REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES EFECTIVIDAD DEL PEROXIDO DE CARBAMIDA AL 10% CON FLUOR Y NITRATO DE POTASIO EN LA DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD DENTINARIA E IRRITACIÓN GINGIVAL EN LAS TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO DENTARIO (ESTUDIO COMPARATIVO) Investigadora Responsable Od. Kelly C. Méndez Muñagorri Tutor Dr. Gerardo J. Guillén Rivera MARACAIBO VENEZUELA ENERO, 2008 i

2 ii FRONTISPICIO Efectividad del Peroxido de Carbamida al 10% con Fluor y Nitrato de Potasio en la disminución de la Sensibilidad Dentinaria e Irritación Gingival en las Técnicas de Blanqueamiento Dentario (Estudio Comparativo) Investigadora Responsable Od. Kelly C. Méndez Muñagorri C.I Tutor Dr. Gerardo J. Guillén Rivera C.I

3 iii DEDICATORIA A mis padres, por haber crecido con una formación de valores inquebrantables e incentivarme el deseo de superación. A mi esposo Reinaldo Raven, por su apoyo incondicional para lograr mis metas profesionales. A mi hijo Ignacio Andrés.

4 iv AGRADECIMIENTO A Dios nuestro Señor, por darme la herramienta de la oración fuente de vida para acrecentar la voluntad. A mi Tutor, Dr. Gerardo José Guillen Rivera, por la atención e interés prestado a mis requerimientos, orientando la investigación de mi proyecto y su culminación. A la Dra. Ivette Suárez, Linda Yánez de Meléndez y Alcira Vega, por su incondicional ayuda y su gran ejemplo de trabajo y dedicación.

5 Méndez de Raven, Kelly. Efectividad del Peroxido de Carbamida al 10% con Fluor y Nitrato de Potasio en la disminución de la Sensibilidad Dentinaria e Irritación Gingival en las Técnicas de Blanqueamiento Dentario (Estudio Comparativo). La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Enero, v RESUMEN Objetivo: El propósito de esta investigación fue realizar un Estudio Comparativo que permita evaluar en 30 pacientes seleccionados a conveniencia, la efectividad del peroxido de carbamida al 10% con fluor y nitrato de potasio en la disminución de la sensibilidad dentinaria e irritación gingival en las técnicas de blanqueamiento dental y la efectividad en el cambio de coloración. Materiales y Métodos: El universo de estudio, lo constituyen aquellos pacientes que asistieron a la consulta odontológica de la Clínica Amado durante el periodo Se selecciono una muestra a conveniencia de 30 individuos de edades comprendidas entre anos, a los cuales a 15 pacientes fue aplicado peroxido de hidrogeno al 10% con fluor y nitrato de potasio y a otros 15 pacientes sin fluor y nitrato de potasio. Resultados: Con la incorporación de fluor y nitrato de potasio al gel de peroxido de carbamida, solo un 13.4% de la muestra presentaron sensibilidad dentinaria y un 86% de la muestra no presento sensibilidad dentinaria. Sin la incorporación de fluor y nitrato de potasio, se evidencia que un 60% de los pacientes presentaron sensibilidad y un 40% no presento sensibilidad gingival. Conclusiones: Con la incorporación de fluor y nitrato de potasio se reduce, la sensibilidad dentinaria e irritación gingival y se obtiene un 100% de efectividad en el cambio de coloración. Palabras Clave: Blanqueamiento dentario, estética, tratamiento odontológico. kellymendezraven@hotmail.com

6 Méndez de Raven, Kelly. 10% Carbomide Peroxide Efectivity with Fluor and Nitrate Potasium in the Dental Sensibility and Gyngival Irritation Disminution in the Dental Bleaching Tecnics (Comparative Study) La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Enero, (UPGRADE PAPER) vi ABSTRACT Objectives: The purposes of this investigation was to do a Comparative Study that permitted the evaluation of the 10% Carbomide Peroxide effectives with Fluor and Nitrate Potassium in the Dental Sensibility and Gingival Irritation on Dental Bleaching Techniques (Comparative Study) of thirty selected patients with precise indications for either treatment. Materials and Methods: The sample used was composed by those patients that assisted to be treated in the Amado Clinic during period. The sample was chosen conveniently and was made up of 30 (thirty) individuals, between 20 and 30 years old, who 15 patients has 10% Carbomide Peroxide with Fluor and Nitrate Potassium and 15 patients with out Fluor and Nitrate Potassium. Results: With the incorporation of fluor and Nitrate Potassium 13.4% of the patients present sensibility and 86% do not. With out fluor and Nitrate Potassium 60% of the patients present sensibility and 40% do not. Conclusion: With the incorporation of fluor and nitrate potassium we reduce the sensibility and gingival irritation and we have the 100% of effectives on the colors changes. Key words: Dental bleaching. Aesthetic. Dental treatment. kellymendezraven@hotmail.com

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8 2 I. INTRODUCCION La profesión Odontológica en su devenir histórico, ha fundamentado su praxis en el tratamiento de las enfermedades de los componentes del sistema estomatognático y en la búsqueda permanente del alivio del dolor. De las patologías que se presentan, la caries dental constituye una de las primeras, cuyo tratamiento en el pasado se centraba fundamentalmente en la extracción dentaria, dejando a un lado las alteraciones de orden funcional y estéticas. En la Odontología contemporánea, el color armónico de los dientes y su función, constituyen un patrón esencial en la estética y la belleza. En consecuencia, el avance científico técnico que se ha producido en la Odontología Restauradora y en Estética Dental, han generado un especial interés en el campo de la investigación, con la finalidad de dar respuesta a la problemática de salud bucal que presente la población respectiva. En este contexto de avance, esta especialidad de la Odontología representa un área relativamente nueva y de gran interés para el ejercicio profesional de esta ciencia. Dentro de la amplia variedad de técnicas estéticas existentes, el blanqueamiento dentario constituye una alternativa de tratamiento, que ha ganado una gran aceptación, en el campo odontológico, debido a que es considerado como una opción sencilla, conservadora y económica, en aquellos casos donde existe alteración en el color de la estructura dentaria. En ese mismo orden de ideas, con frecuencia, los dientes vitales y no vitales se presentan con un color y/o forma alterada, comprometiendo substancialmente la estética. En un número considerable de veces, los dientes anteriores especialmente los superiores,

9 3 presentan alteraciones de color, manteniendo su forma, contorno, alineamiento y textura superficial original no comprometida. En estos casos, dependiendo especialmente de la etiología e intensidad de la alteración del color, el blanqueamiento dental constituye una elección de tratamiento. La técnica de blanqueamiento, permite cambiar significativamente la apariencia de los dientes, tornándolos estéticamente agradables. Esto ocurre, en algunos casos, según sea la técnica de elección, en una sola cita y casi siempre de forma menos invasiva y costosa que la indicación de coronas completas o de resinas compuestas. Hoy día, se ofrecen con muy buenos resultados, el uso de agentes blanqueadores, muchos sistemas, han sido introducidos al mercado para satisfacer las necesidades de los pacientes que acuden a la consulta odontológica con alteración en la coloración de los dientes. Otros han adquirido gran popularidad, demostrando ser bastante exitoso para dientes con manchas moderadas, con menos pérdida de tiempo por parte del paciente, ya que el mismo es aplicado por el propio paciente, es decir, fuera del consultorio odontológico, pero siempre bajo la supervisión del odontólogo, es lo que se conoce como blanqueamiento dental nocturno. Tomando en consideración lo expuesto, este trabajo establece como propósito realizar una revisión documental de los avances teóricos, metodológicos y técnicos del Blanqueamiento Dentario como alternativa de tratamiento en estética, que permita la

10 actualización de los diseños instruccionales del plan de formación del Odontólogo general. 4 Tomando en consideración lo expuesto, este trabajo, establece como propósito el de comparar la efectividad del peroxido de carbamida al 10% con fluor y nitrato de potasio en la disminución de la sensibilidad dentinaria e irritación gingival en las técnicas de blanqueamiento dentario.

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12 6 II. CONSIDERACIONES GENERALES ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTARIO EN EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO. - Blanqueamiento dentario en dientes vitales: El blanqueamiento de dientes vitales, se ha venido utilizando desde hace aproximadamente 200 años. Estas tecnologías datan desde los años 1800, cuando se aplicaban ácidos tópicamente sobre las superficies de los dientes. 39 Goldstein, en una revisión histórica señala 20 que en 1877 Chappel reportó, un procedimiento de blanqueamiento en dientes vitales en el cual utilizó el ácido oxálico como agente blanqueador y en 1884, después de varios experimentos Harlan descubrió el peróxido de hidrógeno con la misma función, denominándolo dióxido de hidrógeno. Posteriormente Taft y Atkinson en 1889, confirmaron que el peróxido de hidrógeno era un agente blanqueador efectivo. Otra interesante revisión bibliográfica realizada por Haywood 25, describe que, en el año de era común tanto en niños como en adultos el uso de enjuagues con una solución de dióxido de hidrógeno al 5%, con el objeto de reducir el ataque de caries y blanquear los dientes; cuando este era usado al 25% se usaba únicamente sobre tejido dentario debido a su naturaleza cáustica. Mc. Guckin y col 41, refieren la técnica con ácido clorhídrico, para remover pigmentos de dientes vitales desde 1916; también se utilizó para remover pigmentos de fluorosis endémica exitosamente. La técnica consistía en la aplicación de ácido clorhídrico al 18%

13 directamente sobre la superficie del diente y posteriormente calor con la intensión de propagar el ácido hacia zonas profundas de esmalte y dentina. 7 Luego Abbot, en 1918, expuso el peróxido de hidrógeno a altas temperaturas de luz, demostrando que este actuaba más rápidamente, acelerando la reacción química. Desde entonces el blanqueamiento dentario se ha convertido en un procedimiento efectivo y fácil de usar. 41 Años más tarde, en 1994 la Asociación Dental Americana reconoció la microabrasión del esmalte. También la combinación de microabrasión con peróxido de carbamida aplicado en el hogar, ha resultado muy beneficiosa 11. La historia del blanqueamiento de dientes vitales y desvitalizados sigue teniendo auge, como se refleja por la introducción de productos comerciales en el mercado: 1989 White and Brite de Omni Opalescence de Den-Mat 1991 Nite White de Discus Dental Platinum de Colgate 11. Una encuesta del Clinical Research Associates del año 1994, mostró un resultado positivo: el 92% de los odontólogos encuestados blanqueaban sistemáticamente los dientes de sus pacientes, con más del 90% de satisfacción.

14 8 Por su parte Schmidseder señala en el 2000 que; El peroxido de carbamida y el peroxido de hidrogeno se utilizan con una alta eficacia y seguridad para pacientes con manchas intrínsecas e extrínsecas, sin ocasionar ningún efecto colateral Blanqueamiento dentario en dientes no vitales: Cita Goldstein y Garber 19 que el proceso para blanquear dientes no vitales fue introducido por Garretson en 1895, pero no fue sino en 1950 que la administración de calor al peróxido de hidrógeno fue propuesta por Pearson. Los resultados no fueron muy exitosos, pero el mismo autor, utilizó el mismo peróxido de hidrógeno en dientes no vitales, Superoxol, dentro de la pulpa cameral por 3 días, obteniendo un gran éxito. Unos años más tarde (1960), Nutting y Poe utilizaron la técnica de peróxido de hidrógeno al 35% y perborato de sodio, colocados dentro de la cámara y sellado con un algodón. La solución se cambiaba semanalmente. 20. En el mismo año (1960), Samuel Patterson, endodoncista de la Escuela de Odontología de la Universidad de Indiana, empleó calor, con el fin de activar el peróxido de hidrógeno para aclarar los dientes con tratamiento de endodoncia que estaban pigmentados. Antes se había intentado con varias técnicas de blanqueamiento, algunas con éxito, pero, Patterson ayuda a mejorar lo formulado para esta época, evolucionando notablemente la tecnología 56. Un año más tarde, Spasser, uso el perborato de sodio, como agente blanqueador para dientes no vitales, obteniendo buenos resultados. 38

15 9 Finalmente se combinaron las técnicas de blanqueamiento interno con otras de blanqueamiento externo para mejorar el resultado, tal como lo describió Boskman en ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTARIO FUERA DEL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO: Narciso 44, 55 refiere que la técnica de blanqueamiento dental nocturno fue propuesta inicialmente por Klusmier (1960), en los Estados Unidos de Norteamérica, la cual quedó en el olvido hasta 1989, cuando Haywood y Heyman la describieron detalladamente. Ella consiste básicamente en la aplicación por parte del mismo paciente, de un producto a base de peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno, a través de una placa plástica o de resina acrílica blanda, siempre con la orientación o supervisión de un odontólogo. Los periodoncistas conocían ya el peroxido de carbamida como un antiséptico bucal. En 1968, Munro, describió que, empleando peroxido de carbamida y una férula de elevación de la mordida, comprobó una aclaración de los dientes como efecto secundario. Basándose en esta experiencia se desarrollo el primer blanqueador comercial, White and Brite, para blanquear dientes vitales. Contenía peroxido de carbamida al 10%. 55 De lo anterior, se puede concluir que el blanqueamiento dentario se dirige hacia una nueva fase de desarrollo. En su primera etapa, a principios de siglo XIX, el blanqueamiento era poco atractivo, una modalidad experimental. En una fase posterior, a mediados de siglo XIX, se desconocía su eficacia y seguridad, muy pocos se interesaban en la estética. Muchos odontólogos generales utilizaban los métodos restauradores más comunes, como coronas y nuevos materiales de restauración disponibles. Este concepto

16 10 empezó a cambiar en el siglo XX, a partir de 1970, con los éxitos obtenidos en niños con dientes manchados por tetraciclina o superficies dentarias pigmentadas por fluorosis. Luego el blanqueamiento pasó a ser más aceptado por la profesión, como un tratamiento eficaz, siendo aplicado en el consultorio en una gran cantidad de pacientes. Posteriormente a finales del siglo XX (1989) se introduce una nueva fase de blanqueamiento dentario con la técnica de blanqueamiento vital nocturno, utilizándose en el hogar, con cubetas individuales de plástico para el paciente, considerándose un tratamiento fundamentalmente estético. Hoy en día, a principios de siglo XXI, el color armónico de los dientes constituye un patrón fundamental, en la estética y la belleza, por lo que estas técnicas han ganado un gran auge y aceptación por los resultados exitosos, en aquellos casos donde la alteración de color de la estructura dentaria afecta el factor estético. - MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS AGENTES BLANQUEADORES: Aunque no sean completamente comprendidos los mecanismos por los cuales los agentes blanqueadores remueven las pigmentaciones dentales, el proceso básico casi siempre envuelve oxidación, ocasión en la cual las moléculas causantes de la pigmentación son liberadas. Consecuentemente, el éxito de la técnica dependerá del potencial del agente blanqueador para penetrar en el pigmento, donde permanece por tiempo suficiente hasta que remueva la mancha 44.

17 11 - Peróxido de Hidrógeno: Floyd señala 17 que el peróxido de hidrógeno fue descubierto como una entidad química en 1818 por Thernard y fue considerado como un auxiliar de respiración en por Hoppe-Seyler y por Traube. Loew en 1901, descubrió la enzima catalítica que dividía el H 2 O 2 en oxígeno y agua; Linossier descubrió en 1898 que los peróxidos se dividían en oxígeno y productos de oxidación. En varias concentraciones, es el compuesto más usado para blanquear dientes. Está indicado en el consultorio para dientes vitales y no vitales en concentraciones de 30% a 35% 17. El mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno es por oxidación siendo este un proceso no bien conocido. Esta sustancia se coloca para que por oxidación remueva la materia orgánica libre del diente, sin disolver la matriz inorgánica, pero también actúa sobre porciones sin cambio de coloración. Por esto se dice que en prolongados tratamientos resulta en disolución de la matriz orgánica 26. Este es un agente oxidante y tiene la habilidad de producir radicales libres, HO 2 + O, los cuales son bastante reactivos (HO 2 es el radical libre más fuerte), resultando en un buen efecto de blanqueamiento 19. Las concentraciones de peróxidos que se utilizan y la combinación de peróxidos con otras sustancias varían de acuerdo a la técnica que se vaya a utilizar 45.

18 12 Se han utilizado combinaciones de peróxido de hidrógeno con perborato de sodio en las técnicas de blanqueamiento, lo cual reduce la agresividad del peróxido de hidrógeno al 35% 45. El proceso de blanqueamiento se hace fácil debido a la permeabilidad que ofrece la estructura dentaria, el cual tiene la capacidad de penetrarla, causando la oxidación o reducción de la molécula manchada. El peróxido de hidrógeno es capaz de formar diferentes tipos de oxígenos activos, dependiendo de la temperatura, ph, luz y presencia de catalizador 45. El esmalte presenta micro poros que presumiblemente permiten el paso del peróxido, pero se cree que otros mecanismos deben coexistir. La morfología tubular de la dentina, con su contenido líquido y características fisiológicas, incluyendo su alto contenido de humedad (28% de su volumen), aseguran el paso, disolución y reacción química del peróxido. El blanqueamiento es el resultado de una intrincada reacción de oxidación 58. Al tener 10 C más de la temperatura ambiente aumenta la rapidez de la reacción y del proceso de blanqueamiento. El calor actúa como catalizador y descompone el agente blanqueador en productos de oxidación, supliendo energía a la solución blanqueadora, facilitando así la difusión del agente a la estructura dentaria 45. La edad de la solución del peróxido de hidrógeno parece ser el factor más importante en su poder para blanquear dientes. O sea, el peróxido de hidrógeno al

19 % tiene una vida de almacenamiento muy limitada, y en función de eso, deberá ser adquirido en pequeñas cantidades. El Superoxol (producto comercial a base de peróxido de hidrógeno al 30%) es relativamente inestable y pierde más del 50% de su poder oxidante en un período de seis meses. 19 Es importante señalar, que este agente blanqueador sea almacenado en un frasco de vidrio ámbar en el refrigerador. El almacenamiento fuera del refrigerador implica una pérdida de su potencial blanqueador en un 50% después de seis meses. Sin embargo cuando es almacenado bajo refrigeración solamente perderá una cuarta parte de su potencial 19. El odontólogo debe tener en mente ciertas precauciones acerca del daño que pueden causar los peróxidos en el proceso de oxidación. Todos los tejidos están sujetos a simples oxidaciones producto del estrés debido a que se produce una semi-reducción de oxígeno durante el metabolismo aeróbico 17. El peróxido de hidrógeno tiene que utilizarse de manera prudente, bajo la supervisión del odontólogo 17. El agente blanqueador, aunque efectivo, es cáustico. De tal manera, que su manipulación deberá hacerse con el mayor cuidado posible para evitar daños al paciente y/o al operador, como lo demuestra la figura 1. En este sentido, para evitar trastornos durante la manipulación y uso del peróxido de hidrógeno al 30%, algunos clínicos, corriendo el riesgo de menor efectividad, prefieren emplear el peróxido de hidrógeno al 10%. Con este mismo objetivo, el peróxido de hidrógeno al 30-35% ha sido lanzado comercialmente en forma de gel espeso.

20 14 Warren y colaboradores, citados por Goldstein y Garber 1, evaluaron el peróxido de hidrógeno al 35% (Superoxol) y el perborato de sodio aislados y asociados para el blanqueamiento. Ellos descubrieron que el perborato de sodio fue tan efectivo como el peróxido de hidrógeno al 35% 17. Figura N o 1 Quemadura por Peróxido de Hidrógeno Fuente: La autora. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. El peróxido de hidrógeno se encuentra de manera natural en el cuerpo y, en bajas concentraciones, es encontrado en los ojos. En alta concentración es bacteriostático, y en concentraciones muy altas es mutagénico, posiblemente puede romper los filetes de DNA. Sin embargo, el cuerpo tiene mecanismos de defensa natural para inmediatamente reparar las lesiones. Bajas concentraciones no provocan problemas serios, las potencialidades carcinógenas son más frecuentemente provocadas por otros derivados de peróxidos 17. El cuerpo utiliza peroxidasis y otros mecanismos para regular el peróxido de hidrógeno. Otras condiciones también son frecuentemente necesarias para permitir la acción de este en las células. Debido a su presencia en el cuerpo, ha sido utilizado, durante años en forma tópica y ha sido ampliamente estudiado. Comprender la acción del peróxido de hidrógeno frecuentemente lleva a la comprensión de muchas acciones del

21 cuerpo a nivel celular y a entender el acontecimiento natural de inflamaciones y de los procesos de cicatrización Dentro de algunos agentes blanqueadores 44 a base de peróxido de hidrógeno se encuentran los siguientes: - Superoxol, fabricado por la Union Broach Co. U.S.A. Se presenta en solución a concentraciones de 35%. - Endoperox, fabricado por Septodont, U.S.A, se presenta en pastillas a concentraciones de 35%. - Starbrite, fabricado por Starbrite Laboratories, U.S.A, se presenta en gel a concentraciones de 35%. - Accel, fabricado por BriteSmile Systems, Inc. U.S.A, se presenta en solución al 35%. - Dental Lite Pluss, fabricado por Challenge Producs. U.S.A, se presenta en solución a concentraciones de 25%. - Con actividad dual: - Bleaching Systems, fabricado por la Shofu, U.S.A, se presenta en gel (Dual) a concentraciones de 35%. - Estetic, fabricado por Inodon, U.S.A, se presenta en solución, a concentraciones de 35% 39 - Opalesscence Xtra, fabricado por Ultradent, U.S.A, a concentraciones de 35%. - Peróxido de Carbamida: El uso de 10% de peróxido de carbamida como agente blanqueador fue reportado por Haywood en 1989, introduciendo así una nueva era de blanqueamiento dentario. La técnica es llamada blanqueamiento vital nocturno, el cual consiste en utilizar el peróxido

22 16 de carbamida al 10% con una cubeta individual, como se muestra en la figura 2, durante 6 a 8 horas en la noche por 6 semanas, o utilizarlas una o dos horas durante el día y el resto en la noche. El 90% de los odontólogos que han utilizado esta técnica están bastante satisfechos. El 66% manifestaron que sus pacientes presentaron efectos adversos, principalmente irritación gingival y sensibilidad 27. Figura N o 2 Peróxido de Carbamida Fuente: La autora. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología Cubeta individual para ser utilizada fuera del consultorio odontológico, con el peroxido de carbamida al 10%. El peróxido de carbamida libera bajas concentraciones de peróxido de hidrógeno al 3.6%, el cual se disocia en oxígeno y produce efectos de blanqueamiento. Este material ha sido utilizado por años para promover una buena salud de los tejidos gingivales y reducir así la inflamación También libera urea el cual es anticariogénico y eleva el ph en la cavidad oral. El aumento del ph y los efectos anticariogénicos que ejerce, hacen que no sea necesario remover las caries moderadas antes del tratamiento de blanqueamiento, y puede ser ventajoso en el tratamiento de las caries en la raíz o caries rampantes 24.

23 17 Este peróxido, se encuentra disponible en concentraciones de 3% al 15%. En la práctica dental usualmente se utiliza en concentraciones del 10% al 15%. 19 El peróxido de carbamida se descompone en peróxido de hidrógeno, el 10% de peróxido de carbamida produce 3.6% de peróxido de hidrógeno 19. Los productos de blanqueamiento a base de peróxido de carbamida contienen carbopol o glicerina como base. La base de carbopol disminuye la rapidez de la difusión del peróxido de hidrógeno, pero esto no cambia la eficacia del agente blanqueador. La mayor parte de las preparaciones de peróxido de carbamida tienen un ph ácido bajo que alarga su vida útil 19. De acuerdo con Haywood y Heymann 44 en 1991, las soluciones blanqueadoras de peróxido de carbamida pueden ser divididas, genéricamente en dos clases, con base en la presencia o ausencia de un polímero denominado Carbopol y la subsecuente velocidad de liberación de oxígeno: 1. Soluciones de carbamida al 10% con Carbopol (liberación lenta de oxígeno): Prixigel (Reed e Carnrick). U.S.A Dental- brite (Cura Pharmaceutical). U.S.A Rembrant (Den - Mat Corp). U.S.A Ultra - Lite (Ultra Lite, Inc). U.S.A Opalescence (Ultradent Products, Inc.). U.S.A 2. Soluciones de carbamida al 10% sin Carbopol: Gly - Oxide (Marion Merell Dow, Inc.). U.S.A

24 18 White e Brite (Ommi International) U.S.A Dental - Lite (Challenge Products). U.S.A Las soluciones que contienen Carbopol son soluciones que liberan oxígeno lentamente, mientras que aquellas sin Carbopol son soluciones que liberan oxígeno rápidamente; o sea para uso prolongado (nocturno) la mejor opción seria una solución que contenga Carbopol. La tasa de liberación de oxígeno de la solución afecta la frecuencia de su substitución durante el tratamiento. Las soluciones de liberación rápida parecen liberar una cantidad máxima de oxígeno en menos de una hora, mientras que las soluciones de liberación lenta requieren de hasta ocho horas para la liberación total del oxígeno. La naturaleza tixotrópica del Carbopol resulta en una mejor retención de las soluciones de liberación lenta en la placa protectora, y en función de esto, se requiere menos solución para el tratamiento. El Carbopol en virtud de retardar la tasa de liberación de oxígeno, reduce también la efervescencia de estos materiales. Es probable que la habilidad de la solución para permanecer en la placa por más tiempo mejore la eficacia de la técnica El Carbopol es un polímero carboxipolimetileno y es introducido en esos productos con la finalidad de: Espesar el material, como se observa en la figura 3. - Mejorar la adherencia del agente blanqueador a los tejidos y a la matriz, - Prolongar la liberación de oxígeno.

25 19 Figura N o 3 Peroxido de Carbamida con Carbopol. Fuente: Narciso L Demuestra la consistencia del peróxido de carbamida con la incorporación del carbopol, haciéndolo más espeso. El 15% es la concentración máxima permitida para ser administrada, el 15% del peróxido de urea es considerado por la FDA como una concentración alta, la cual puede causar efectos adversos. Algunas soluciones de peróxido de carbamida contienen carbopol, el cual tiene un alto peso molecular y un ph de 6.5, el ph de la solución va a depender del carbopol. Haywood, refiere en la Universidad de Carolina del Norte que un ph de 4 a 7 no grababa el esmalte. Los diferentes productos contienen varios preservativos como ácido fosfórico, ácido cítrico o estanato sódico, para secuestrar los metales transitorios como el cobre, el magnesio, los cuales causan la división del peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua 14. A mayores concentraciones de peróxido de carbamida y mientras más viscoso sea el material, mejor serán los resultados y se necesitará menor tiempo de aplicación, aunado a esto es muy importante la colaboración prestada por el paciente 14. Los productos que contienen carbopol presentan dos ventajas: 1-Son más viscosos y permanecen mayor tiempo en la cubeta: 2- Una hidroxil-amina estimula el proceso de

26 20 peroxidación en la saliva causando la división del peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua, esta viscosidad del material ofrece el tiempo necesario para que el peróxido de hidrógeno penetre en el diente Perborato de Sodio: Este agente oxidante se puede encontrar en su forma pura USP (Universidad de Sáo Paulo), o encontrado comercialmente con el nombre de AMOSAN (Coopercore, Inc. Palo Alto, California- USA). Se utiliza puro o combinado con peróxido de hidrógeno al 30-35% obteniendo una pasta espesa, que se inserta dentro de la cámara pulpar. Entre las consultas, promueve un blanqueamiento interno continuo. Algunos profesionales prefieren usarlo puro para evitar riesgos con el empleo del peróxido de hidrógeno al 35% Ácido Clorhídrico: El ácido clorhídrico, también denominado ácido muriático, realmente no es un agente blanqueador, ya que es usado para realizar una micro erosión/abrasión controlada del esmalte pigmentado por fluorosis. Se utiliza al 36%, pero, preferiblemente se diluye hasta 18%, entonces se mezcla con piedra pómez. Otra alternativa, es usar cinco partes de ácido clorhídrico en combinación con: una parte de éter anestésico y 5 partes de peróxido de hidrógeno al 30-35%, asociado o no con piedra pómez 44. De la misma manera que el peróxido de hidrógeno, el ácido clorhídrico es extremadamente cáustico, de modo que su manipulación se realiza con la mayor atención posible para evitar daños al paciente y/o al operador. El mecanismo de acción del ácido clorhídrico para remover manchas es, tal vez, el más fácil de entender. Cuando es usado,

27 desmineraliza el esmalte de una forma no selectiva junto con la mancha, exponiendo una parte subsuperficial no manchada La remoción de manchas de fluorosis dental con ácido clorhídrico al 36% combinado con peróxido de hidrógeno al 30% (tratamiento de 20 minutos), remueve aproximadamente 0.1 mm. de esmalte donde la superficie vestibular del esmalte tiene aproximadamente de 1.0 mm. de espesor. Probando la influencia de la aplicación del ácido clorhídrico, para la remoción de manchas por fluorosis dental, se demostró un desgaste de 7 a 22 um para la aplicación de cinco segundos y un desgaste de 36 a 62 um para cinco aplicaciones de cinco segundos 44. Por lo tanto, el ácido clorhídrico no es el removedor de manchas ideal. El tiene una aplicación limitada, por su mecanismo de acción. El debe ser usado con mucho cuidado para remover manchas presentes en el esmalte y, particularmente, aquéllas más superficiales por no tener su acción directa sobre la mancha FACTORES QUE AFECTAN EL BLANQUEAMIENTO. La superficie contaminada: es necesario hacer una buena profilaxis para eliminar todos los agentes contaminantes y el blanqueamiento así será más efectivo. Concentración de peróxido de hidrógeno: a más alta concentración, mejor es el efecto de oxidación. La más alta concentración utilizada generalmente es 35% de peróxido de hidrógeno. Temperatura: Un aumento de la temperatura a 10 C dobla la reacción química. Generalmente, si la temperatura es elevada a un punto en donde el paciente no muestra

28 22 ninguna incomodidad, el procedimiento está tomando un rango de temperatura adecuado. La temperatura también puede afectar el agente blanqueador durante su almacenamiento disminuyendo su efecto. PH: el ph óptimo para que el peróxido de hidrógeno tenga un efecto de oxidación es 9.5 a Tiempo: El efecto del blanqueamiento es directamente proporcional al tiempo de exposición; a más tiempo de exposición, existe más cambio de color. Manteniendo el peróxido de hidrógeno al 35% bien sellado, se ha demostrado que mantiene mejor su eficacia 20. GENERALIDADES DE LAS TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO. Por su parte Gordon, en su estudio planteó que el 62% de la muestra estudiada indicaban el peróxido de carbamida aplicado en el hogar, el 28% utilizaba el blanqueamiento en el consultorio odontológico mediante la activación química y luz. Asimismo, el 7% lo hacía con activación química y calor y finalmente el 3% con la tecnología láser Técnicas de Blanqueamiento en el consultorio odontológico para dientes vitales: Existen varios métodos y técnicas de blanqueamiento dental en el consultorio, todas con la utilización del peróxido de hidrógeno, algunos de los cuales utilizan calor, luz y láser para acelerar el proceso y otros no Técnica de blanqueamiento con la utilización de luz y calor. El sistema de blanqueamiento que más se utiliza desde hace mucho tiempo es el que contiene peróxido de hidrógeno al 35%. Algunos odontólogos utilizan la lámpara de

29 fotocurado en la superficie labial de los dientes, para que a través de la luz se genere calor Es necesario realizar una profilaxis previa al tratamiento, esto es aún más importante si el paciente acaba de recibir tratamiento ortodóntico debido a que por lo general se presenta con una superficie rugosa y llena de residuos de cemento. Se debe aislar y proteger los tejidos gingivales con una resina fluida fotocurada como Opaldam (fabricado por Ultradent, U.S.A); los dientes se deben aislar con un dique de goma y con hilos dentales interproximalmente y se aplica Opaldam a todas las amalgamas presentes para evitar que el calor generado por la luz tenga contacto con estas Anteriormente se pensaba que para manchas muy severas era necesario grabar la superficie vestibular y lingual por 5 a 7 segundos usando 35% de ácido fosfórico lo cual permitía que el agente blanqueador penetrara más profundamente y produjera una rápida reducción de la mancha. Se lavaba abundantemente y se secaba, protegiendo al paciente y al operador con lentes, colocando una gasa humedecida con agua fría en el labio superior e inferior del paciente debido a las altas temperaturas que se generaban con la luz Hoy en día se conoce que este grabado causa defectos en la morfología del esmalte y ya no se aplica con gasas sino directamente con jeringas. No se debe utilizar anestesia local durante el tratamiento, se necesita saber si el agente ha penetrado los tejidos gingivales o si el calor que se aplica es muy intenso 19.

30 24 El agente blanqueador, se selecciona dependiendo de la etiología y severidad de la pigmentación; la solución blanqueadora varía dependiendo de la severidad de la mancha, así para la mayoría de los casos se utiliza peróxido de hidrógeno de 30 a 35%. El blanqueamiento se inicia con los dientes más manchados y luego con las más leves. Las amarillas y marrones, son más fáciles de remover que las grises, la porción incisal del diente blanquea más rápidamente que la cervical, debido a que existe una capa de dentina más delgada. Para los casos de fluorosis dental, deben existir dientes sin manchas, que sirvan de comparación. Las manchas de tetraciclina en el maxilar inferior pueden servir como control mientras se blanquea el maxilar superior. 19 La aplicación del agente blanqueador es idéntica tanto para las manchas intrínsecas como para las extrínsecas. Se utilizan jeringas para dispensar el agente blanqueador, se coloca la lámpara aproximadamente a 30 cm. de distancia de los dientes, comenzando con 10 C, se va aumentando la temperatura en la medida que el paciente no reporte ninguna sensibilidad. La temperatura que se recomienda para el blanqueamiento oscila entre 10 a 40 C., la luz se colocará de 20 a 30 min, luego se remueve la solución blanqueadora de los dientes, se irriga con abundante agua, se succiona, se retira el dique de goma y el hilo dental. 19 Existe una técnica reportada en la Universidad de Harvard, en la cual se utilizan altas concentraciones de peróxido de carbamida (35% a 40%), en el cual se dispensa en una cubeta individual por un período de 30 minutos a dos horas. El producto utilizado es

31 25 Opalescence Quick (Ultradent,U.S.A), el cual es una sustancia transparente, de alta viscosidad que contiene peróxido de carbamida al 35%. Este sistema se utiliza en el consultorio cuando el paciente desea resultados inmediatos. 15 Existen dos productos de blanqueamiento que contienen activación dual, los cuales aclaran los dientes por una oxidación química y luz. Hi Lite utiliza peróxido de hidrógeno al 35% y luz de fotocurado para activar el proceso. El peróxido de hidrógeno viene con una base y un líquido, los cuales se mezclan para producir un gel. Se puede utilizar luz para activar el proceso o mediante una activación química o la combinación de ambas; se repite el proceso hasta seis veces por visita, dependiendo del tipo y severidad de la mancha y de la sensibilidad que presente el paciente. La lámpara de fotocurado se utiliza solamente de 3 a 4 minutos. El gel cambia de coloración de azul-verdoso a crema cuando el proceso de oxidación ha concluido. Para las manchas de tetraciclina se coloca el gel directamente en las áreas de la banda por 3 a 4 minutos activándolo con la luz de fotocurado tres veces si es necesario. Luego el diente se blanquea por oxidación química 19. El Accel Pluss 50, contiene 50% de peróxido de hidrógeno (también disponible al 35%) y perborato de sodio y además este producto contiene fluoruro, calcio, fosfato los cuales actúan en el proceso de remineralización 47.Se forma una pasta fácil de aplicar cuando se mezclan ambos ingredientes juntos. El proceso también se puede acelerar con el uso de luz y calor; Goldstein 19 plantea que es indispensable que se utilice cualquiera de los dos para activar el proceso de oxidación. Esto ayuda a reducir la sensibilidad, particularmente en pacientes jóvenes con pulpas amplias.

32 26 En los tratamientos que se extienden varias semanas se aplica 1.1% de gel de fluoruro diariamente, para prevenir la sensibilidad. Se debe informar al paciente que después del blanqueamiento el o los dientes van a estar de un color muy blanco debido a la deshidratación, y luego elevan el color en los próximos días hasta que se estabiliza siempre quedando más claros que al principio. Algunos pacientes manifiestan sensibilidad al frío durante uno o dos días debiendo evitar las bebidas, comidas y aires fríos. Muchos pacientes se alivian tomando aspirina, acetaminofén o un antiinflamatorio cada cuatro a seis horas al día. 19 En los procedimientos de blanqueamiento en los cuales se activa con luz y calor al peróxido de hidrógeno, el cambio de color ocurre inmediatamente lo cual satisface mucho al paciente. Después de varios meses el diente grabado, disecado y blanqueado se rehidrata y vuelve casi a su color original lo cual es sumamente desagradable para el paciente. En el pasado se esperaban seis semanas después del blanqueamiento y luego se repetía el proceso hasta obtener el color deseado, lo cual requería muchas visitas al odontólogo y el tratamiento se hacía más costoso Técnica de blanqueamiento sin la utilización de luz y calor. En la Universidad de Harvard, se recomienda el Opalescence Xtra (Ultradent); como el agua oxigenada es tan cáustica, para proteger las encías del paciente, utilizan como barrera una resina especial (Opal Dam). Opalescence Xtra contiene 35% de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) y contiene además un único pigmento color naranja (caroteno) que absorbe luz, generando calor y activando así el proceso. Este puede ser utilizado también para blanquear dientes desvitalizados. 16

33 27 - Técnica de microabrasión La microabrasión es un método que se utiliza también para remover manchas intrínsecas e extrínsecas superficiales en el consultorio odontológico. La micro abrasión se utiliza para mejorar la apariencia de los dientes con desmineralización, manchas marrones o blancas causadas por fluorosis o descalcificaciones por placa dental, los pacientes que recibieron tratamientos de ortodoncia y mantenían una mala higiene oral, acumulando así la placa y produciendo lesiones en los dientes también esta indicada la micro abrasión. 10 Sin embargo, la micro abrasión no remueve manchas muy profundas como lesiones de hipoplasia, amelogénesis imperfecta, manchas de tetraciclina y lesiones cariosas con zonas profundas de descalcificación. Muchos pacientes con manchas que penetran profundamente el esmalte y la dentina necesitan de resina, carillas de porcelana o coronas. En algunos de estos casos el blanqueamiento ha tenido cierto éxito. 10 Después de 10 años de experiencia clínica la micro abrasión del esmalte ha sido aceptada como un tratamiento muy conservador, el cual mejora la apariencia del diente con una desmineralización superficial descalcificando el defecto. Debido a que el procedimiento elimina la porción pigmentada del esmalte, el tratamiento tiene resultados permanentes. 10 En 1994 la Asociación Dental Americana reconoció la micro abrasión del esmalte con un código único (09970). También la combinación de micro abrasión con peróxido de carbamida aplicado en el hogar, ha resultado muy beneficiosa también en niños. 10

34 28 - Tecnología Láser: El sistema Brite Smile fue el primero que recibió la aprobación de la Federación Dental Americana en febrero de 1996, está operando en 30 estados repartidos en Canadá, Japón, Israel y España. Según sus fabricantes el sistema es más rápido, fácil y efectivo para blanquear dientes, el cual utiliza el peróxido de hidrógeno como agente blanqueador y el láser. Este tratamiento sirve para blanquear manchas amarillas, pigmentaciones por café, tabaco, hasta manchas profundas de tetraciclina. 35 El blanqueamiento en el consultorio se basa fundamentalmente en calor y luz para activar el peróxido de hidrógeno. Desgraciadamente la luz generalmente utilizada halógena o incandescente, está en el espectro amarillo. Los tejidos vivos de la pulpa siendo rojos, absorben rápidamente esta luz amarilla, causando dolor e inflamación que frecuentemente está asociada con el blanqueamiento en el consultorio. 35 Los rayos láser definitivamente en la longitud de onda que se producen, pueden dirigir a las moléculas manchadas, mientras que permanece relativamente sin pigmentar la pulpa. Los láser tienen que modificarse para que sea específico el blanqueamiento y debe desarrollarse un catalizador para que induzca el peróxido de hidrógeno a fin de que reaccione con la energía láser Dos tipos de láser se emplean en esta técnica: un rayo láser de argón, el cual emite una luz azul visible y un rayo láser de CO 2 que utiliza una luz infrarroja invisible. Esta combinación puede reducir casi efectivamente toda mancha intrínseca en el diente. El peróxido de hidrógeno se descompone en agua y un radical libre de oxígeno. La energitación del radical libre de oxígeno es esencial para el blanqueamiento dentario

35 29 El rayo láser de argón interactúa directamente sobre las manchas del diente, se hace menos efectivo cuando el diente se aclara. El CO 2 interactúa directamente con la combinación catalizador/ peróxido y blanquea cualquier mancha sin importar el color del diente. 56 Con la técnica de Brite Smile se pueden blanquear los dos arcos al mismo tiempo; se utiliza nada más el peróxido de hidrógeno como agente blanqueador, energía múltiple necesaria para obtener un blanqueamiento más profundo, en una sola cita, con dos horas de procedimiento. Se puede entrenar al personal auxiliar para que realice el tratamiento y el odontólogo. Con solo una o dos aplicaciones al año se pueden mantener los dientes blancos. 35 El blanqueamiento con láser es una técnica que necesita estudios longitudinales para comprobar sus ventajas y es un tratamiento muy costoso para el paciente Blanqueamiento en dientes desvitalizados: Con mucha frecuencia se presentan en la consulta, dientes con manchas intrínsecas, en dientes desvitalizados. En los que el blanqueamiento puede aportar una solución estable. 55 Técnica: En primer lugar hay que evaluar la adecuada obturación de los conductos radiculares. Si esta es clínicamente inaceptable, debe procederse a su tratamiento antes del blanqueamiento.

36 30 1. Los materiales de blanqueamiento que se emplean, al igual que en el blanqueamiento de dientes vitales en la consulta, son muy cáusticos. El diente que se va a blanquear debe aislarse, con un dique de goma ligado y un gel protector colocado debajo. Tanto el paciente como los miembros del equipo deben llevar gafas protectoras. 2. Es necesario eliminar el material de obturación radicular y los restos de la cámara pulpar hasta una profundidad de 1-2 mm por debajo de la cresta gingival. El área apical se sella con una capa de 1-2mm de cemento de ionómero de vidrio fotopolimerizable. Nunca se debe realizar el blanqueamiento antes de conseguir un buen sellado apical. 3. Puede usarse acetona, para disolver los restos grasos que queden en el diente. Los dientes muy manchados deben grabarse internamente con ácido fosfórico al 37% durante 60 segundos para facilitar la penetración del agente blanqueador Colocar una torunda de algodón en la cámara y saturarla cuidadosamente con peróxido de hidrógeno al 30 ó 35% empleando una jeringa pequeña. Hay que tener cuidado de evitar el exceso. Se aplica calor a la porción interna del diente durante 5 min. Este procedimiento se repite de tres a seis veces con la nueva solución, la duración es de treinta minutos o hasta conseguir los resultados deseados Si el blanqueamiento conseguido es adecuado, se rellena la cámara pulpar con una mezcla de hidróxido de calcio y agua. El hidróxido de calcio reduce la ácidez y devuelve al diente y a las estructuras adyacentes un ph neutro. Este se deja colocado durante un mínimo de 2 días Cuando los resultados son estables y aceptables, la cámara pulpar puede rellenarse con un material restaurador estético que libere fluor y sellarse externamente con una resina. 55

37 La figura Nº 4, muestra la secuencia de los pasos a seguir en la técnica del blanqueamiento para dientes no vitales. 31 Figura Nº 4 Técnica de blanqueamiento para dientes no vitales Fuente: Josef Schmidseder Blanqueamiento fuera del consultorio odontológico. Esta técnica consiste básicamente en la aplicación por parte del paciente, de un producto a base de peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno, a través de una placa plástica o de resina acrílica blanda, con la orientación o supervisión de un odontólogo.

38 32 El blanqueamiento dentario con 10% de peróxido de carbamida es la técnica menos dolorosa, menos costosa y más efectiva. El porcentaje de cambio de color en los dientes ha motivado al público a realizarse también otros procedimientos estéticos. 6 Numerosos productos desarrollados especialmente para este fin han sido colocados en el mercado. La mayoría de estos productos incorporan varias concentraciones de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida. Las diferencias básicas de estos productos están marcados, especialmente en el ph, concentración del peróxido, viscosidad y en la presencia de carbopol. 44 El blanqueamiento con peróxido de carbamida en el hogar está indicado en dientes oscurecidos por el envejecimiento, dientes manchados por tetraciclina o fluorosis, siendo más eficaz para los primeros. Los dientes manchados por tetraciclina cuando son sometidos a este tratamiento, generalmente clarean mas no blanquean. También se emplea para dientes manchados por el uso abusivo de tabaco y algunas veces también se podrán obtener éxitos en dientes no vitales, que ya fueron sometidos al tratamiento blanqueador convencional sin obtener ningún éxito. Otra indicación es para dientes vitales que después de un trauma pasaron a presentar alteración de color y calcificación distrófica de la pulpa. Es fundamental que el profesional y el paciente conozcan claramente las recomendaciones del fabricante. 44 El uso de la aplicación por parte del paciente del agente blanqueador bajo la supervisión del odontólogo, ha tenido gran popularidad en los países desarrollados y recientemente en Venezuela esta técnica es llamada Blanqueamiento Vital Nocturno, en la

39 33 cual se utiliza 10% de peróxido de carbamida como agente blanqueador, con una cubeta individual que se le coloca al paciente por 8 horas preferiblemente durante la noche. La duración del tratamiento será de unos días o de semanas dependiendo de la severidad de la mancha. 50 La técnica se ha venido utilizando exitosamente tanto para la dentina como para el esmalte. Para manchas leves la duración es usualmente de dos semanas o menos. Para manchas severas de tetraciclina se necesitarán tratamientos más prolongados (hasta seis meses). 55 Para facilitar la ejecución y control del tratamiento, inicialmente solo los dientes superiores ó inferiores se deben blanquear. Esto permite al paciente la posibilidad de acompañar el blanqueamiento progresivo a través de la comparación con los dientes antagonistas no clareados, creando también menos malestar. Otro aspecto importante es registrar, con una escala de colores de porcelana y/o a través de fotografías, el color de los dientes antes del inicio del tratamiento y durante el transcurso del mismo. Es necesario recordar que el paciente se olvida rápidamente del color de sus dientes, quedando, con frecuencia frustrado con el grado de blanqueamiento obtenido. Las fotografías servirán para avivar su memoria y hacerlo ver cuanto mejora su sonrisa, después del tratamiento. 44 Esta técnica consiste en realizar una cubeta individual con una lámina de plástico de 0,035 pulgadas, la cual se calienta en un equipo de termo-vacío, se coloca sobre el modelo; previamente se toma una impresión con alginato y se vacía en yeso piedra. Se

40 espera a que se enfríe el plástico y se recortan los excesos con tijeras pequeñas, 1/3 a 1/4 del margen de la encía, y luego se esteriliza En el modelo se hacen los reservorios de 1mm, los cuales van a dar el espacio al agente blanqueador en la cubeta, estos se realizan con una resina fluida, la cual luego se fotocura y se coloca a un milímetro de gingival, de interproximal y de incisal, como se observa en la figura 5. La función principal del reservorio es crear espacio para el agente blanqueador viscoso, reducir la presión sobre los dientes y la sensibilidad. 23 Esta figura (5), muestra los reservorios que tienen como finalidad dar espacio al agente blanqueador en la cubeta individual. Figura N o 5 Reservorios Fuente: Narciso Una vez lista la cubeta individual se le dan indicaciones al paciente de cómo debe ser utilizada. En este sentido algunas indicaciones por escrito son necesarias y ventajosas: 1. A la hora de dormir cepille adecuadamente los dientes, use hilo dental y puede realizar un enjuague con una solución fluorada. El empleo de la solución para enjuagar