CISTITIS IDIOPÁTICA E INTERSTICIAL EN GATOS

Transcripción

1 CISTITIS IDIOPÁTICA E INTERSTICIAL EN GATOS Dennis J. Chew C.A. Buffington La cistitis idiopática fue el diagnóstico más frecuente (64%) en nuestros estudios realizados en gatos con síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior, al igual que en otros estudios efectuados en las últimas 4 décadas. La urolitiasis, de todos los tipos, representó alrededor del 15% de los casos (7% de estruvita, 6% de oxalato y 1% composición desconocida). Las siguientes causas más frecuentes fueron: los defectos anatómicos (divertículo uracal, estrechamiento uretral) en un 11% de los casos y las alteraciones del comportamiento en un 9% de los casos. El diagnóstico de neoplasia o de infección bacteriana del tracto urinario fue muy poco frecuente. Estos datos fueron recogidos en nuestro centro de referencia y se deben interpretar con precaución antes de predecir la frecuencia de diagnóstico en un centro de atención primaria. La terminología que se refiere a las alteraciones del tracto urinario inferior felino ha sido confusa. El empleo generalizado del término FUS (síndrome urológico felino) fue utilizado de forma indiscriminada para describir a los gatos que tenían síntomas de micción irritante sin tener en cuenta la posible causa. El término FLUTD (enfermedades del tracto urinario inferior felino) se creó para cambiar el enfoque del problema: existen muchas enfermedades del tracto urinario inferior felino que se pueden diagnosticar. El término enfermedad idiopática del tracto urinario inferior es apropiado si no se encuentra una causa de micción irritativa en un protocolo de diagnóstico por exclusión que incluya: urianálisis, urocultivo, e imágenes del aparato urinario obtenidas de una combinación de radiografías, cistografías de contraste, uretrografías de contraste y ecografía de la vejiga. No es apropiado el uso del término FIC (cistitis intersticial felina) como un término paraguas que abarque a todos los gatos con FLUTD idiopática. El término cistitis intersticial felina se reserva para aquellos gatos que tienen recidivas frecuentes de los síntomas clínicos o persistencia crónica de los mismos. La cistitis idiopática puede ser aguda o crónica, pero la cistitis intersticial es, por definición, un proceso crónico. Además, el uso de este término se debería restringir a aquellos casos en los que se ha efectuado una valoración cistoscópica de la vejiga y de la uretra después de llevar a cabo un protocolo de diagnóstico por exclusión. Los gatos no suelen someterse a pruebas diagnósticas extensas tras un episodio inicial de síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior. En consecuencia, la mayoría de nuestros datos acerca de la cistitis idiopática o intersticial se han obtenido de gatos con enfermedad recurrente. Los datos son especialmente escasos en centros de atención primaria ya que la mayoría de los estudios epidemiológicos se han llevado a cabo en centros de referencia. La cistitis idiopática es una enfermedad caracterizada por: aparición de síntomas de irritación en la micción (disuria, polaquiuria, hematuria, micción en lugares inapropiados), presencia de una orina bacteriológicamente estéril que si contiene células epiteliales no muestran atipias celulares y, por último, ausencia de una causa objetiva que explique 191

2 Dennis J.Chew el cuadro clínico tras haber aplicado los métodos de exploración del tracto urinario inf e r i o r, incluyendo la radiología, simple y de contraste, y la ecografía. El diagnóstico de cistitis idiopática es un diagnóstico por exclusión. La cistitis idiopática se clasifica como una enfermedad inflamatoria no infecciosa del tracto urinario inferior. En nuestros estudios, el síntoma clínico descrito con mayor frecuencia por los propietarios de gatos con cistitis idiopática es el de micción inapropiada. En la mayoría de los gatos con cistitis idiopática no obstructiva, los síntomas clínicos desaparecen de forma espontánea entre 5 a 7 días, independientemente del tratamiento, aunque en un 50% de los casos, aproximadamente, los síntomas clínicos vuelven de nuevo a aparecer. Un pequeño grupo de gatos afectados siguen mostrando síntomas de inflamación de forma continua o intermitente. En algunos machos se desarrolla una obstrucción uretral secundaria al proceso inflamatorio de la vejiga y de la uretra. No se ha podido determinar si esta es una enfermedad autolimitante o un proceso crónico con ataques agudos. Algunos gatos afectados presentan un marcado aumento de la intensidad de los síntomas clínicos que parece asociarse a períodos de estrés, mientras que otros muestran un aumento/disminución de los síntomas clínicos sin cambio conocido en el nivel de estrés. Algunos gatos con cistitis idiopática se clasifican dentro de un diagnóstico más preciso de cistitis intersticial si se observan las hemorragias características de la submucosa ("glomerulaciones") durante la cistoscopia, tras distender la vejiga a una presión de 80 centímetros de agua, y en ausencia de otros síntomas clínicos. Estimamos que el 40% de los gatos con un diagnóstico inicial de cistitis idiopática presentan dichas "glomerulaciones"; el resto de los gatos muestran otras lesiones indicativas de cistitis entre las que se incluyen: aumento de la vascularidad, edema y una friabilidad exagerada de la mucosa. La disuria, la estranguria, la hematuria macroscópica y la micción en sitios que no sean la bandeja de arena (micción inapropiada) son síntomas inespecíficos que, individualmente o en alguna combinación, inducen a los propietarios a llevar a sus gatos al veterinario por problemas, aparentemente no obstructivos, del tracto urinario inferior con independencia de la causa subyacente. En nuestros estudios, la micción inapropiada fue el síntoma clínico descrito con mayor frecuencia por los propietarios; se presentaba en casi el 98% de las hembras y en el 87% de los machos. Los episodios de micción inapropiada ocurrían más de 6 veces por semana en el 70% y de 3 a 6 veces por semana en el 13% tanto en machos como en hembras. El aumento de la frecuencia de la micción fue el siguiente síntoma observado con mayor asiduidad, presente en cerca del 80% de las hembras y de los machos. La estranguria se detectó en el 65% de hembras y en el 75% de machos. La hematuria macroscópica se observó con menor frecuencia, estando presente en el 58% de las hembras y el en el 67% de los machos; episodios frecuentes de hematuria aparecieron en alrededor del 50% de los casos (Buffington, 1997 #80). Es importante reconocer que muchos gatos que tienen micción inadecuada, como única queja del propietario, presentan en realidad una cistitis idiopática y no un problema de comportamiento. Cuando los examinamos con un cistoscopio, encontramos que 16/24 gatos, con una micción inapropiada como único síntoma detectado por sus propietarios, tenían en realidad una cistitis idiopática y no un problema de comportamiento. La emisión de un diagnóstico específico que explique los síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior requiere integrar los hallazgos de: la historia clínica, el examen físico, el urianálisis, las radiografías simples y de contraste, la ecografía, la uretroscopia y la cistoscopia (ver: algorritmo al final de las notas). Es importante inicialmente de- 192

3 cidir si el diagnóstico encaja en una de las 3 categorías siguientes: enfermedad vesical orgánica/funcional, problema de comportamiento o alteración poliúrica. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS IDIOPÁTICA E INTERSTICIAL Como las causas subyacentes de este proceso se desconocen, las recomendaciones acerca de su tratamiento deben de ser tentativas. Generalmente, se establece una serie de recomendaciones que incluyen: una discusión sobre el manejo de la bandeja de arena, cómo limpiar las zonas orinadas y qué comportamientos y actividades normales podrían beneficiar al gato. En el tratamiento también se considera: la introducción de cambios cambios en la dieta, el aumento de la ingesta de agua, la disminución del dolor y la administración de fármacos. Los pacientes con cistitis intersticial suelen ser susceptibles a cambios en su ambiente, uno de los cuales puede ser un cambio brusco de dieta. El aumento de la ingesta de agua, para diluir la orina y aumentar la frecuencia de la micción, es una parte importante del tratamiento. Un mecanismo que podría explicar el efecto beneficioso del aumento de la ingestión de agua sería la dilución de los componentes nocivos de la orina que consiguen alcanzar la pared de la vejiga debido a un aumento de la permeabilidad vesical. TRATAMIENTO DIETÉTICO En los gatos con cistitis idiopática, algunas modificaciones dietéticas pueden reducir el riesgo de recidiva de los síntomas del tracto urinario inferior. Como los cristales de estruvita no parecen dañar el urotelio normal, no se requieren cambios dietéticos para reducir la cristaluria de estruvita en la cistitis idopática o intersticial. Los esfuerzos por acidificar la orina no tienen ningún valor en el tratamiento de la cistitis idiopática. Existen datos experimentales que demuestran que la orina muy ácida incrementa la transmisión de las fibras nerviosas sensitivas aumentando la percepción del dolor; en consecuencia, los gatos con cistitis idiopática no deberían recibir, a ciegas, una dieta acidificante. A la espera de futuras mejoras en el conocimiento de la fisiopatología/etiología, las recomendaciones para el tratamiento dietético de los gatos con cistitis idiopática incluyen consideraciones acerca de la constancia, la consistencia y la composición de la dieta. CONSTANCIA Nuestra experiencia clínica sugiere que los cambios dietéticos pueden ocasionar la recidiva de los síntomas de cistitis idiopática/intersticial en algunos pacientes. Incluso, con la aparición en el mercado de múltiples dietas de prescripción veterinaria comercializadas para los gatos con síntomas del tracto urinario inferior, a veces los síntomas reaparecen cuando los gatos son cambiados de cualquiera de estas dietas a otra de ellas. Estas observaciones sugieren que un cambio de dieta puede favorecer la reaparición de los síntomas. Esta hipótesis se ve reforzada por la observación de que algunos gatos con síntomas del tracto urinario inferior aparentan ser sensibles a una variedad de estímu- 193

4 Dennis J.Chew los ambientales (Jones, 1997). A la espera de mas estudios que pongan a prueba esta hipótesis, puede ser prudente limitar la frecuencia de los cambios de dieta en este grupo de pacientes. CONSISTENCIA En comparación con las encuestas acerca del consumo en los hogares estadouinidenses, los gatos con cistitis idiopática tienen un consumo significativamente mayor de alimento seco exclusivamente (Buffington, 1997). Nosotros hemos publicado recientemente que los síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior recidivaron en sólo un 11% de los gatos con cistitis idopática que fueros alimentados durante un año con una marca de alimento de prescripción veterinaria en botes diseñado para producir una orina ácida (Markwell, 1999). Por el contrario, las recidibas aparecieron en el 39% de los gatos que recibieron el mismo alimento en forma seca, lo que sugiere que tanto la constancia como la consistencia (aumento de ingesta de agua) pueden ser importantes, aunque no se han determinado los mecanismos de este efecto. Ambas dietas contenían una carga potencial de solutos renales parecida y originaron un grado semejante de acidificación urinaria. Es interesante reseñar que la densidad urinaria de los gatos que recibieron el alimento en forma seca generalmente fue mayor de 1,040 (media de 1,050), mientras que la de los gatos que recibieron el alimento en forma húmeda generalmente fue menor de 1,040 (media de 1,030). Parece ser que el alimento enlatado protege, hasta un año, a cerca del 90% de los gatos contra la recidivas de los síntomas del tracto urinario inferior, constancia de la protección de la dieta alrededor del 60%, y al 10% de los gatos la dieta no les proporcionaba ninguna protección frente a las recidivas. COMPOSICIÓN Además del agua, los descensos relacionados con la dieta del magnesio urinario y/o los aumentos del calcio urinario, potasio urinario y/o concentración urinaria de iones de hidrógeno pueden, todos ellos, influir sobre la actividad de las fibras nerviosas sensitivas del urotelio (Maggi, 1993). Por desgracia, la mayoría de estos efectos se han estudiado sólo mediante experimentos in vitro. Los efectos del contenido urinario de electrolitos sobre los síntomas del tracto urinario inferior no han sido estudiados de forma adecuada, pero pueden ser importantes en el tratamiento de algunos pacientes. Los gatos que sufren de cistitis idiopática parecen beneficiarse de un solo tipo de alimento enlatado, si dicho plan alimenticio no es demasiado estresante para el gato o el propietario. Los temas como el estrés, los cambios de dieta y la enfermedad son controvertidos, y se hace necesaria una investigación más detallada de estas relaciones. AMITRIPTILINA En casos recidivantes graves, se puede considerar la administración del antidepresivo tricíclico amitriptilina. Recientemente hemos publicado los resultados obtenidos en el tratamiento con amitriptilina de15 gatos con cistitis intersticial recurrente grave 194

5 ( C h e w, 1998). En este estudio, se definió el fracaso terapéutico como la recidiva de cualquier síntoma del tracto urinario inferior durante los siguientes 12 meses. La amitriptilina eliminó con éxito los síntomas de cistitis intersticial en el 73% de los gatos durante los primeros 6 meses, y en el 60% de los gatos estudiados durante el total de los 12 meses. A pesar de la remisión clínica, las alteraciones cistoscópicas persistieron en todos los gatos en las exploraciones efectuadas a los 6 y 12 meses. En algunos gatos se observó: ganancia de peso, somnolencia, descenso de lamido y cálculos vesicales transitorios. Se debe emplear la amitriptilina en algunos gatos con cistitis idiopática o intersticial? En ausencia de otro tratamiento alternativo, la respuesta es sí. Consideramos que la amitriptilina se debe utilizar únicamente para tratar la cistitis idiopática crónica en la que otros tratamientos "estándar" han fracasado (el tratamiento estándar en nuestro hospital consiste en educar al propietario acerca del alimento y el manejo de la bandeja de la arena, eliminar el estrés y aumentar la ingesta de agua). No existe un buen argumento para el uso de la amitriptilina en la cistitis aguda ya que la resolución espontánea de los signos clínicos ocurre a menudo a los pocos días y la resolución completa apartece entre los 5 a 10 días, y la amitriptilina puede tardar semanas a meses en ejercer su efecto máximo. Se necesitan estudios más detallados acerca de la seguridad y la eficacia de la amitriptilina en el tratamiento de las enfermedades idiopáticas del tracto urinario inferior, aunque la amitriptilina se ha utilizado con aparente seguridad en gatos durante años por los etólogos. En nuestro estudio, los valores del hemograma y de las pruebas bioquímicas permanecieron, a lo largo de un año, dentro del rango normal. Dado el éxito obtenido en nuestro estudio sin control con placebo, se requieren estudios doble-ciego controlados con placebo para garantizar la utilización de la amitriptilina en los gatos con enfermedades idiopáticas del tracto urinario inferior. Aunque la amitriptilina controla en el gato los síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior asociados a la cistitis intersticial, no es un fármaco ideal ya que las lesiones de cistitis, observadas en la cistoscopia, no desaparecen durante el tratamiento y se han observado en los gatos algunos efectos secundarios indeseables. Es probable que se puedan usar dosis más bajas de amitriptilina cuando se administra en combinación con otros fármacos. GLICOSAMINOGLICANOS El tratamiento con glicosaminoglicanos (GAG), aplicado con cierto éxito en pacientes humanos con cistitis intersticial, está siendo investigado en la actualidad debido a las alteraciones detectadas en la excreción de GAG y en la permeabilidad de la vejiga en los gatos afectados. La teoría que apoya el uso de este tratamiento asume que los GAG administrados se unen al urotelio defectuoso disminuyendo, de esta forma, la permeabilidad de la vejiga, aunque puede haber diferencias en la eficacia relativa de los diversos GAG para producir este efecto (Nickel, 998). Los glicosaminoglicanos también pueden ejercer efectos analgésicos y antiinflamatorios que pueden ser de utilidad. Se ha concluido recientemente en Estados Unidos un estudio multicéntrico a doble ciego y con placebo sobre el tratamiento de la cistitis intersiticial en gatos con un GAG específico; estamos a la espera de los resultados cuando se publiquen. 195

6 Dennis J.Chew MISCELÁNEA En estudios preliminares, el interferón oral, los antibióticos, los glucocorticoides y el DMSO intravesical no parecen reducir los síntomas clínicos en comparación con el uso de placebos. Es probable que el dolor juegue un papel importante en potenciar o perpetuar la inflamación de la vejiga en gatos con cistitis idiopática crónica. Los esfuerzos por romper el ciclo de dolor-inflamación-dolor pueden ser útiles en el tratamiento de algunos gatos. Uno de los efectos beneficiosos de la amitriptilina es el de disminuir la transmisión de las fibras nerviosas sensitivas. Algunos autores han empleado el butorfanol para aliviar el dolor vesical obteniendo un éxito aparente en un pequeño número de gatos con cistitis idiopática crónica. Se necesitan estudios a largo plazo acerca del efecto del alivio del dolor crónico en el tratamiento de la cistitis idiopática. Nuestra impresión es de que el estrés juega un papel muy importante en el desarrollo de los episodios agudos de cistitis idiopática en el gato y también en la aparición del primer episodio de cistitis idiopática sintomática. Es poco probable que el estrés por sí solo, en presencia de un tracto urinario inferior sano, pueda llevar al desarrollo de esta enfermedad. Por desgracia, sigue siendo difícil cuantificar de forma objetiva el estrés en el laboratorio. Es necesaria una historia clínica detallada en búsqueda de factores estresantes en la vida del gato. El estrés se manifiesta con una variedad de respuestas neuroendocrinas que podrían modular el grado de la respuesta inflamatoria en la vejiga (así como en otros tejidos). Los regímenes para disminuir el estrés pueden ser esenciales en el manejo de los gatos con cistitis idiopática no obstructiva (ver al final de las notas: figura acerca de la inflamación neurógena). PROBLEMA DE COMPORTAMIENTO Los gatos con una auténtica alteración del comportamiento urinario tienen una historia clínica de micciones inapropiadas sin evidencia de micción irritativa (sin polaquiuria ni hematuria evidente, sin vocalización durante la micción, disuria o estranguria). Las localizaciones anormales de las micciones pueden estar sobre superficies horizontales o verticales (Marder). El urianálisis no debe mostrar un exceso de sangre ni de proteína y no se deben observar cálculos radioopacos en las radiografías simples. Los resultados obtenidos en los estudios radiológicos de contraste (ej.: cistografía y uretrografía) y ecográficos son normales. La valoración cistoscópica de la vejiga también debe de ser normal. Catorce de los 70 gatos con cistitis idiopática en este estudio habrían sido diagnosticados de un problema de comportamiento si no se hubieran realizado radiografías de contrate o cistoscopias. Por desgracia, cuando no es posible acceder a un examen cistoscópico, los gatos sometidos a un protocolo diagnóstico normal, que incluye radiografías de contraste, serán diagnosticados de un problema de comportamiento cuando, en realidad, casi la mitad de estos gatos muestran en la cistoscopia signos de inflamación vesical. Cuando se realiza un examen cistoscópico, hemos observado que 16/24 gatos que mostraron como único síntoma una micción inapropiada tenían, en realidad, una cistitis idiopática en lugar de un trastorno puro del comportamiento. Es interesante reseñar que casi un 40% de gatos que estaban siendo tratados por un problema de comportamiento urinario tenían una historia previa de cistitis (Horwitz). Pa- 196

7 rece que hay un entrecruzamiento entre los problemas de comportamiento e inflamatorios del tracto urinario inferior. Una conexión frecuente es la capacidad del estrés para incitar o perpetuar cualquiera de las dos situaciones. LECTURAS RECOMENDADAS BARTGES JW. Lower urinary tract disease in geriatric cats. Proceedings of the Fifteenth Annual Veterinary Medical Forum BUFFINGTON CAT, CHEW DJ, KENDALL MS, SCRIVANI P, THOMPSON S, BLAISDELL JL, WOODSWORTH BE : C l i- nical Evaluation of Cats with Non-Obstructive Lower Urinary Tract Diseases. J Am Vet Med Assoc 210(1):46-50, Buffington CAT, Chew DJ, DiBartola SP: Interstitial cystitis in cats. Vet Clin North Am (Small Animal Practice) 26(2): , BUFFINGTON CAT, CHEW DJ, WOODWORTH BE. Animal model of human disease - feline interstitial cystitis. Comparative Pathology Bulletin 29:3,6, CHEW DJ, BUFFINGTON CAT, KENDALL M, OSBORN S, WOODSWORTH BE : U r e t h r o s c o p y, Cystoscopy, and Biopsy OF THE FELINE LOWER URINARY TRACT. VET. CLIN. NORTH AM. (SMALL ANIMAL PRACTICE). 26(3): , KRUGER JM, OSBORNE CA, GOYAL SM et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 199: , 1991 LÉVEILLÉ R. Ultrasonography of urinary bladder disorders. Vet Clin North Am (Small Animal Practice) 28(4): , SCRIVANI PV, CHEW, DJ, BUFFINGTON CAT, KENDALL M: Results of Double contrast cystography in cats with idiopathic Cystitis: 45 cases ( ). JAVMA : 212(12): SCRIVANI PV, CHEW DJ, BUFFINGTON CAT, LEVEILLE R, KENDALL MS : Results of Retrograde urethrography in cats with idiopathic, nonobstructive lower urinary tract disease and their associations with pathogenesis : 53 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 211(6): ,

8 Dennis J.Chew Figura 1. Las micciones ina - propiadas pueden ser la úni - ca queja del propietario del gato afectado de poliuria (insuficiencia renal, hiperti - roidismo, diabetes mellitus), cistitis/uretritis (idiopática, mecánica por cálculos, in - fección bacteriana), o con un problema de comporta - miento. Las alteraciones del comportamiento se deben clasificar en aquellas que están relacionadas con el marcaje en contraste con aquellas que cursan con micciones normales fuera de la bandeja de arena. El estrés puede activar episo - dios de marcaje al igual que la cistitis idiopática. Figura 2-A. Es importante descartar la pre - sencia de una orina diluida por un aumento de la producción urinaria entre las causas de micciones inapropiadas. Los gatos que con - sumen alimento seco suelen tener una densi - dad de la orina por encima de 1,030 mien - tras que los gatos que ingieren un alimento en lata pueden tenerla cerca de 1,025. Aun - que la hematuria y proteinuria están, a me - nudo, presentes durante las fases activas de las enfermedades inflamatorias del tracto urinario inferior de los gatos, la intensidad de la hematuria y proteinuria puede aumen - tar y disminuir (hallazgo falso negativo). Pueden aparecer falsos positivos a hematuria y proteinuria cuando las muestras se obtie - nen mediante cistocentesis o sondaje uretral. Una cristaluria intensa es un hallazgo poco frecuente en la orina de los gatos de EEUU a partir de Es importante asegurarse de no sobreestimar la cristaluria ya que los cristales por sí so - los no causan la enfermedad. La cristaluria puede ser un artefacto de la orina que se almacena en refrige - ración durante tiempo prolongado. El hallazgo de "bacterias" debe considerarse con cautela ya que hay muchos artefactos en la orina felina que se asemejan a las bacterias. Las bacterias en presencia de hematu - ria y de piuria suelen indicar infección bacteriana, aunque esta es extremadamente rara en gatos jóvenes con síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior. La orina alcalina por sí sola no es una enferme - dad y no es un hallazgo frecuente entre los gatos que se alimentan con dietas acidificantes. 198

9 Figura 2-B. Es preciso remitir la orina para su cultivo si existe evi - dencia de piuria, si la orina está diluida (< de 1,030), si el gato ha sido sometido a un sondaje ure - tral, o si el gato presenta una ure - trostomía perineal. Las radiografí - as simples ofrecen buenas posibilidades de mostrar cálculos radioopacos causados por estruvi - ta u oxalato cálcico, pero es nece - saria una buena técnica y el em - pleo de enemas de lavado para visualizar cálculos pequeños. Figura 2-C. Las radio - grafías de contraste es - tán indicadas en gatos con signos clínicos per - sistentes o recurrentes en los que no se observa - ron alteraciones en las radiografías simples. Se pueden evidenciar así cálculos pequeños, ano - malías anatómicas (este - nosis uretral en machos, divertículo uracal) y le - siones como masas, aun - que las neoplasias de la vejiga felina son extre - madamente raras. La ecografía puede mostrar la presencia de cálculos vesicales radiolúcidos y es útil para evaluar el grosor de la pared de la vejiga si ésta se encuen - tra, al menos, moderadamente distendida por la orina. Sin embargo, la ecografía no es útil para valorar la uretra. La uretrocistoscopia es útil para descartar la presencia de cálculos urinarios pequeños y para detectar alteraciones anatómicas de la uretra y la vejiga. Además, la cistoscopia proporciona mayor infor - mación acerca de los detalles de la mucosa; es más probable detectar alteraciones de la mucosa con este método que con cualquiera de las otras técnicas de diagnóstico por imagen. En el momento actual, es ne - cesario observar la presencia de "glomerulaciones", tras distender la vejiga a una presión de 80 cm de agua, para hacer un diagnóstico de cistitis intersticial. La cistitis intersticial es una subcategoría de la cistitis idiopática. El signo de interrogación entre cistitis idiopática y cistitis intersticial indica que no se sabe cuántos gatos que tienen un diagnóstico de cistitis idiopática tendrían un diagnóstico de cistitis in - tersticial tras realizar una cistoscopia. 199

10 Dennis J.Chew Figura 3.. Qué hacemos NOSOTROS? Aproximación, paso a paso, al tratamiento de gatos con síntomas idiopáticos del tracto urinario inferior. Se deben hacer más pruebas diagnósticas cuando en los gatos no desaparecen de forma espontánea los síntomas de tracto urinario inferior y cuando los síntomas reapare - cen, para asegurarse de que el diagnóstico es realmente el de enfermedad idiopática del tracto urinario inferior. Los ensayos clínicos bien controlados pueden aportar mejoras al tratamiento en el futuro, pero mientras tanto, esto es lo que hacemos. 200

11 Figura 4. Inflamación neurógena y sus efectos sobre la vejiga de la orina Las fibras sensitivas (C-fiber) parecen desempeñar un papel central en la transmisión de los potenciales de acción via los ganglios de las raices dorsales (DRG). Estas señales se perciben en el cerebro como dolo - rosas. Las fibras sensitivas también pueden propagar un reflejo axonal local sin la transmisión de un potencial axonal. El reflejo axonal da lugar a la liberación de péptidos neurotransmisores como la sus - tancia P (SP) en las terminaciones nerviosas. La interacción de la SP con receptores de las paredes vascu - lares provoca un aumento de la permeabilidad vascular que puede agravarse por la liberación de la hista - mina de los mastocitos inducida por la SP. Estas acciones pueden dar lugar a las hemorragias petequiales de la submucosa que se observan en la cistoscopia. Los receptores de SP también están pre - sentes en el músculo liso, y cuando se activan estimulan la contracción muscular. También se muestra en el gráfico el urotelio (epitelio) y la capa que tiene encima de glicosaminoglicanos (GAG) que está adya - cente a la luz de la vejiga. El daño o la alteración funcional de una o de ambas de estas capas puede per - mitir que los componentes de la orina, como protones, iones de potasio o líquido hiperosmolar (>2.000 mosm/l) puedan activar las fibras sensitivas. Los efectos del estrés sobre las fibras sensitivas pueden es - tar relacionados con señales descendentes simpáticas que estimulen la DRG e induzcan la liberación peri - férica de neuropéptidos. La liberación local de neurotransmisores por las fibras simpáticas de la vejiga también podría estimular las fibras sensitivas. Otro factor que probablemente esté involucrado en la in - flamación crónica de la vejiga, pero que no se muestra, es la liberación local y sistémica de los factores de crecimiento de los nervios, que pueden promover la multiplicación de las terminaciones de las fibras sensitivas para aumentar así el tamaño de los campos receptores de las fibras sensitivas. 201