Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro

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1 Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro Nombre del niño: Escuela: Nombre de preferencia: Grado: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Raza: Caucásico Afroamericano Hispano Nativo americano Asiático Otro Habla inglés su hijo? Sí No Si la respuesta es no, qué idioma habla? Autorizo a que Apple Tree Dental proporcione atención preventiva de rutina en los establecimientos de las escuelas públicas de Madelia. La atención preventiva puede incluir limpiezas, barniz de flúor y selladores dentales. Si se identifican problemas dentales (caries, infecciones, piezas dentales quebradas, etc.), su hijo será derivado a un dentista para la realización de exámenes y tratamiento. Infórmenos sobre su preferencia para la atención con un dentista: Mi hijo ya tiene dentista. Dentista actual: Teléfono: Haré los arreglos pertinentes con mi dentista actual para que le realice a mi hijo cualquier restauración necesaria que se identifique. Comprendo que recibiré mi dentista derivación a actual por parte de Apple Tree Dental y que es mi responsabilidad asistir a controles para cualquier atención recomendada. Derive a mi hijo a un dentista de Apple Tree Dental. Derecho a revocar: Tengo derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento por medio de un aviso escrito que indique mi revocación, enviado a Apple Tree Dental. Comprendo que la revocación de este consentimiento no afectará ninguna medida que Apple Tree Dental haya tomado conforme a este consentimiento antes de que recibiera mi revocación y que podrá negarse a tratarme o continuar tratándome si revoco este consentimiento. ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: (marque el recuadro) He recibido una copia del aviso de prácticas de privacidad de Apple Tree Dental (Adjunto a este PDF) EL PADRE O TUTOR DEBE FIRMAR A CONTINUACIÓN: Con mi firma en este formulario, comprendo que mi hijo NO recibirá un examen dental a través de este programa. Apple Tree Dental recomienda que su hijo se realice un examen dental con su dentista al menos una vez al año. Firma: Nombre: Dirección: Fecha: Teléfono (particular): Teléfono (del trabajo): Ciudad: Estado: Código postal: Parentesco: Página Apple Tree Dental: Form MS program content pg. 1- Spanish Por Favor Llena Página 2

2 Nombre del niño: 1. Ha estado alguna vez hospitalizado su hijo o se ha sometido a una cirugía? No Sí 1. Recibe su hijo atención de un médico? No Sí Nombre del médico: Última visita médica: Ciudad, estado, código postal: 2. Tiene su hijo, o ha tenido, alguna de las siguientes enfermedades o afecciones? Explique: Sí No Sí No Soplo en el corazón Alergias (mencione a continuación) Convulsiones Tuberculosis Asma Diabetes Hepatitis B o Hepatitis C Otras afecciones: 3. Mencione cualquier medicamento que su hijo esté tomando, incluso los de venta sin receta médica: Medicamento Para qué es? 4. Háganos saber cualquier necesidad especial de atención que su hijo pueda tener: Información sobre el seguro dental El seguro está diseñado para reembolsar al titular de la póliza por pérdidas y es un contrato celebrado entre este y la compañía de seguros. Como cortesía para usted, nosotros presentaremos las reclamaciones del seguro en su nombre y haremos todo lo que podamos para ayudarlo a cobrar las reclamaciones legítimas. En el caso de que su compañía de seguros se demore en pagar o rechace el pago de la reclamación, la cantidad adeudada es su responsabilidad. Medical Assistance o Minnesota Care Blue Plus Prime West U-Care N.º de identificación N.º del grupo El paciente lo ha solicitado, pero no cumple los requisitos para Medical Assistance. Otro seguro dental Nombre del seguro: N.º de identificación del seguro: Dirección de la compañía de seguros: N.º del grupo: Ciudad, estado, código postal: Nombre del titular de la póliza: Teléfono: Número del Social: Fecha de nacimiento del titular de la póliza: Pago privado: Sin seguro dental Si una persona distinta a la mencionada al final de la página 1 es responsable del pago, complete lo siguiente: Nombre: Teléfono (particular): Dirección: Teléfono (del trabajo): Ciudad, estado, código postal: Parentesco:

3 Apple Tree Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN ACERCA DE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS. NUESTRO DEBER POR LEY La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su información de salud. También se nos requiere que le demos este Aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su información de salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor el 14 de abril del 2003, y estará vigente hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que mantengamos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite. Ud. puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor información acerca de nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, sírvase comunicarse con nosotros utilizando la información al final de este Aviso. USOS Y FORMAS DE REVELAR LA INFORMACIÓN DE SALUD Usamos y revelamos su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos usar o revelar su información de salud a un médico u otro proveedor de servicios de salud que le esté brindando tratamiento a usted. Pagos: Podemos usar o revelar su información de salud para obtener pago por los servicios que nosotros le proveemos a usted. Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su información de salud en lo que se relaciona con nuestros operaciones de cuidados de salud. Las operaciones de cuidados de salud incluyen las actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de cuidados de salud, la evaluación del rendimiento de los dentistas y proveedores, presentación de programas de formación, o las actividades para la acreditación, certificación, concesión de licencias y credenciales. Su Autorización: Además de usar su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede darnos su autorización por escrito para usar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si Ud. nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o revelación permitida mientras la autorización estuvo vigente. A menos que nos dé su autorización por escrito, no podemos ni usar ni revelar su información de salud por ninguna razón excepto aquellas descritas en este Aviso. Su Familia y sus Amigos: Debemos revelarle su información de salud a usted, como está descrito en la sección de los Derechos del Paciente en este Aviso. Podemos revelar su información de salud a algún familiar, amigo u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con sus cuidados de salud o con el pago por los cuidados de salud, pero sólo si usted está de acuerdo con que los hagamos. Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos usar o revelar la información de salud para notificar, o ayudar en la notificación de (incluyendo en la identificación o localización) un familiar, su representante personal u otra persona responsable por su cuidado, acerca de su localización, su condición general, o su muerte. Si se encuentra presente, entonces, antes de usar o revelar su información de salud, le proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o revelaciones. En el caso de que se encuentre incapacitado o en circunstancias de emergencia, revelaremos su información de salud basándos en una determinación usando nuestro juicio profesional y revelando solamente aquella información de salud que sea directamente relevante en la participación de la persona en sus cuidados de salud. Usaremos también nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las prácticas usuales para hacer inferencias razonables acerca de su mejor interés al permitir a una persona recoger sus recetas, equipos médicos, radiografías, u otras formas similares de información de salud. Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorización escrita. Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su información de salud cuando sea requerido por ley.

4 Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, o violencia doméstica o es víctima posible de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud hasta el grado necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o las salud o la seguridad de otros. Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para la inteligencia legal, contraespionaje, y otras actividades de la seguridad nacional. Podemos revelar a los funcionarios de una institución penitenciaria o a un oficial de la policía que tenga la custodia legal la información de salud de un presidiario, o paciente bajo ciertas circunstancias. Recordatorio de las Citas: Podemos usar o revelar su información de salud para proveerle recordatorios de las citas (tales como mensajes en el buzón de voz, postales, o cartas). DERECHOS DE LOS PACIENTES Acceso: Usted tiene derecho a mirar o a obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato diferente a fotocopias. Usaremos el formato que usted solicite a menos que no sea factible. (Debe someter una solicitud por escrito para obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. Le cobraremos una cantidad razonable basada en el costo de los gastos tales como las copias y el tiempo del personal. Puede también solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso.) Auditoría de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que su información de salud ha sido revelada por nosotros o por nuestros asociados para otros propósitos que no fueron para el tratamiento, el pago, las operaciones de los cuidados de salud y ciertas otras actividades durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril del Si Ud. solicita esta auditoría más de una vez en un periodo de 12 meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costa de responder a estas solicitudes adicionales. Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o revelación de su información de salud. No se nos requiere que aceptemos estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia). Comunicación Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud por métodos alternativos o a lugares alternativos. (Debe hacer su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria de cómo se harán los pagos bajo el método o en el lugar alternativo que haya solicitado. Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué la información debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Aviso Electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web o por correo electrónico ( ), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito. PREGUNTAS Y QUEJAS Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuníquese con nosotros por favor. Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que hemos tomado acerca del acceso a su información de salud o en respuesta a su solicitud para enmendar o restringir el uso o revelación de su información de salud o para que nos comuniquemos con usted por métodos o a lugares alternativos, puede presentarnos una queja usando la información al final de este Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. Le proveeremos la dirección para someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita. Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud. Funcionario de Contacto: Dr. Teresa Johnson Teléfono: Fax: Dirección: 8960 Springbrook Drive, #150 Minneapolis, MN 55433

5 El Programa Madelia Smiles La lista de precios El año escolar El programa Madelia Smiles va ofrecer evaluaciones dentales para niños y un plan escrito de lo que se encuentra. Se ofreceran las evaluaciones en las escuelas así que los niños no tienen que salir de la escuela y los padres no tienen que salir del trabajo o de la casa. Es posible que los niños puedan inscribirse en el Programa Madelia Smiles para recibir una limpieza de los dientes, un tratamiento de flúor, o los sellantes dentales de la clínica dental Apple Tree Dental. Los siguientes precios son para el Programa Madelia Smiles: Servicio Dental Precio Privado* del Estado Sin Evaluación dental Gratis Gratis Gratis Gratis Tratamiento de flúor $33.00 Pagado Pagado $23.10 Sellante dental (cada diente) $41.00 Pagado Pagado $28.70 Limpieza con cepillo de $37.00 Pagado Pagado $25.90 dientes y instrucción de salud oral Limpieza (niño) $51.00 Pagado Pagado $35.70 Limpieza (adolescente/adulto) $69.00 Pagado Pagado $48.30 La mayoría de los planes de seguros privados y seguros del estado paga el precio de una limpieza y tratamiento de flúor cada seis meses. La mayoría de los seguros tambien pagan los sellantes dental. Si los planes de seguro pagan estos tratamientos Apple Tree Dental va presentar reclamaciones al seguro directamente a la compañía de seguro. Para los niños que tienen alto riesgo de problemas dentales, recomendamos aplicaciones de flúor mas frecuentes y evaluar los sellantes dental. Usualmente este costo no esta pagado por el seguro y el precio sería $ Los precios pueden cambiar. Para mas información, ponerse en contacto con: Jodi Hager, RDH, DT Apple Tree Dental 115 Drew Ave Madelia, MN (507)

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