A propósito de un caso. Cistitis de repetición

Transcripción

1 A propósito de un caso María Campos López-Carrión Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Mar Báltico. Madrid. Mujer de 23 años, que acude a nuestra consulta diciendo que tiene «cistitis» y pidiendo un antibiótico. Refiere que ha tenido tres episodios similares en los últimos 6 meses, y otros con anterioridad, que se han resuelto con dicho antibiótico. Está preocupada pensando que puede padecer algún trastorno de base que favorezca la PUNTOS CLAVE Un 5% de las mujeres tiene infecciones del tracto urinario recurrentes (ITUR), es decir, tres o más ITU sintomáticas en el último año o bien dos o más en los últimos 6 meses. Las relaciones sexuales son el factor de riesgo más fuertemente asociado a las ITUR en pacientes jóvenes, y los antecedentes de ITU y los trastornos urológicos en pacientes posmenopáusicas. La mayoría de las ITUR en las mujeres son reinfecciones, nuevas infecciones al menos 2 semanas después de la ITU inicial. En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen de - sórdenes anatómicos, la evaluación urológica tiene una rentabilidad muy baja y no está indicada. Los tratamientos de 3 días tienen la misma eficacia que los de 5-10 días para alcanzar una curación sintomática, pero el tratamiento de 5 días aumenta la erradicación de la bacteriuria. La antibioterapia profiláctica continua o poscoital es la base del tratamiento de las reinfecciones. El jugo de arándano para la prevención de las ITUR está avalado por un grado de recomendación A. En las recidivas se encuentran alteraciones estructurales o funcionales en el sistema urinario. Pueden deberse a prostatitis crónica o litiasis renoureteral. Requieren estudio urológico. ITU complicadas son las que ocurren con anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario o sobre sujetos repetición de las cistitis, y que éstas puedan de - sencadenar una enfermedad renal. Quiere saber qué hacer para no tener nuevos episodios. Presenta disuria y polaquiuria, sin fiebre, dolor lumbar ni exudado vaginal. Se le hace una prueba colorimétrica rápida, con el resultado de nitritos + y leucocituria 3+, indicios de hematuria. cuyos mecanismos defensivos no están intactos, requieren tratamiento durante 7-10 días y a menudo evaluación urológica. Más de dos episodios de pielonefritis en mujeres (uno en varones), ITU con forma de presentación atípica o hematuria en mayores de 50 años constituyen indicación de cistoscopia. En varones, todas las ITU se consideran complicadas. Las ITUR son a menudo consecuencia de una prostatitis crónica. Por lo general requieren evaluación urológica. SON REALMENTE «CISTITIS» LO QUE TIENE NUESTRA PACIENTE? La mayoría de los pacientes que presentan disuria de forma aguda tienen una ITU: como síntoma aislado supone un 25% de probabilidades de formar parte de esta entidad, un 50% si se añade polaquiuria o urgencia y un 80% en ausencia de síntomas de vaginitis. La prueba de la leucocitoesterasa es muy sensible (sensibilidad [S]: 94%) y poco específica (especificidad [E]: 78%), con un valor predictivo positivo (VPP) del 50% y negativo (VPN) del 94%. Sin embargo, la determinación de nitritos con tiras reactivas tiene un VPP y E altos (96 y 94%, respectivamente), con una baja S y VPN (44 y 30%, respectivamente) 1. La positividad de esta prueba se traduce en una probabilidad de ITU elevada que justifica el trata- 454 AMF 2009;5(8):

2 miento antibiótico empírico. Si ambos resultados son negativos, la probabilidad de que se trate de una ITU es del 25%. En una paciente joven, la anamnesis resulta fundamental para establecer el diagnóstico diferencial con la vaginitis o la uretritis. En los casos dudosos debe hacerse una exploración pélvica, y hasta en un 30% de las pacientes el diagnóstico de certeza no puede establecerse aun con la ayuda del laboratorio, debiendo pautarse un tratamiento doble. TIENE NUESTRA PACIENTE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES? Se considera que una paciente presenta infecciones del tracto urinario recurrentes (ITUR) cuando tiene tres o más ITU sintomáticas en el último año o al menos dos en los últimos 6 meses. Aproximadamente un 5% de las mujeres padece ITUR a lo largo de su vida, con un pico de incidencia en mujeres jóvenes sexualmente activas 2. Se calcula que entre el 50 y el 60% de las mujeres adultas tendrá al menos un episodio de ITU en su vida. Tras una primera ITU, un 20% de las mujeres tiene un segundo episodio durante los siguientes 6 meses (los episodios normalmente se presentan agrupados en clusters de 2 a 8 episodios y decrecen durante los inviernos) y un 30% durante los siguientes 12 meses 3. Se presenta un episodio de pielonefritis por cada 10 mujeres con ITUR; el riesgo de padecer un segundo episodio en el año siguiente es del 9% en mujeres, y del 5,7% en varones. SE TRATA DE UNA REINFECCIÓN O DE UNA RECIDIVA? La mayoría de las ITUR en las mujeres son, en realidad, reinfecciones (80% de los casos y 90% en mujeres jóvenes), es decir, una nueva infección que se produce en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales en el sistema urinario, después de las primeras 2 semanas de la ITU inicial 4. Se producen, como todas las ITU, por la inoculación en la vejiga de los uropatógenos procedentes del reservorio perirrectal, que colonizan el introito vaginal y el meato uretral y producen, al ascender por la corta uretra de las mujeres (3-4 cm), más cercana al recto que en los varones, infecciones que pueden afectar desde la uretra hasta el riñón (pielonefritis). Aproximadamente la mitad de las cepas productoras de ITUR son indistinguibles de las cepas de la primera ITU, incluso aunque la reinfección tenga lugar meses después, bien por persistencia del foco rectal, bien porque sólo determinadas cepas de E. coli están especialmente adaptadas para colonizar primero y producir una ITU después 1,2. Por el contrario, en las recidivas se encuentran con frecuencia alteraciones estructurales o funcionales en el sistema urinario que dificultan la erradicación del microorganismo de la vejiga, por lo que en el urocultivo sigue apareciendo la misma cepa del microorganismo causal después de finalizado el tratamiento de la infección inicial. Se producen, bien por la persistencia de un foco de infección en un lugar inaccesible al antibiótico (prostatitis crónica, litiasis renoureteral en el 10-20% de los casos), bien tras el tratamiento con una pauta antibiótica inadecuada (microorganismo no sensible), excesivamente corta (el 30% de las mujeres que presentan clínicamente un síndrome cistítico tiene una pielonefritis subclínica para la que la pauta corta de antibioterapia puede resultar insuficiente), inadecuado cumplimiento terapéutico o insuficiencia renal (algunos antibióticos no resultan eficaces) 4. Para diferenciar entre ambos tipos de ITUR (tabla 1), es imperativo solicitar un urocultivo si reaparecen tempranamente los síntomas, y otro al final del tratamiento para comprobar si se trata de la misma o distinta cepa que la ITU inicial, aunque, como hemos visto, la reaparición repetida de una bacteriuria por E. coli no permite en muchas ocasiones diferenciar la recidiva de la reinfección. A veces, una sensibilidad antibiótica diferente puede hacernos sospechar que se trata de serotipo de E. coli distinto. La valoración del urocultivo es diferente en mujeres sintomáticas, donde un recuento igual o superior a 10*2 UFC/ml de una especie uropatógena se considera diagnóstica de infección (S: 95%; E: 85%), o asintomáticas (se requieren para el diagnóstico de bacteriuria asintomática 10*5 UFC/ml; S: 50%: E, 95%). Un tercio de mujeres sintomáticas, sobre todo en las eta- Tabla 1 Diferencias entre recaída y reinfección Recaída o recidiva Reinfección exógena 20% 80% Mismo microorganismo Diferente microorganismo o cepa Precoz, en las 2 semanas Tardía, más de 2 semanas tras tratamiento después del tratamiento Alteraciones estructurales del Alteraciones estructurales del riñón y vías urinarias frecuentes riñón y vías urinarias en menos Litiasis 10-20%. Prostatitis crónica del 5% Fallo del tratamiento Actividad sexual y otros factores de riesgo Tratamiento 2-6 semanas Pautas cortas Mujeres jóvenes Mujeres de cualquier edad 33 AMF 2009;5(8):

3 pas iniciales de la ITU, tienen menos de 10*5 UFC/ml. En varones, establecen el diagnóstico recuentos de 10*3 UFC/ml (S: 80%, E: 90%). TIENE NUESTRA PACIENTE ALGÚN FACTOR DE RIESGO PARA TENER ITUR? En mujeres jóvenes, los factores de riesgo de las ITUR son los mismos que predisponen a la ITU esporádica. A este respecto, es imprescindible diferenciar entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas (tablas 2 y 3), institucionalizadas o no 5. Tabla 2 Factores de riesgo de recurrencias de ITU en mujeres premenopáusicas 6 Frecuencia de la actividad sexual durante el último año y sobre todo durante el último mes OR: 5,8 para 4-8 coitos/mes OR: 10,3 para más de 9 coitos/mes Uso de antibióticos en el mes previo (OR: 2) Nueva pareja sexual en el último año (OR: 1,9) Uso de espermicida en el último año (OR: 1,8) Uso de diafragma vaginal Historia personal de ITU previas Primer episodio de ITU antes de los 15 años (OR: 3,9). Historia de ITU en la madre (OR: 2,3). ITU, infección del tracto urinario. OR: odds ratio. Tabla 3 Factores asociados a ITUR posmenopáusicas 8 ITU en el año previo (OR: 7 para ITU única; OR: 18,5 para ITUR) Diabetes dependiente de insulina (OR: 1,81) o antidiabéticos orales (OR: 1,44) Prurito o sequedad vaginal (OR: 1,63-1,30) Paridad (OR: 1,38) Mala salud, enfermedades de base (OR: 1,34) Incontinencia urinaria de cualquier tipo (OR: 1,51 para IUU) Cambios anatómicos (cistocele) Vaciamiento vesical incompleto Historia de ITU antes de la menopausia Cirugía uroginecológica previa (en el 25% de los casos) Factores genéticos asociados a la expresión de grupo sanguíneo no secretor ITU, infección del tracto urinario; ITUR, infección del tracto urinario recurrente; IUU, incontinencia urinaria de urgencia; OR: odds ratio. El 75-90% de las ITU en mujeres jóvenes son atribuibles a las relaciones sexuales 2, que actúan introduciendo uropatógenos en la vejiga a través de la penetración; en estas edades, las prácticas sexuales están fuertemente asociadas con el riesgo de recurrencia, como lo están en la ITU esporádica. En las mujeres con ITUR, la bacteriuria transitoria del período poscoital precoz conduce a colonizaciones más prolongadas y frecuentes, incluso en los intervalos libres de síntomas 1,5. El espermicida con 9-nonoxinol (potente antibacteriano y antiviral) y los antibióticos, sobre todo betalactámicos, eliminan los lactobacilos vaginales. Normalmente éstos reducen la colonización por E. coli gracias a la producción de ácido láctico que mantiene el ph ácido, a la formación de tensioactivo que interfiere con la adherencia de E. coli, a la producción de agua oxigenada (a través de la hidrógeno peroxidasa) y a la estimulación de macrófagos, leucocitos, citocinas y otras defensas del huésped. La supresión estrogénica tras la menopausia (tabla 3) supone la desaparición de los lactobacilos y la colonización vaginal por enterobacterias, especialmente E. coli; a diferencia de lo que ocurre en premenopáusicas, las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos no se asocian a mayor riesgo en posmenopáusicas, pero sí los trastornos urológicos 7. El estado no secretor para el grupo sanguíneo ABO, presente en niñas y mujeres con ITUR, condiciona la presencia en las células uroepiteliales y vaginales de glucoesfingolípidos específicos para la fijación de E. coli, cuya expresión puede variar con la edad y el estado hormonal, y muestra una asociación más potente con las ITU en mayores de 35 años 7,8,11. En mujeres ancianas institucionalizadas existen otros factores asociados a ITUR (tabla 4). La longitud de la uretra y determinados hábitos, como retrasar la micción, rutinas de higiene corporal (limpieza perineal, baño en lugar de ducha), uso de determinadas prendas, de anticonceptivos orales o condones, e índice de masa corporal no mostraron asociación significativa con las ITU 2,4. Se ha sugerido, en un estudio de caso y control, la posible acción protectora de la micción poco después del coito, pero esto no se ha confirmado en un estudio prospectivo posterior y mayor 4. Algunos autores han encontrado una asociación entre ITUR y un episodio previo de enfriamiento 9 o una ingesta inadecuada de líquidos. Tabla 4 Factores asociados a ITUR en ancianas institucionalizadas Sonda urinaria permanente Incontinencia urinaria Tratamiento con antibióticos Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria 456 AMF 2009;5(8):

4 Por último, hay una serie de factores ligados a los uropatógenos que favorecen las recurrencias. Si la primera infección está causada por E. coli, hay una mayor probabilidad de recurrencia que si ha sido producida por otro germen 10. El factor de virulencia más importante es la fimbriae tipo P de algunas E. coli 1,2,4, que aumenta la capacidad de adhesión y penetración en el epitelio vesical, en el cual pueden reproducirse. Hay autores que atribuyen la capacidad para producir ITUR a un número pequeño de serogrupos de E. coli con ciertos factores de virulencia 2,11. La intensidad de la respuesta inflamatoria por parte del huésped también determina la gravedad de la infección 1,2. CÓMO SABEMOS SI LA PACIENTE TIENE UNA ITU COMPLICADA? Se consideran ITU no complicadas, las cistitis y pielonefritis que afectan a individuos sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario y cuyos mecanismos de defensa para la infección y de respuesta a los antimicrobianos se encuentran intactos 12. Son muy frecuentes en atención primaria (más de la mitad de las ITU) y es importante su reconocimiento para su adecuado manejo (tabla 5). QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS PAUTAR? QUÉ DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA ES LA MÁS ADECUADA? Tabla 5 Factores de riesgo de ITU complicada Anomalías del tracto urinario funcionales o anatómicas Inmunosupresión ITU en la infancia Varones, sobre todo mayores de 50 años Embarazo Ancianidad Diabetes mellitus Instrumentación urinaria reciente Sondaje vesical permanente Infección nosocomial u hospitalización reciente Tratamiento antibiótico reciente Fiebre o dolor en fosa renal de más de 7 días de duración En la elección de antibióticos de primera línea debe considerarse, en primer lugar, el espectro de los agentes etiológicos, que es el mismo en las reinfecciones que en las ITU esporádicas, y no difiere en las cistitis de las pielonefritis. En España, en el medio extrahospitalario, E. coli y Proteus constituyen el 75-80% (66-80% E. coli; 5,5-13% Proteus mirabilis; 0-3% Staphylococcus saprophyticus; 0,7-2,7% Streptococcus agalactiae), y ocasionalmente otras enterobacterias como Kleb - siella o Enterococcus 13. En un 10-15% de los pacientes no se puede detectar bacteriuria por los métodos rutinarios 2. La única característica predictiva de aislar un germen distinto de E. coli es la edad superior a 65 años 1. S. saprophyticus es el segundo agente etiológico de ITU adquirida en la comunidad; debe sospecharse ante una ITU no complicada en una mujer joven con actividad sexual, sobre todo en las que practican natación y usan espermicidas, durante el verano. Es raro en varones, aunque un 5% de varones y mujeres sanos tiene un bajo recuento periuretral de colonias de S. saprophyticus. Por otro lado, el espectro de gérmenes que causan ITU complicada es mucho más amplio que el de la ITU no complicada: la instrumentalización en estos pacientes predispone a ITU por bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas, lo mismo que en los pacientes diabéticos. S. saprophyticus es excepcional (sugiere contaminación, pero debe eliminarse si se va a efectuar cualquier manipulación). En el medio hospitalario, E. coli también es el germen más frecuente, aunque sólo representa el 50% de las cepas aisladas. En segundo lugar deben considerarse las tasas de resistencia a antibióticos en el área geográfica e institución en la que se trabaje, que han experimentado importantes variaciones en los últimos años. Nunca deben utilizarse datos de otros países. Concretamente, en Estados Unidos el espectro de agentes etiológicos es mucho más estrecho porque E. coli constituye el 80-95% y S. saprophyticus el 5-15%; la resistencia de E. coli a quinolonas es excepcional, y a cotrimoxazol sólo recientemente ha alcanzado el 10-20%. En España 13, el porcentaje de E. coli sensible a fosfomicina es del 80%; a ampicilina, del 41%; a amoxicilina-ácido clavulánico, del 91%; a cefuroxima, del 91%; a cefixima, del 96%; a cotrimoxazol, del 66%; a nitrofurantoína, del 94%; a ácido pipemídico, del 67%, y a ciprofloxacino del 77% (mayor en varones que en mujeres). La tasa de resistencias a amoxicilina, ácido pipemídico y cotrimoxazol son más elevadas que la media europea, y deben obviarse como tratamiento empírico (se desaconseja el uso de un antibiótico cuando la prevalencia de resistencia es superior al 20%). La revisión de la Biblioteca Cochrane del año 2008 analizó 32 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban duración del tratamiento antibiótico en ITU no complicada 14. Se analizaron, entre otros resultados, el fracaso sintomático y bacteriológico a corto plazo (persistencia o recurrencia de los síntomas urinarios o de un urocultivo positivo hasta 2 semanas después del comienzo del tratamiento) y a largo plazo (síntomas o urocultivo positivo hasta 8 semanas después del comienzo del tratamiento). Aunque los tratamientos de 3 días tienen la misma eficacia que los de 5-10 días para alcanzar una curación sintomática, a pesar de la mayor tasa de efectos adversos, debe considerarse, con un grado de recomendación A, el tra- 35 AMF 2009;5(8):

5 tamiento de 5 días en las ITUR, porque aumenta de manera significativa la tasa de erradicación de la bacteriuria (la bacteriuria asintomática se asocia a un mayor riesgo de ITU sintomática en mujeres jóvenes); esta diferencia fue más significativa durante el seguimiento a largo plazo y parece ser independiente del tipo de antibiótico elegido 14. En ITU complicadas deben considerarse antibióticos de amplio espectro durante pautas de al menos 7-10 días, dependiendo del trastorno de base (excepto en ancianas, donde debe seguirse la misma pauta que en mujeres más jóvenes 15 ) y obtener un urocultivo posterior. S. saprophyticus debe tratarse con cefalosporinas de primera generación, o quinolonas, pero siempre en pautas de 7 días. Las pacientes con recidivas documentadas deben recibir tratamiento antibiótico durante un período de 2 a 6 semanas. Otros factores a tener en cuenta son la concentración del fármaco excretado en orina (las quinolonas alcanzan elevadas concentraciones), efectos del fármaco sobre los reservorios fecal y vaginal (las quinolonas esterilizan el primero sin alterar el segundo, con lo que producen menos vaginitis candidiásicas que la amoxicilina-ácido clavulánico o las cefalosporinas de primera generación, que esterilizan ambos), seguridad, coste, etc. QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEBEMOS SOLICITAR A NUESTRA PACIENTE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA? CUÁNDO DERIVARLA? En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen desórdenes anatómicos; la evaluación urológica tiene una rentabilidad muy baja y no está indicada. Incluso corrigiendo las anomalías aparecidas en el estudio, el beneficio para la paciente es incierto 16. Las pruebas de imagen, radiografía de abdomen y ecografía renal (para excluir la presencia de nefrolitiasis o uropatía obstructiva), no son invasivas, pero tienen un bajo VPP (26%) si se compara con la cistoscopia (muchos hallazgos patológicos en las pruebas de imagen no se confirman con la cistoscopia) y un alto VPN (cuando la imagen es normal, rara vez hay hallazgos en la cistoscopia 16 ). La mayoría de los autores recomiendan hacerlas a los pacientes de riesgo indicados en la tabla 6 y restringen las indicaciones de la cistoscopia a mayores de 40 años con hematuria macroscópica, presentación atípica de la ITUR y pielonefritis recidivante 17. La mayoría de los hallazgos diagnosticados con la cistoscopia fueron estenosis o divertículos ureterales o uretrales, cistitis intersticial y cálculos (en conjunto, 8% en pacientes de riesgo mayores de 50 años), todos ellos muy infrecuentes en mujeres entre 20 y 40 años o sin ningún factor de riesgo 16. QUÉ MEDIDAS PROFILÁCTICAS PODEMOS ADOPTAR? La antibioterapia profiláctica es la base del tratamiento de las reinfecciones. Reduce el número de recurrencias clínicas y microbiológicas en comparación con placebo en mujeres pre y posmenopáusicas con ITUR 18. Puede hacerse de forma continua, con una dosis diaria administrada por la noche, durante 6-12 meses (la aparición de resistencias a los antibióticos usados para la profilaxis es relativamente poco frecuente, incluso aunque se alargue hasta 5 años, en mujeres que continúan con infecciones sintomáticas 2,19 ). No obstante, no modifica el curso natural de las ITUR y el 50% de las mujeres recaen en el curso de los 3 meses siguientes a la finalización del tratamiento 4,18. Debido a que se han descrito abandonos hasta en el 20% de los casos 18 y a que el factor más importante asociado al éxito de la profilaxis es el cumplimiento terapéutico, en las mujeres con ITUR relacionadas con la actividad sexual, además de evitar el uso de espermicida, se utiliza la profilaxis poscoital, mejor aceptada, con los mismos antibióticos que en la profilaxis continua en el rango inferior de la dosificación. La elección del antibiótico debe hacerse en función de los gérmenes causantes de las infecciones previas, la sensibilidad, la existencia de alergias y los posibles efectos adversos. Antes del comienzo de un tratamiento preventivo, debe erradicarse la ITU previa y negativizarse el urocultivo. Se ha demostrado la eficacia y buena tolerancia con trimetoprima-sulfametoxazol 80/ /800 mg/día; nitrofurantoína, mg/día; norfloxacino, 200 mg/día; ciprofloxacino, 250 mg/día; cefalexina, mg/día; fosfomicina, 500 mg/día; fosfomicina-trometamol, 3 g/7-10 días 2,4. La Biblioteca Cochrane no identifica ECA que permitan determinar si algún antibiótico es mejor que otro. Tabla 6 Circunstancias ante las que debe realizarse evaluación urológica en ITUR Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales Más de dos episodios de pielonefritis ITUR que no ceden con tratamientos antibióticos prolongados (recidivas documentadas) ITUR que no ceden a pesar del tratamiento profiláctico Mujeres con deterioro de la función renal inexplicado Diabéticas con sospecha de trastorno urológico Ancianas Litiasis ITUR causadas por Proteus Enfermedad diverticular Hematuria persistente Proceso pélvico o abdominal maligno, radiación o cirugía previa a este nivel Presentación atípica de ITU Síntomas obstructivos ITU, infección del tracto urinario. 458 AMF 2009;5(8):

6 Figura 1 Algoritmo de actuación ante la ITUR Recaída Reinfección Corrección de la causa > 3 ITU al año < 3 ITU al año Tratamiento prolongado (2 a 6 semanas) Relación con el coito Sin relación con el coito Autotratamiento Cambio de anticonceptivo Posmenopáusica? Estrógenos tópicos Profilaxis poscoital Profilaxis diaria o 3/sem 6-12 meses Valorar consulta telefónica Arándanos En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuación ante la ITUR. SE CONSIDERA MALA PRAXIS DARLE A NUESTRA PACIENTE EL ANTIBIÓTICO PARA QUE LO TOME CUANDO TENGA SÍNTOMAS? Para las mujeres con ITUR no complicadas documentadas, no muy frecuentes y con buena respuesta al tratamiento previo, sin riesgo de enfermedades de transmisión sexual, con buen nivel cultural y aleccionadas previamente, los estudios sobre autotratamiento han demostrado su seguridad y una efectividad del 85% con el tratamiento 2 ); además es barato y disminuye el tiempo de duración de los síntomas y el absentismo laboral 20. Otra opción válida es el tratamiento previa consulta telefónica con el médico 2,19. LOS ARÁNDANOS, SON REALMENTE ÚTILES? La revisión de la Biblioteca Cochrane de , incluye diez estudios, en general de calidad metodológica buena. Sólo pudo realizarse el metaanálisis utilizando los datos de cuatro estudios, dos en mujeres con ITU bajas recurrentes, uno en hombres y mujeres de edad avanzada y otro en vejiga neurógena. Los dos primeros son ECA con un número de pacientes distribuidos aleatoriamente de 150; combinando los pacientes con productos de arándano y comparándolos con placebo/control, el riesgo relativo fue de 0,61. Puede recomendarse, por tanto, el jugo de arándano para la prevención de las ITU sintomáticas en mujeres, con un grado de recomendación A. La reducción de las recurrencias es aproximadamente del 30%, frente al 90-95% conseguida por los antimicrobianos 2. Por el contrario, hay una débil evidencia (no concluyente) de que pueden disminuir la bacteriuria y la piuria (no las ITU sintomáticas) en personas mayores (hombres y mujeres), y sugieren que no son efectivos en vejiga neurógena. El gran número de abandonos de algunos de los estudios indica que posiblemente las tabletas o el jugo de arándano (zumo puro de arándano, de sabor desagradable, que los pacientes tienden a tomar diluido en forma de cóctel y edulcorado con fructosa, que también tiene propiedades terapéuticas sobre las ITU) no sean aceptables durante períodos prolongados. Además, no existe evidencia de la cantidad y concentración ni tiempo que se deben consumir. Algunos estudios sugieren que el efecto aparece a las 4-8 semanas de la ingesta de arándanos y continúa durante el mismo tiempo una vez suspendido AMF 2009;5(8):

7 TIENE ALGUNA EVIDENCIA CIENTÍFICA EL USO DE PRODUCTOS QUE CONTIENEN LACTOBACILOS? Aunque administrados vaginal u oralmente, los lactobacilos han demostrado colonizar la vagina, un metaanálisis reciente 22 muestra que de los cuatro ECA en los que se utilizan lactobacilos en el tratamiento de las ITU, sólo uno con una pequeña población obtuvo una reducción en los episodios de ITUR respecto del año previo, por lo que hoy por hoy no hay suficiente evidencia para la recomendación de su utilización. Futuros ensayos deben además aportar información, hasta hoy insuficiente, sobre el tipo de cepas específicas, número de colonias por dosis y forma de administración (supositorios vaginales, bebidas). SON ÚTILES LOS ESTRÓGENOS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON ITUR? La prevalencia de las ITU en mujeres aumenta con la edad. Muestran bacteriuria el 5% de mujeres menores de 60 años, el 10-15% entre años, el 15-20% en mayores de 80 años, sobre todo si son dementes o con incontinencia urinaria. Teniendo en cuenta la implicación del déficit estrogénico en la patogenia, la Biblioteca Cochrane 23 examina cuatro ECA en los se comparan estrógenos orales con placebo, dos ECA pequeños que comparan estrógenos vaginales con placebo y, por último, otros dos ECA en los que se compara estrógenos orales con antibioterapia (esta última comparación obtuvo diferentes resultados). Se concluye que en mujeres posmenopáusicas con ITUR asociada a falta de estrógenos, con signos y síntomas de atrofia vaginal, los estrógenos vaginales son una intervención válida para reducir recurrencias incluso meses después de finalizado el tratamiento; no está claro el tipo de estrógeno que debe utilizarse y en ningún caso son tan efectivos como la profilaxis antimicrobiana 2. SON ÚTILES LAS VACUNAS? La administración oral, transdérmica o intravaginal de vacunas que emplean combinaciones de cepas uropatógenas, inactivadas mediante calor, tienen una eficacia transitoria (algunas semanas) en la prevención de las ITUR, pero los estudios no permiten extraer conclusiones de su eficacia a largo plazo. El desarrollo de una vacuna basada en la utilización de proteínas con capacidad adhesiva de las fimbrias tipo 1 (FimH) que reduce la colonización de la mucosa urinaria por uropatógenos ha mostrado resultados prometedores en animales 4. QUÉ OCURRE EN LOS VARONES? La incidencia anual de ITU en los varones (3%) es muy inferior en todos los grupos de edad a la de las mujeres (12%) 24 porque el meato uretral se encuentra a considerable distancia del ano, rodeado del epitelio seco del glande y la uretra es mucho más larga (15-20 cm), lo que dificulta el ascenso de los microorganismos 25. Todas las ITU en varones se consideran ITU complicadas porque la mayoría ocurren en el recién nacido, la infancia o la ancianidad, y están asociadas con anormalidades urológicas, obstrucción del tracto urinario o instrumentación urológica. Las ITU en varones sanos entre los 15 y los 50 años son muy infrecuentes y casi siempre debidas a una cateterización preoperatoria. Al margen de esta circunstancia, deben considerarse ITU no complicadas (las cepas de E. coli responsables de pielonefritis en mujeres jóvenes también pueden producir ITU no complicadas, generalmente cistitis, en varones 19 ) y no requieren evaluación urológica. Aunque la urografía intravenosa y ecografía muestran hallazgos patológicos en la cuarta parte de los casos, la mayoría de las veces éstas no alteran el enfoque terapéutico. Factores de riesgo son la homosexualidad (exposición a E. coli a través del coito anal), la falta de circuncisión (favorece la colonización de glande y prepucio por E. coli) y tener una pareja sexual con uropatógenos vaginales. El tratamiento con dosis única es inadecuado. Los regímenes antibióticos deben tener un mínimo de 7 días 2,10. En niños, adolescentes, varones con pielonefritis o ITUR, mala respuesta al tratamiento, aparición en el urocultivo de un microorganismo poco frecuente, o ante cualquier factor que represente un riesgo de complicación de la infección, debe hacerse una evaluación urológica que incluya urografía intravenosa, medición del volumen residual y, en mayores de 40 años, cistoscopia. El síndrome más frecuente en varones es el de una prostatitis crónica (que se produce presumiblemente por migración retrógrada de los gérmenes desde la vejiga hasta los conductos prostáticos) que se traduce en ITUR; el foco es difícil de erradicar y requiere 6-12 semanas de tratamiento. Además, los cálculos prostáticos son frecuentes en hombres mayores y contribuyen al desarrollo de la infección. Las ITU complicadas en varones difieren de las de las mujeres en que un número significativo de éstas se asocia a invasión prostática. Dado el aumento de tamaño prostático, el volumen de orina residual y la disminución con la edad de la capacidad antibacteriana de las secreciones prostáticas, la incidencia de ITU en varones experimenta un marcado ascenso a partir de los 60 años, de forma que por encima de esta edad, y en individuos institucionalizados, la prevalencia es equivalente en varones y mujeres. En estos pacientes, sólo una cuarta parte de las ITU está producida por E. coli, y el resto por otros gramnegativos o grampositivos (enterococo, estafilococo coagulasa negativo), por lo que conviene contar con un urocultivo pretratamiento. 460 AMF 2009;5(8):

8 LECTURAS RECOMENDADAS Las tres revisiones mencionadas a continuación constituyen un resumen completo y actualizado sobre las infecciones urinarias en general, y sobre las recurrencias de las mismas en particular. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract Infections. Drugs. 2008;68: Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection en adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin N Am. 2008;35:1-12. Pigrau-Serrallach C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23: BIBLIOGRAFÍA 1. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs. 2008;68: Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin N Am. 2008;35: Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, White NJ. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis. 1991;13: Pigrau-Serrallach C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23: Sotelo T, Westney OL. Recurrent urinary tract infections in women. Curr Womens Health Rep. 2003;3: Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton A, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182: Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E et al. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2000;30: Brown JS, Vittinghoff E, Kanaya AM, Agarwal SK, Hulley S, Foxman B. Urinary tract infections in postmenopausal women: effect of hormona therapy and risk factors. Obstet Gynecol. 2001;98: Foxman B, Somsel P, Tallman P, Gillespie B, Raz R, Colodner R. Urinary tract infection among women aged 40-65: Behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol. 2001;54: Franco AV. Recurrent urinary tract infections. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19: Dwyer PL, O'Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14: Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jimenez Cruz F et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001;40: Andreu A, Alos JL, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, García- Rodriguez JA. Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23: Milo G, Katchman EA, Paul M, Cristianes T, Baerheim A, Leibovici L. Duración del tratamiento antibacteriano para la infección urinaria no complicada en mujeres. The Cochrane Library Plus, 2008, Número 2. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. Oxford: Update Software Ltd. 15. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Duración del tratamiento antibótico para las infecciones urinarias bajas sintomáticas no complicadas en ancianas. The Cochrane Library Plus, 2008, Número 2. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. Oxford:Update Software Ltd. 16. Lawrentschuk N, Ooi J, Pang A, Naidu K, Bolton DM. Cystocopy in women with recurrent urinary tract infection. Int J Urol. 2006;13: Van Haarst EP, Van Andel G, Heldeweg EA, Schlatmann TJ, Van der Horst HJ. Evaluation of the diagnostic workup in young women referred for recurrent lower urinary tract infections. Urology. 2001;57: Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalves V, Perrota C. Antibióticos para el tratamiento de la infección urinaria recurrente en mujeres que no están embrazadas. The Cochrane Library Plus, 2008, Número 2. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. 19. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993;329: Gupta K, Otón TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001;135: Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias. The Cochrane Library Plus, 2008, Número 2. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. 22. Barrons R, Tassone D. Use of lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clin Ther. 2008;30(3): Perrota C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Estrógenos para prevenir la infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas. The Cochrane Library Plus, Número 2. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. 24. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infection transmission and risk factors, incidence and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17: Lipsky BA. Unsolved mysteries of UTIs in men. Infection. 1994;22 (Suppl.1): AMF 2009;5(8):