3. PROMOCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO

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1 UNIDAD I 3. PROMOCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO Promoción de la lactancia materna Los factores que influyen en el inicio y en la duración de la lactancia materna son numerosos y complejos y actúan de forma distinta en situaciones diferentes. Una de las principales causas que ha contribuido a la caída de las tasas de la lactancia materna son las prácticas inadecuadas en las maternidades durante los primeros días de vida. En 1989, en una reunión de expertos de la OMS y UNICEF, se elaboró un documento sobre Protección, Promoción y Apoyo de la Lactancia Natural. La función especial de los servicios de maternidad. En dicho documento se delinearon los Diez pasos hacia una feliz lactancia natural, que son la base de la iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) de la OMS y UNICEF y que engloban las acciones necesarias para apoyar la lactancia materna en las maternidades. Paso 1 Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención a la salud Este paso requiere que el hospital tenga una política escrita de lactancia que cubra los 10 pasos y que debe estar disponible de modo que todo el personal que atiende a las madres y a los recién nacidos (RN) pueda consultarla. El cumplimiento de este paso exige que la política escrita sobre lactancia debe especificar tanto la necesidad de aplicar prácticas adecuadas (como el alojamiento conjunto) como la necesidad de restringir las prácticas inadecuadas (como dar biberón de leche artificial sin indicación médica o usar tetinas o biberones). Diversos estudios realizados en diferentes países han demostrado la eficacia de las normas estrictas para cambiar las prácticas hospitalarias y aumentar la eficacia de las intervenciones y la duración de la lactancia. Paso 2 Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política Este paso tiene como objetivo asegurar que todo el personal de salud en contacto con las mujeres lactantes tenga el conocimiento y las habilidades necesarias para poner en práctica la política establecida. No se puede esperar que los profesionales sanitarios que no han recibido formación en la lactancia puedan ofrecer a las madres orientación eficaz y asesoramiento competen- 19

2 te. Todo el personal con responsabilidad en el cuidado de las mujeres lactantes deben recibir formación que permita aumentar los conocimientos pero también las habilidades, o no será posible aplicar la teoría a la práctica. Los criterios de la IHAN recomiendan que la duración de los cursos de formación sea como mínimo de 18 horas, aunque son deseables cursos más largos, como el curso de 40 h de la OMS y UNICEF. Para conseguir una eficacia en las mejoras tanto de las habilidades como de las actitudes, es importante que los cursos tengan un fuerte contenido práctico. La experiencia demuestra que sin normas estrictas y sin una buena formación del personal, es imposible cambiar las prácticas hospitalarias. Probablemente, ninguna de las dos intervenciones sea suficiente por separado. Paso 3 Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica El periodo prenatal debe convertirse en una auténtica preparación no sólo para el parto sino también para la lactancia. En los países desarrollados la mayoría de las mujeres deciden la forma de alimentar a sus hijos antes de quedarse embarazadas, por lo que la información podría influir sobre las que aún no han tomado la decisión o sobre aquéllas cuya decisión no es irrevocable. Los profesionales que se ocupan de la vigilancia del embarazo, con la contribución del pediatra y/o el personal de enfermería de pediatría en su visita prenatal, serán los responsables de asesorar en esta toma de decisión. Es importante explicar a los padres las ventajas nutricionales, inmunológicas, psicológicas, económicas y ecológicas que la lactancia natural supone pero es necesario, así mismo, informar a las madres sobre la fisiología del amamantamiento y sobre la técnica de la lactancia, ya que la lactancia materna no es un instinto, sino una capacidad que debe aprenderse. La información relativa a la lactancia natural ha de ofrecerse a todas las mujeres embarazadas independientemente de su decisión sobre la forma de alimentar a su hijo. Paso 4 Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto Las madres y sus hijos no han de separarse después del parto, salvo que exista un motivo médico que lo justifique. Debe facilitarse el contacto piel con piel, inmediatamente después del parto (o tan pronto como sea posible), en un ambiente tranquilo y durante un periodo ilimitado. A todas las madres se les tiene que ofrecer esta oportunidad, independientemente de cómo alimenten a sus hijos, ya que este primer contacto puede jugar un importante papel en el vínculo madre-hijo. No es necesario que el personal sanitario esté con ellos e, incluso, es preferible que la nueva familia permanezca sola en un ambiente tranquilo. Lo mejor es que el recién nacido esté con su madre de forma continua desde el nacimiento y se le permita mamar espontáneamente en cuanto dé señales de estar preparado para ello. 20

3 Una recomendación mínima, arbitraria pero práctica, es que el contacto piel con piel empiece dentro de la primera media hora y continúe al menos 30 minutos. Siempre que el recién nacido esté en contacto estrecho con su madre y pueda mamar cuando dé señales de estar preparado, no hay justificación para forzarlo a tomar el pecho. Paso 5 Enseñar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de su hijo Contrariamente a la creencia popular, colocar el niño al pecho no es una habilidad innata de la madre, sino que es una capacidad que debe ser aprendida. Algunas madres tiene éxito con la lactancia sin que nadie les ayude pero muchas otras, particularmente las primíparas, necesitan aprender la técnica. La enseñanza de la técnica tiene efectos probados y duraderos y ha de formar parte de la atención rutinaria en las maternidades. Hay diversos estudios que analizan el efecto de los apoyos a la lactancia en los servicios de maternidad solo o en combinación con otras intervenciones y demuestran la eficacia de la asociación de la enseñanza de la técnica junto al apoyo psicológico que refuerce la confianza en la madre en su capacidad para lactar. Ayudar a las madres que deben separarse de sus hijos. Cuando la madre o el niño están enfermos o en casos de RN pretérmino o bajo peso, pueden surgir problemas en la instauración de la lactancia porque el contacto precoz puede no ser posible, el alojamiento conjunto se retrasa y con frecuencia se administran suplementos durante la separación. Por ello es necesario enseñar a la madre a extraerse la leche de forma que se mantenga la lactancia y sirva para alimentar a su hijo. Entre los factores de riesgo identificados para la no iniciación de la lactancia se encuentra la cesárea y ha sido sugerido por algunos autores que las causas que la motivan pueden constituir, en sí mismas, un factor de riesgo independiente. En cuanto a los RN pretérmino, otros autores observaron que pueden tomar el pecho mucho antes de lo que se pensaba, incluso con 32 ó 34 semanas de gestación. Dado que muchos de ellos pueden ser total o parcialmente alimentados con lactancia materna, se aconseja que la extracción de leche se realice con una técnica y frecuencia adecuadas para conseguir una adecuada producción de leche. Paso 6 No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicado En los servicios de maternidad es habitual dar a los recién nacidos leche artificial, suero glucosado o agua antes de la primera toma (alimentos prelácteos) o además de la leche materna (suplementos). Se da leche artificial cuando el lactante está intranquilo o somnoliento, le cuesta agarrarse al pecho o parece hambriento después de mamar, o cuando la madre se encuentra mal o quiere descansar e, incluso, a veces sin ningún motivo específico. 21

4 Esta práctica comporta diversos riesgos: La madre puede tener la impresión de que no tiene suficiente leche o de que su leche no es adecuada para alimentar a su hijo. Puede favorecer la ingurgitación mamaria y hacer más difícil la colocación correcta. Si se administran con biberón, puede interferir con el mecanismo de succión. Reduce la frecuencia de las tomas, con lo que disminuye la producción de leche. En casos de higiene deficitaria, la administración de suplementos aumenta el riesgo de diarrea y de otras infecciones. Además, la exposición precoz a la leche de vaca puede desencadenar en niños genéticamente predispuestos el desarrollo de alergia como asma y eczema. Por otra parte, la administración ocasional de biberones puede constituir el episodio sensibilizante de una posterior alergia a proteínas de leche de vaca. Asimismo, la seroalbúmina bovina puede actuar como desencadenante de una respuesta autoinmune, que podría predisponer a los niños genéticamente predispuestos a la diabetes tipo 1. Paso 7 Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y sus hijos durante las 24 horas del día El cumplimento de este paso exige que el hospital se organice de tal forma que madre e hijo permanezcan día y noche en la misma habitación, lo que permite el contacto ilimitado entre ambos. El alojamiento conjunto ayuda a las madres a conocer más pronto a su hijo y a reconocer su llanto, lo que les permite responder siempre a la señal del bebé indicando que desea ser amamantado lo que facilita, además, la lactancia a demanda. Paso 8 Fomentar la lactancia a demanda Las madres de los recién nacidos normales (incluidos los nacidos por cesárea) que den el pecho no deben tener ninguna restricción en cuanto a la frecuencia y al número de tomas. Se les tiene que recomendar que amamanten a sus hijos cada vez que tengan hambre o cuando el niño quiera. En el hospital la auténtica lactancia a demanda sólo es posible con el alojamiento conjunto las 24 h (Paso 7) lo que permite a la madre responder a las demandas de su hijo. Los patrones alimentarios de los bebés varían enormemente, pudiendo ser muy irregulares, particularmente en el inmediato período neonatal. Muchos recién nacidos maman cada 2 ó 3 h o más a menudo, con intervalos variables entre algunas tomas. El número total suele ser superior a las 6 u 8 que permiten los tradicionales horarios de los hospitales. 22

5 El inicio precoz (Paso 4) y la frecuencia elevada da las tomas tiene claras ventajas: aumenta la producción láctea, previene la ingurgitación mamaria, disminuye los niveles de bilirrubina y reduce la pérdida de peso. Además, diversos estudios demuestran que la lactancia a demanda se asocia con una mayor duración de la lactancia en relación con un horario rígido. Paso 9 No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales Los chupetes se usan en todo el mundo y habitualmente tanto los profesionales sanitarios como el público en general piensan que son inofensivos (e incluso beneficiosos) y necesarios para el desarrollo del lactante. Algunos piensan que los biberones con tetinas son el único modo de administrar suplementos cuando el lactante no puede tomar directamente el pecho. Sin embargo, tanto los chupetes como las tetinas pueden ser perjudiciales al interferir con la lactancia, dadas las diferencias mecánicas y dinámicas existentes entre los dos mecanismos de succión. Si por razones médicas son necesarios los suplementos, existen diversas alternativas a las tetinas: vasos, cucharas, jeringas y cuenta gotas que pueden usarse en función de la edad de gestación y de los motivos por los que se necesitan suplementos. La utilización de vasos en prematuros se asocia con mayores probabilidades de continuar la lactancia que cuando se usa biberón con tetina. El efecto que puede tener los chupetes es que cuando se usan para calmar al lactante en lugar de darle de comer, disminuye la estimulación del pecho y se dificulta la extracción de leche, con lo que la producción láctea disminuye, lo que puede contribuir al abandono precoz de la lactancia materna. Paso 10 Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica Una vez que el niño es dado de alta hay que ofrecer a la madre toda la información y apoyo que necesite para que tenga confianza en su capacidad de amamantar. Los primeros días son críticos y pueden producirse situaciones que conducen al abandono de la lactancia exclusiva. De hecho, suele producirse un fuerte descenso de la lactancia, sobre todo de la exclusiva, en las primeras semanas que siguen al parto. Los motivos más frecuentes aducidos por las madres para introducir suplementos o abandonar precozmente suelen ser dificultades para la lactancia, en especial, la percepción de falta de leche. Diversos estudios demuestran el papel positivo que juega el apoyo del personal de salud tras el alta con las visitas domiciliarias y los controles frecuentes en los centros de salud. Para conseguir el mantenimiento de la lactancia natural y disminuir el porcentaje de abandonos precoces resulta imprescindible que el personal sanitario conozca las situaciones que conducen al abandono precoz de la lactancia. 23

6 El efecto del apoyo tras el alta es que muchas madres se benefician enormemente de la ayuda de otras madres lactantes y los profesionales de salud deben dirigir a las madres a dichos grupos de ayuda. Los grupos de madres puede que sean más capaces que los servicios de salud para ofrecer la ayuda personal y frecuente que las madres necesitan para aumentar su confianza y superar las dificultades. Posiblemente una combinación del apoyo de los grupos de madres, respaldada por una atención más especializada en los servicios de salud cuando sea necesario, podría ser más eficaz que cualquiera de ellos por separado. Es importante que el apoyo comience antes del alta en la maternidad, para permitir a las madres establecer la lactancia y prevenir las dificultades. Cultura de lactancia entre los profesionales Algunas recomendaciones para crear una cultura de lactancia entre los propios profesionales son: Sensibilización frente a la publicidad Limpieza de propaganda de sucedáneos. Ni los hospitales, ni los centros de salud, ni las clínicas públicas o privadas, ni los profesionales sanitarios deben avalar a firmas comerciales que patrocinan fórmulas lácteas, colgando en sus paredes póster, calendarios o material divulgativo o llevar en la bata de trabajo bolígrafos o libretas con el logotipo de estas compañías. Informe de alta hospitalaria Dicho informe puede constituir un arma magnífica, tanto de sensibilización del profesional como de difusión de cultura sanitaria: En las altas generales debe constar en los antecedentes la lactancia tomada y en los de alta de neonatología ha de aparecer referenciado en los antecedentes la lactancia deseada, en la evolución la lactancia tomada y en las recomendaciones la lactancia recomendada. En ambos puede hacerse divulgación de lactancia materna de forma automatizada y fija. Elaboración de registros estadísticos propios En maternidad hay que registrar y llevar estadística del tipo de lactancia inicial, lactancia al alta y porcentaje de fracaso inicial. En neonatos es necesario registrar y llevar estadística del tipo de lactancia inicial, lactancia al alta y porcentaje de fracaso. Entre varios profesionales del área se puede elaborar un registro comarcal de supervivencia de lactancia materna, destinado a obtener información y mantener sensibilización entre profesionales. 24

7 Con los datos obtenidos en los puntos anteriores se pueden realizar estudios que permitan presentar comunicaciones a congresos y trabajos para publicación. Conocer los recursos locales (grupos de apoyo, alquiler de bombas, etc.). Promover la lactancia como una parte normal de la vida diaria y alentar su apoyo familiar y social. Desarrollar y mantener comunicación efectiva con otros proveedores de salud para asegurar educación, apoyo y consejo a madre y lactante. Aconsejar a las madres que hagan un examen médico de las mamas al acabar la lactancia. Promover la educación en lactancia como un componente rutinario en la facultad y durante la residencia. Alentar a los medios de comunicación a describir la lactancia como positiva y como la normal. Animar a los empresarios a proveer facilidades y tiempo adecuado en el lugar de trabajo para extraerse la leche. Observación de una toma. Posturas correctas Observación de la postura y técnica Siempre forma parte de la consulta. Es necesario fijarse en: Actitud corporal y general de la madre. Posición de la madre. Postura de la mano que ofrece el pecho (Ver Imagen 1). Posición corporal del niño hacia la madre. Acoplamiento boca-pecho (posición de labios y lengua) (Ver Imagen 2). Tipo y ritmo de succión. Imagen 1. Forma correcta de coger el pecho Imagen 2. Posición correcta de la boca del niño (boca abierta con el labio inferior hacia detrás) 25

8 Forma de retirarlo del pecho. Signos de dolor y/o compresión del pezón. Vigilar la posición correcta Es muy importante explicar a la madre la importancia de una buena posición en el momento de amamantar, lo que favorecerá una correcta succión y prevendrá complicaciones. Para las primeras succiones, la posición más adecuada es la que puede practicarse en la cama, estirada en decúbito lateral (Ver Imagen 3). Esta postura facilitará la alineación de los dos cuerpos (ombligo contra ombligo) con la boca del recién nacido a la altura del pezón de la madre, ligeramente mirando hacia la cara de la madre, a fin de que la boca del recién nacido coja el pezón y la areola. El éxito de la lactancia materna dependerá, en gran medida, de una buena técnica al dar el pecho al recién nacido, por lo que es muy importante que se ayude a la madre a resolver cualquier duda con respecto a la posición más cómoda y recomendable Imagen 3. Posición estirada en la cama para una lactancia satisfactoria. Posición de la madre Durante los primeros días después del parto, si se encuentra en la cama, se pondrá apoyando de lado la espalda en una almohada, si quiere, otra almohada entre las piernas y el brazo doblado por encima de la cabeza (Ver Imagen 4). El recién nacido estará también de lado y como punto de referencia su nariz tiene que estar a la altura del pezón. A veces, es posible que necesite la ayuda de otra persona que le acerque el bebé. Cuando ya le sea posible sentarse para amamantar, dispondrá de una silla con respaldo amplio, para apoyar bien el hombro, y preferiblemente sin reposabrazos. Puede utilizar alguna almohada en el regazo con el fin de elevar al recién nacido hasta un nivel más cómodo para ambos. Puede ser útil poner los pies en un taburete o similar e incluso algunas mujeres se encuentran cómodas al amamantar sentadas en una mecedora (Ver Imagen 5). Imagen 4. Posición sentada en la cama Hay que estimular la boca del recién nacido con el pezón y cuando la tenga muy abierta intentar que coja la mayor parte de pecho posible, Imagen 5. Posición sentada en una mecedora 26

9 UNIDAD I sujetándolo muy cerca de la madre con una ligera presión en el hombro y en el cuello (Ver Imagen 6). En todo caso, hay que tener en cuenta que es el bebé el que va al pecho y no el pecho que va a él. Posición del recién nacido El bebé debe tener el cuerpo y la cabeza en línea recta, no estar girado, y totalmente orientado hacia su madre, tanto si ella está sentada como estirada en la cama. La boca del recién nacido tiene que estar muy abierta, ligeramente desplazada hacia abajo respecto del pezón, es decir cogiendo el pecho por debajo y con la cabeza ligeramente deflexionada (Ver Imagen 7). El labio inferior estará girado hacia fuera y el mentón tocando el pecho. Se debe ver más areola mamaria pegada por debajo que por encima de la boca del niño. Correcta Imagen 6. Reflejo de búsqueda del recién nacido Incorrecta Imagen 7. Posición correcta e incorrecta durante la succión 27

10 Bibliografía Aguayo Maldonado, J. La lactancia materna. Sevilla: Universidad de Sevilla, Barros FC, Semer TC, Tonioli Filho S, Tomasi E, Victoria CG. The impact of lactation centres on breastfeeding patterns, morbidity and growth: a birth cohort study. Acta Paediatric 1995; 84(11): Cervera Ral P, Pi Martínez M. Alimentación del recién nacido y el lactante. En: Ruiz González MD, Martínez Barellas MR, González Carrión P. Enfermería del niño y adolescente. Tomo I. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); p Comité de lactancia materna de la AEP. Recomendaciones para la lactancia materna. Madrid: Editorial Medica Panamericana; Comité de lactancia materna de la AEP. La lactancia materna: guía para profesionales. Monografías N 5. Madrid: Ergón; Díaz Gómez NM, Morales Gil, IM. Lactancia materna. En: Ruiz González MD, Martínez Barellas MR, González Carrión P. Enfermería del niño y adolescente. Tomo I. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); p García Cogollado, M. Lactancia materna. En: Torrens Sigalés RM, Martínez Bueno, Cristina. Enfermería de la mujer. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); p Gómez Papí A, Baiges Nogués MT, Nieto Jurado A, Jariod Pàmies M, Closa Monasterolo R. Duración mínima del contacto piel con piel inmediato en el recién nacido a término. En: II Congreso Español de Lactancia Materna. Sevilla; Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr 2005; 63: Lawrence RA, Lawrence RM. Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; OMS. Pruebas científicas de los diez pasos hacia una feliz lactancia Natural. Ginebra: WHO/CHD; OMS/UNICEF. Declaración de Innocenti sobre la protección, el fomento, y el apoyo de la lactancia materna. Florencia: OMS/ UNICEF; OMS/UNICEF. Protección, promoción y apoyo a la lactancia natural. La función especial de los servicios de maternidad. Ginebra: OMS; OMS/UNICEF. Protección, promoción y apoyo de la lactancia natural. La función especial de los servicios de maternidad. Ginebra: OMS; Paricio Talayero JM, Temboury Molina MC. Lactancia materna: otras formas de promoción. En: Comité de lactancia materna de la AEP. La lactancia materna: guía para profesionales. Monografías N 5. Madrid: Ergón; p

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