TRAUMATISMOS DE TORAX

Transcripción

1 TRAUMATISMOS DE TORAX Dr. Alejandro Villatoro Martinez Urgencias Médico Quirúrgicas Dra. Ma. del Rocío García Olvera Neumología Pediátrica México

2 REGLA DE PLUTARCO PARA RESIDENTES Es imposible que alguien aprenda aquello que piensa que ya sabe

3 TRAUMA DE TORAX INTRODUCCION Cada año mueren 35,000 personas por trauma múltiple 4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de las penetrantes requieren toracotomia El paciente muere antes de acceder al hospital

4 Politraumatizado Cirujano general Urgenciólogo Medico General Enfermeras TUM Neurocirujano Radiólogo Ortopedista Anestesiólogo Ginecólogo Odontólogo C M Facial Personal paramédico Trabajo social Estudiantes

5 REVISIÓN PRIMARIA Considere amenazas para la vida. Tratamiento en función n de las lesiones sufridas, SV y mecanismo de lesión. Evaluar en forma rápida r y eficiente. SUME TIME BIAS (tiempo de alt. Fisiológica) Accesos venosos perifericos (2)

6 REVISIÓN PRIMARIA Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE). A: Salvaguardar vía aérea AIRWAY - B: Conservar respiración y ventilación BREATHING - C: Mantener circulación y control hemorragias CIRCULATION - D: Valorar estado neurológico DEFICIT NEUROLOGIC - E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION -

7 A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la columna cervical Elevación n del mentón n o desplazamiento mandibular hacia delante. Aspirar al paciente para evitar obstrucción n con secreciones. Pacientes con TCE y alteración n del estado de conciencia esta indicada vía v a aérea a definitiva (Intubación orotraqueal o nasotraqueal) cricotiroidotomía?

8 B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación. EVALUACIÓN Exponer cuello y tórax. Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.

9 B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN Inspección n y palpación n de tórax t detectando lesión n torácica. Percutir el tórax t buscando timpanismo o matidez. Auscultar tórax t bilateralmente.

10 C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Es la causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensión n puede ser de origen hipovolémico mico. Revisión n del estado hemodinámico mico (alteracion estado alerta, Identificar fuentes de hemorragía externa o interna.

11 C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Observación clínica Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral. Coloración n de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulso: Los centrales femoral y carotídeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.

12 D. DÉFICIT NEUROLÓGICO Evaluación neurológica Establece el nivel de conciencia. Determina tamaño, simetría a y reactividad de pupilas. A. Alerta. V. Respuesta a estímulos verbales. D. Respuesta a estímulos dolorosos. Inconsciente.

13 E. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL Desvestir al paciente para un buen examen y una evaluación n completa. Al término t rmino cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.

14 RESUCITACIÓN Maximiza la vida del paciente Resucitación n agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida

15 COLOIDES VS. CRISTALOIDES EN REANIMACION Multicentrico, randomizado, doble ciego. 1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%. N=6997: 1) 3497; 2) Ambos con características básales similares. Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%. Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de terapia de reemplazo renal. Conclusión: En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento. ESTUDIO SAFE N Engl J Med 2004;350:

16 TRAUMA CERRADO Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros mecanismos. En caso de accidente automivilístico obtener esta información: n: uso de cinturón, n, deformación n del volante, dirección n del impacto, eyección n del pasajero El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.

17 Impacto Frontal Deformación del volante Huella de rodilla en tablero Estallamiento radiado del parabrisas Impacto lateral del automóvil Fx columna cervical Fx cadera y rodilla Tórax inestable anterior Contusión miocárdica Neumotórax Ruptura traumática tica de aorta,, hígado h o bazo Esguince o Fx columna cervical Tórax inestable lateral Neumotórax Ruptura del diafragma, aorta, hígado o bazo Fx de pelvis o acetábulo

18 Esguince cervical variable Impacto Posterior Lesión de tejidos blandos en cuello Riesgo de sufrir cualquier Eyección fuera del vehículo tipo de trauma La mortalidad se eleva Impacto vehicular con peatón Trauma craneoencefálico Ruptura traumática de aorta, lesión de vísceras abdominales Fx extremidad inferior

19 REVISIÓN SECUNDARIA Paciente traumatizado requiere de examen físico completo y detallado. Rx de tórax. t Gasometria Monitorización n con oxímetro de pulso ECG (ancianos y trauma torax)

20 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Tejidos blandos Tórax óseo Espacio pleural Parénquima pulmonar Tráquea y bronquios Mediastino Diafragma

21 TRAUMA PENETRANTE El tipo, extensión n y el tratamiento está determinado por factores como: la región anatómica, los órganos cercanos a la lesión, el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

22 ENFISEMA SUBCUTÁNEO Sensación crepitante. Presencia de gas en tejidos subcutáneos. Desplazamiento o interrupción n de los planos normales de los tejidos. Presencia radiológica de gas en tejidos subcutáneos

23 ENFISEMA SUBCUTÁNEO

24 TEJIDOS BLANDOS Por si mismos no son causa de muerte ni complicaciones Orientan hacia las características de los traumatismos intratorácicos. Tratamiento es similar a otras lesiones de tejidos blandos.

25 TEJIDOS BLANDOS

26 TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR

27 FRACTURAS DE CLAVÍCULA La fractura de la clavícula y la 1er costilla no acompañan lesiones graves. Las astillas cortantes pueden producir lesión de vasos subclavios. A largo plazo pueden provocar compresión de estructuras neurovasculares del estrecho torácico superior.

28 FRACTURAS COSTALES Son los traumatismos más frecuentes Raras en el niño Ancianos pueden considerarse triviales Casi todos los traumatismos torácicos afectan 5ª a 9ª costilla Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen

29 DIAGNOSTICO Antecedente de traumatismo Dolor Aspereza en extremos de la fractura Examen radiológico

30 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ª Fractura Neumotórax, lesión n de vía v a aérea a y grandes vasos 4ª a 9ª DE LAS LESIONES TORÁCICAS Fractura (tórax inestable) Neumotórax y/o hemotórax, contusión n pulmonar 9ª y 12ª Fractura (tórax inestable) Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñón Neumotórax y/o hemotórax Trauma de abdomen

31 TRATAMIENTO Tratamiento de lesiones intra torácicas o intraabdominales Fracturas costales simples: alivio del dolor En ancianos es necesaria la Hospitalización

32 TRATAMIENTO Si esta sano puede ser extrahospitalaria Bloqueo de nervios intercostales Bloqueo epidural

33 FRACTURAS ESTERNALES Son raras Casi siempre son transversas Deformidad Crepitación ósea Rx en proyección lateral. EKG y enzimas cardiacas.

34 FRACTURAS DE ESTERNÓN Puede requerir de Osteosíntesis quirúrgica rgica Dolor dura de 2 a 3 semanas

35 CARTÍLAGOS COSTALES Articulación costocondral sitio mas frecuente de lesión. Mas dolorosas que las fracturas costales Hiperbaralgesia Aumento de volumen

36 CARTÍLAGOS COSTALES Aumento de volumen Chasquido No visibles a los RX Tratamiento similar a fracturas costales Tratamiento quirúrgico si el tratamiento conservador es infectivo.

37 TÓRAX INESTABLE FISIOPATOLOGÍA Alteración n de los mecanismos de movilidad de la pared del tórax t Inspiración: n: presión intrapleural se hace negativa deprimiendo el segmento inestable Espiración: la presión intrapleural supera la presión n atmosférica y el segmento inestable se empuja hacia fuera.

38 TÓRAX INESTABLE FISIOPATOLOGÍA Desarrollan algún n grado de atelectasia La contusión n pulmonar también n dificulta la respiración. Aumentan secreciones en vías v respiratorias Se altera el coeficiente ventilación n perfusión

39 TÓRAX INESTABLE CUADRO CLINICO Dolor Respiración entrecortada Disnea Movimientos respiratorios superficiales

40 TÓRAX INESTABLE DIAGNOSTICO Con frecuencia se encuentran esquirlas óseas Estudios radiológicos Gasometría

41 TÓRAX INESTABLE

42 TRATAMIENTO TÓRAX INESTABLE Colocar al paciente sobre su costado lesionado Bolsas de arena. Estabilización n mecánica Estabilización n neumática interna Estabilización n quirúrgica rgica

43 TÓRAX INESTABLE

44 TÓRAX INESTABLE

45 TÓRAX INESTABLE TRATAMIENTO Selectivo. 1. Restricción de líquidos intravenosos 2. Uso de furosemida 3. Metilprednisolona 4. Albumina 5. Transfusión 6. Fisioterapia

46 TÓRAX INESTABLE TRATAMIENTO 7. Control del dolor 8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg 9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de 60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a 80 si respira 02 suplementario

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48 LESIONES LETALES TORAX 1. Neumotórax simple 2. Hemotórax 3. Contusión n pulmonar 4. Lesiones del árbol traqueobronquial. 5. Lesiones cardíacas acas cerradas. 6. Ruptura traumática tica de la aorta. 7. Lesiones traumáticas ticas del diafragma. 8. Lesiones que atraviesan el mediastino.

49 1. NEUMOTÓRAX SIMPLE Debido a la entrada de aire al espacio que existe entre la prueba visceral y parietal. El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar defecto ventilación/perfusi n/perfusión n. Sonido respiratorio disminuido. Hiperresonancia.

50 Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE Colocación n de un tubo torácico (toracotomia( toracotomia) a nivel del 4 4 ó 5 espacio intercostal anterior a la línea l axilar media. (sello de agua) Aplicación n de presión n positiva neumotórax a tensión. n.

51 Manejo igual que en el adulto

52 2. HEMOTÓRAX Hemotorax simple Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso intercostal o arteria mamaria interna. Hemotorax masivo Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistémicos o hiliares. El diagnostico se realiza cuando existe shock, ausencia de murmullo respiratorio y percusión n mate en uno de los lados del tórax. t

53 Drenaje torácico

54 Tx. HEMOTÓRAX MASIVO Tx: colocación de tubo torácico de grueso calibre, (evacua sangre). Restitución del volumen sanguíneo. Descompresión de la cavidad torácica. Autotransfusión. Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre; > 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de trasfusion sanguinea.

55 3. CONTUSIÓN PULMONAR Lesión potencialmente letal. Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada. Dx. campos pulmonares infiltrados, consolidación Hipoxia significante intubación y ventilación. Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG.

56 TRAQUEA Y BRONQUIOS

57 4. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Potencialmente fatales por falta de Dx. Hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión con desviación del mediastino. Dx: broncoscopía. Sospecha! consulta quirúrgica inmediata.

58 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Traquea y bronquios: Presencia de aire intersticial o pleural Neumomediastino Neumotórax Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello Neumoperitoneo Ruptura bronquial

59 CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA

60 5. CONTUSION MIOCARDICA TRAUMA CERRADO DE TORAX La mayoria de las muertes guardan relacion con trauma cerrado de torax y abdomen Lesion de corazon y grandes vasos El 75% de los traumatismo cerrados presentan contusion miocardica

61 5. CONTUSION MIOCARDICA CONCEPTO Lesion de corazon originada por la compresion del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre en trauma toracico cerrado, el daño al corazon es indirecto, sino por energia transmitida de otras estructuras

62 5. CONTUSION MIOCARDICA CUADRO CLINICO Severidad del trauma de tórax Dolor toracico precordial La mayoría asintomáticos Alteración de signos vitales Alteraciones electrocardiográficas El 25% de los casos presentan complicaciones

63 5. CONTUSION MIOCADICA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Cuantificación n (CPK-MB, DHL). Troponina futuro prometedor. Ecocardiograma bidimensional. Gamagrama cardiaco.

64 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Mediastino: Ensanchamiento mediastinal Fractura de 1ª y 2ª costillas Borramiento del borde del cayado aórtico Desviación de la traquea a la derecha Presencia de capuchón pleural Elevación y desviación a la derecha del bronquio derecho Depresión del bronquio izquierdo Neumopericardio Obliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta. Desviación del esófago a la derecha

65 5. CONTUSION MIOCARDICA CRITERIOS OBSERVACION URGENCIAS Estabilidad hemodinámica mica Cambios electrocardiográficos Cuantificación n de cpk-mb mayor de 5% 24 horas y decidir ubicación

66 MEDIASTINO

67 6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA Causa mas común n de muerte súbita s en accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceración del ligamento arterioso de la aorta. Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDO Los hallazgos radiológicos característicos seguidos de arteriografía a son los mejores medios para el DX

68 Angiografía de lesión de aorta descendente

69 SIGNOS RADIOLOGICOS CONCOMITANTES Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico La desviación de la traquea hacia la derecha Obliteración del espacio entre Art. Pulmonar y Aorta Depresión de bronquio principal izquierdo Desviación del esófago Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales Presencia de sombra apical pleural Hemotórax izquierdo Fracturas de la primera costilla o segunda costilla

70 7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIFRAGMA El trauma cerrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniación. Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdo En ruptura diafragmática derecha, el hígado impide la herniación de otras vísceras. El trauma cerrado penetrante produce pequeñas perforaciones que tardan años en herniarse. En Rx se observan como un elevación del diafragma Si hay sospecha colocar tubo nasogástrico.

71 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Diafragma Ruptura diafragmática. Elevación durante la espiración completa. Visualización difícil del diafragma.

72 IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Diafragma Cambios radiológicos que sugieren lesión: Elevación, obliteración o irregularidad del diafragma Densidad (neumotórax loculado) Ensanchamiento de la silueta cardiaca Derrame pleural Borde inferior del hígado más arriba de lo esperado Fractura de costillas inferiores Cuerpos extraños en tórax Lesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón

73 8. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax. HEMOTORAX NEUMOTORAX A TENSION TAPONAMIENTO CARDIACO Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica. Angiograma Esofagograma ( material de contraste hidrosoluble) USG TAC (Corazón n y pericardio)

74 LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO CORAZÓN GRANDES VASOS ARBOL TRAQUEOBROQUIAL ESOFAGO

75 TAPONAMIENTO CARDIACO Lesiones penetrantes Lesiones cerradas Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul, actividad cardiaca sin pulso Ecocardiograma

76 TAPONAMIENTO CARDIACO Tratamiento Líquidos intravenosos Pericardiocentesis por vía subxifoidea Pericardiotomia

77 CRITERIOS PARA VALORACION QUIRURGICA TRAUMA MULTIPLE. CHOQUE SEVERO. DISFUNCION VENTRICULAR (POR ECOCARDIOGRAMA).

78 TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN Pacientes con lesiones penetrantes de tórax sin pulso. Toracotomía anterior izquierda restitución de volumen intravascular; intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

79 AXIOMA ORNITOLÓGICO DE LANGSAM Es difícil remontarse como las águilas cuando se trabaja con guajolotes.