El papel de la enfermería en el control del tabaquismo

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 16 Número 4 Octubre-Diciembre 2013 revisión El papel de la enfermería en el control del tabaquismo L. Perera López, S. Arranz Alonso, P. Vaquero Lozano, S. Álvarez López, A. Batanero Rodríguez, M. Enríquez Jiménez, B. Carrillo Aranda Grupo de Trabajo de Enfermería Neumomadrid. Rev Patol Respir. 2013; 16(4): Resumen El tabaquismo es una enfermedad crónica que constituye la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados. Los profesionales sanitarios estamos obligados a tratar de evitarla y a realizar un correcto abordaje. Enfermería juega un papel fundamental tanto en la identificación de los fumadores, como en el consejo sistemático del abandono o en el apoyo para dejar de fumar. Este trabajo muestra cómo el papel de la enfermería en el diagnóstico del tabaquismo es fundamental para realizar un buen diagnóstico y establecer un tratamiento eficaz. Palabras clave: Enfermería; Control; Tabaquismo; Funciones. Abstract Smoking is a chronic disease which is the leading avoidable cause of death in developed countries. Heath professionals must avoid smoking and take a corrective approach. Nursing plays a key role in identifying smokers, as well as support to stop smoking.this work shows how the ability of health professionals to diagnose a smoker is fundamental in establishing an effective treatment. Key words: Nursing; Control; Smoking; Functions. Introducción El tabaquismo es una enfermedad crónica que constituye la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados. Los últimos datos cifran en las muertes atribuibles al tabaquismo en España¹. La magnitud es tan grande que todos los profesionales de la salud estamos obligados a tratar de evitarla. Debemos establecer unas pautas de intervención adaptadas a cada fumador, además de informar a los jóvenes para que no se inicien en el consumo del tabaco, y que los organismos competentes nacionales e internacionales tomen medidas para la prevención y el tratamiento de esta drogodependencia². Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en el abordaje del tabaquismo, tanto en su detención como en la ayuda al fumador para que avance en su proceso para dejar de fumar, ofreciéndole recursos que le permitan dar el paso definitivo hacia el cese tabáquico³. En el ámbito del tabaquismo, este profesional, dedicado en cuerpo y alma al paciente, tiene que dar ejemplo como no fumador de que el tabaco perjudica y mata. Además, debe cuidar expresamente su formación específica en estas áreas, para que su actuación profesional sea cada vez mejor. Desde el año 2011, las funciones que los sanitarios deben llevar a cabo son mucho más exigentes y tienen mayor importancia que anteriormente, debido a la adaptación a los nuevos tiempos, así como a la nueva Ley del tabaco 4. Función modélica Los profesionales sanitarios deben ser ejemplo y modelo de salud, deben ser consecuentes con su labor sabiendo que son un referente en materia de salud y que, con su conducta de abstinencia, refuerzan el mensaje del perjuicio que ocasiona el tabaco 5. Habría que reseñar el gran avance que se está produciendo en España, donde ha descendido considerablemente en los últimos años el número de sanitarios fumadores. Función educadora En el ámbito sanitario, educar significa crear hábitos saludables y prevenir patologías y dolencias. Los profesionales sanitarios deben aclarar y clarificar a los jóvenes los Correspondencia: Lidia Perera López. C/ Santa Cruz de Marcenado, 9, 2º derecha Madrid. lidia.pereralopez@gmail.com. Recibido: 24 de noviembre de 2013; Aceptado: 25 de noviembre de Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013

2 perjuicios derivados del consumo del tabaco y, por otro lado, acabar con los mensajes erróneos que reciben de la publicidad ocultando la realidad de la adicción al tabaco. Existen evidencias científicas sobre el consejo sanitario que se brinda a los pacientes para dejar de fumar, y estas nos dicen que ofrece un beneficio potencial, aumentando sensiblemente las posibilidades de abandono 6. El consejo sanitario debe ser: Firme y serio: tiene que ser lo suficientemente convincente para que el fumador reflexione sobre el abandono del consumo. Breve: informar de los inconvenientes de su consumo y de las ventajas de su abandono. Personalizado: el paciente debe percibir que nos preocupa como persona y como individuo, que velamos por su salud y tenemos interés en ayudarle 5. Función terapéutica Aunque los fumadores deseen dejar de fumar, muchas veces no toman inmediatamente la decisión de hacerlo. Dependiendo de la fase en la que se encuentre el fumador, llevaremos a cabo distintos enfoques terapéuticos. Si se encuentra en fase de precontemplación, el objetivo será que el fumador tome conciencia de su problema. Debe recibir, por nuestra parte, información y consejo sanitario. Si se trata de fumadores en fase de contemplación, el enfoque estará dirigido a ofrecer apoyo y confianza, ya que muchos de ellos ya han experimentado fracasos anteriores. Debemos darles pautas para que retrasen el consumo del primer cigarrillo del día, así como decidir y preparar el proceso de deshabituación 4. Debemos seguir los siguientes pasos 7 : 1. Preguntar el número de cigarrillos que consume al día y desde cuándo está fumando esa cantidad. Con estos datos calcularemos: número/paquetes año (se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años que lleva consumiendo tabaco y su resultado se divide entre 20). 2. También debemos medir el grado de dependencia física a la nicotina mediante el Test de Fagerström. La puntuación del paciente nos ayudará a elegir el tratamiento más adecuado (Tabla 1). 3. A continuación haremos una valoración del paciente donde tomaremos sus constantes (tensión arterial y frecuencia cardíaca), mediremos su altura y su peso y calcularemos su índice de masa corporal, es importante que realicemos una terapia adecuada para que los pacientes no aumenten de peso ya que es algo que les preocupa mucho y les puede hacer recaer, sobre todo a las mujeres. Daremos al paciente unas recomendaciones dietéticas (Tabla 2) e insistiremos en la realización de ejercicio físico diario. 4. Mediremos con un cooxímetro el monóxido de carbono que el fumador tiene en el aire espirado. La medición del monóxido de carbono es muy importante porque nos permite saber las características del fumador y saber con precisión qué grado de tabaquismo tiene. La cantidad de Tabla 1. Test de Fagerström. Item Cuánto tiempo tarda en fumar su primer cigarrillo después de despertarse? Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios donde está prohibido? Qué cigarro es el que más necesita? Cuántos cigarrillos fuma al día? Fuma más frecuentemente durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Fuma cuando está enfermo? Respuesta 5 min min min 1 Más de 60 min 0 Sí 1 No 0 El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 < > 31 3 Sí 1 No 0 Sí 1 No 0 monóxido de carbono está en relación con el número de cigarrillos que el paciente fuma 8 aunque hay pacientes que fumando pocos cigarrillos dan niveles altos de monóxido de carbono, o viceversa 9,10, esto es debido a diferencias en el patrón de consumo (fumar muchas caladas, inhalaciones profundas, edad ). En cuanto a la valoración de la cooximetría, si los niveles son superiores a 10 ppm en el aire espirado, corresponde a sujetos fumadores. Si los niveles son de 6 a 10 ppm, corresponden a individuos fumadores esporádicos. Y si las cifras están por debajo de 6 ppm, a personas no fumadoras. Si se considera adecuado también realizaremos una espirometría. 5. Cuando los pacientes acuden a una Unidad Especializada en Tabaquismo, se pueden medir los niveles de cotinina de los fumadores en líquidos corporales, es decir, en sangre, saliva y orina. Esto nos ayuda a saber de forma objetiva el grado de tabaquismo del fumador, pudiendo adecuar el tratamiento de forma precisa. 6. Es importante que el paciente fije su día D, que será aquel a partir del cual no consumirá tabaco. Debemos aconsejarle que se lo diga a su entorno para que le ayuden y le motiven, también le ayudaremos a ser capaz de identificar las consecuencias que acarrea el tabaco, así como las ventajas que obtendrá a corto y a largo plazo. Es muy importante que aclaremos las ideas erróneas sobre el tabaco, como que no se puede fumar de forma esporádica porque nos lleva a recaer. Por otro lado, daremos técnicas, pautas y consejos para poner en práctica en los primeros días sin tabaco (Tabla 3). Función social Con la entrada en vigor de la Ley 42/2010, contamos con un gran apoyo social para prevenir el consumo y controlar la Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre

3 Tabla 2. Recomendaciones dietéticas. Recomendaciones Beber dos litros, como mínimo, de agua al día. Realizar cinco comidas al día poco copiosas Cocinar con menos grasa (no fritos o rebozados) y elegir alimentos poco grasos o calóricos Utilizar aceite de oliva como grasa alimenticia sin exceder de dos a tres cucharadas al día Sustituir el azúcar por sacarina Consumir más pescado (sobre todo pescado blanco y mariscos) que carne, la cual debe ser magra, siendo mejor las aves. Procurar no consumir alcohol ni bebidas gaseosas, ya que aportan calorías y no nutrientes Consumir dulces, helados, nata, salsas, quesos grasos o curados, embutidos y platos precocinados pocas veces al mes Utilizar la sal con moderación Sustituir los lácteos enteros por desnatados Aumentar el consumo de verduras, frutas y hortalizas Hacer ejercicio físico a diario deshabituación tabáquica. En la actualidad existe una mayor concienciación hacia el cambio de falsas ideas sobre la normalización del consumo de tabaco aunque, en determinadas situaciones, este se sigue considerando como un premio u obsequio (en celebraciones, bodas, etc.). Un frente abierto a tener muy en cuenta todavía es la protección de los niños y jóvenes por su vulnerabilidad y exposición a la influencia de los medios. Valga como ejemplo el cine y los actores que se convierten en modelos a seguir por niños y adolescentes, que reciben de ellos una falsa idea de permisividad así como una buena imagen asociada con el consumo de tabaco. El incremento del precio del tabaco es la mejor medida para reducir significativamente su consumo. Especialmente en jóvenes, el consumo se limitaría, ya que se ha demostrado que la motivación económica es una de las de mayor peso para fomentar el abandono del consumo de tabaco entre los fumadores de este grupo de edad 4. Tabla 3. Consejos para dejar de fumar. Consejos Fijar el día D (fecha para dejar de fumar) Comentárselo a la familia y conocidos para que nos ayuden y apoyen Retirar los objetos, como los ceniceros, que recuerden al tabaco y tirar el tabaco que nos quede el día antes de dejar de fumar Identificar situaciones de riesgo y alternativas a las mismas Practicar técnicas de relajación para controlar los momentos de ansiedad Comenzar a realizar ejercicio físico diario y una dieta rica en frutas y verduras para controlar el peso Evitar el alcohol y bebidas excitantes Utilizar material de ayuda, así como guías Dar apoyo y ofrecer nuestra ayuda Diagnóstico Los profesionales de enfermería, excepto en la prescripción de ayuda farmacológica, podemos identificar los problemas del hábito tabáquico y tratarlos independientemente. Aunque en las etiquetas diagnósticas de la NANDA (Diagnósticos de Enfermería) no se contempla el hábito tabáquico de forma específica como diagnóstico, podemos usar las definiciones del modelo propuesto por Prochazka y DiClemente para crear etiquetas que describen las diferentes respuestas del fumador con relación al tabaco. Este modelo consta de cinco fases 2 : 1. Fase de precontemplación: en esta los fumadores no tienen intención de dejar de fumar en los próximos seis meses. Suelen evitar todo tipo de información que le ayude a dejar de fumar. En esta fase se encuentran, aproximadamente, el 35% de los fumadores. Debemos darle una información breve a modo de consejo, aclarando que dejar de fumar es la mejor ayuda para obtener una buena calidad de vida. Los diagnósticos de enfermería que aplicaremos en esta fase son los expuestos en la tabla 4. Tabla 4. Diagnósticos de enfermería. Fumador precontemplación (no NANDA) - No percepción del riesgo de fumar. - No se considera fumador. - Uso de tabaco como premio, placer, tranquilizante Conocimientos deficientes, riesgo de fumar - Falta de información. - Falta de interés Afrontamiento inefectivo, relacionado con: - Cambios importantes en su vida Negación inefectiva, relacionada con: - No aceptación del riesgo de fumar. - No aceptación de la dependencia a la nicotina. NIC Educación sanitaria (riesgo de tabaco y beneficios del abandono del hábito). NIC Educación sanitaria (riesgo de tabaco y beneficios del abandono del hábito). NIC 5230 Mejorar el afrontamiento. NIC 5250 Apoyo en la toma de decisiones. NIC Educación sanitaria (riesgo de tabaco y beneficios del abandono del hábito. enfermeras y código NOC 1805 Conocimiento: conductas de salud. NOC 1805 Conocimiento: conductas de salud. NOC 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida. NOC 1302 Superación del problema. NOC 1300 Aceptación: estado de salud. 140 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013

4 Tabla 5. Diagnósticos de enfermería. Fumador: contemplación: (no NANDA) realaciónado con: - No aceptación del riesgo de fumar - No aceptación de la dependencia a la nicotina Baja autoestima situacional relacionada con: - Sentimiento de la frustración tras la recaída Sufrimiento espiritual - Sentimiento de incapacidad para dejar de fumar NIC 5510 Educación sanitaria (riesgos del tabaco y beneficios del abandono del hábito) NIC 5400 Potenciación de la autoestima NIC 530 Facilitar la expresión de sentimiento de culpa enfermeras y código NOC 1805 conocimiento conductas de salud NOC 1205 Autoestima NOC 103 Control de pensamientos distorsionados Tabla 6. Diagnósticos de enfermería. Fumadores: preparación (no NANDA) Temor al síndrome de abstinencia Temor al aumento de peso Conocimientos deficientes: plan para dejar de fumar Falta de información NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar enfermeras y códigos NOC 1906 control de riesgos: consumo de tabaco NOC 1906 Control de riesgos: consumo de tabaco 2. Fase de contemplación: los fumadores están pensando en dejarlo seriamente en los próximos 6 meses. Aquí se encuentran el 50% de los fumadores. Son receptivos a nuestros consejos, y buscan información sobre los efectos negativos de fumar y sobre los beneficios que comporta el dejarlo. También tenemos que brindarles nuestra ayuda y apoyo para realizar un intento serio de abandono. (Ver diagnósticos en tabla 5) 3. Fase de preparación: aquí el fumador está preparado, y ha tomado la decisión firme de dejar de fumar en los próximos treinta días. Es importante y beneficioso que el profesional de enfermería le entregue material informativo sobre la deshabituación tabáquica. Debemos motivarle para que fije un día D. (Ver diagnósticos en tabla 6) 4. Fase de acción: el fumador ha dejado de fumar, y prolonga esta acción durante los próximos 6 meses. El fumador tiene más riesgo de recaer y el profesional de enfermería tiene un papel importante en el afianzamiento de esta decisión, en la superación de los momentos bajos y de debilidad y en la propuesta de habilidades y procedimientos para reforzar su autoestima. (Ver diagnósticos en tabla 7) 5. Fase de mantenimiento: el fumador lleva sin fumar seis meses, y ha superado el síndrome de abstinencia a la nicotina consiguiendo un estilo de vida más saludable. Nuestra labor es decir al fumador que las recaídas son normales en el proceso de abandono, y que nunca se tiene que desanimar. Al contrario, en esas recaídas se tienen que dar cuenta en qué han fallado, para no hacer lo mismo la próxima vez que lo intenten, que el proceso de abandono crea dificultades, ya que se tiene una gran dependencia que puede ser de origen psicológico o farmacológico. Motivación La motivación a la hora de dejar de fumar es fundamental, y es imprescindible que los profesionales enfermeros apoyemos a los pacientes ayudándoles, así, a avanzar hacia el fin último que es dejar de fumar. Cuando el paciente aún no ha tomado la decisión de abandonar el hábito de fumar podemos darle información sobre los riesgos del tabaco, para que se plantee dejarlo. Una vez que tome la decisión y esté preparado para realizar un intento serio de abandono, debemos estar ahí para reforzarle y empezar un tratamiento adecuado para cada paciente fumador. Cuando el paciente esté en la fase de acción y mantenimiento empieza a notar los beneficios de dejar de fumar, debemos recomendarle que evalúe cada uno de ellos y los anote. Esto ayudará a que la motivación se mantenga. También hay que hablarle sobre los beneficios que no nota. Es fundamental que durante todo el proceso estemos a su disposición y aclaremos las dudas que surjan, así como las falsas ideas que pueda tener el paciente. Por último, hay que felicitar en cada visita al paciente por su decisión y por seguir con la abstinencia, animándoles a que este intento sea el definitivo. Aunque en el caso de que haya recaídas le explicaremos que no pasa nada, que es una lección que le ayudará en el nuevo intento y analizaremos la causa de la recaída para trabajarlo con él 7. Tratamiento farmacológico El tratamiento depende del diagnóstico y debe adecuarse a las características del fumador. El profesional de enfermería Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre

5 Tabla 7. Diagnósticos de enfermería. Riesgo de recaídas (no NADA) - Ambiente con humo - Presión social Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso - Ingesta en respuesta al síndrome de abstinencia Estreñimiento Ansiedad relacionada con: Deterioro del patrón del sueño - Terapia sustitutiva con nicotina - Efectos secundarios del bupropión Deterioro de la integridad cutánea - La aplicación de parches de nicotina Deterioro de la mucosa oral relacionado con: - Uso de chicles de nicotina - Efectos adversos del bupropión NIC 1260 Control del peso NIC 5820 Disminución de la ansiedad NIC 0430 Control de la evacuación intestinal NIC 5820 Reducción de la ansiedad NIC 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos NIC 1850 Inducción al sueño NIC Enseñanza: medicación prescrita. NIC 5820 Disminución de la ansiedad NIC 3660 Curación de heridas NIC 5618 Enseñanza: procedimientos terapéuticos. NIC 1730 Restablecimiento de la salud bucal NIC 5618 Enseñanza: procedimientos terapéuticos y código NOC 1612 control de peso NOC 1402 Control de la ansiedad NOC 0501 Eliminación intestinal NOC 1402 Control de la ansiedad NOC 1808 Conocimientos: medicación NOC 0004 Sueño NOC 1402 Control de la ansiedad NOC 1808 Conocimientos: medicación NOC 1103 Curación de heridas por segunda intención NOC 1814 Conocimientos procedimientos terapéuticos NOC 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas NOC 1814 Conocimientos: procedimientos terapéuticos tiene que ofrecer a los pacientes que quieren dejar de fumar dos tipos de intervenciones: una conductual, para eliminar la dependencia psíquica, y otra farmacológica, para aliviar la dependencia física por la nicotina. La terapia farmacológica ayuda mucho al paciente a dejar de fumar. Por eso es muy importante que sea personalizada y adecuada a cada fumador para así aumentar sus posibilidades de éxito 11. Actualmente hay 3 tipos de terapias: 1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) Chicles (2 y 4 mg) y comprimidos para chupar (1 y 2 mg) de nicotina. El paciente tiene que masticar/chupar despacio hasta que note el sabor. Hay que decirle al paciente que, cuando note el sabor, ya no mastique/chupe más y deje el chicle/comprimido entre la mejilla y la encía. Cuando desaparezca el sabor, hay que volver a masticar/chupar, repitiendo este mecanismo hasta que al fumador se le quiten las ganas de fumar. Si existen efectos secundarios hay que comentarlos con el profesional de enfermería. Parches de 16 h y 24 h, con distintas dosis de nicotina. Se debe explicar la colocación correcta de los parches, sus precauciones y contraindicaciones. 2. Bupropión 150 mg (Zyntabac ) Es un tratamiento que debe iniciarse antes de la fecha en la que el paciente comience a dejar de fumar, aproximadamente, una semana antes. El paciente toma 150 mg durante los 6 primeros días, en el desayuno, aunque el paciente siga fumando durante dichos días. La semana siguiente tomará un comprimido de 150 mg dos veces al día, uno a primera hora de la mañana y otro 8 horas después. Este tratamiento durará aproximadamente unas siete semanas. Es necesario administrar con mucha precaución y comentar sus efectos adversos. 3. Vareniclina 0,5 y 1 mg (Champix ) La vareniclina es el tratamiento más novedoso y la única sustancia desarrollada específicamente para el tratamiento de la dependencia del tabaco 12. Al igual que el bupropión, es un tratamiento que debe iniciarse antes del día D. Durante 3 días el paciente tomará 0,5 mg después del desayuno, los 4 siguientes días tomará 0,5 mg cada 12 horas, una en el desayuno y otra en la cena; durante esa semana el paciente puede fumar y a partir del octavo día la dosis subiría a 1 mg/12 h y el paciente ya no podrá fumar. Es importante tomar vareniclina siempre con el estómago lleno (tras el desayuno y tras la cena). El tratamiento durará aproximadamente 12 semanas. Los efectos adversos más frecuentes, si bien habitualmente de leves a moderados y que no siempre conllevan la interrupción del tratamiento, son las náuseas, problemas de sueños y pesadillas. Al igual que con el resto de fármacos, se deben conocer sus contraindicaciones. Conclusiones A lo largo de todo este artículo hemos explicado y demostrado que el papel del profesional de enfermería en el diagnóstico del tabaquismo no es un papel secundario ni meramente representativo. Es fundamental y tiene tareas y campos específicos para la acción, siempre en coordinación con un profesional médico. Por eso, es muy importante su 142 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013

6 formación sobre la prevención y el tratamiento del tabaquismo en todos los procesos de la deshabituación tabáquica. Debemos implicarnos en la actuación sobre el tabaco para poder realizar un buen diagnóstico y establecer un tratamiento eficaz. Bibliografía 1. Benegas JR, Gañan L, Bañuelos-Marco B, González-Enríquez J, Villar-Álvarez F, Martín Morenos, et al. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en Medicina Clínica [revista en Internet]* 2011 febrero [acceso 05 de octubre de 2013]; 136(03). Disponible en: medicina-clinica-2/mortalidad-atribuible-al-consumo-tabacoespa%c3%b1a originales Mayayo Ulibarri ML. Papel de la enfermería en el control del tabaquismo. En: Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado del tabaquismo, 1ª. Ed. Madrid: Aula médica; 2005: p Miguel García A, De Miguel Salinas F. Abordaje del tabaquismo: planes de cuidados de enfermería. NURE Inv [Revista de Internet] 2009 Nov-Dic. [fecha acceso]; 6 (43): [aprox. 11 pant]. Disponible en: DOR/PROTOCOLO/protabac pdf 4. Mayayo Ulibarri ML, López G, Cristobal M, Cicero A, Jiménez Ruiz CA. Papel de los profesionales sanitarios en el control del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado del Tabaquismo, 3ª. Ed. Madrid: Aula médica; 2012: p Justo Quintas MJ, Quintas Rodríguez AM. Papel del farmacéutico en el control del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado del Tabaquismo, 2ª. Ed. Madrid: Grupo Aula Médica; 2007: p Kiee N, Otead LF. Intervenciones de enfermería para el abandono del hábito de fumar. Revisión Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus; Oxford: Update Software LTD; n. º2. 7. Mayayo Ulibarri ML, Amor Besada N. Papel de la enfermería en el control del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado del Tabaquismo, 2ª. Ed. Madrid: Grupo Aula Médica; 2007; p Jarvis J, Rusell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. Br Med J. 1980; 281: Clark KD, Wardrobe-Wong N, Eliot JJ, Priece T, Larstrom B. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smokers colunteers. Eur Respir J. 1998; 12: Zacny JP, Stitzer ML, Brown FJ, Brow FH, Prawn HN, Law HJ et al. Human cigarette smoking: effect of puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Exp Ther. 1986; 240: Mayayo Ulibarri ML. Papel de la Enfermería en la intervención diagnóstica y terapéutica del tabaquismo. En: Jiménez- Ruiz CA, Solano Reina S, eds. Monografías Neumomadrid Volumen VII/2004 Tabaquismo. Madrid: Ergon; p Fagerström KO, Jiménez-Ruiz CA. Tratamiento farmacológico del tabaquismo: Vareniclina. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado del Tabaquismo, 3ª. Ed. Madrid: Aula médica; 2012; p Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre