A TODAS LAS FACILIDADES DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA, HEMATÓLOGOS, ONCÓLOGOS Y URÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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1 CARTA CIRCULAR # M A TODAS LAS FACILIDADES DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA, HEMATÓLOGOS, ONCÓLOGOS Y URÓLOGOS RTICINTES DE TRIPLE-S SALUD REVISIÓN DE TARIFAS DE MEDICAMENTOS RA EL TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER Revisamos los códigos y tarifas de medicamentos quimioterapéuticos y relacionados para las Hematólogos, Oncólogos y Urólogos según establecido en el contrato\acuerdo con Triple-S Salud. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al. La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos, que por política clínica o de pago Triple-S Salud reconozca a la especialidad del proveedor. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico para la condición de cáncer (no bajo el beneficio de Farmacia) Esta carta aplica a: Asegurados Esta comunicación sustituye la carta circular #M del 29 de diciembre de Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el.

2 J0207 Amifostine 500 MG Ethyol $ No J0640* Leucovorin Calcium inj. Vial 50 mg Leucovorin $2.84 No J0641 Levoleucovorin injection 0.5 MG Fusilev $2.24 No J0881 Darbepoetin alfa, non-esrd 1 MCG Aranesp $7.82 Si J0885 Epoetin alfa, non-esrd 1000 UNITS Epogen $16.76 Si J0894 Decitabine injection 1 MG Dacogen $33.68 No J0897 Denosumab injection 1 MG Xgeva $17.14 No J1190 Dexrazoxane injection 250 MG Zinecard $ No J1442 Filgrastim G-CSF injection 1MCG Neupogen $1.07 No J1447 Tbo-filgrastim injection 1 MCG Granix $0.74 No J1453 Fosaprepitant injection 1 MG Emend IV $1.88 No J1566 Immune globulin, powder 500 MG Carimune $44.16 No J1568 Octagam injection 500 MG Octagam $60.80 No J1569 Gammagard liquid injection 500 MG Gammagard liquid $63.69 No J1572 Flebogamma injection 500 MG Flebogamma $42.33 No J1626 Granisetron injection 100 MCG Kytril I.V. $3.16 No J2353 Octreotide injection, depot 1 MG Sandostatin $ No J2405 Ondansetron injection 1 MG Zofran I.V. $0.07 No J2430 Pamidronate disodium 30 MG Aredia $40.37 No J2505 Pegfilgrastim Injection 6 MG Neulasta $5, No J2820 Sargramostin injection 50 MCG Leukine $41.11 No J3315 Triptorelin pamoate 3.75 MG Trelstar $ No J3489* Zoledronic acid 1 MG Zometa $9.30 No J9000* Doxorubicin hcl injection 10 MG Adriamycin $11.79 No Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria),

3 J9017 Arsenic trioxide injection 1 MG Trisenox $66.26 No J9025 Azacitidine injection 1 MG Vidaza $6.15 No J9027 Clofarabine injection 1 MG Clolar $ No J9031* BCG live intravesical vac 1EA TICE BCG $ No J9033 Bendamustine injection 1 MG Treanda $23.48 No J9035 Bevacizumab injection 10 MG Avastin $74.50 Si J9040 Bleomycin sulfate injection 15 UNITS Blenoxane $39.50 No J9041 Bortezomib injection 0.1 MG Velcade $48.09 No J9042 Brentuximab vedotin injection 1 MG Adcetris $ No J9043 Cabazitaxel injection 1 MG Jevtana $ No J9045 Carboplatin injection 50 MG Paraplatin $8.62 No J9047 Carfilzomib Injection 1 MG Kyprolis $30.81 No J9050 Carmustine injection 100 MG BICNU $1, No J9055 Cetuximab injection 10 MG Erbitux $57.33 No J9060 Cisplatin injection 10 MG Platinol Aq $3.76 No J9065 Cladribine injection 1 MG Leustatin $39.20 No J9070* Cyclophosphamide injection 100 MG Cytoxan $66.86 No J9100 Cytarabine injection 100 MG Cytosar $2.50 No J9120 Dactinomycin injection 0.5 MG Cosmegen $ No J9130 Dacarbazine injection 100 MG DTIC-Dome $7.42 No J9150 Daunorubicin injection 10 MG Cerubidine $42.13 No J9171* Docetaxel injection 1 MG Taxotere $25.90 No J9178* Epirubicin hcl injection 2 MG Ellence $2.67 No J9179 Eribulin mesylate inj 0.1 MG Halaven $ No J9181* Etoposide injection 10 MG Toposar $1.53 No Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria),

4 J9185 Fludarabine injection 50 MG Fludara $ No J9190* Fluorouracil injection 500 MG Adrucil $4.28 No J9201* Gemcitabine hcl injection 200 MG Gemzar $31.67 No J9202 Goserelin acetate implant 3.6 MG Zoladex $ No J9206* Irinotecan injection 20 MG Camptosar $12.60 No J9207 Ixabepilone injection 1 MG Ixempra $74.14 No J9208* Ifosfamide injection 1 GM Ifex $49.88 No J9209 Mesna injection 200 MG Mesnex $5.68 No J9211 Idarubicin injection 5 MG Idamycin $82.43 No J9214 Interferon alfa-2b injection 1 MIL UNITS Intron A $21.16 No J9217 Leuprolide acetate suspnsion 7.5 MG Eligard $ No J9228 Ipilimumab injection 1 MG Yervoy $ No J9230 Mechlorethamide injection 10 MG Mustargen $ No J9260 Methotrexate injection 50 MG Methotrexate $2.92 No J9262 Omacetaxine mepesuccinate inj 0.01 MG Synribo $2.55 No J9263 Oxaliplatin injection 0.5 MG Eloxatin $13.94 No J9264 Paclitaxel protein bound 1 MG Abraxane $10.60 No J9266 Pegaspargase injection 1 EA Oncaspar $14, No J9267 Paclitaxel injection 1MG Taxol $0.54 No J9268 Pentostatin injection 10 MG Nipent $1, No J9271 Pembrolizumab 1 MG Keytruda $45.32 Si J9280 Mitomycin injection 5 MG Mutamycin $ No J9293 Mitoxantrone 5 MG Novantrone $72.24 No J9299 Nivolumab 1 MG Opdivo $25.99 Si J9303 Panitumumab injection 10 MG Vectibix $ No Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria),

5 J9305 Pemetrexed injection 10 MG Alimta $63.19 No J9306 Injection, Pertuzumab, 1 MG Perjeta $10.81 No J9310 Rituximab injection 100 MG Rituxan $ No J9320 Streptozocin injection 1 GM Zanosar $ No J9328 Temozolomide injection 1 MG Temodar $8.00 No J9330 Temsirolimus injection 1 MG Torisel $66.36 No J9351 Topotecan injection 0.1 MG Hycamtin $6.63 No J9354 Ado-trastuzumab Emt Inj 1 MG Kadcyla $29.62 No J9355 Trastuzumab injection 10 MG Herceptin $94.10 Si J9360 Vinblastine sulfate inj 1 MG Vinblastine Sulfate $3.54 No J9370 Vincristine injection 1 MG Oncovin $5.61 No J9390 Vinorelbine injection 10 MG Navelbine $29.63 No J9395 Fulvestrant Injection 25 MG Faslodex $96.86 No J9400 Ziv-aflibercept, injection 1 MG Zaltrap $17.09 No Q0162 Ondansetron hcl oral 1 MG Zofran PO $0.11 No Q0166 Granisetron oral tab 1 MG Kytril PO $29.30 No Q2050 Doxorubicin injection 10 MG Doxil $ No S0080 Pentamidine iseth injection 300 MG Pentam $ No Nota: Los medicamentos señalados con (*) reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria),