Futuro Reproductivo de Niñas y Adolescentes con Patología Oncológica

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Alejandra Padilla Villalobos
hace 8 años
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1 Futuro Reproductivo de Niñas y Adolescentes con Patología Oncológica Dr. Zuccardi, Luis Dr. Bou-Khair, Martín

2 Sobrevida cáncer c pediátrico (5 años a diag.) 77% (JNCI 2005) Sobrevida cáncer c mama 45 añosa (5 años a diag.) 83% (AM CASO 2003)

3 Ca. mujeres sin hijos 25% (AM CASO 2003) c/ sobrevida cáncer c infantil Sobrevida Calidad de vida INFERTILIDAD

4 La preservación n de la fertilidad en el tratamiento oncológico No debe alterar el mismo. No debe competir con él. No puede y no debe ser aplicado solo por biólogos y especialistas en medicina reproductiva.

5 Mujeres Opciones para preservar fertilidad Quimioprotección GnRH Transposición n de gónadasg Criopreservación n de gametas Criopreservación n de gónadasg Criopreservación n embriones Vitrificación Kim, 2001 Fertil. Steril

Criopreservación n de gametas Criopreservación n de

7 Análogos GnRH FSH Folículos preantrales. Perfusión útero-ovárica. Receptores ováricos del GnRH (?) ( ( apoptosis) Molécula antiapoptótica tica (esfingosina 1 fosfato) Protege stem cells (?)

8 PROTECCION CON ANALOGOS DE GnRH EN PACIENTES JOVENES CON ENF. ONCOLOGICA n= 23 (E.C.: 12 y 17.9 años) a * Quimio + Análogo n= 14 Quimioterapia n= 9 Ciclos regulares Falla Ovárica Prematura Embarazo * p: < 0.02

9 años) a 6 4 4 * 3 2 0 1 1 0 Quimio + Análogo n= 14

10 Criopreservación Vitrificación Ovario Óvulos Esperma- tozoides Testículos biopsia maduros semen biopsia corteza inmaduros ovario íntegro

11 1. Oncológicas. Posibles indicaciones de vitrificación ovárica Hematológicas (leucemia, Hodking, linfomas, etc) T. Sólidos S lidos (nefroblastomas, rabdomiosarcoma, meduloblastoma, T. Ewing, intestino, S. Nervioso, T. ginecológicos gicos-cuello, cuello, vagina, vulva, etc) 2. Ooforectomía a bilateral. Tumores borderline, endometriosis, disgerminomas, quistes recurrentes, entes, torsiones a repetición. 3. Enf. sistémicas. Tratamiento con alquilantes. Enf. autoinmunes, histiocitosis X, S. nefrótico, granuloma eosinófilo, etc. 4. Mosaicismo de Sindrome de Turner. 5. Causas de menopausia familiar.

ginecológicos gicos-cuello, cuello, vagina, vulva, etc) 2. Ooforectomía a bilateral.

12 Edad Mujer Hombre Prepuber Pubertad a 37 añosa Mayor 37 añosa Vitri ovario Vitri ovocito? Vitri ovocito Vitri ovario Vitri embrión Vitri embrión Ovodonación Vitri testículo Vitri semen Vitri semen Amer. Soc. Clin. Oncol. Anne Moore 2001

Vitri ovocito Vitri ovario Vitri embrión Vitri embrión

15 Banco de tejido ovárico Trasplante Trasplante Desarrollo ortotópico heterotópico folicular Restauración ciclo Auto Xeno Maduración in vitro Embarazo Recuperación óvulos Fertilización asistida Fertil Steril 1998

Restauración ciclo Auto Xeno Maduración in vitro

16 Trasplante ovárico Toma muestra Ooforectomía Biopsia múltiplem

17 Biopsias de corteza ovárica previo a la criopreservación

18 1mm 2 de ovario de pte de 30 años a 35 folículos primordiales 6 tomas de biopsia de 5mm: 117mm folículos primordiales Fertil Steril 71 5(1999)

19 Predicción n de reserva ovárica Hormona antimulleriana. FSH. Inhibina B. Estrógenos. Ecografía a (recuento folicular) Estudio de masa folicular (biopsia)

20 Vitrificación n en etapa infanto juvenil Biopsias múltiples m uni o bilateral (de acuerdo a tamaño o del ovario) Edad: 11 meses a 18 añosa Diagnóstico: Sarcoma botrioides Hodgkin Tumor borderline bilateral de ovario

del ovario) Edad: 11 meses a 18 añosa Diagnóstico:

21 Pérdida masa folicular Congelamiento Descongelamiento Isquemia post implante

22 Riesgo transmisión n células c residuales Tipo de enfermedad Actividad Estado N celular a transferir

23 Diagnóstico células c residuales PCR Citometría a flujo FISH Est. citogenético tico Maduración n in vitro de ovocitos

24 Bajo riesgo transmisión n Alto riesgo transmisión n Tumor Wilms Sarcoma Ewing Sarcoma osteogénico Linfomas Rhabdomiosarcoma Leucemia Neuroblastoma < 0.2% > 11% PED HEM ONCOL 2007

25 Conclusiones La vitrificación ovárica es una técnica t promisoria. No deben crearse falsas expectativas. Se debe respetar sus indicaciones. Continúa a siendo un método m experimental. En pacientes oncológicas es una alternativa real. La combinación n de técnicas t de preservación podría a mejorar los resultados a futuro (vitrificación n + análogos GnRH)

26 Obtención n del tejido Por vía v a laparoscópica pica y anestesia general. Se utilizan tijeras, no electro bisturí. Pequeñas biopsias de la superficie ovárica. Disección n de tiras de la cortical. Casquetes de cortical. Ooforectomía a y disección n de la corteza.

27 Pequeñas biopsias de la superficie ovárica

28 Casquetes de cortical

29 Consentimiento informado El objetivo de la práctica es mantener mis ovocitos, para que luego de un reimplante, de forma espontánea nea o con técnicas t de reproducción asistida, se consiga un eventual embarazo. La experiencia en humanos son puntuales, pero ya existen embarazos a término t con recién nacidos sanos. El implante de tejido ovárico puede resultar fallido. El tejido solo se utilizará en mi persona. Solo se analiza microscópicamente un fragmento del tejido que no se conserva.

30 Transporte del tejido El tejido preparado se deposita en un recipiente plástico estéril, apirógeno y hermético Medio de cultivo en volumen suficiente. Debidamente rotulado, con la hora de la extracción. Se mantiene en condiciones de leve hipotermia (entre 2º 2 y 8º 8 C) La criopreservación n de realizarse máximo m a las 6 horas.

31 Screenig previo a la criopreservación En la paciente: Serología a HIV, hepatitis B y C En el tejido: Estudio anatomopatológico Cuantificación n en peso o volumen Microbiología: cultivo del medio de cultivo (gramnegativos y endotoxinas) El biólogo informara el médico m de cabecera cualquier anormalidad y el médico m de cabecera decidirá la criopreservación.

32 Proceso de criopreservación Virtificación: se basa en la adición n de agentes crioprotectores que al llevarlos rápidamente r a temperaturas muy bajas aumenta su densidad sin la formación n de hielo. Almacenamiento: el período de almacenamiento se considera indefinido y se mantiene a -120ºC.

33 Distribución n previa al reimplante A pedido por escrito del médico responsable de la paciente. El responsable del banco entrega un informe con los resultados del control de calidad. El responsable de la utilización clínica es del centro implantador. La paciente firma un nuevo consentimiento.

34 Función n hormonal Luego del implante total de corteza ovárica se mantiene entre 18 y 24 meses.

35 Reimplante del tejido ovárico Problemas Estrategias Ortotópico. Heterotópico peritoneal y extraperitoneal.

36 Implante ortotópico

37 2001 Radford Laparoscopia y sutura de tira contralateral Tryde Schmidt Laparotomía: 6 fragmentos bajo cortical ovárica Meirow Laparotomía: 3 tiras de cortical insertadas bajo cortical e inyección de pequeños fragmentos en suspensión Nacido vivo 2006 Demeestere 2 laparoscopias, 3 fragmentos en ovario contra lateral aborto 2006 Rosendahl Laparoscopia y mini-laparotomía con inserción de 4 frag. en Ovario contra lateral Demeestere 2 laparoscopias: 2 fragmentos suturados en ovario residual Nacido vivo 2008 Callejo Mini-laparotomía: 2 fragmentos suturados en ovario residual mas múltiples de medular cigoto 2008 Silber Mini laparotomía: tejido ovárico donado por hermana gemela Nacido vivo 2009 Crespo Ovario contralateral, 19 ovocitos ICSI +Virtificación Gemelar Nacido vivo

38 Trasplante heterotópico peritoneal

39 Implante heterotópico peritoneal 2000 Oktay Laparoscopia: 8 fragmentos en 2 bolsillos peritoneales pélvicos Radford Laparoscopia,sutura en peritoneo homolateral Donnez Colocación de fragmentos peritoneo yuxta-fimbrial sin sutura, en 3 laparoscopias Nacido Vivo 2006 Demeestere 2 laparoscopias : 9 fragmentos en bolsillo peritoneal Rosendahl Laparoscopia mas laparotomía con inserción de 4 fragmentos en bolsillo peritoneal Callejo Mini laparotomía: 2 fragmentos en hoja posterior del Lig. Ancho y fragmentos de medular -

40 Ovocitos fecundados de implantes heterotópicos extraperitoneal 2004 Oktay 15 fragmentos en pared abdominal, subcutáneo, hipogastrio 2 embriones 2006 Callejo Mini laparotomía: 2 fragmentos, pared abdominal, subcutáneo mas frag. De medular Demeestere Laparoscopia: 6 fragmentos subcutáneos en incisión de trocar izquierdo Rosendahl Mini laparotomía: 2 fragmentos subaponeuróticos Embarazo bioquímico 2007 Demeestere Laparoscpía: 2 fragmentos subcutáneos, trocar izquierdo 2008 Callejo Mini laparotomía 2 fragmentos de mm +múltiples de medular

41 Se ha conseguido fecundar ovocitos provenientes de tejido ovárico descongelado. Se han logrado recién n nacidos sanos. El número n de casos aún a n no permite establecer si es mejor el implante ortotópico o heterotópico. La conducta expectante a la espera de más m datos estadísticos sticos es una opción. El ciclo natural modificado más m s ICSI es la pauta más s utilizada.

42 ESPERANZA DE VIDA Muchas gracias por su atención

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