Ante una consulta farmacéutica por una posible infección del

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1 Infecciones del tracto urinario. El papel del farmacéutico Ana Riera Cladera, Ana Maroto Yagüe, Tina Sitjar Gari Farmacéuticas comunitarias. Mallorca. Ante una consulta farmacéutica por una posible infección del tracto urinario (ITU), debemos tener claro su sintomatología característica, cómo puede clasificarse, sus factores de riesgo, qué criterio seguir para hacer una correcta derivación al médico, las características de su tratamiento y qué recomendaciones debemos sugerir al paciente. Definición Se define ITU como cualquier colonización y multiplicación de microorganismos, a lo largo del tracto urinario, cursando con bacteriuria. En nuestro entorno, es la segunda causa de infección bacteriana y se estima que más de la mitad de las mujeres sufrirán un episodio a lo largo de su vida. En condiciones normales las vías urinarias son estériles; sin embargo, de manera transitoria podemos encontrar, en la uretra distal, colonias transitorias de enterobacterias provenientes del colon. Si el paciente tiene los mecanismos de defensa locales intactos y no presenta alteraciones en el tracto urinario, éstas son eliminadas mayoritariamente por arrastre a través del flujo de orina. La ITU aparecerá cuando no pueden ser eliminadas y colonicen al huésped. Si estas colonias dañan el uroepitelio aparecerá sintomatología y, si no, se considera una bacteriuria asintomática (BA). Prevalencia 1. Según la zona colonizada se pueden distinguir: ITU que aparecen en las vías urinarias bajas o inferiores: Cistitis: colonización e inflamación de la vejiga, caracterizada por la súbita aparición del síndrome miccional. Representa el 90% [2] de las ITU en la mujer. Uretritis: colonización e inflamación de la uretra. Prostatitis: colonización e inflamación de la próstata. Es la infección urinaria más frecuente en varones de entre 20 y 40 años [3]. ITU de vías altas: son todas aquellas que tienen afectación renal: Pielonefritis: infección localizada en el parénquima renal que representa el 20% de las bacteriemias adquiridas en comunidad por mujeres [4]. Pueden complicarse a una sepsis y comprometer la vida del paciente. Otros como abscesos renales o nefritis bacterianas. 2. Según la complejidad de la infección: ITU complicadas: riesgo de invasión tisular alto. La enfermedad tiene una evolución mayor de 7 días y no responde a tratamientos estándar cortos. ITU no complicadas: riesgo de invasión tisular bajo. Su evolución es menor de 7 días, responden a tratamientos estándar cortos y se dan en mujeres pre-menopáusicas sanas, no embarazadas y sin ninguna patología asociada. Las ITU tienen mayor prevalencia en mujeres que en hombres y el pico de incidencia de las ITU no complicadas aparece en mujeres entre años [1], coincidiendo con el ciclo vital de mayor actividad sexual. Tipos de ITU y clasificación Las ITU se clasifican según sean sintomáticas o Bacteriurias Asintomáticas (BA). ITU sintomáticas Se clasifican según la zona colonizada o según la complejidad de la infección. Las ITU no complicadas se acompañan de bacteriuria, piuria y sintomatología característica del síndrome miccional (disuria, poliaquiuria, sensación de vaciamiento incompleto, tenesmo vesical, dolor retro o suprapúbico, orina turbia o de olor intenso, relaciones sexuales molestas o dolorosas y posibilidad de presentar hematuria). Cuando el síndrome miccional se acompañe de fiebre, hematuria, diarrea, vómitos o dolor en flanco, se consideran síntomas de alarma para el farmacéutico, pues son un indicio de ITU de vías altas o complicadas y es necesaria la derivación al médico. Bacteriuria asintomática (BA) Es una de las ITU más prevalentes en embarazadas y pacien- Marzo-Abril

2 tes ancianos sondados. No debe tratarse, salvo en excepciones, como son las embarazadas [1,5], pues está directamente relacionada con el aumento de las resistencias a antibióticos y su tratamiento no es eficaz como profilaxis de ITU sintomáticas. Diagnóstico y etiopatogenia El urocultivo es la técnica de referencia para el diagnóstico de ITU, aunque también existen técnicas de detección más rápidas. Cuando exista una bacteriuria positiva en el urocultivo, se podrá conocer el microorganismo causante de la ITU. Escherichia coli (E. coli) es el microorganismo aislado con más frecuencia en muestras recogidas de pacientes con una ITU diagnosticada. Generalmente proviene de la propia biota intestinal del paciente. Aproximadamente el 75-80% de las infecciones urinarias comunitarias son causadas por E. coli [1]. 1. Anamnesis farmacéutica Ante una consulta de un paciente por una posible ITU, el farmacéutico debe orientar la anamnesis hacia identificar: Qué sintomatología presenta, cuando empezó la sintomatología y si es la primera vez que le ocurre. Si toma algún tipo de medicación, suplementos, homeopatía o fitoterapia de manera habitual o para tratar estos síntomas. Si tiene alguna alergia conocida. Qué tipo de paciente es y si requiere la urgente derivación al médico, como: Menores de 18 años (especialmente complicado en menores de 2 años). Pacientes de avanzada edad, embarazadas y madres lactantes. Pacientes con alteraciones funcionales, anatómicas u obstructivas del sistema urinario, diabéticos o con otras patologías, inmovilizados o con lesiones medulares y/o polimedicados. Varones de cualquier edad. Pacientes que refieren síndrome miccional por primera vez en su vida. Pacientes con síndrome miccional superior a 7 días. Pacientes con historial de ITU recurrente. Pacientes con sintomatología de alarma: hematuria, fiebre, dolor en flanco o lumbar, diarrea y/o vómitos. 2. Factores de riesgo para padecer una ITU Factores de riesgo no modificables: Anatomía urológica de la mujer. Cambios anatómicos durante el embarazo, que favorecen la aparición de residuo post-miccional, estancamiento de la orina y reflujo vesicoureteral. Disminución de la secreción hormonal durante la menopausia que altera el ph vaginal, la flora endógena y hace que los receptores de las células uroepiteliales sean más receptivas a las adhesinas de las bacterias. Avanzada edad. Patologías neurológicas y/o anomalías anatómicas o funcionales urológicas. Incontinencia fecal y/o urinaria. Experimentar una ITU antes de los 12 años Predisposición genética. Patologías especiales: inmunosupresión congénita, adquirida o provocada, lesiones medulares o inmovilizados, esclerosis múltiple o miastenia gravis. Diabetes: presentan un riesgo 5 veces superior a sufrir una ITU, con mayor riesgo relativo en función de la duración de la diabetes y peor control glucémico [1]. Factores de riesgo modificables: Actividad sexual y prácticas sexuales de riesgo: aumenta 40 veces el riesgo de padecer una ITU y éste se multiplica por 9 si las relaciones son diarias [2]. Uso de diafragma, pues ejerce presión contra la uretra y dificulta el vaciamiento completo de la vejiga. Uso de espermicidas, pues disminuyen la concentración vaginal de lactobacilos, favoreciendo la colonización de otros microorganismos. Falta de higiene íntima y corporal. Mal control de la glucemia. Consumo inferior a 1,5 litros de líquido. Auto-supresión frecuente de las ganas de orinar. Vaciado incompleto de la vejiga. Estreñimiento. Utilizar ropa interior estrecha y de fibras sintéticas que no favorezcan una correcta aireación. Duración excesiva de cateterización uretral y cambio infrecuente de sondas. Exposición prolongada de heces en pañales. Varones lactantes no circuncidados. 32 Marzo-Abril 2014

3 Estancia prolongada en la bañera con agua y jabón. Limpieza y secado perineal incorrecto (sólo es correcto de delante hacia atrás). Práctica habitual de ciclismo e hípica, en el caso de varones. Tratamiento de las ITU Las ITU se tratan con antibióticos capaces de erradicar el microorganismo, prevenir y controlar la bacteriemia y prevenir infecciones recidivantes. El tratamiento varía en función del paciente, la ITU y la bacteria. Por ello, según su complejidad se trata empíricamente según las guías locales o según antibiograma. Los antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de las ITU son; fosfomicina trometamol, sulfametoxazol-trimetoprim, fluorquinolonas, penicilinas, cefalosporinas de 2º o 3º generación y nitrofurantoína (Tabla 1). Tabla 1 Características a destacar de los antibióticos utilizados como terapia empírica [1-3,7] Fosfomicina-trometamol: Bactericida de amplio espectro Excelente cumplimiento terapéutico. Antibiótico ahorrador de quinolonas: bajo coste, baja resistencia y alta sensibilidad por E. coli. Leves y transitorios efectos secundarios, pocas interacciones y capacidad de no alterar la flora del paciente. No debe utilizarse en caso de sospecha de ITU complicada o de vías altas. Fluoroquinolonas: Bactericidas de amplio espectro. Excelente poder de penetración en el tejido prostático. Capacidad de actuar como antibiótico eficaz en otras patologías más graves. Predisposición a seleccionar cepas de enterobacterias BLEES y a S. aureus resistentes a metaciclina (SARM). Aumento preocupante de la incidencia de resistencia a E. coli en nuestro entorno (20-25%) [1]. Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactam): Bactericidas de amplio espectro. Mediante el inhibidor de las betalactamasas, se logran resistencias de E. coli inferiores al 5-10% [1]. Capacidad de actuar como antibiótico eficaz en otras patologías más graves. Alergia cruzada con cefalosporinas e historial de hipersensibilidad en pacientes. Capacidad de alterar la flora del paciente, por tanto, riesgo de desarrollar candidiasis y otras sobreinfecciones. Sulfametoxazol + Trimetoprim: Bactericida de amplio espectro. Interfiere en la síntesis de ácido tetrahidrofólico, por tanto, no recomendado durante embarazo, lactancia ni pacientes con déficit de folatos. Interacciones relevantes con anticoagulantes orales, antidiabéticos, fenitoína, metotrexato o azatioprina. Cefalosporinas de 2ª-3ª generación: Bactericida de amplio espectro de coste elevado. Tasas de resistencia muy bajas frente a E. coli. Capacidad de seleccionar enterobacterias BLEES y alterar la flora del paciente. Mecanismo de alergia cruzada con otros betalactámicos. Efecto disulfiran si hay consumo de alcohol y especial cuidado en pacientes con problemas de coagulación, pues altera la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes. Nitrofurantoína: Consigue CMI elevadas en orina. Activa frente E. coli, con tasas de resistencias inferiores al 1%. No debe utilizarse en sospecha de ITU complicada o de vías altas, ni durante embarazo. Posología complicada (4 veces al día). Efectos secundarios frecuentes. En caso de uso prolongado, puede provocar cuadros graves de neumonitis intersticial. Cotrimoxazol: Referente durante muchos años para tratar las ITU; sin embargo, en nuestro entorno se evita como tratamiento empírico por su alta tasa de resistencias, reservándolo para bacterias sensibles. Marzo-Abril

4 El papel del farmacéutico en la dispensación de antibióticos En todo acto de dispensación, el farmacéutico debe asegurarse de que el tratamiento va a ser seguro, eficaz y necesario para el paciente, con el fin de evitar al máximo los problemas relacionados con la medicación (PRM) [6,7]. Al dispensar antibióticos, nuestro objetivo es evitar recaídas y la resistencia de la bacteria al antibiótico; por ello, durante la dispensación se debe concienciar al paciente sobre: El respeto de la posología pautada por el médico. Evitar el abandono prematuro del tratamiento. Ser "ahorrador" de antibióticos, de manera que no se empiece un tratamiento antibiótico sin que el médico no haya dado su consentimiento, a través de una receta. Durante la dispensación, el farmacéutico debe hacer una entrevista al paciente para cerciorarse de: Quién es el usuario del medicamento. En el caso que sea otra persona quien recoja la medicación, facilitar información por escrito y un número de teléfono para que pueda ponerse en contacto con el farmacéutico para cualquier duda o consulta. Qué patologías, alergias o intolerancias están asociadas al paciente. Qué medicamentos u otras sustancias toma regularmente o de manera esporádica. Si ha tomado en otras ocasiones el tratamiento recetado. Si sabe para qué sirve este medicamento. Cómo y durante cuánto tiempo debe tomar la medicación. Si es necesaria y segura su administración. Si sabe cómo tomar la medicación: Fosfomicina: debe tomarse con poca agua, con el estómago vacío, una hora antes de ingerir los alimentos, o bien dos horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Ciprofloxacino o norfloxacino: tomar con abundante agua, 1 hora antes o dos horas después de tomar yogur o leche, pues reducen la absorción del antibiótico. En caso de tomar antiácidos, sucralfato o preparados con zinc y hierro, se tomarán los antibióticos 3 o 4 horas antes o 2 horas después de la administración de estos preparados. Amoxicilina-Clavulánico: el paciente debe tomarlo con un vaso de agua al comienzo de las comidas. Sulfametoxazol-Trimetoprim: tomarlo, preferentemente, después de ingerir alimentos con abundante aporte de líquidos. Cefalosporinas: evitar especialmente el consumo de alcohol (efecto disulfiran) durante el tratamiento. Nitrofurantoina: tomar acompañado con comida para evitar efectos secundarios gastrointestinales. Una vez recopilada toda la información, el farmacéutico decide si dispensa la medicación, en cuyo caso informará al paciente si el medicamento tiene alguna otra característica especial que deba saber y animará al paciente a que lea el prospecto del medicamento y si experimenta algún síntoma de alarma, nota que empeora su condición, experimenta algún efecto indeseado relacionado con la medicación o tiene cualquier duda, puede consultar al farmacéutico o al médico. En el caso que el farmacéutico detecte alguna anomalía en la prescripción o detecte alguna incompatibilidad para que el paciente tome la medicación, y decida no dispensar la medicación, remitirá al paciente al médico para que valore el caso, a ser posible acompañado de un informe, una carta explicativa o una llamada telefónica a la consulta. Naturalmente, durante la dispensación, consulta y atención farmacéutica, toda la información que se dé al paciente, debe ser adaptada a su nivel intelectual, de manera que facilitemos una comunicación bidireccional y, en la medida de lo posible, adjuntar material escrito complementario. Infecciones del tracto urinario recurrentes (IUR) Definición y tipos de IUR Las IUR se definen como la aparición de 3 episodios o más de infección urinaria, en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses [1]. Es un problema clínico muy frecuente, especialmente cuando el uropatógeno de la infección es E. coli y en mujeres o pacientes con anomalías urológicas. Las IUR pueden ser recidivas o re-infestaciones, en función de la frecuencia de episodios. Recidiva: la infección reaparece durante las dos semanas siguientes al haber terminado la pauta antibiótica y suele ser el mismo microorganismo que provocó la infección en primer lugar. Se procederá a hacer un urocultivo, se iniciará tratamiento empírico y se estudiará si el paciente sufre alguna anomalía anatómica o funcional del tracto urinario. Re-infestaciones: representan el 80% de las IUR [1] y la in- 34 Marzo-Abril 2014

5 fección reaparece pasadas más de dos semanas después del tratamiento. Suele estar provocada por un microorganismo o cepa diferente al que causó la infección en primer lugar. Re-infestaciones infrecuentes (menos de tres episodios anuales): se tratan como episodios individuales. Re-infestaciones frecuentes (más de tres episodios anuales): se tratará el episodio y se instaurará tratamiento profiláctico de ITU recurrente. Tipos de profilaxis de las IUR Profilaxis antibiótica: Se trata de la administración de antibiótico, en función del desencadenante de la recurrencia, de manera continua, post-coital o mediante autotratamiento. Profilaxis post-coital: se recomienda cuando las ITU tienen relación directa con las relaciones sexuales. Profilaxis continua: se recomiendan bajas dosis de antibiótico diario o semanal cuando no se tiene una idea clara del desencadenante. Autotratamiento: se recomienda cuando los pacientes tienen un nivel intelectual suficiente, no mantienen relaciones sexuales de riesgo y sufren menos de 3 episodios al año de ITU. En este caso, cuando los síntomas no se resuelven en 48 horas, el paciente debe contactar con un facultativo. Profilaxis con arándano rojo: Es un fruto rico en proantocianidinas tipo A (PAC), utilizado tradicionalmente como tratamiento y profilaxis de las ITU. Su mecanismo se basa en la capacidad de inhibir la adhesión bacteriana, pues está demostrado que las PAC son capaces de inhibir la adhesión de las fimbrias P, de las E. coli, a las células uroepiteliales. Según la revisión de Cochrane 2008 redujo significativamente la incidencia de ITU a los 12 meses, en comparación con placebo/control [2]. No está claro que sea eficaz para reducir IUR en: Pacientes con pocas recurrencias. Pacientes con vejiga neurógena, con sondaje intermitente o con sonda vesical permanente. En hombres o mujeres de avanzada edad. Embarazadas, madres lactantes y menores de 18 años. Además, se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima y la duración del tratamiento, pues la única recomendación existente es el mínimo de 36 mg de PAC diarios por parte de la Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria [2]. Es un tratamiento profiláctico eficaz, muy recomendado por su amplio uso, sus pocas interacciones y pocos efectos secundarios; sin embargo, aún se necesitan muchos estudios para poder determinar qué forma farmacéutica es la más recomendable, su dosis y su eficacia real en todo tipo de pacientes. Otros tipos de profilaxis: Administración tópica de estrógenos en mujeres post-menospáusicas: reduce la incidencia de ITU recurrentes, debido a la relación que hay entre los estrógenos y la capacidad de adhesión de las bacterias. Administración vaginal de Lactobacillus sp: hay estudios que demuestran una reducción de las tasas de recurrencia a corto plazo; sin embargo, se necesitan más estudios para probar su seguridad y eficacia [1,7]. Vacunas: existen varios tipos de vacunas, como la instilación intravesical de E. coli o vacunas orales inmunoestimuladoras que se están ensayando con resultados prometedores. Sin embargo, estas opciones terapéuticas todavía se están desarrollando y necesitan más estudios para probar su seguridad y eficacia [1,7]. Instilación vesical de ácido hialurónico: consigue una reducción significativa del número de ITU recurrentes, pero su complejidad y coste es muy elevado, por lo que sólo se reserva como última opción terapéutica [1,7]. Metenamina: profármaco no comercializado en España, con estudios que demuestran cierta efectividad contra las cistitis recurrentes [1]. El papel del farmacéutico en la prevención de ITU recurrentes (IUR) El farmacéutico es capaz detectar IUR y ayudar al paciente a prevenirlas, pues es el único profesional sanitario capaz de mantener contacto con el paciente antes, durante y después de padecer una ITU. Su papel consiste en asegurar la optimización, eficacia y adherencia terapéutica del tratamiento y detectar, informar y modificar factores de riesgo que predispongan o precipiten una IUR en el paciente. En este sentido, las recomendaciones del farmacéutico serán la indicación farmacéutica en mujeres jóvenes, no embarazadas y con una ITU no complicada, de arándano rojo y la facilitación Marzo-Abril

6 de recomendaciones, para ayudar a prevenir las ITU. Recomendaciones poblacionales para evitar ITU Ingerir 1,5 litros de agua al día. Orinar frecuentemente (cada 2-3 horas), mientras se está despierto. No posponer la micción y dejar que sea completa. No posponer la evacuación intestinal. Orinar antes y después de mantener relaciones sexuales. Correcta higiene íntima, mediante el uso de jabones neutros o syndet y correcto secado, siempre de delante hacia atrás. Uso de ropa interior de materiales orgánicos (algodón), de cambio diario, no muy ajustado para evitar la humedad local. Evitar el uso de diafragmas o espermicidas. Cambio frecuente de pañales, tanto en adultos como en niños. Desaconsejar la alta frecuencia de deportes de riesgo urinario, como son la hípica y el ciclismo, especialmente en hombres [1]. Tabla 2 Recomendaciones para una correcta recogida de orina [7] Hacer la recogida durante la primera orina de la mañana en un frasco estéril. Seguir el siguiente procedimiento: 1. Lavarse las manos. 2. Lavarse los genitales externos y zonas próximas y secarse de delante a atrás. 3. En caso de ser mujer: separar los labios mayores con la mano y orinar de cara a la cisterna del WC. 4. Dejar pasar una buena cantidad de orina y, a continuación, orinar un poco en el frasco estéril, evitando que el chorro toque la región genital. Enviar la orina antes de una hora al Servicio de Microbiología. Uso de arándano rojo, en dosis óptimas de 36 mg de PAC, cada 12 horas o cada 24 horas por la noche, durante 30 días seguidos, en mujeres jóvenes, no embarazadas, con ITU recurrentes no complicadas [2]. Hacer una correcta recogida de orina, por micción espontánea, siguiendo las recomendaciones (Tabla 2). Bibliografía 1. Pigrau C. Infección del tracto urinario. Barcelona, Salvat, De Palacio A, Vasco F. Libro blanco sobre el extracto de arándano rojo americano en el abordaje de las recidivantes. Rol dosis dependientes de las proantocianidinas. Elsevier, Rabanaque Mallén G, Borrell Palanca A, Ramos Plá M, García Domingo C, Plá Torres MI, Guía de actuación clínica en atención primaria. Infecciones del tracto urinario. 4. Berkow R, Beers MH, Fletcher A. Manual Merck de información médica. Océano Grupo editorial, décima edición. 5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Infecciones del tracto urinario en la embarazada. Barcelona, Ediciones Mayo SA, Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la farmacia comunitaria, Asociación Española de Urología. Guía multidisciplinar. Cistitis no complicada en la mujer, Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Palou A, Pigrau C, Molina I, Ledesma J, Angulo A. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. 10. Ochoa Sangrador C, Eiros Bouza JM, Pérez Mendez C, Inglada Galiana L y Grupo de Estudio de los Tratamientos Antibióticos. Etiología de las infecciones del tracto urinario y sensibilidad de los uropatógenos a los antimicrobianos. Med Clin 2011:136(1): Marzo-Abril 2014