GUÍA DE ACCESO A PRESTACIONES DE ADICCIONES MATERIAL PARA AFILIADOS/BENEFICIARIOS Y PRESTADORES Acción Social Área de Discapacidad

Transcripción

1 GUÍA DE ACCESO A PRESTACIONES DE ADICCIONES MATERIAL PARA AFILIADOS/BENEFICIARIOS Y PRESTADORES Acción Social Área de Discapacidad

2 INSTRUCTIVO ADICCIONES SUR 2015 Y 2016 Secretaría de Acción Social Lic. Ferrero, Leda - Lic. Navetta, Mauro - Lic. Votta, Roxana - Lic. Zancoli, Cinthia Atención al Afiliado / Beneficiario / Prestador SMATA Central: de Lunes a Viernes de 9 a 17hs Av. Belgrano 665 6º piso Contrafrente, CABA Sanatorio San Cayetano: Av. Directorio 4743, CABA Seccionales / Delegaciones: Acción Social Área de Discapacidad 2

3 Instructivo adicciones Las personas que se encuentren recibiendo tratamiento de adicciones deberán presentar la siguiente documentación para todas las modalidades para que la obra social pueda cubrirles dicha prestación: Planilla de conformidad firmada por el afiliado que recibe el tratamiento y por el médico psiquiatra tratante ajeno a la institución donde asiste. Orden médica del psiquiatra tratante con diagnóstico según DSM IV con el código correspondiente. Las órdenes médicas deben especificar nombre, apellido y DNI del afiliado. Los códigos de las adicciones que se cubren son los siguientes: F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F18.2, F19.2 Resumen de Historia Clínica SUR completo firmado por el médico psiquiatra tratante. El resumen de historia clínica específica al tratamiento de adicciones de SUR debe ser firmada por el mismo médico psiquiatra que realice la prescripción médica. Los tratamientos de alcoholismo no serán cubiertos por la obra social cuyo código es F10, obviar dicho código. No se aceptarán los resúmenes de historias clínicas sur, ni órdenes médicas cuyo motivo de tratamiento sea para contención y elaboración de su problemática, tampoco cuando el afiliado presente riesgo cierto e inminente para sí mismo y para terceros: (En tales situaciones comunicarse con el sector de auditoria medica de la obra social) Acción Social Área de Discapacidad 3

4 Artículo 18.- solamente podrá limitarse el egreso de la persona por su propia voluntad si existiese una situación de riesgo cierto e inminente, en cuyo caso deberá procederse de conformidad con el artículo 20 y subsiguientes de la ley nº Deberá reiterarse la comunicación al cabo de los ciento veinte (120) días como máximo y deberá contener los recaudos establecidos en el artículo 16 de la ley Nº a los efectos de evaluar si la internación continúa siendo voluntaria, el juez solicitará una evaluación de la persona internada al equipo interdisciplinario dependiente del órgano de revisión. Articulo 19.- sin reglamentar. Articulo 20.- entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros. Ello deberá ser verificado por medio de una evaluación actual, realizada por el equipo Interdisciplinario, cuyo fundamento no deberá reducirse exclusivamente a una clasificación diagnóstica. Sólo se aceptarán las órdenes y los resúmenes de historias clínicas que soliciten tratamiento de la problemática. Acción Social Área de Discapacidad 4

5 Por ejemplo: Presupuesto semestral de la institución. De Enero a Junio y de Julio a Diciembre a valores SUR. Inscripción de la institución en el registro de prestadores de la superintendencia de servicios de salud vigente. La vigencia corre tanto para la institución como para la dirección médica. No se aceptarán instituciones con inscripciones vencidas. En el caso de que haya algún afiliado realizando tratamiento se pedirá el traslado inmediato del mismo. La inscripción debe indicar que la institución se dedica al tratamiento de adicciones. En los casos de internación en comunidad terapéutica la inscripción deberá especificar cupos y cantidad de camas. Se aclara que el módulo de internación en comunidad terapéutica se brindará solo a afiliados con familia no continente sin excepción. Acción Social Área de Discapacidad 5

6 La institución debe presentar una hoja de evolución mensual de tratamiento. La institución deberá notificar si el afiliado abandona el tratamiento. No se le dará cobertura a los afiliados que no presenten la documentación correspondiente. LOS MÓDULOS QUE SERÁN CUBIERTOS POR LA OBRA SOCIAL SON LOS SIGUIENTES: Patología: Drogodependencia 1MÓDULOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA 1.1. Admisión y orientación por equipo Multidisciplinario Médico psiquiatra, psicólogo, asistente social y/u otros actores que se requieran para establecer diagnóstico. Según DSM IV debiendo considerarse los Ejes para diagnóstico en Adicciones F11.2x, F12.2x, F13.2x, F14.2x, F15.2x F16.2x, F18.2x y 19.2x Evaluar la situación socio ambiental y seleccionar el plan terapéutico y la modalidad. Con un mínimo de 4 consultas y 6 como máximo Tratamiento ambulatorio de control y seguimiento de la evolución y prevención de recaídas por Equipo Multidisciplinario: Para aquellos pacientes que ya han recibido atención previa (En las modalidades 1.3; 1.4; 2.1 y 2.2) y seguirán en tratamiento en esta modalidad hasta el alta definitiva. Período de otorgamiento: Hasta 180 días con posibilidad de renovación por 180 días más, sujeto a evaluación profesional Hospital de Medio Día (4 hs.) Criterios de admisión: Conciencia de situación y enfermedad, red de contención familiar, actividades laborales o escolares en curso. Acción Social Área de Discapacidad 6

7 Período de otorgamiento: hasta 180 días con posibilidad de renovación por 180 días más, sujeto a evaluación profesional Hospital de Día (8 hs.) Criterio de Admisión: Conciencia de situación y enfermedad, escasa red de contención familiar y sin actividades laborales y/o escolares. Período de Otorgamiento: 180 días con posibilidad de renovación por 180 días más, sujeto a evaluación profesional Hospital de Noche Criterio de Admisión: Se constatará mediante análisis profesional de la Historia Clínica y evolución que el paciente ha cumplido con algún tratamiento previo para llegar a esta instancia de prestación. Deberán acreditar que el paciente trabaja efectivamente en forma estable como mínimo de 4 a 8 horas. En este caso el paciente cumplido el horario de trabajo regresa a la comunidad terapéutica para un grupo de cierre y sólo reside allí para dormir. Período máximo de otorgamiento: 2 meses 2. MODULOS TRATAMIENTOS DE INTERNACION 2.1. Internación Psiquiátrica para Desintoxicación: Intoxicación severa, aguda, con descompensación clínico psiquiátrica por uso indebido de sustancias psicoactivas. Período máximo de otorgamiento: 30 días con posibilidad de renovación por 30 días más, sujeto a la evaluación profesional Internación en Comunidad Terapéutica Residencial: En casos de intoxicación crónica, severa con falta de contención familiar y cuando no sostiene actividades laborales ni educativas. Deberán presentar informes evolutivos mensuales por profesional tratante perteneciente al equipo profesional de la Institución prestadora y avalado por el médico auditor. Acción Social Área de Discapacidad 7

8 Período máximo de otorgamiento: 12 meses EL PERÍODO MÁXIMO QUE SE RECONOCERÁ EN CONCEPTO DE REINTEGROS PARA TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIA SERÁ DE 36 MESES, SUMADAS TODAS LAS MODALIDADES REQUERIDAS PARA UN MISMO PACIENTE. EN CASO DE ABANDONO DE TRATAMIENTO, SE PODRÁ RENOVAR LA PRESTACIÓN, POR EL TÉRMINO QUE RESTE DEL MÓDULO SOLICITADO ORIGINALMENTE PARA ESE PACIENTE. DOCUMENTACIÓN MÉDICA ESPECÍFICA A PRESENTAR PARA EL REINTEGRO: Las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de adicciones deberán contener la siguiente documentación: Para cada módulo se deberá presentar prescripción médica (emitida por profesional que no pertenezca a la institución que brinda el tratamiento prescripto). Dicha prescripción deberá especificar módulo indicado (y su modalidad en el caso de los módulos ambulatorios) y diagnóstico presuntivo según DSM IV, debiendo considerarse los Ejes para el diagnóstico en adicciones especificados en el formulario anexo Resumen de Historia Clínica en Drogodependencia. Asimismo explicitar su derivación de la Institución prestadora y tener el aval del médico auditor de la Obra Social. En el caso de derivaciones por vía judicial: el diagnóstico presuntivo y la Indicación del tratamiento debe ser indicado por un profesional competente, para evaluar un diagnóstico referente a salud mental, es decir no solo indicado por un juez. La presentación de las solicitudes de reintegro deberá ser semestral, por cada beneficiario y deberá reflejar las prestaciones realizadas en ese semestre calendario. Acción Social Área de Discapacidad 8

9 Informe/s evolutivo/s mensual/es. En el caso de abandono del tratamiento deberá figurar esta información en la Historia Clínica e informe de auditoría considerando la posibilidad de otorgarse en otra oportunidad, con justificación de profesional tratante y auditor, el período restante de otorgamiento (en caso de que el beneficiario retomase el tratamiento). En el caso de la solicitud del módulo hospital de noche: Presentar el certificado de trabajo del beneficiario que acredite esta actividad entre 4 y 8 hs. Copia de la resolución completa de habilitación de la Institución en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD(donde consta el tipo de categorización de la Institución según el tipo de tratamiento de Drogodependencia que puede brindar). Ley de Salud Mental: INTERNACIONES ARTÍCULO 14.- La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente. ARTÍCULO 15.- La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes. ARTÍCULO 16.- Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas,. Debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la Acción Social Área de Discapacidad 9

10 internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra. b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar. c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento: Cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria. No puede haber ningún afiliado que esté internado en contra de su voluntad salvo excepciones (ver ley decreto 603/2012 Acción Social Área de Discapacidad 10

11 ADICCIONES: (PRESTACION SEMESTRAL) TODAS LAS FACTURAS DEBERAN PRESENTARSE DEL 1º AL 10 DE CADA MES HORARIO 9-14 hs DEBEN S ER F ACTUR A A Ó C Al recibir una factura se deberá controlar en presencia del prestador/proveedor en la Página AFIP Datos de CUIT, y de CAE ó CAI Imprimiendo y adjuntando estos formularios obtenidos a lo controlado. Asimismo controlará: Fecha de Factura si corresponde el periodo que indica el presupuesto autorizado adjunto, indicando el mes y año de la prestación. Adjuntar informe evolutivo mensual. En los casos de comunidad terapéutica omitir en los informes la evolución que mantiene el afiliado con la familia, de lo contrario no se justificaría brindar dicha prestación. Factura a nombre de OSMATA Av. Belgrano 665 Capital- CUIT , MODULOS Nombre y apellido con número de documento del afiliado, que recibe la prestación. Chequear que sea el correcto; El tipo de prestación. Se debe confeccionar una factura por afiliado y por mes, No se aceptarán facturas que indiquen más de una prestación o que facturen dos meses en la misma factura No deben estar enmendadas MODULO DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA (1MES) INTERNACION EN COMUNIDAD TERAPEUTICA. HOSPITAL DE DIA 8 HS. JORNADA COMPLETA. HOSPITAL MEDIODIA 4 HS. HOSPITAL DE NOCHE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CONTROL Y PREVENCION DE RECAIDAS. Todas las facturas deben estar acompañadas de un informe evolutivo Mensual y con copia de Presupuesto autorizado correspondiente al periodo que se factura Acción Social Área de Discapacidad 11

12 ANEXO Acción Social Área de Discapacidad 12

13 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESPECIFICO DE ADICCIONES FECHA / / Nombre y Apellido: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: DNI: Nacionalidad: En el caso de tutor sus datos: Diagnóstico: Presuntivo según ejes del DSM IV (marcar el/los que correspondan): F 11.2 x (304.00) (Trastorno de dependencia de opiáceos) F 12.2 x (304.30) (Trastornos de dependencia de cannabis) F 13.2 x (304.10) (Trastorno de dependencia relacionado a sedantes hipnóticos, opiáceos o ansiolíticos) F 14.2 x (304.20) (Trastorno de dependencia de cocaína) F 15.2 x (304.40) (Trastorno de dependencia de anfetaminas) F 16.2 x (304.50) (Trastorno de dependencia de alucinógenos) F 18.2 x (304.60) (Trastorno de dependencia de inhalantes) F 19.2 x (304.90) (Trastorno de dependencia de Fenciclidina) F 19.2 x (304.80) (Trastorno de dependencia de varias sustancias) Tratamiento indicado Institución a la que es derivado (Razón social y domicilio) Modalidad de concurrencia: Módulo consulta y orientación: Cantidad de sesiones requeridas (mínimo de 4 y máximo de 6 consultas): Internación en comunidad terapéutica: Requieren más de 12 meses de esta prestación: Justificar: Tratamiento ambulatorio. Modalidad: Hospital de día 8 horas Hospital de medio día 4 horas: Tratamiento ambulatorio de control y prevención de recaídas: Hospital de noche: Tratamiento/s previo/s concluido/s: Presentar certificado de jornada laboral: Módulo de internación psiquiátrica: Si requiere más de UN(1) mes Justificar: Período de otorgamiento total solicitado. Especificar la cantidad de días en el caso de los meses no facturado por período completo: Pronóstico y tiempo estimado del tratamiento: MEDICO TRATANTE Psiquiatra o psicólogo AUDITOR MEDICO

14 PLANILLA DE CONFORMIDAD POR PRESTACIONES DE ADICCIONES AFILIADO:.../../. Tipo:. Nº. (Fecha de Nacimiento) (Doc. de Identidad) (Lugar de Nacimiento) (Nacionalidad) (Estado Civil) DOMICILIO: (Calle) (Número) (Localidad) (C.P.) Teléfono:.. Dirección de Correo Electrónico En caso de tratarse de Beneficiario Familiar o Adherente: Grado de consanguinidad o parentesco con el Titular:... PRESTO CONFORMIDAD PARA LA ATENCION DE A EFECTUARSE EN.... EN EL PERIODO TITULAR: DNI (Tipo) (Número) (Aclaración) (Firma) MÉDICO TRATANTE (Firma) (Sello) LUGAR Y FECHA:. de.....de...