SOLICITUD DE SEGURO DE PYME MUNICIPAL RESPONSABILIDAD CIVIL/PATRIMONIAL Y DAÑOS MATERIALES

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1 SOLICITUD DE SEGURO DE PYME MUNICIPAL RESPONSABILIDAD CIVIL/PATRIMONIAL Y DAÑOS MATERIALES Datos generales Mediador Clave Delegación Datos del Tomador: Asefa, S.A., Seguros y Reaseguros. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo , Folio 166, Sección 8, Hoja M CIF: A Sede Social: Avda. de Manoteras, 32 Edificio A Madrid 1 Nombre / Razón Social: Domicilio Fiscal: N.I.F. / C.I.F.: Población: C.P.: Provincia: Sexo: Fecha de nacimiento: Teléfono: Fax: Datos del Asegurado (si es distinto al Tomador): Nombre / Razón Social: Domicilio Fiscal: N.I.F. / C.I.F.: Población: C.P.: Provincia: Sexo: Fecha de nacimiento: Teléfono: Fax: Datos del seguro ( duración y forma de pago ): Duración: Anual renovable Fecha de efecto*: / / Fecha de vencimiento: / / Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Domiciliación bancaria: * ( La fecha de efecto será la que figure en las Condiciones Particulares de la Póliza, con las reservas legales pertinentes ). A) SEGURO DE RC / PATRIMONIAL Información sobre el Ayuntamiento a asegurar: Indique el número total de habitantes: habitantes. Indique el importe del presupuesto municipal del año en curso:. Indique el número total de autoridades y personal al servicio del Ayuntamiento: Indique el número y la titulación del personal técnico al servicio del Ayuntamiento (Arquitectos, Arquitectos técnicos, Ingenieros, Ingenieros técnicos, médicos, licenciados en derecho y cualquier otro personal técnico de grado medio y/o superior): País: País: Indique el número de policías locales: Indique el número de bomberos: Hoja 1 de 7

2 Valoración del riesgo De la siguiente relación de inmuebles, indique el número de instalaciones municipales con las que cuenta el municipio y si éstas son explotadas por el Ayuntamiento de forma directa, mediante concesión administrativa o se gestiona de forma mixta: INSTALACIONES MUNICIPALES NÚMERO FORMA DE GESTIÓN ESCUELAS MUNICIPALES GUARDERÍAS INFANTILES HOSPITALES RESIDENCIAS GERIÁTRICAS POLIDEPORTIVOS CAMPOS DE FÚTBOL PISCINAS PÚBLICAS MERCADOS MUNICIPALES MATADEROS MUNICIPALES MUSEOS BIBLIOTECAS BALNEARIOS TEATROS CINES SALAS DE CONCIERTOS O EXPOSICIONES DISCOTECAS INSTALACIONES HOTELERAS, CAMPINGS TANATORIOS CEMENTERIOS APARCAMIENTOS PÚBLICOS PANTANOS, PRESAS, EMBALSE Y SIMILARES, DEPURADORAS DE AGUA PARQUES Y JARDINES PÚBLICOS OTRAS INSTALACIONES MUNICIPALES (detallar) 2.2. De la siguiente relación de servicios y suministros públicos, marque con una X aquellos que preste el Ayuntamiento asegurado y si éstos son explotados por el Ayuntamiento de forma directa, mediante concesión administrativa o se gestiona de forma mixta: SERVICIOS Y SUMINISTROS PÚBLICOS FORMA DE GESTIÓN SUMINISTRO DE AGUA SUMINISTRO DE GAS SUMINISTRO DE ELECTRICIDAD MATADERO MUNICIPAL LIMPIEZA DE VÍAS PÚBLICAS Y/O RECOGIDA DE BASURAS SERVICIO DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS SERVICIO DE RETIRADA DE VEHÍCULOS OTROS SERVICIOS (detallar) Hoja 2 de 7

3 2.3. Festejos: Número de festejos populares al año y duración : Tipo de festejos: Se incluyen, en alguno/s de estos festejos, los fuegos artificiales o similares?: SÍ NO En caso afirmativo, indique si: se subcontrata a una empresa pirotécnica los dispara directamente personal del Ayuntamiento Se incluyen, en alguno/s de esos festejos, los festejos taurinos?: SÍ NO En caso afirmativo indique de que tipo: Corridas Encierros Toros de fuego Otro 3 Garantías de Responsabilidad Civil, Límites de Indemnización y Franquicias Límite de Indemnización General por siniestro Límite de Indemnización por anualidad Límite por víctima en RC Explotación Límite por víctima en RC Patronal Franquicias Según normas de contratación del Asegurador. Si usted desea la contratación de una franquicia específica indique su importe B) SEGURO DE DAÑOS MATERIALES 4 Inmuebles propiedad del Ayuntamiento Indicar la relación de inmuebles en el ANEXO I adjunto a éste documento 5 Equipos eléctricos y/o electrónicos propiedad del Ayuntamiento Indicar la relación de equipos eléctricos y/ o electrónicos en el ANEXO II adjunto a éste documento 6 Garantías y Límites de Indemnización 6.1. Garantías Básicas Daños Materiales: Incendios y riesgos complementarios Daños causados por la electricidad:. Otros gastos, perjuicios y daños Protección jurídica Asistencia Pyme 6.2. Garantías Complementarias Daños Materiales: De las siguientes, marque con una X las garantías complementarias que deseen contratar: Existencias refrigeradas o congeladas. Extensión de garantías (impacto, fenómenos atmosféricos, inundación, actos vandálicos, malintencionados, huelga, humo, derrame o escape de instalaciones de extinción, derrame de material fundido, daños por agua) Desea contratar la garantía de extensión de garantías a valor parcial? No 20% valor total 10% valor total 30% valor total Hoja 3 de 7

4 Rotura luna y cristales, rótulos y letreros. Robo y complementarias: Daños al continente. Desea contratar el Robo y expoliación del contenido a valor parcial? No 10% valor total 20% valor total 30% valor total Desea ampliar la cobertura de robo y expoliación de metálico y valores al portador? No Si, al doble de las sumas aseguradas básicas Si, al triple de las sumas aseguradas básicas Avería maquinaria Equipos electrónicos < 3 años antigüedad Avería maquinaria < 15 años antigüedad (valor de reposición a nuevo) (valor de reposición a nuevo) Pérdida de beneficios (elegir una de las tres): Indemnización diaria (máximo 3 meses y elegir entre /día) Gastos permanentes (Importe anual) Beneficio bruto (Importe anual) (Elegir entre 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses) (Elegir entre 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses) /día 7 Antecedentes del riesgo: 7.1. Siniestralidad anterior: Ha registrado siniestros en los últimos 5 años? NO SÍ PAGOS RESERVAS Nº de SINIESTROS CAUSA Tiene el proponente conocimiento de algún daño ocurrido en los últimos cinco años que pudiera conducir a un supuesto de Responsabilidad Patrimonial o a una reclamación de responsabilidades? NO SÍ En caso afirmativo, indicar número y tipo/s de reclamación/es: 7.2. Seguros anteriores o vigentes: En caso de disponer de seguros anteriores o vigentes de Responsabilidad Patrimonial, indicar: Nombre de la Entidad Aseguradora Modalidad de Seguro Límites Coberturas En caso de anulación, causa de rescisión de la póliza 7.3. Concurso público: Indicar si existe Concurso Público para la solicitud y, en su caso, contratación de este seguro. NO SÍ En caso afirmativo, es imprescindible disponer del Pliego de Condiciones Administrativas y Técnicas por las que se ha de regir la contratación del Seguro. Hoja 4 de 7

5 8 Observaciones: Utilice este espacio en caso de que exista alguna circunstancia o cobertura especial que no hubiera sido mencionada en este cuestionario: De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos de carácter personal suministrados serán incluidos en ficheros cuya titularidad corresponde a Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, con la finalidad de gestionar y tramitar el presupuesto solicitado y, en su caso, la suscripción del seguro solicitado, así como para ofrecerle otros productos o servicios relacionados con el sector asegurador. La cumplimentación de todos los datos personales solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la tramitación del seguro. Dichos datos podrán ser cedidos a aquellas entidades del sector asegurador que, de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, así como por cuestiones de reaseguro y coaseguro intervengan única y exclusivamente para la finalidad anteriormente indicada. Igualmente, se notifica que los datos o parte de ellos, así como los que se generen en caso de siniestro podrán ser cedidos a organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador, con fines estadísticos-actuariales y de prevención del fraude, en la selección de riesgos y en la liquidación de siniestros. De igual manera, le informamos de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos de carácter personal, para lo que podrá dirigirse por escrito al responsable del tratamiento, Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, a la atención del Departamento de Calidad: Avda. de Manoteras, 32 Edificio A, 28050, Madrid, o en: En a de de 20 El Mediador, El Tomador y/o Asegurado, (ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO). Información para el candidato a Tomador del Seguro Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004 de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Instancias de Reclamación: a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono fax ,correo electrónico b) Administrativa: Mediante escrito dirigido al Comisionado para la Defensa del cliente de la Dirección General de Seguros y de Fondos de Pensiones, sito en Paseo de la Castellana 44 de Madrid. Hoja 5 de 7

6 ANEXO I: INMUEBLES PROPIEDAD DEL AYUNTAMIENTO USOS, VALORES Y UBICACIÓN. Indique a continuación la relación de inmuebles propiedad del Ayuntamiento usos, valores y ubicación. EDIFICIO UBICACIÓN USO VALOR CONTINENTE VALOR CONTENIDO Hoja 6 de 7

7 ANEXO II: EQUIPOS ELÉCTRICOS Y/O ELECTRÓNICOS PROPIEDAD DEL AYUNTAMIENTO. Indique la relación de equipos eléctricos y/o electrónicos propiedad del Ayuntamiento, valores y ubicación. EQUIPO UBICACIÓN VALOR Hoja 7 de 7

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