Dolor Pelviano Cr ó nico. Dr. Pablo Buxeda

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1 Dolor Pelviano Cr ó nico Dr. Pablo Buxeda 1

2 Concepto Dolor pélvico, p no menstrual, de al menos seis meses de duración, que presenta la suficiente intensidad para producir incapacidad funcional o requerir tratamiento medico. 2

3 Importancia 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,1 3,8 3,7 2,1 DPC Migraña Asma Lumbalgia 3

4 Importancia 39 % de las consultas en atención n primaria. 16 % de las mujeres (18 50) lo presentan.(gallup Gallup) 10 % de todas las derivaciones a ginecología. Indicación n del 12% de las histerectomías y 40% de las laparoscopias diagnosticas. Costos directos de la atención n de DPC en USA:880 millones U$D/a /año. 4

5 Etiología Origen del DPC en atención primaria* Urologico 31% Ginecologico 20% Otro 12% Digestivo 37% * Sobre casos en los que se llego a un diagnostico etiológico 5

6 Etiología Patología visceral con razonable evidencia científica de relación causal con el DPC Neoplasia vesical Cáncer de colon Constipación Endometriosis Estadios avanzados de cancer ginecologico Síndrome del intestino irritable Enfermedad intestinal inflamatoria (Crhon, Colitis ulcerosa) Cistitis Instersticial Síndrome del ovario remanente Síndrome de congestión pelviana Enfermedad pelviana inflamatoria Cistitis actinica Salpingitis tuberculosa Síndromes miofasciales Neuralgias Patología visceral con evidencia científica limitada o inconsistente de relación causal con el DPC Adherencias Leiomiomas Quistes peritoneales postquirurgicos Diverticulo uretral Litiasis renal Contracciones vesicales no inhibidas (disinergia del detrusor) Patología visceral con relación causal con el DPC basada en opiniones de expertos. Adenomiosis Quistes anexiales Estenosis cervical Endometritis cronica Enfermedad diverticular DIU Prolapso genital 6

7 Etiología Patología visceral con razonable evidencia científica de relación causal con el DPC Neoplasia vesical Cáncer de colon Constipación Endometriosis Estadios avanzados de cancer ginecologico Síndrome del intestino irritable Enfermedad intestinal inflamatoria (Crhon, Colitis ulcerosa) Cistitis Instersticial Síndrome del ovario remanente Síndrome de congestión pelviana Enfermedad pelviana inflamatoria Cistitis actinica Salpingitis tuberculosa Síndromes miofasciales Neuralgias Patología visceral con evidencia científica limitada o inconsistente de relación causal con el DPC Adherencias Leiomiomas Quistes peritoneales postquirurgicos Diverticulo uretral Litiasis renal Contracciones vesicales no inhibidas (disinergia del detrusor) Patología visceral con relación causal con el DPC basada en opiniones de expertos. Adenomiosis Quistes anexiales Estenosis cervical Endometritis cronica Enfermedad diverticular DIU Prolapso genital 7

8 Diagnostico: Anamnesis Localización. Calidad e Intensidad. Patrón.(Dismenorrea, Dispareunia) Historia Obstetrica. Cirugías previas. Sintomas urinarios y/o digestivos Historia psicosocial. Historia de abuso sexual.(nunca en la primera consulta) 8

9 Diagnostico: Examen Fisico Inspeccion: busqueda de cicatrices o lesiones cutaneas. Palpacion: : Puntos dolorosos Tacto vaginal: : Inicialmente unidigital (explorar vejiga), luego, bimanual 9

10 Diagnostico: Estudios Complementarios Colon por enema y seriada gastroduodenal. Urograma excretor y eco renal. Ecografía a ginecológica. gica. Hemograma y VSG. 10

11 Diagnostico: Estudios Complementarios Colon por enema y seriada gastroduodenal. Urograma excretor y eco renal. Ecografía a ginecológica. gica. Hemograma y VSG. 11

12 Diagnostico: Estudios Complementarios Los estudios complementarios deben estar en función n de los hallazgos que surjan de la anamnesis y del examen físico. f 12

13 Estudios Complementarios Patologia Ginecologica Ecografia Ginecologica CA 125 (solo ante la sospecha de endometriosis) Evaluacion vesical Sedimento urinario Urocultivo Cistoscopia y evaluacion urologica (Si se sospecha CI) 13

14 Laparoscopia y DPC Que se encuentra en la laparoscopia diagnostica? Quistes ovaricos 1% Miomas 1 % EPI Cronica 5 % Varices pelvianas 1% Otras 4 % Nada 35% Adherencias 24 % Endometriosis 33 % 14

15 Laparoscopia y DPC En la actualidad el rol exacto de la laparoscopia en el manejo del DPC es incierto. Endometriosis y adherencias son los diagnósticos laparoscopicos mas comunes. No esta claro que la laparoscopia resulte esencial antes de iniciar el tratamiento medico de la endometriosis, ni que el tratamiento quirurgico sea superior al medico. No esta claro que la adhesiolisis laparoscopica sea efectiva en el manejo del DPC. 15

16 Laparoscopia y DPC La realización de una laparoscopia en una paciente con DPC debe individualizarse, y resultara del juicioso balance entre los riesgos de una laparoscopia innecesaria, con el riesgo de no diagnosticar una enfermedad potencialmente tratable por esta vía. 16

17 Tratamiento Tratamiento del dolor. D.P.C. Tratamiento etológico. Ambos enfoques no son excluyentes 17

18 Tratamiento del sintoma Farmacológico: 1) AINES: Rotar al menos 3 drogas de este grupo antes de pasar a otro. 2) Opioides: Con el uso cronico, adiccion 5 20%. 3) ADT Psicológico Neuroablativo: 1) Neurectomia Presacra 2) L.U.N.A. 18

19 Tratamiento Etiológico Endometriosis Síndrome del Intestino Irritable Adherencias Cistitis Intersticial 19

20 Tratamiento Etiológico Endometriosis: Tratamiento Medico Acetato de medroxiprogesterona (100mg/dia dia), danazol (600mg/dia dia) ) o leuprolide (analogo GnRH), ACO. La mayoría a de los tratamientos empleados son mas efectivos que el placebo para el manejo del dolor. Ninguno de ellos parece superior a los otros. 20

21 Tratamiento Etiologico Endometriosis: Tratamiento Quirurgico Adhesiolisis,, ablación n de implantes La L.U.N.A.. agregaría a poco o ningún n beneficio al provisto por los procedimientos anteriores. La neurectomía presacra reporta buenos resultados en pacientes con dolor de la línea l media asociado a las menstruaciones. Disminución n sustancial del dolor en el 62,5% de las pacientes. 21

22 Tratamiento Etiológico Síndrome de colon irritable Dolor abdominal. Alteracion de la motilidad GI. Cambio de los habitos intestinales. Ausencia de etiologia organica definida. 22

23 Tratamiento Etiológico Síndrome de colon irritable En un 50 80% de las pacientes con DPC, se encuentren síntomas s sugestivos de SCI. Las modificaciones de la dieta constituyen la piedra angular de la terapia, aunque su eficacia no ha sido validada por estudios experimentales. Restricción n de sorbitol,, lactosa, fructosa, xantinas metiladas,, bebidas gaseosas. Espasmoliticos,, antidiarreicos (loperamida( loperamida), proquineticos (cisapride cisapride) 23

24 Tratamiento Etiologico Adherencias Se encuentran en un 25% de las pacientes con DPC, pero su rol como agente causal es controversial. Hasta el momento, los estudios randomizados disponibles, fallaron en demostrar una mejoría a significativa del dolor después s de la adhesiolisis. 24

25 Cistitis Intersticial 25

26 Cistitis Intersticial Inflamaci Inflamación n crónica de la vejiga que puede cursar con DPC. Criterios Disuria Ausencia objetiva de otra etiología. Glomerulaciones a la cistoscopia. 26

27 Muchas Gracias! Dr. Pablo Buxeda 27

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