrementaba un 10% el riesgo de complicaciones por cada descenso de un 5% de la función pulmonar predicha. *Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55:

28 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Variables asociadas a incremento de morbi-mortalidad Morbilidad Variable Significación Variable Médicas Significación Variable Mortalidad Significación FEV 1 % ppo (p = 0.028) Tlco % ppo (p = 0.008) FEV 1 % ppo (p = 0.064) Tlco % ppo (p = 0.015) FEV 1 ml ppo (p = 0.036) FEV 1 % ppo (p = 0.027) Tlco % ppo (p = 0.005) En negrilla significativas P 0.05 Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

29 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA La estimación del parénquima pulmonar que se puede resecar sin poner en riesgo la vida del paciente es una de las cuestiones básicas. Cuál es el mejor método para estimar la función pulmonar postoperatoria?. Es útil la función pulmonar prevista postoperatoria para la predicción de complicaciones en el postoperatorio?. Cuál es la función pulmonar mínima que se admite como segura?.

30 PUNTOS DE CORTE DE OPERABILIDAD Parámetros Extensión de la resección [Autor] Espirometría FEV 1 -ppo >700 ml Pate >800 ml Olsen (1975) >1000 ml Wernley, Kristersson, Miller >30% Markos Gass y Olsen >40% Markos* Holden (1989) * FEV 1 % ppo > 40% 0% mortalidad (41 pacientes) y de un 50% en pacientes con FEV 1 % ppo <40% (3 de 6) y 2 de 3 con FEV1 ml ppo menor a 800 ml fallecieron de insuficiencia respiratoria.

31 PUNTOS DE CORTE DE ALTO RIESGO QUIRÚRGICO Parámetros Factor transferencia (Difusión) [Autor] TLCO% >60% Ferguson TLCO%-ppo >40% Markos**, Bolliger * Mortalidad 25% con Tlco % inferior al 60% y 0 por encima del 100% **Fallecen 2 de 6 con Tlco%-ppo inferior al 40%

32 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Kristersson et al, Olsen et al establecieron estos valores en base a la analogía con los estudios de fisiología pulmonar en los que la insuficiencia respiratoria hipercápnica aparece con un FEV1 inferior a 800 ml. Estos estudios no tuvieron en cuenta la antropometría y en 1986 Gass y Olsen proponen una corrección del FEV1 en función de la talla, sexo y edad y concluyen que los pacientes con un FEV 1 ppo superior al 30% serían operables. Markos et al sugiere como punto de corte de operabilidad un FEV1 % ppo superior al 40% por ser la mortalidad del 0% por encima de este valor y de un 40% por debajo de este valor.

33 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Muchas series han mostrado que el riesgo periopoperatorio se incrementa con un FEV1 ppo inferior al 40%. Mortalidad del 16 al 50% e incluso del 60% con un FEV1 Ppo inferior al 30%. Aunque otros autores como Puente et al* comunican una mortalidad de tan sólo un 6 % con FEV1 Y Dlco > 40% pero un VO2 > 10 ml/kg/minuto. Con respecto a la Dlco ppo un valor inferior al 40% se usa para distinguir entre normal y riesgo elevado. Aunque las normativas actuales sugieren reducirlo a un 30% por la mejoría del manejo perioperatorio. Chest ; 139 ( 6 ):

34 FUNCIÓN PULMONAR PREDICHA Recomendación ACCP: Si FEV1 ppo y Dlco ppo > 60% no necesita más pruebas para la evaluación. Si FEV1 ppo o Dlco ppo > 60% y > 30% prueba de las escaleras o shuttle test. Si FEV1 ppo o Dlco ppo < 30% prueba de esfuerzo cardiopulmonar para determinar el VO2 max. Recomendación ERS. En aquellos pacientes con FEV1 ó Dlco inferior a 80 % realizar prueba de esfuerzo. Si FEV1 ppo y/o Dlco ppo < 30% alto riesgo.

35 Tlco % ppo 100 Tlco ppo % ppo y morbimortalidad Complicaciones Si No Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

36 Mortalidad postoperatorias y TLco % ppo Mortalidad Variable Porcentaje (Si/Total) OR (IC) p Tlco % ppo 50 > 50 13,2 % (5/33) In * ,005 0 % (0/67) 1 40 > 40 13,3 % (2/15) 4,46 (0,68 29,28) 0,148 3,3 % (3/87) 1 30 > 30 28,6 % (2/7) 12,6 (1,7 93,8) 0,035 3,1 % (3/98) 1 OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza. *In = incalculable. Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

37 FEV1%ppo 140 FEV 1 % ppo y morbimortalidad Complicaciones Si No Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

38 Mortalidad postoperatoria en función del FEV 1 % ppo. Variable Porcentaje (Si/Total) OR (IC) p FEV 1 % ppo 50 > 50 14,8 % (4/27) 3,16 (1,21 8,42) 0,015 1,3 % (1/78) 1 45 > 45 13,0 % (3/23) 6,00 (0,939 38,35) 0,069 2,4 % (2/82) 1 FEV 1 : volumen espirado en el primer segundo. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza. Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

39 PRUEBAS DE ESFUERZO Desde que en 1982 Eugene et al describieron la utilidad del consumo de oxígeno máximo en la predicción de complicaciones y mortalidad en los pacientes operados de carcinoma broncogénico se han publicado multitud de artículos en la literatura que asocian la disminución del Vo2 con el incremento de la morbi-mortalidad postoperatoria. Aunque también estudios que no encuentran correlación entre el VO2 y la morbimortalidad.

40 PRUEBAS DE ESFUERZO Clásicamente: Brunelli et al considera un punto de corte de 20 ml/kg/minuto o > 75% sobre el predicho por encima del cuál no precisaría de la realización de más pruebas por la escasa morbimortalidad. Valores entre 10 ml/kg/minuto y 15 ml/kg/minuto se consideran valores con riesgo incrementado. Valores inferiores a 10 ml/kg/minuto o inferior al 35 % se consideran valores de alto riesgo de mortalidad. Aunque este valor se basa en tan sólo cuatro estudios que incluyen 27 pacientes con una mortalidad global del 26 %.

41 PRUEBAS DE ESFUERZO Bolliger et al. Am J Respir Crit Care Med ; 151: encuentran mejor correlación con el VO2 en % sobre el predicho que con el absoluto. 10 % de complicaciones si VO2 > 75 % y un 90 % si < 40%. Este autor y Markos et al desarrollan el concepto del VO2 max predicho y consideran un VO2 max ppo inferior a 10 ml/kg/minuto como de alto riesgo de complicaciones.

42 PUNTOS DE CORTE DE OPERABILIDAD Parametros Extensión de la resección [Autor] Cardiopulmonar V'O2,max >20 ml kg-1 min-1 Neumonectomías Smith Bechard 15 ml kg-1 min-1 Lobectomías Morice, Smith 10 ml kg-1 min-1 Bechard >60% Neumonectomías Bolliger V'O2,max-ppo 10 ml kg-1 min-1 Bolliger

43 PRUEBAS DE ESFUERZO Ninguno de los parámetros derivados de la prueba de esfuerzo se asoció con incremento de morbilidad ni de mortalidad en la población general y ninguno de los 5 pacientes con un Vo 2 max inferior a 10 ml/kg/minuto falleció en el postoperatorio inmediato. Sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas en el Vo 2 max en aquellos pacientes con un FEV 1 % ppo 50% o Tlco % ppo 50%. Tesis doctoral. Dr. S. Asensio. Comunicación ERS 2003.

44 OTRAS PRUEBAS DE ESFUERZO Prueba de marcha de 6 minutos: - Sin asociación morbimortalidad. Prueba de las escaleras: Más de metros (Unos tres pisos) pacientes con riesgo aceptable. Más de 22 metros riesgo bajo. Limitaciones: Segunda elección. No admitido en todas las guías por la ausencia de estandarización. Shuttle test: Más de 400 metros bajo riesgo. Segunda elección.

45 ACCP 2013 Mortalidad > 10 % Mortalidad 1-10 % Mortalidad < 1 %

46 GUÍA ERS 2009

47 RECOMENDACIÓN SEPAR 2005

48 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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