Resumen de la IX Jornada Peruana de Urología (7-9 agosto 2003)

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1 SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGÍA EDUCACIÓN UROLÓGICA REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA 2004;XIV: julio-diciembre Resumen de la IX Jornada Peruana de Urología (7-9 agosto 2003) REDACTORES TEMAS Dr. Alfredo Martínez V Dr. Alberto Pazos F. Dra. Zarela Solís V. Dr. Eduardo Garrido T. Dr. Alberto Velarde P. Litiasis Urinaria Incontinencia de Stress Temas Libres Cáncer de Testículo Cáncer de Riñón Cáncer de Vejiga Cáncer de Próstata Vejiga Neurogénica por Mielodisplásica en niños Estenosis Pieloureteral en niños Cistitis Intersticial Hiperplasia Benigna de la Próstata Estrechez de la Uretra Cirugía Laparoscópica en Urología Disfunción Eréctil Las IX Jornadas Peruanas de Urología organizadas por la Sociedad Peruana de Urología, presidida por el Dr. Luis Zegarra Montes, se realizaron en la ciudad de Lima, entre el 7 y 9 de agosto del Tomaron parte los equipos de urólogos de los diferentes servicios de Lima y de las provincias. Cada equipo se empeñó en realizar la mejor presentación posible. La contribución de los servicios urológicos de las provincias (Arequipa, Trujillo, Piura) fue importante. Asistieron 200 urólogos, y 150 residentes de urología, enfermeras y colegas de especialidades afines. Durante las jornadas se desarrollaron 16 simposios y se presentaron 27 temas libres. Al final de las jornadas el Dr. Oswaldo Mazza, conocido nuestro, dictó una conferencia sobre La Disfunción Eréctil, Cinco años de Viagra. En el curso de estas jornadas han sido abordados prácticamente todos los campos de la Urología. Los simposios se desarrollaron como una puesta al día de cada tema y, con algunas excepciones, la mayor parte de trabajos carecieron de experiencia de los respectivos servicios de urología. En definitiva, faltaron aportes significativos a los temas, pero crearon interés en la fase de preguntas y respuestas. Es justo destacar el buen número de Trabajos Libres, muchos de los cuales bien presentados y merecerán un extracto respectivo. Los siguientes resúmenes de los simposios y de algunos Trabajos Libres han sido redactados por los miembros del Comité de la Revista Peruana de Urología y reflejan someramente las actividades científicas de las IX Jornadas de Urología. El Editor 166

2 LITIASIS URINARIA Introducción Úlises Núñez Chávez, coordinador del tema hizo una introducción recordando que antiguamente los cálculos, especialmente los coraliformes, sólo tenían tratamiento médico o bien simplemente observación. Posteriormente apareció la terapia quirúrgica abierta con gran éxito, pero con demasiada agresión. Así mismo surgieron las fragmentaciones mecánicas ciegas de los cálculos vesicales y las extracciones cistoscópicas también ciegas de los cálculos ureterales. Con la aparición de la litotripsia renal percutánea en 1979 y de la litotripsia extracorpórea en 1980 mediante la máquina HMB se revolucionó el tratamiento de la litiasis urinarias con los resultados que hoy conocemos. En el Perú, la primera litotricia extracorpórea fue realizada en la Clínica Ricardo Palma. Litotricia extracorpórea Rolando Torres Valdivia presentó su experiencia de la Litotricia Extracorpórea, en 3,360 pacientes, desde 1992, en la Ciudad de Arequipa, en cálculos localizados en las diferentes cavidades del riñón, en el uréter y en la vejiga. La edad de los enfermos varió entre 1 y 90 años y el tamaño de los cálculos entre 1 y 30 mm. La modalidad de tratamiento ha sido monoterapia en la mayoría de casos y la terapia combinada en otros. Las sesiones han comprendido el número de ondas, el kilovoltaje y el grado de fragmentación. El protocolo de evaluación ha comprendido una historia clínica, estudios de laboratorio, especialmente el urocultivo, el perfil de coagulación, y la creatinina; estudios ecográficos; estudios radiológicos (Radiología simple de abdomen y urograma excretor); riesgo operatorio cardiovascular. Con los resultados de todos estos datos y los de la selección deciden el número de disparos a realizar. Como criterios de selección mencionó: cálculos de 1 a 3 cm, una vía excretoria permeable, una buena función renal, la necesidad o no de sonda ureteral doble J, la ausencia de embarazo, la ausencia de trastornos de la coagulación y de la obesidad. En las indicaciones insistió que era importante determinar el tipo de cálculo: tamaño, número, consistencia y localización. Como contraindicaciones relativas citó las enfermedades concomitantes graves o descompensadas, la obesidad extrema, la diabetes mellitus, la septicemia, los portadores de marca paso, la hemorragias controlables, la infección del tracto urinario y la obstrucción distal al cálculo. Los resultados han sido los siguientes: Cálculos renales, 77%; cálculos piélicos, 68%, y cálculos del uréter inferior. 11%. El tamaño de los cálculos renales han variado entre 1 y 10 mm, casos (57,7%); de 11 a 20 mm, 699 casos (25%), y de 21 a 30 mm, 468 casos. Tamaño de cálculos ureterales: 1 a 10 mm, 448 casos (59,34%); 11 a 20 mm, 307 casos (40,65%); con una media de 9,6 mm. Los cálculos vesicales han sido siempre grandes y duros. La frecuencia de sesiones al comienzo ha sido de 465 en una sola sesión, llegando a veces hasta 20 o más sesiones. Actualmente se ha estandarizado entre 2 y 4 sesiones, con un máximo de 10. La frecuencia de ondas de choque al inicio fue de a 4 000, pero actualmente se ha establecido en frecuencias como máximo. El grado de fragmentación ha sido en la siguiente forma: Cálculo renal Fragmentación total, 78,79% casos Fragmentación parcial, 18,00% 523 casos Fragmentación mínima, 2,28% 63 casos Total Cálculo ureteral Fragmentación total, 67,15% 597 casos Fragmentación parcial, 29,15% 229 casos Fragmentación mínima 3,71% 28 casos Total 834 Cálculo vesical Fragmentación total, 65,67% 44 casos Fragmentación parcial, 20,88% 16 casos Fragmentación mínima 14,9% 10 casos Total 67 Al final expuso las siguientes conclusiones: 1. Fragmentación total de cálculos renales, casos, 77,07% Fragmentación de cálculos ureterales, 834 casos, 21,16% Fragmentación de cálculos vesicales, 67 casos, 1,87% 2. Han realizado sesiones, con un promedio de 6 por paciente. 3. Promedio de aplicación de ondas de choque: Nefrolitotomía percutánea Eduardo Garrido Toribio hizo una interesante exposición sobre este tema que comprendió los siguientes aspectos: Los criterios de evaluación en el tratamiento de la litiasis, debe buscar una tasa libre de cálculos, una tasa de procedimientos, una tasa de complicaciones y morbilidad y el costo del tratamiento. Los resultados del tratamiento de la litiasis debe considerar la probabilidad de que quede libre de litiasis, la probabilidad de un segundo tratamiento no planeado y la probabilidad de complicaciones asociadas al tratamiento elegido. Los factores y métodos de tratamiento de la litiasis: deberán tener en cuenta la características del cálculo, la implementación tecnológica del centro asistencial y el grado de capacitación del especialista. Las características del cálculo, o sea, la localización, tamaño y superficie litiásica, consistencia y número de cálculos. Dijo que para el tratamiento de la litiasis renal, los cálculos son divididos en tres grupos: Grupo I: Cálculos piélicos (máximo de 3 cm) Grupo II: Cálculos ureterales Grupo III: Cálculos coraliformes A los cálculos coraliformes actualmente se les divide en 4 grupos: Cálculo coraliforme grado I: cuyo tamaño es inferior a 3 cm, con promedio piélico, con cálices normales o anchos, infundíbulos caliciales normales y buen funcionamiento renal. Cálculo coraliforme grado II: cuyo tamaño es de más de 3 cm, su dureza es media o aumentada, de gran predominio central, infundíbulos anchos, cálices poco ramificados y función renal conservada. Cálculo coraliforme grado III: de tamaño mayor de 4 cm de diámetro, 167

3 distribución global de predominio central, ausencia de estenosis infundibular proliferación de cálices ocupados por litiasis y función renal conservada y ectasia calicial. Cálculo coraliforme grado IV: conformada por una gran masa litiásica global, estenosis caliciales aislados, hidronefrosis de cualquier grado, cálculo de gran predominio periférico, función renal deteriorada, o ausencia de función. En relación a la implementación tecnológica del centro asistencial refirió que era muy importante contar con un equipo de Rayos X, brazo en C y/o ecógrafo, un equipo e instrumental endoscópico suficiente y óptimo y alguna forma de energía para fragmentar los cálculos (ultrasonido, electrohidráulica, láser y balística). En cuanto al grado de capacitación del urólogo, dijo, que este profesional debe estar formado para llevar a cabo el procedimiento y para manejar las eventuales complicaciones. Para el tratamiento de la litiasis debe hacerse un análisis en relación a la experiencia, los criterios de evaluación del tratamiento, los resultados del tratamiento, los factores y metodología del tratamiento que demostraron que los cálculos del área renal requirieron diferentes tratamientos. Luego aconsejo el plan siguiente de litoterapia: Cálculo del grupo I: - Cálculo piélico de 3 x 3 cm: LEC litotricia extracorpórea) - Cálculo de cáliz inferior de 1 cm: NLP - Cálculo de cáliz inferior < de 1 cm : LEC - Cálculo de cáliz superior de 2,5 cm : LEC Cálculo de cáliz medio, grupo II: - Cáliz con cuello corto: LEC - Cálculo con infundíbulo alargado: OBS Cálculos coraliformes, grupo III: - Tipo 1:LEC - Tipo 2:NLP - Tipo 3:NLP (como monoterapia) NLP + LEC vs. Cirugía - Tipo 4: Cirugía convencional que tiene aun vigencia comentó que los diferentes tipos de tratamientos depende del equipamiento de los centros asistenciales y de la capacidad de preparación del personal. Finalmente hizo las conclusiones siguientes: La monoterapia con NLP debe hacerse en los siguientes casos: - Litiasis de cáliz inferior de más de 1 cm. - Litiasis de cáliz superior de más de 2,5 cm - Litiasis coraliforme 2 - Litiasis coraliforme 3 (casos seleccionados) - NLP asociada a LEC (Técnica sándwich): Cálculos coraliformes tipo 3 y 4. - Litiasis de oxalato de calcio monohidratado, de cistina o brucita. - Litiasis impactadas en cavidades renales (que no dan espacio para el efecto de la LEC). Ureteroscopia y litotricia extracorpórea Ulises Núñez Romero hizo una puesta al día somera sobre la ureteroscopia. Recordó que fue Young en 1912, quien hizo la primera ureteroscopia utilizando un cistoscopio pediátrico. Que después de muchos años, Pérez Castro Ellendt, en 1978, logró diseñar un ureteroscopio rígido con incorporación de óptica de Hopkins y con capacidad exploratoria y operatoria. Posteriormente este instrumento evolucionó hacia la miniaturización y la aparición de ureteroscopios flexibles, para facilitar el acceso al uréter, a tal punto que actualmente con estos ureteroscopios se puede trabajar con comodidad y seguridad en cualquier segmento del uréter e inclusive en las cavidades renales. Manifestó que la ureteroscopia debía realizarse en cálculos no expulsables del uréter pelviano y en residuos de litiasis post litotripsia extracorpórea. Que en su experiencia, la ureteroscopia es un tratamiento de segunda línea en la mayoría de los casos. También dijo que era necesario tener las siguientes consideraciones especiales antes de la ureteroscopia: la infección del tracto urinario, la gravidez, la estrechez ureteral, los trastornos de la coagulación y los grandes adenomas de la próstata. Enumeró los diferentes equipos y materiales necesarios para este procedimiento y la necesidad de poseer algún equipo de energía para fragmentar el cálculo (como el ultrasonido, la electrohidráulica, la neumática y el láser), subrayando la mayor eficacia de la neumática y el láser. Luego expuso los pasos de la ureteroscopia que todos conocemos, pero hizo hincapié sobre algunos puntos: los ureteroscopios rígidos generalmente requieren dilatación del uréter intramural, los ureteroscopios flexibles no necesitan dilatación pero su introducción debe hacerse sobre una guía; es aconsejable el utilizar una guía de seguridad para resolver cualquier contingencia; debe evitarse muchos pasajes del ureteroscopio para evitar edema. Generalmente al final de la intervención deja sonda doble J. Como complicaciones mencionó la perforación ureteral, la desinserción ureteral, la necrosis ureteral, la estenosis ureteral y la sepsis. Hizo las siguientes conclusiones: - La ureteroscopia debe considerarse como un tratamiento de segunda elección, después de la Litotricia extracorpórea. - Debe hacerse un seguimiento postoperatorio con urograma excretor tardío, sobre todo para detectar estenosis ureteral. INCONTINENCIA URINARIA Introducción Leoncio Kisilevich hizo una introducción al tema, refiriendo que había dos causas generales de la incontinencia urinaria: por una alteración del sistema esfinteriano que causa la verdadera incontinencia y otra, las comunicaciones anormales del tracto urinario que originan la falsa incontinencia. Refirió que cuando el reservorio urinario (vejiga) intacto se acompaña de una alteración del sistema esfinteriano se produce la incontinencia urinaria verdadera de esfuerzo, porque la presión vesical está aumentada y el sistema esfinteriano está descendido. En otra parte de su disertación manifestó la necesidad de recordar que había anatómicamente cuatro tipos de uretra: 1) la uretra con cuello vesical abierto, 2) la uretra con cuello vesical cerrado, 3) la uretra en embudo y 4) la uretra en forma de tubo. También dijo que la uretra puede estar dilatada por causa neurogénica (como la mielodisplasia), por obstrucción de su segmento distal o del meato uretral y por causa congénita (la llamada megauretra) en la cual no hay obstrucción distal ni alteración neurológica. Kisilevich terminó su intervención haciéndose las siguientes interrogantes: 1. Es esto un problema de incontinencia? 2. Es esto un problema de vejiga irritable? 168

4 3. Es esto un problema de estructuras? 4. Es esto un problema psicológico? Métodos de diagnóstico Eduardo Amador Acosta inició su intervención refiriendo que había una gran variedad de métodos de diagnóstico para evaluar el tipo de incontinencia y la severidad de la misma y luego expuso los siguientes procedimientos: Método clínico: comprende una historia clínica investigando antecedentes patológicos relacionados con la incontinencia (especialmente de carácter urológico, ginecológico o neurológico) y, un examen físico prestando atención especial a los órganos genitourinarios (meato uretral, tacto rectal de la próstata y en la mujer el desplazamiento del cuello vesical y la uretra, el trofismo vaginal, divertículo uretral, distopsias pélvicas y deformidades de la uretra, etc). No deberá faltar un examen neurológico regional (como la búsqueda de la sensibilidad perineal, los reflejos bulbocavernosos y el reflejo anal). En relación a los test para investigar incontinencia dijo, que el test de Bonney sólo permite predecir la potencial suspensión cervical; que la Q Tip test sirve sólo para demostrar la hipermotilidad uretral y que el Pad Test demuestra sólo la severidad de pérdida de orina mediante el número de pañales que usa la paciente. Método de laboratorio: el urocultivo que sirve para detectar infección urinaria, el dosaje de glucosa para descartar diabetes mellitus, la citología funcional ginecológica para investigar hipoestrogenismo. Método imagenológicos: la cistografía retrógrada, la uretrocistografía con cadena de cistografía lateral ortostática de Stamey que demuestra la anatomía uretrotrigonal, pero debe cumplir ciertos criterios: la base de la vejiga debe encontrarse a nivel del borde inferior de la sínfisis y la presión abdominal no debe hacerle descender más de 1,5 cm. Es necesario que el eje uretral forme un ángulo de 35 grados con la vertical. En caso de hipermobilidad puede perderse todas las características anatómicas normales. - La ecografía: refirió que evita la radiación y es necesario hacerla en posición de reposo y con la maniobra de Valsalva. No permite correlacionarla con la incontinencia, solo muestra el desplazamiento de la región uretrovesical. Método endoscópico: la uretrocistoscopia: puede descartar alguna patología intercurrente de la vejiga y del cuello vesical. Muestra a menudo una uretra abierta en sus 2/3 superiores o proximales, pero no es predictivo y hay muchos falsos positivos; tampoco predicen la severidad de la incontinencia. Método urodinámico: es el principal procedimiento de evaluación en el diagnóstico de la incontinencia urinaria; estudia los síntomas y signos asociados de urgencia miccional y de incontinencia. El principio fundamental de este examen es la reproducción de síntomas y signos de incontinencia y permite el manejo de resultados en pacientes operados. La urodinamia comprende: - La uroflujometría: que mide el flujo urinario en ml por segundo. - La cistometría: examen importante para evaluar la incontinencia urinaria de esfuerzo, porque evalúa la presión abdominal y por maniobra de Valsava el punto de incontinencia. Mide la capacidad uretral para resistir la fuerza de expulsión de la presión abdominal y para determinar el grado de incontinencia. Es útil sólo para identificar la evacuación ineficaz, pero nunca para el diagnóstico. - La videourodinamia: evalúa simultáneamente el componente anatómico funcional del esfínter, evalúa la insuficiencia del sistema esfinteriano en casos complicados o por persistencia de la insuficiencia después de un tratamiento operatorio correctivo - La urodinamia ambulatoria (o Holter vesical): este examen ayuda en la seguridad del diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, pues obvia los diversos, factores que alteran la urodinamia clásica. Con este método urodinámico la capacidad vesical es menor, la inestabilidad vesical es más frecuente de lo que se pensaba, las presiones en la fase final del llenado vesical no existen, las presiones de la micción son más elevadas y por último, mejoran la seguridad del diagnóstico de las alteraciones más sensibles de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Los dos exámenes urodinámicos últimos todavía no se hacen en el país y que en el futuro formará parte del armamentario urológico. Como corolario de su exposición hizo las siguientes conclusiones: El diagnóstico de incontinencia urinaria es eminentemente clínico. La urodinamia es el método que mejor ayuda en el diagnóstico. La urodinamia es indispensable: - En pacientes con cirugía anterior antiincontinencia. - En pacientes con sospecha de lesión neurológica. - En pacientes con antecedentes de radioterapia pelviana. Incontinencia urinaria e histerectomía Máximo Lazo Núñez, inició su exposición haciendo una revisión rápida sobre los neurotransmisores y receptores efectores relacionados con el sistema nervioso periférico, simpático y parasimpático que intervienen en el mecanismo de la micción y la continencia. Lo importante, dijo, es que la histerectomías en diferente forma pueden intervenir en la producción de la incontinencia. Luego refirió que la pérdida de orina es de una magnitud problemática en la mujer y que es demostrable objetivamente como un problema social y/o higiénico; que 17 millones de americanas sufren de incontinencia y que es más frecuente en las mujeres mayores de 65 años de edad. Recordó la clasificación de incontinencia urinaria: (I. de urgencia, I. de esfuerzo, I. mixta y la I. por rebosamiento) y dijo que la incontinencia de urgencia era la más frecuente y estaba relacionada con la vejiga hiperactiva. Refirió que las causas de la IUDE eran las siguientes: Incapacidad del esfínter uretral externo para contrarrestar el incremento de la presión intraabdominal. Hipermovilidad uretral. Daño del piso pélvico, cuello vesical o uretra, como sucede en la multiparidad, histerectomía, etc. Lo importante de esta exposición fue el punto de Histerectomía como causa de incontinencia urinaria, que en un metaanálisis este riesgo es de 30% y que otros estudios han demostrado, que la histerectomía puede condicionar la incontinencia de stress y de urgencia. Y que la cirugía laparoscópica ha disminuido estas incidencias. Refirió que en el tratamiento de la incontinencia existían las medidas generales y cambios de hábito de vida, el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico; que después de una colposuspensión transvaginal más histerectomía vaginal, así como la histerectomía vaginal más la operación de Kelly Kennedy y reparación perineal, la corrección de incontinencia urinaria fracasada al control de más de un año en el 74% de casos (en la primera operación) y al control de 90 días en el 70% de casos (en la segunda operación). 169

5 También hizo una revisión rápida sobre el diagnóstico y tratamiento de la vejigas hiperactivas con incontinencia, de la incontinencia mixta y de la incontinencia por rebosamiento. Expuso brevemente sobre el tratamiento farmacológico que dependía del tipo de incontinencia: para la vejiga hiperactiva con incontinencia existía los fármacos anticolinérgicos, los relajantes del detrusor, los agentes mixtos, los antidiuréticos como la desmopresina y la estrogenoterapia; para la incontinencia de esfuerzo los alfa adrenérgicos (pseudoefedrina y la fenilpropanolamina) que deben acompañarse de medidas fisioterápicas para fortalecer el piso pélvico y si el caso indica estrogenoterapia. Terminó su exposición hablando sobre la actividad a nivel del detrusor de las drogas como la oxibutinina, la tolterodina, el flavoxato, la propantelina y la hiosinamida. Tratamiento y complicaciones de Sling Humberto Gallegos López expuso sobre su experiencia en el Hospital FAP, sobre el uso de la bandeleta sintética Sparc para sostener la uretra media en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo. Insistió que el diagnóstico es 100% clínico pero debe ser lo más correcto posible. Recordó también la importancia de enfermedades concomitantes que pueden intervenir de alguna manera en el manejo de la incontinencia. Manifestó que la técnica que preconiza puede ser realizada tanto en la incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad como en la incontinencia por alteración del sistema esfinteriano. Refirió que en 20 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo han colocado bandeletas Sparc suburetrales, desde hace un año. La técnica lo realiza por vía suprapúbica y vaginal. A nivel de la uretra media hace una incisión longitudinal sobre la pared vaginal, diseca y tuneliza lo suficiente a uno y otro lado de la uretra, y desde la zona suprapúbica pasa una aguja por detrás del pubis hasta la herida vaginal para conducir los extremos de la malla hasta las heridas suprapúbicas. La malla que se coloca por debajo de la uretra media es no absorbible, lo que origina una esclerosis y evita que haya pérdida de orina. El grado de tensión de la malla es muy importante para evitar la disuria o la retención de orina. Refirió que hay un estudio con el uso de la bandeleta Sparc en 150 mujeres, con seguimiento de 6 a 12 meses con los siguientes resultados: Global: 93% de éxitos, en la incontinencia tipo II: 96% y en tipo III 89% de éxito. Como complicaciones ha tenido una perforación vesical que cerró solamente con la sonda vesical a permanencia. Dijo que en la literatura se encuentra las siguientes complicaciones: perforación intestinal, hemorragia (en 2,1% de casos) que se combate con drenaje quirúrgico y taponamiento, hematoma retropúbico (1-2%), infección urinaria y erosión uretral por efecto de la malla. Nuevo método de tratamiento quirúrgico José Mallqui Serrano habló sobre un nuevo tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo y de baja morbilidad en comparación con otras técnicas similares: la colocación de una bandeleta Monarc suburetral transobturatriz. Para esto es necesario contar con dos agujas curvas (derecha e izquierda) que se encargan de llevar cada extremo de la malla al orificio obturatriz respectivo. Es importante, antes de pasar las agujas, precisar con los dedos vaginal y externo el borde inferointerno del orificio obturador, sobre la cual hace una pequeña incisión y a través de la misma se pasa la aguja ayudada con el dedo hasta la parte lateral de la uretra. Esta aguja se encarga de llevar a cada extremo de la malla hacia el orificio obturatriz. La malla es de polipropileno y cubierto de silicona en su parte que va envolver la uretra disecada. Refirió que la anestesia puede ser local, (como prefieren los europeos), general o epidural. La paciente es colocada en posición de litotomía con las piernas bastante abiertas. Insistió que es importante mantener la vejiga vacía mediante una sonda, que la incisión vaginal longitudinal se hace a 2 cm, por detrás del meato uretral y la fascia parauretral es disecada a cada lado. Aconseja que es necesario hacer una uretrocistoscopia para detectar alguna complicación a nivel vesical o uretral. Luego de graduar la tensión de la malla se cierran las heridas vaginal y para obturatriz. Finalizó manifestando que las complicaciones son mínimas. TEMAS LIBRES Cirugía laparoscópica vídeo asistida: Experiencia del Hospital de Emergencia Grau Essalud El siguiente grupo de jóvenes urólogos: Hernán Valdivia, Hugo Madueño, Edwin Reyes, Flores Cisneros, L. García, C. Ramírez, J. Cano, Véliz Mucha y J. Sánchez, han presentado 31 casos de cirugía laparoscópica urológica realizados entre agosto 1999 y mayo 2003, en el Hospital de Emergencia Grau, Essalud, bajo la orientación del Dr. Eduardo Garrido. Las vías de abordaje han sido: retroperitoneal (7 veces), extraperitoneal (3 veces) y transperitoneal (21 veces). Los casos operados han sido los siguientes. Varicocele: 14 casos, Orquiectomía: 3 casos, Vasectomía: 3 casos, Nefrectomía: 2 casos. Observamos que en la nefrectomía los pacientes tuvieron hospitalización prolongada, como promedio 16,5 días, no expusieron las razones. Como complicación mostraron: 1 conversión operatoria, 1 hemorragia intraoperatoria, 3 enfisemas subcutáneos y 1 omalgia. Prostatectomía en el tratamiento de la hipertrofia benigna de la próstata Roberto Fabres Z. Presentó este trabajo que fue desarrollado en el Hospital de Clínicas de Sao Paulo, bajo la dirección de los profesores Zami Araps y Paulo Cordero (Brasil). Recordó que Orandi, en 1873, realizó incisiones del cuello vesical a horas 5 y 7, pero después, el profesor Cordero agregó la incisión a horas 12 con la idea de contribuir así a la mejor apertura del cuello vesical. Refirió que esta técnica fue realizada en 30 pacientes, entre agosto del 88 y octubre del 97, en pacientes con próstata menor de 40 g y sin lóbulo medio. La evaluación preoperatoria ha sido clínica y mediante uroflujometría, ultrasonografía y uretrocistoscopia. La técnica operatoria ha consistido en incisiones a horas 5, 7 y 12 hasta romper la cápsula. Los resultados fueron los siguientes: uroflujometría a los 6 meses de operado mostró mejoría satisfactoria y este resultado se mantuvo hasta los 7 años. El control cistoscópico evidenció una buena apertura del cuello vesical. Las conclusiones fueron las siguientes: - Mejoría considerable de los síntomas - Mejoría significativa de los parámetros de la uroflujometría - Mejoría clínica hasta los 9 años - Se observó parcialmente la eyaculación con disminución del volumen eyaculado. - No hubo interferencia del tamaño de la morfología en los resultados obtenidos. 170

6 Pentosan polisulfato sódico en el tratamiento de la cistitis intersticial Carlos Santa María presentó su experiencia en el tratamiento de la cistitis intersticial con el Pentosan polisulfato sódico, en 15 pacientes. Explicó que el Pentosan polisulfato sódico era un producto que químicamente funcionaba semejante a la heparina, que al ponerse en contacto con la mucosa vesical alterada la hacia impermeable. Sobre el mecanismo de acción explicó que la mucosa vesical era normalmente impermeable, pero por diferentes causas puede perder esta condición y permitir el pasaje de diferentes sustancias de la submucosa y la muscular, ocasionando inflamación y despolarización nerviosa para el pasaje del potasio. Si en esta situación utilizamos el Pentosan polisulfato sódico que en parte se elimina por la orina (11%), contribuye al restablecimiento de la impermeabilidad de la mucosa vesical. Presentó una casuística de 15 pacientes mujeres, de 35 a 50 años de edad, con un tiempo de enfermedad de 13 a 32 meses y que todas ellas cumplieron los criterios de inclusión. Describió los siguientes criterios de inclusión: urocultivo negativo; polaquiuria con o sin urgencia; dolor vesical con o sin disuria; nicturia ; sin respuesta a los Aine, el CO2, el flavoxato y la fenazopíridina; uretrocistoscopia que descarta alguna patología uretrovesical concomitante; no haber tenido diagnóstico de cistitis intersticial; no haber recibido tratamiento con heparina; no haber tenido hidrodistensión vesical y no haber recibido Pentosan polisulfato sódico y el test de Parson (que resultó positivo en 8 casos sobre 15). Este test consiste en evacuar completamente la vejiga e instilar en ella 4 ampollas de Kalium: si hay dolor inmediato el test es positivo. El método ha comprendido las siguientes fases: - Charlas con cada paciente durante 20 a 30 minutos y recomendaciones para su dieta. - Prescripción de 100 mg de Pentosan polisulfato sódico, 3 veces al día, durante 3 meses. - Reevaluaciones mensuales por 3 meses. Ha obtenido los resultados siguientes: - Ninguna abandonó el tratamiento - Todas acudieron a su control mensual - 14 pacientes refirieron mejoría de sus síntomas (urgencia, dolor y polaquiuria) Santa María hizo la consecutiva conclusión: La administración de Pentosan polisulfato sódico con dosis de 100 mg, 3 veces por día, mejora los síntomas de la cistitis intersticial en un grupo de mujeres seguidas hasta los 3 meses. Alfredo Martínez V. CÁNCER UROLÓGICO Cáncer testicular Después de unas palabras de introducción del Dr. Altamirano, el tema fue abordado por el grupo del Hospital Cayetano Heredia en la siguiente secuencia: diagnóstico y estadiaje (Weyner Melgarejo), Tratamiento quirúrgico (Raúl Medina), Tratamiento con Quimioterapia (Miro Rodríguez), Tratamiento con Radioterapia (José Ayllón). Recomendaron los siguientes puntos: Evaluación clínica - Examen clínico de los testículos, de las áreas ganglionares, radiografía de tórax, TAC abdominopélvico y ecografía testicular bilateral. - Marcadores tumorales antes y después de la orquiectomía. El ACE no tiene importancia. - Si hay metástasis pulmonar debe solicitarse TAC cerebral, ecografía hepática. - Para los pacientes que no han tenido hijos debe realizarse conservación de esperma antes de la Orquiectomía. Clasificación - Clasificación histológica de la OMS. - Extensión local: Estado PT de la clasificación TNM Extensión general: clasificación de la Royal Marsden. Tratamiento de los TGNS - Estado I: débil riesgo de recidiva: Vigilancia. Alto riesgo de recidiva: presencia de émbolos vasculares intra o extratesticulares por la presencia mayoritaria de carcinoma embrionario, se requiere un tratamiento complementario con dos opciones: linfadenectomía ganglionar obligatoria o dos cursos de quimioterapia (2.BEP) Cáncer de riñón Bajo la coordinación del Dr. Daniel Hidalgo el tema fue abordado de la siguiente manera: Clínica, Marcadores tumorales (Mariela Pow Sang), Tratamiento de cáncer superficial de vejiga. Controversias (Hidalgo), Tratamiento actual de cáncer invasivo. Controversias (Víctor Benavente). En general insistieron sobre los siguientes aspectos: - La importancia que esta adquiriendo, en el diagnóstico, los nuevos marcadores tumorales, como el p53 y la telomerasa (Julio Pow Sang). - Que los tumores TIG3 pueden ser controlados con seguridad por la asociación de RTUV y la mitocina o el BCG (Mariela Pow Sang). - En el cáncer avanzado de vejiga se recomienda la cistectomía total con neovejiga intestinal continente o no continente, según el caso, teniendo en cuenta la calidad de vida del paciente. Las técnicas para el reemplazo vesical son muchas, pero las principales son las de Hautman, Mainz, Studer, etc. CÁNCER DE PRÓSTATA Bajo la coordinación de la Dra. Mariela Pow Sang Godoy, este tema oncológico fue realizado de la siguiente forma: Generalidades (Mariela Pow Sang). Diagnóstico y factores pronóstico de cáncer localizado (Raúl Medina). Tratamiento: radioterapia (Mayer Zaharia). Tratamiento: bloqueo androgénico total más radioterapia (Carlos Morante D.). Remarcaron los siguientes puntos: - En el aspecto del diagnóstico y el PSA: se remarcó que existía un sobre diagnóstico con el PSA y que éste no debe solicitarse a pacientes mayores de 75 años o con una esperanza de vida de más de 10 años, al contrario de los varones de raza negra o con antecedente de padres con cáncer de próstata. - Que los factores pronósticos aportan amplia información de la posible evolución del tumor y ayudan en la elección terapéutica. Los factores pronósticos fundamentales son dos: el grado de diferenciación (Gleason) y el estadiaje de la enfermedad, sin dejar de lado los factores pronósticos accesorios como la edad, la raza y el antecedente familiar que haya presentado este tumor. - Mayer Zaharia habló sobre la radioterapia conformacional que está dando resultados eficaces. 171

7 - Morante platicó sobre la terapia del cáncer de la próstata con análogos y radioterapia con resultados bastante halagadores. Alberto Pazos F. VEJIGA NEUROGÉNICA POR MIELODISPLASIA EN NIÑOS Introducción En el Hospital del Niño se ven 40 casos nuevos por año de esta patología. En la actualidad los niños tienen una mejor calidad de vida que antaño, por un mejor conocimiento de la enfermedad, y por el manejo multidisciplinario de estos pacientes. En cuanto al tratamiento debemos pensar en 2 objetivos fundamentales evitar llegar a la insuficiencia renal, calidad de vida. Julio Miney Generalidades La vejiga mielodisplásica es una malformación que afecta la porción caudal del tubo neural y los arcos vertebrales. Tiene una frecuencia de 2 en 1000 nacimientos el compromiso de la región lumbar es el frecuente en un 26%. El diagnóstico y la detección prenatal se logra gracias al dosaje de alfa-fetoproteína. Del mismo modo es importante el conocimiento molecular. Etiología Por desorden nutricional, defecto de folatos, sustancias teratógenas: alcohol, DBM materna, desorden genético como la trisomía 13 Manejo Siempre debe ser multidisciplinario: Neurocirugía, Oftalmología, Nefrología, Genética y Ortopedia La morbilidad de esta enfermedad es alta cuando se conoce de ella se debe de administrar ácido fólico 500 mg diarios. En los pacientes se debe de realizar cateterismo intermitente limpio y manejar adecuadamente el reflujo. Elba Aguilar Clínica y Diagnóstico Los objetivos del diagnóstico precoz son: - Preservar la función renal - Conservación de la vejiga original - Cirugías mínimas - Lograr continencia urinaria Cabe señalar sin embargo que del 5 al 10% de pacientes no tienen ningún cuadro clínico. 90% de estos pacientes presentan hidrocefalia El diagnóstico busca: - Evaluar la sensibilidad, el tono muscular. Los movimientos espontáneos, reflejos de los miembros inferiores, región perineal. - Evaluar al paciente antes y después del tratamiento quirúrgico. - Verificar evacuación vesical (la capacidad vesical del recién nacido es de 20 a 30 ml). - Descartar lesiones asociadas óseas o cardiovasculares. El diagnóstico por imágenes incluye: ecografía renal y vesical, uretrocistografía retrógrada, gamagrafía renal con DMSA y DPTA, examen urodinámico permite evaluar la medula sacra, videourodinamia para evaluar la función vesicoesfinteriana. Hallazgos a la electromiografía - Arco reflejo intacto en el 47% - Denervación parcial - Ausencia de actividad eléctrica En niños mayores de 1 mes consignar en la historia clínica el tipo de parto que tuvo la madre, los hábitos vesicales e intestinales. Al examen físico evaluación de la columna y de la región perineal. Luis Barreto Espinoza Tratamiento médico y quirúrgico El 40% de estos pacientes harán insuficiencia renal antes de los 5 años si no son adecuadamente tratados. Objetivos del tratamiento: - Prevención del compromiso del tracto urinario superior: actuar sobre la compliance y disminuir presión de fuga vesical - Mejorar la continencia actuando sobre el esfínter externo - Evitar retención urinaria - Mejorar y evitar ITU - Evitar la impactación fecal El tratamiento médico incluye: - Cateterismo intermitente limpio creado por lapides en 1972 para disminuir la presión intravesical realizarlo cada 4 horas. - Asociado a anticolinérgicos: Para disminuir la actividad de los receptores muscarínicos. Oxibutina 1 mg/ año de edad; tolterodina 1 mg/ día. Cateterismo intermitente limpio más anticolinérgicos mejoran a estos pacientes hasta en un 85%. El 15% en el que falla va a deterioro progresivo de la función renal. Por ello se postula si no hay respuesta practicar vesicostomía hasta que el niño cumpla 5 años. Otras opciones de tratamiento: Estimulación eléctrica. Uso de toxina botulínica. El tratamiento quirúrgico incluye: - Cistoplastia de aumento para disminuir la presión intravesical. - Derivaciones continentes - Regeneración vesical Krep en 1992 postulo el uso de submucosa intestinal. Atala en 1997 mediante Ingeniería genética para la obtención de urotelio, músculo y serosa. El tratamiento de la vejiga hipoactiva es con clorhidrato de betanecol para el estimulo de los receptores adrenérgicos su uso debe ir asociado a alfa-bloqueadores. El tratamiento de incontinencia con esfínter externo en mielodisplásicos adolescentes se puede utilizar también colágeno slings. Esfínter artificial. Rosa Reátegui Vejiga mielodisplásica seguimiento y sexualidad El desarrollo intelectual esta debajo del nivel normal. De 173 pacientes con mielodisplasia. 133 cursan con hidrocefalia, y su cociente intelectual se encuentra por debajo de 80; 40 cursan sin hidrocefalia y su cociente intelectual esta por arriba de 80. Estos pacientes también tienen deficiencias de percepción visual y trastornos motores finos, dificultad en el aprendizaje. La obesidad es frecuente. 172

8 Objetivos del seguimiento - Preservar función renal - Establecer continencia urinaria y fecal - Promover adecuada sexualidad - Mínimas intervenciones quirúrgicas La incontinencia fecal es la más embarazosa y provoca daño a la autoestima. Manometría anorrectal: sensación de repleción es mejor indicarle un programa horario para la evacuación. Enseñar a contraer el esfínter anal. Sexualidad Es mejor enfocar el problema en fase temprana tradicionalmente son niños sobreprotegidos y con pocos contactos sociales. Manifiestan inquietud normal por el sexo opuesto, actividad sexual, matrimonio y procreación. Recomendaciones - No tienen modelo para la actividad sexual: crearles uno - Necesitan dialogo muy abierto - Maximizar su función sexual - Lograr paternidad - Mejorar sus posibilidades Luis Alberto Velarde ESTENOSIS PIELOURETERAL EN NIÑOS ENRIQUE QUIMPER: - Anomalía congénita - Etiología variada - Se presenta como masa palpable por hidronefrosis - Se puede diagnosticar desde la época prenatal El 30% de estas hidronefrosis son bilaterales el lado más afectado es el izquierdo se presenta por igual en ambos sexos, se puede presentar como: cólico renal y hematuria En los últimos años la ultrasonografía es de gran ayuda. El diagnóstico por medicina nuclear es importante desde el punto de vista del tratamiento tenemos pieloplastias, el uso del catéter doble J para acelerar el tratamiento y la estancia hospitalaria. En casos de gran hidronefrosis se puede realizar nefrostomía percutánea hasta mejorar la función renal. JULIO MINEY Se observa como causa más frecuente de hidronefrosis en niños recién nacidos. El 10% de estos niños cursan por reflujo vesicoureteral por ello debe realizarse cistografía de relleno, y gamagrafía con DPTA con test de Lasix. Es importante para ver si la causa es mecánica o fisiológica. Se debe esperar hasta el año de edad para ver si requiere cirugía o no. MIGUEL MEZA: Clínica y Diagnóstico Mediante la ecografía obstétrica en el periodo prenatal. Más frecuente en el sexo masculino. 20 al 30% es bilateral. Se presenta como masa abdominal. En infantes como ITU. En niños más grandes dolor abdominal y emesis. También puede presentarse como hematuria sobre todo si ha existido trauma renal. Diagnóstico - Ecografía renal. Dilatación pielocalicial. No dilatación del uréter - Ecodoppler color. Indice de resistencia arterial distingue dilatación obstructiva de no obstructiva - Cistografía miccional. Para descartar la presencia de reflujo asociado. Descartar reflujo de grado alto - Urografía excretoria. Retardo en la eliminación del contraste solicitar siempre placas retardadas - Renografía radioisotópica. Evaluar función renal diferencial y velocidad de vaciamiento de la pelvis renal, DPTA o MAG 3 da mejores resultados. Evaluación El paciente será reevaluado ecográficamente a las 2 semanas de vida. Control de creatinina sérica. Antibióticos profilácticos (controversial). Cistografía miccional. FÉLIX GARCíA GODOS: Utilidad de la Medicina nuclear en el diagnóstico Aporta información funcional, basado en la administración de un radioisótopo Técnicas - Radiorrenograma. Imágenes secuenciales desde la administración del radioniclido se usa DPTA para evaluar filtrado glomerular. - Gamagrafía renal. Imágenes estáticas. - Cistografía isotópica. Para evaluar reflujo - Perfusión testicular - Urografía isotópica - Gamagrafía renal. Da imágenes estáticas, ideales para estudios morfológicos con radionuclidos que son captados por los túbulos renales, el marcador que más se utiliza es el DMSA (ácido dimercaptosuccínico). - Radiorrenograma. Si se realizan con radionuclidos que se eliminan por filtración glomerular como el DPTA para evaluar la tasa de filtración glomerular es muy útil en trasplantes renales. Si se realizan con radionuclidos que se eliminan por secreción tubular se excreta en un 90% permite el cálculo del flujo plasmático, se realizan con hipuran sustancia yodada que permite niveles mayores. MAG 3 mercaptoacetiltriglicerina se usa actualmente con el marcador TC 99, es el fármaco ideal se puede usar desde el nacimiento. Indicaciones - Estenosis de arteria renal - Trombosis de arteria renal - Traumatismo renal - Pielonefritis aguda y crónica - Absceso renal - Uropatía obstructiva - Procesos expansivos - Anomalías en posición forma y número renal - Evaluación y seguimiento del trasplante renal - Reflujo vesicoureteral Características especiales de procedimientos en niños: 173

9 - Indicaciones distintas a la de los adultos. - Respetarse indicaciones y evitar repeticiones - Padres adecuadamente informados - Inmovilización adecuada y colaboración de los padres - Puede ser necesaria la sedación. - Considerar estado de maduración en relación a la edad. Sedación Pentobarbital sódico 5 mg/kg Hidrato de cloral Midazolam Radiorrenograma diurético - Forzar diuresis - Asegurar buena hidratación - Asegurar vejiga vacua - Administrar diurético. Furosemida 1 mg/kg Evaluación Incorporación del radiofármaco permite apreciar forma, tamaño, posición renal el transito por el sistema colector y presencia de dilatación y el efecto del diurético. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN PIELOURETERAL MIGUEL MEZA: Clínica y diagnóstico Objetivos - Aliviar el dolor - Aliviar la obstrucción - Evitar el deterioro de la función renal Técnicas - Pieloplastia a cielo abierto. Se debe de realizar un manejo meticuloso de la pelvis renal y del uréter. La más frecuentemente realizada es la pieloplastia desmembrada de Anderson Ines. Uso de stents o catéter doble J Instrumental adecuado Sutura fina Al ser bilateral abordar primero el lado más comprometido. Complicaciones - Fístula urinaria - Estrechez - ITU Endopielotomia Anterógrada y retrógrada de uso más frecuente en adultos Riesgos Sangrado que a veces obliga a convertir la operación Contraindicaciones Vasos aberrantes, estrechez muy larga, pieloplastia laparoscópica Mínimamente invasiva. Resultados similares a la de la cirugía cielo abierto. Requiere mayor adiestramiento. Si existe vaso aberrante este puede ser evaluado por: TAC helicoidal, ecografía endoluminal y arteriografía endoluminal CISTITIS INTERSTICIAL LUIS ALBERTO VELARDE: Fisiopatología El potasio juega un papel importante en la cistitis intersticial, normalmente se encuentra en altas concentraciones en orina, sin embargo no penetra en la mucosa. En pacientes con cistitis intersticial, por alteración de la permeabilidad de la mucosa ingresa este catión, estimula la musculatura del detrusor, activando el reflejo sacro medular, provocando dolor e iniciando el deseo miccional. También puede ejercer un efecto en la vasculatura produciendo incluso a veces úlceras en la mucosa. Además la liberación de mastocitos e histamina contribuyen al estimulo vesical. Es importante tener en cuenta que los glicosaminoglicanos son una barrera que protege la mucosa vesical. El test de tolerancia al potasio nos permite diagnosticar cistitis intersticial. En pacientes con diagnóstico de prostatitis también debería de realizarse este test de tolerancia al potasio a fin de descartar esta enfermedad. Factores urinarios presentes en cistitis intersticial - Aumento del factor antiproliferativo en la mucosa. Esto impide que la mucosa se autorrepare. - Disminución de glicosaminoglicano - Aumento de cationes urinarios - Aumento de mediadores de mastocitos - Cambio en la calidad de la proteína de Tamm- Horssfal La cistitis intersticial afecta a todo el tracto urinario inferior - Vejiga - Uretra - Próstata - Introito vaginal FERNANDO LEON NAVARRO: Diagnóstico Clínica En la historia clínica se encuentra la frecuencia urinaria aumentada en el 90%; urgencia en el 92%; dolor pélvico en el 70%. Siempre el urocultivo es negativo. Hay tendencia a la recurrencia Examen físico: Dolor en el hipogastrio. Dolor en la uretra, en la base vesical Cuadros similares - Síndrome de vejiga dolorosa - Prostatitis crónica no bacteriana - Vejiga hiperactiva - Síndrome de frecuencia / urgencia Diagnóstico diferencial Criterios de exclusión - Cistitis bacteriana - Tuberculosis urogenital - Vulvovaginitis - Cálculo de uréter distal o de vejiga 174

10 - Carcinoma in situ - Herpes genital activo - Endometriosis - Divertículo uretral - Neoplasias pélvicas - Problemas neurológicos - Antecedentes de radioterapia o quimioterapia (Ciclofosfamida) Exámenes auxiliares - Examen de orina, Urocultivo - Espermocultivo - Despistaje de tuberculosis - Citología urinaria - Urodinamia (poco contributorio) - Imagenología: ecografía vesical y prostática, urograma excretor - Cistoscopia: Elemento muy importante, se realiza bajo anestesia siempre, lo que además nos permite realizar la hidrodistensión vesical, al evacuar la vejiga luego de la hidrodistensión podremos apreciar las típicas glomerulaciones en la vejiga que son petequias por sangrado submucoso. Del mismo modo podremos realizar citología urinaria al final de la cistoscopia. DR. CARLOS SANTA MARIA: Tratamiento endovesical Instilación de heparina Dieta seca Ambiente agradable Sonda Foley 16 Heparina 40,000 UI Lidocaína 2% Tabla 1. Vejiga neurogenica clasificación terapeutica Resistencia uretral baja Cacidad vesical baja Capacidad vesical alta Incontinencia Incontinencia Residuo vesical escaso Residuo vesical bajo Presión vesical baja Presión vesical baja Manejo Manejo Adaptación para la Adaptación para la incontinencia incontinencia Esfínter artificial Resistencia uretral alta Incontinencia Periodos de continencia Residuo vesical alto Evacuación periódica Presión vesical alta Presión vesical alta Manejo Manejo Vesicostomía Cateterismo intermitente Cateterismo Maniobras de Crede Esfínter artificial Bicarbonato de sodio 3 ml DMSO Dimetilsulfoxida: 1 vez por semana, por 6 semanas Terapia oral - Antidepresivos: Acción anticolinérgica, Amitriptilina, Fluoxetina, serikalina. - Antihistamínicos: Sobre todo en pacientes con antecedentes de alergias. - Analgésicos - Pentosan polisulfato sódico PPS análogo de la heparina el 3 al 6% se elimina por la orina. - Neurotoxinas: Capsaicina Hidrodistensión Se puede usar como diagnóstico y tratamiento Dieta Disminuir el consumo de alimentos ricos en potasio, cítricos, tomates, chocolates, café. Se puede usar tratamiento mixto para casos complicados o severos. Zarela Solís Vásquez HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA Diagnóstico Roger Gutierres nos expuso su experiencia en el hospital Goyoneche de la ciudad de Arequipa y el diagnósticodx de esta patología lo basa en cuatro parámetros: 1. Clínica: utiliza el score IPSS y tacto rectal 2. Ecografía vesicoprostática en donde miden el residuo post miccional en varios oportunidades (2 a 3 veces). 3. Exámenes de PSA (Descarte de Ca. de próstata) 4. Pruebas opcionales como el estudio endoscópico solo para manejo terapéutico y el estudio urodinámico (Flujometría). Roger Gutiérrez recomendó no utilizar la uetrocistografía, perfil uretral, electromiografía del esfínter externo o cistografía retrógrada. En el diagnóstico de la HBP. Tratamiento médico Róger Gutiérrez señaló que el tratamiento médico está indicado en aquellos pacientes que no presenten hidronefrosis, IRC con azoemia, RPM mayores a 60 cc, ITU recurrentes, hematuria graves, ipss de 20 a 35, retención urinaria agudas a repetición, globo vesical con rebosamiento, cálculos vesicales o divertículos vesicales. Entre los tratamientos médicos tenemos con observación con un éxito de 45% fitoterapia con éxito de 50%, con los inhibidores alfa reductasa con un éxito de 67% y un fracaso de 10-27% y los alfa bloqueadores con un éxito de 74% y un fracaso de 13-39%. Manifestó que los inhibidores de la alfa reductasa disminuyen el tamaño prostático, disminuyen el riesgo de retenciones urinarias agudas, aumentan el flujo urinario en 1.5 ml/m, no disminuyen el RPM y disminuyen en 50% el PSA. Los alfa bloquedadores reducen los sintomas, mejoran el flujo urinario, mejoran el RPM, reducen la presión uretral y vesical. 175

11 Que actualmente los medicamentos más usados en USA son los alfa bloqueadores y dentro de ellos la tamsulosina. Manifesto Roger Gutierrez que el objetivo eran mejorar los síntomas, evitar daño a tracto urinario superior y duración de resultados. Tratamiento minimamente invasivo de la próstata Cesar Gómez Bellido hizo una revisión de todas las técnicas entre las que mencionó: 1. Dilatación protástica con balón, de malos resultados a medianos plazos y actualmente en desuso. 2. Endoprótesis de uretra prostática (STENT), usado en pacientes con HBP y alto riesgo quirúrgico y en asociación a finasteride. 3. Terapia con inyección de alcohol (PROSTAYECT), tratamiento ambulatorio, se inyecta de 10 a 26 cc de alcohol absoluto. 4. Hipertermia prostática, se eleva la temperatura de la prostata entre 40 y 45 grados centígrados. Con resultados de éxito entre 50 y 60%. 5. Termoterápia transuretral con microondas (TUNT), se eleva temperatura de prostata entre 45 y 70 grados centígrados. No se encuentra en la actualidad el perfil del paciente ideal para este Mujeres Hombres Pubertad precoz Pubertad normal La mayor parte pueden tener Actividad heterosexual relaciones sexuales y embarazos normales. Ausencia de sensibilidad genital Capacidad eréctil y eyaculación disminuid Disminución de sensibilidad genital Fertilidad conservada Fertilidad disminuida poca calidad del semen. procedimiento. 6. Termoterapia prostática con ultrasonido focalizado (HIFU), se eleva la temperatura prostática hasta 100 grados centígrados, técnica aún en evaluación. 7. Ablación transuretral de próstata por agujas y ondas de la baja radiofrecuencia (TUNA), elevada la temperatura prostática a 69 grados centígrados. 8. Electrovaporización transuretral de la próstata, que es una modificación de la RTU. 9. Criocirugía prostática, congela la próstata usando nitrógeno líquido o argón y es guiada por ecografia transrectal. 10.Laserterapia, en sus diferentes formas no ha demostrado ser superior a RTU. Además es muy costosa y requiere alta tecnología. 11.Resección transuretral de la próstata (RTU), técnica gold standard e tratamiento quirúrgico de la próstata. Resección transuretral de la próstata Dr. Torres manifestó que en la ciudad de Arequipa llevan realizando esta operación alrededor de 25 años y que dentro de los parámetros para su realización están: el tamaño prostático que está en relación directa con la experiencia del cirujano; así mismo que el tiempo operatorio empleado por ellos no sobrepasa los 60 minutos. Que idealmente es mejor realizarlo con irrigación de glicina y que actualmente gracias a la videocopía la preparación de los residentes en esta técnica esta cada vez mejor. Reafirmó que es la técnica gold standar en el tratamiento quirúrgico de la próstata. Complicaciones del tratamiento Qx. de la próstata Alejandro Quiroa Mesia manifestó en la adenomectomía prostática abierta la mortalidad perioperatoria es de 2.5% (0-5%) y la que la morbilidad perioperatoria es de 21%. Entre las complicaciones por esta técnica manifestó encontrase al sangrado en un 0,8 a 35%, extravasión urinaria por mal cierre vesical y formación de fistuta vesicocutáneas, la incontinencia urinaria en sus dos tipos: la IUE y la urgencia miccional, la cistitis aguda, la orcoepidimitis, la eyaculación retrograda y la contractura del cuello vesical. En referencia a las complicaciones por RTU Alejandro Quiroa manifestó encontrar a la hemorragia que en menos del 1% de los casos necesita transfusión, la resección del meato ureteral, extravasación de la solución de irrigación, sindrome de RTU en 2% de pacientes e incontinencia urinaria en 0,5% de casos. ESTENOSIS URETRAL Tratamiento Endoscipico Carlos Molina Bellido expuso que lo importante en el tratamiento de estenosis uretra es conocer la localización, longitud, profundidad y magnitud de la espongiofibrosis; que además es muy importante la experiencia del Cirujano. En cuanto al tratamiento endoscópico manifestó que existe estas alternativas: 1. Dilatación Uretral, cuya finalidad es estirar la cicatriz sin producir mayor cicatriz, que debe hacerse en forma gradual de 2 a 4 Fr. cada sesión y que actualmente se está usando catéteres con balón. 2. Uretrotomía endoscópia, usado en estenosis menores a 1 cm.y generalmente en Uretra bulbar, sin uretrotomía previa tiene un éxito de 25-30%. El corte se realiza a horas 12 hasta encontrar tejido esponjoso sano, en la recurrencia el corte se dará a las 3 y 9 horas. Como complicaciones Carlos Molina manifestó a la extravasación del líquido de irrigación (recomienda solución salina), la uretrorragía, la infección urinaria, la IUE y la alta recurrencia (fracaso de 50-70%) Tratamiento Quirúrgico José Arias Delgado expuso que en estenosis bulbares menores a 2.5 cms. el tratamiento de elección es la escisión y anastomosis T-T, teniendo esta técnica una alta taza de éxito, baja taza de complicaciones, durabilidad y limitada necesidad de procedimientos secundarios. En cuanto a Estenosis Largas (mayores a 3 cms.), José Arias manifesto que el tratamiento de elección es la uretroplastía de sustitución ya sea con uso de injerto ó colgajo, teniendo como ténicas el colgajo escrotal (rafe medio), injerto mallado, etc. Expuso que en estenosis largas la uretroplastia de sustitución tiene mejores resultados que la anastomosis T-T. 176

12 En cuanto a injertos manifestó que entre los principios básicos está: Buena exposición, anastomosis libres de tensión, buen aporte saguíneo, evitar hematomas, evitar infecciones. En cuanto a colgajos, estos, traen su propia irrigación. En estenosis peneanas indicó los colgajos peneanos, injerto mallado, injerto de piel ó mucosa labial. Como recomendaciones expuso: Uretroplastía de sustitución en estenosis mayores de 3 cms. usar piel húmeda, evitar la sustitución en lo posible, evitar uso de piel del escroto, uso de mucosa oral o piel del péne como regla, anastomosis libres de tensión, buen aporte sanguíneo, evitar hematomas, evitar infecciones, evitar injerto o colgajo en tubo en un solo tiempo Qx. Tratamiento traumatismo uretra posterior Carlos García manifestó que para el tratamiento del traumatismo de uretra existen múltiples técnicas, el manejo debe ser desde la fase aguda para evitar complicaciones tempranas como fistulas, infecciones ó tardías como IUE o impotencia. Entre las técnicas conocidas están la anastomosis T-T, uso de injerto ó colgajo y mencionó que la mejor oportunidad del paciente es la primera Cirugía. En cuanto al diagnóstico en la parte clínica expuso la tríada clásica de uretrorragia, imposibilidad para miccionar y, globo vesical, en cuanto a exámenes radiológicos indico la uretrografia retrograda y la cistouretrografia anterograda (por talla). En relación al manejo manifestó que en ciertos casos de traumatismo de uretra posterior puede cateterizarse la uretra y dejar por 15 días la sonda. En otros casos lo mejor es la derivación suprapública y de preferencia quirúrgica para luego realizar la cirugía reparadora correspondiente. Además dió a conocer la construcción uretral primaria ya sea con realineamiento endoscópico o sutura uretral primaria. LA PAROSCOPIA EN UROLOGIA Abordaje Transperitoneal Ulises Nuñez Romero indicó que esta vía tiene las siguientes ventajas: mayor campo operatorio, mayor comodidad para la instalación, posibilidad de variación de posición, permite acceso a abdomen superior como órganos pélvicos, permite el uso de la tecnica mano asistida. Refirió Ulises Núñez Romero que tiene como desventaja la violación de la cavidad peritoneal, requiere movilización cólica para manejo de riñón por lo que consume más tiempo operatorio y tiene por ende mayores posibilidades de complicaciones intra y post operatorias. Señalo que la colocación de los trocares es de conformación triangular. Retroperitoneoscopia Edmundo Guarnizo Olivera manifestó que esta técnica viene desde 1993 (Gaur y Kerbl) conocida también como lumboscopia, accesos retroperitoneal. Indicó que por éste abordaje se pueden realizar nefrectomía simples y radicales, pieloplastía, pielolitotomia, resección de quites renales, biopsia renales, cura Qx de uréter retrocavo entre otros procedimientos. Abordaje que nos permite ahorrar tiempo operatorio por tratamiento temprano del pedículo renal. Manifesto que según la Asociación Europea de Urología existen clasificación de dificultad por procedimientos y que el método a utilizar debe estar en relación a la experiencia del cirujano. La paroscopia en oncología urológica Alejandro Rodríguez Morales-Bermudes manifestó que en relación a cáncer renal la cirugía laparascopica en T1 menor a 7 cm. está aceptada, en T2 mayores a 7 cm. está relativamente aceptada y esta cuestionada en T3b. En cuanto a la nefroureterectomía radical está aceptada en T1 NoMo, relativamente aceptada en T2 NoMo. En cuanto a nefrectomía parcial la indicación absoluta está en evaluación y que está recomendada en lesiones menores a 3 cms., exófiticas, unifocales, lejanas al sistema colector. En cuanto a la prostatectomía radical, los resultados son similares a la cirugía convencional y que su uso como método standar está aún en evaluación por ser muy costosa y de alta complejidad. En relación a la cistoprostatectomía radical es un método quirúrgico en inicios con pocos reportes a la actualidad y que tiene las mismas indicaciones que la cirugía convencional. En relación a la metástasis se encuentran entre 0 a 6% después de nefrectomía radical laparoscópica y se pueden evitar con el manipuleo mínimo de la pieza operatoria, uso de bolsa impermeable, colocar dren antes de desinflar abdomen, suturar incisiones mayores a 10 mm. Controversias y en Laparascopia Urológica Eduardo Garrido mencionó que los urólogos peruanos estamos en capacidad tecnológica de realizar cirugia urológica laparascopica. Que actualmente la nefrectomía simple laparoscópica es el método standar mundialmente, que existen aún faltas de resultados encológicos para que la laparoscopía tenga un lugar relevante en el tratamiento de enfermedades malignas urológicas. Que el método transperitoneal tiene ciertas ventajas sobre la retroperitoneoscopia sobre todo para aquellos que recien se están iniciando en laparoscopia, sin embargo, la lumboscopía es el campo que los urológos debemos manejar en el futuro. Que existen procedimientos como la prostatectomía radical laparoscópica muy complejas que estan buscando su lugar en el armamento terapéutico urológico. Eduardo Garrido Torribio. TBC UROGENITAL DANIEL CANCHUCAJA Introducción Realizo una reseña histórica manifestando que en 1882 Koch aísla bacilos de la TBC. Los acontecimientos más importantes en el descubrimiento de las drogas para el tratamiento de la TBC fueron: En 1943 la Estreptomicina En 1946 el Ethambutol 177

13 En 1952 la Isoniacida En 1956 la Rifampicina En la actualidad esta enfermedad se encuentra en aumento por el VIH sida, 1/6 de estos pacientes se encuentran infectados por la TBC. 1/3 de los pacientes con sida tienen la enfermedad TBC existen 8 millones de nuevos casos cada año, y anualmente mueren 2 millones por falta de tratamiento adecuado. Es la primera causa de muerte por una enfermedad infecciosa. Cada día se diagnostican 101 casos nuevos de TBC, de estos el 15% es extrapulmonar. Si no se diagnostica adecuadamente la TBC urológica puede llevar a la insuficiencia renal. JUAN TERRONES DEZA: (Trujillo) Epidemiología - Fisiopatología - Cuadro Clínico Epidemiología de la TBC urogenital La TBC tiene una alta prevalencia e incidencia, 1/3 parte de la población mundial porta el bacilo. La ONU la declaró emergencia global 10% de pacientes son multidrogoresistentes En países desarrollados se dan en el % sin embargo esta cifra esta en aumento por los pacientes VIH SIDA, pacientes inmunodeprimidos. En el Perú el 15% tienen TBC. 75% de estos pacientes son menores de 50 años. Se ve más frecuentemente en el sexo masculino en una relación de 2 á 1. El 20% cursan asintomáticos. En el Perú según el MINSA se ven 140,27 por cada habitantes. Patogénesis En el riñón los bacilos comprometen la corteza, sigue hacia la médula e invade las papilas renales. Enfermedad progresiva que deteriora el parénquima. La extensión al resto del sistema urinario se produce por diseminación a través de la orina contaminada cabe recalcar sin embargo que un alto porcentaje de pacientes cursan asintomático es por ello menester tener en cuenta que si observamos piuria con cultivo negativo profundizar estudios a fin de descartar TBC. Patología - Forma nodosa - Forma exudativa caseosa cavitaria es las más frecuente - Riñón mastic - Pielitis caseosa Clínica - Síntomas irritativos 47% - Síntomas generales 11% - Lesión genital 16% - IRC 14% La magnitud de los síntomas no refleja la gravedad de la enfermedad. Se debe de sospechar TBC en: - Cistitis crónica - Piuria abacteriana - Hematuria - Epididimitis deferente arrosariado - Fístula en escroto - Nódulos en próstata - Hemospermia También puede verse TBC en la glándula suprarrenal. Enfermedad de Addison, más frecuente en países desarrollados. Se observa así mismo que los pacientes con VIH debutan más con un cuadro de absceso prostático. TBC en pene es poco frecuente puede simular una enfermedad de transmisión sexual. TBC genitourinaria en mujeres puede manifestarse como: - Infertilidad - Dolor pélvico - Amenorrea Se afecta mayormente las trompas uterinas. Se observa hemorragia uterina anormal en el 10 al 40%, afecta los ovarios en el 30%. GILBERTO TANG POW SANG En TBC es importante también tener en cuenta el diagnóstico. Valorar el PPD, todo mayor de 10mm: Enfermedad tuberculosa. Es útil también el diagnóstico histológico del mismo modo el diagnóstico radiológico. En cuanto al tratamiento en el Hospital Hipólito Unanue se da 4 drogas durante 2 meses: Estreptomicina, INH, Rifampicina, Pirazinamida y 2 drogas durante 8 meses: INH y Estreptomicina 2 veces por semana o INH y Ethambutol diario. En cuanto al tratamiento quirúrgico según manifestó el Dr. Tang Pow Sang se utiliza para el tratamiento de las secuelas de la TBC, para preservar la función renal. Debe evitarse en lo posible exéresis total del órgano cuando es posible realizar tratamiento parcial. VICTOR SALIROSAS (Trujillo) El urólogo debe supervisar el tratamiento medico de la TBC urogenital. En cuanto al tratamiento quirúrgico se debe ser lo más conservador posible, en la medida de que al tratarse de una enfermedad sistémica el compromiso es bilateral, felizmente siempre se compromete más un órgano que el otro sin embargo es menester tener en cuenta un adecuado tratamiento para evitar llegar a la IRC. Cirugía paliativa: si el paciente esta en buenas condiciones asimismo el utilizar el estomago en las derivaciones urodigestivas como las cistoplastias es una buena opción. DISFUNCIÓN ERECTIL Luis Zegarra Montes Coordinador de este simposium, revisó la historia de los tratamientos para la Disfunción Eréctil (D.E.) señalando los acelerados cambios en la comprensión de los fenómenos ligados a la erección, lo cual ha producido profundos cambios en el tratamiento actual de la Disfución eréctil, ello explica por qué las prótesis peneanas hace 10 años la primera opción de tratamiento sean hoy la última. El Dr. Zegarra presentó al Dr. Villavicencio Jara quien disertó sobre la Fisiopatología de la Disfunción Eréctil. Weynar Melgarejo Zeballos Urólogo asistente del Hospital Nacional Cayetano Heredia le tocó desarrollar el tratamiento con Sildenafil (Viagra). 178

14 Melgarejo dijo que el Sildenafil fue el primer inhibidor de la Fosfodiesterasa 5 y que actúa retardado el metabolismo del 3, 5 Guanosin Monofosfato Cíclico (GMPc), el 2º mensajero del oxido nitrico sobre el músculo liso. El efecto de inhibición produce un aumento de GMPc en la células del músculo liso travecular y arteriolar, lo que relaja dicha célula musculares produciendo ingurgitación de los sinusoides de los cuerpos cavernosos y disminuye la salida de sangre del pene. Por consiguiente, aumenta la presión sanguínea intracavernosa lo que permite una erección fisiológica. Señalo que la eficacia del Sildenafil para lograr mejora de las erecciones fue de 89% despúes de recibir una Dosis de 100mg. (25% con placebo) en la población general, 80% de pacientes insuficientes renales con diálisis peritoneal o hemodiálisis, 57% de Diabéticos tipo II y 40% de Diabéticos insulino-dependiente siendo extremadamente alto el porcentaje de Respuesta en los pacientes con traumatismo Vertebro- Medular (75% a 84%). El Sidenafil, dijo Melgarejo, no produce alteraciones hemodianámicas adversas y no aumenta la frecuencia de Arritmía Cardiaca. Los efectos adversos más frecuentes son: cefaleas en hasta 30% de los pacientes, rubor en 20%, dispepsia en el 16%, rinitis en 11% y, de especial importancia, alteraciones visuales en 9% todos ellos se deben a que el Sildenafil también actúa sobre la fosfodiesterasa 5 del sistema vascular general y la Fospodiesterasa - 6 de la retina. Melgarejo puntualizó que el Sildenafil está contraindicado en pacientes que toman Nitritos por Enfermedad isquémica coronaria, ya que al interactuar con estos productos pueden producir una vasodilatación generalizada y shock irreversible. Carlos Santa María Iglesias revisó el tratamiento con Tadalafil (Cialisis), un nuevo preparado representativo de la segunda generación de inhibidores selectivos de la fosfodiestelasa - (FDE-5), el cual aventaja al Sildenafil por ser un inhibidor potente y selectivo de la enzima fosfodiesterasa - (FDE-5) aumentando las concetraciones intra celulares del Guanosin Monofosfato cíclico (GMP-c) citó el Estudio del Dr. Brock sobre Eficacia y Seguridad del Taddafil en el Tratamiento de la Disfunción Eréctil publicado en el Journal of Urólogy 168: , 2002 en el que el 81% de los pacientes que tomaron Tadalafil (Cialis) relataron mejoría significativa de la función eréctil y 75% de coitos exitosos. Sólo 35% de los que tomaron placebo relataron mejoría de la función eréctil y 32% de ellos tuvieron coitos exitosos. Santa María citó los estudios de Padma Nathan y otro de Ports en los que se verificó que Tadalafil empieza a producir una buena erección desde los 16 minutos, alcanza un excelente efecto terapéutico a las 24 horas la que se mantiene hasta las 36 horas, brindando al paciente la libertad de escoger el momento adecuado para la relación sexual durante todo este tiempo. No hubo interacciones con la ingesta de elementos grasos ni alcohol. Igualmente fue posible demostrar la seguridad de la terapia con Tadalafil, pues si bien es cierto que existieron efectos adversos que obligaron al paciente a suspender el tratamiento en el 2,1% de los que tomaron cialis, contra 1.3% de los tomaron placebo; estos efectos adversos no fueron severos. Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea en 13% Dispepsia 7%, Dorsalgía 6%, Mialgia 4.5% siendo transitorias, es decir con una considerable disminución de la frecuencia con el tratamiento contínuo. No hubo alteraciones visuales. El cialis no tiene efecto de reducir la presión arterial de pié o en decúbito, no tiene efecto sobre la espermatogénesis y no produce más riesgo de Infarto de Miocardio que Placebo. Santa María explicó que estos efectos adversos observados en los estudios con Tadalafil se deben al excelente perfil farmacológico de esta medicación demostrado por el cuadro de selectividad global del Tadalafil sobre los Isoformas de Fosfodiesterasas (tabla 1). Explicó que en esta Tabla se objetiva que Tadalafil requiere más 10,000 veces la concentración que inhibe a la Fosfodiesterasa 5 para inhibir a las fosfodiesterasas y 10 y 780 veces más para inhibir la fosfodiestenasa 6. Santa María dijo que Tadalafil a dosis de 20 mgr. vía oral se absorbe rápidamente alcanzando a las 2 horas una concentración máxima de 378 mgr./ml y un tiempo de vida media de 17.5 horas manteniendo concentraciones terapéuticas hasta por 36 horas (tabla 2). Santa María opinó que Tadalafil es el mejor inhibidor de la fosfodiestenasa de 2º generación y que aventaja al Sildenafil en rapidez de acción y en duración del efecto Terapéutico; recalcó que a pesar de tener efectos adversos, estos son transitorios y desaparecen con el uso contínuo desde la siguiente dosis; y no permanecen las 36 horas que dura el efecto clínico eréctil, pero que no debe de administrarse conjuntamente con los Nitritos. Conferencia: La Disfunción Erectil - 5 Años De Viagra 09/08/2003 Expositor: Dr. Oswaldo Mazza Previo a la Cena de Clausura de la IX Jornada Peruana de Urología y bajo el auspicio de Laboratorios Pfizer, el Dr. Oswaldo Mazza disertó sobre la Experiencia Mundial con Viagra, al cumplirse el primer Quinquenio del Lanzamiento del Viagra para el tratamiento de la Disfunción Eréctil. Luego de revisar el desarrollo histórico de los conocimientos de la erección Mazza señaló que en la fisiología de la erección intervienen muchos sistemas del ser humano como el Sistema Nervioso, el endocrino, el circulatorio y el sistema mio-endotelial al interior de los cuerpos cavernosos. Al revizar la historia Mazza constató que el Viagra constituyó la píldora que revolucionó el tratamiento de la Disfunción Eréctil, por que reúne las características de ser una Droga efectiva, de bajo costo y de pocos efectos secundarios: La pastillita que muchos hombres preguntaron si había sido descubierta para el tratamiento del pene sin erección. Mazza refirió que hasta ese momento Viagra fué la droga más recetada en el mundo, con 100 millones de Prescripciones, 300 millones de pastillas vendidas por año, c/6 segundos un hombre tomaba Viagra en alguna parte del mundo. La experiencia clínica mundial con Viagra es muy amplia, existen 18,000 publicaciones de estudios con Viagra, con 11,000 pacientes controlados, lo cual amplia su base de aceptación. Los estudios científicos con Viagra permiten afirmar su seguridad cardiovascular, por ejemplo: El infarto de Miocardio es menos frecuente en los que toman Viagra En los estudios Ergométricos el Viagra ha demostrado que aumenta la tolerancia al ejercicio, aumenta el tiempo de ejercicio antes de presentar dolor precordial, disminuye el riesgo para tener arritmias, disminuye la presión arterial, el consumo de oxígeno y la producción de 179

15 CO 2 durante el ejercicio. El paciente hipertenso que toma varias drogas no tiene más efectos adversos cuando toman viagra y los alpinistas tienen menor consumo de oxígeno al tomar sildenafil. En pacientes con Hipertensión pulmonar el Viagra mejora el coeficiente de ventilación - perfusión. Las parejas de hombres que toman el Viagra señalan que sus relaciones sexuales son más satisfactorias pues ellos tienen mejores erecciones y existe mejor satisfacción sexual, ejerciéndose en ellos un efecto emocional positivo: La autoestima de los hombres severamente dañada por la Disfunción Eréctil mejora en 165.8% La ventana terapéutica del Sildenafil: Alrededor del 50% de hombres que tomaron Viagra lograron una erección a los 26 minutos (rango de 10 a 49 min.) 80% de parejas consideran que un coito c/24 horas es bueno para ellos, por lo que el Dr. Mazza señaló que no seria necesario tener una amplia ventana terapéutica para el tratamiento de la disfunción eréctil. Mazza dijo que los nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa - 5 deben en estos próximos 5 años demostrar que son mejores en los estudios clínicos y en la práctica clínica, que por ese momento no se podían comparar en eficacia, seguridad y aceptación al Viagra. NOTA DE REDACCION Todos los inhibidores de la Fosfodiestenasa - 5 están hoy en el mercado nacional, todos ellos han sido meticulosamente estudiados en cuanto a eficacia y seguridad todos ellos cuentan con la autorización de la FDA para ser comercializados en USA. Será posible que lo ocurrido con los alfa - bloqueadores ocurra también con los inhibidores de la fosfodiestenasa - 5? Todo parece indicar que las diferencias farmacológicas jugarán un efecto importante en la lucha por la supremacía de los inhibidores de la fosfodisterasa - 5. Alberto Velarde 180