Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro"

Transcripción

1 Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro Nombre del niño: Escuela: Nombre de preferencia: Grado: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Raza: Caucásico Afroamericano Hispano Nativo americano Asiático Otro Habla inglés su hijo? Sí No Si la respuesta es no, qué idioma habla? Autorizo a que Apple Tree Dental proporcione atención preventiva de rutina en los establecimientos de las escuelas públicas de Madelia. La atención preventiva puede incluir limpiezas, barniz de flúor y selladores dentales. Si se identifican problemas dentales (caries, infecciones, piezas dentales quebradas, etc.), su hijo será derivado a un dentista para la realización de exámenes y tratamiento. Infórmenos sobre su preferencia para la atención con un dentista: Mi hijo ya tiene dentista. Dentista actual: Teléfono: Haré los arreglos pertinentes con mi dentista actual para que le realice a mi hijo cualquier restauración necesaria que se identifique. Comprendo que recibiré mi dentista derivación a actual por parte de Apple Tree Dental y que es mi responsabilidad asistir a controles para cualquier atención recomendada. Derive a mi hijo a un dentista de Apple Tree Dental. Derecho a revocar: Tengo derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento por medio de un aviso escrito que indique mi revocación, enviado a Apple Tree Dental. Comprendo que la revocación de este consentimiento no afectará ninguna medida que Apple Tree Dental haya tomado conforme a este consentimiento antes de que recibiera mi revocación y que podrá negarse a tratarme o continuar tratándome si revoco este consentimiento. ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: (marque el recuadro) He recibido una copia del aviso de prácticas de privacidad de Apple Tree Dental (Adjunto a este PDF) EL PADRE O TUTOR DEBE FIRMAR A CONTINUACIÓN: Con mi firma en este formulario, comprendo que mi hijo NO recibirá un examen dental a través de este programa. Apple Tree Dental recomienda que su hijo se realice un examen dental con su dentista al menos una vez al año. Firma: Nombre: Dirección: Fecha: Teléfono (particular): Teléfono (del trabajo): Ciudad: Estado: Código postal: Parentesco: Página Apple Tree Dental: Form MS program content pg. 1- Spanish Por Favor Llena Página 2

2 Nombre del niño: 1. Ha estado alguna vez hospitalizado su hijo o se ha sometido a una cirugía? No Sí 1. Recibe su hijo atención de un médico? No Sí Nombre del médico: Última visita médica: Ciudad, estado, código postal: 2. Tiene su hijo, o ha tenido, alguna de las siguientes enfermedades o afecciones? Explique: Sí No Sí No Soplo en el corazón Alergias (mencione a continuación) Convulsiones Tuberculosis Asma Diabetes Hepatitis B o Hepatitis C Otras afecciones: 3. Mencione cualquier medicamento que su hijo esté tomando, incluso los de venta sin receta médica: Medicamento Para qué es? 4. Háganos saber cualquier necesidad especial de atención que su hijo pueda tener: Información sobre el seguro dental El seguro está diseñado para reembolsar al titular de la póliza por pérdidas y es un contrato celebrado entre este y la compañía de seguros. Como cortesía para usted, nosotros presentaremos las reclamaciones del seguro en su nombre y haremos todo lo que podamos para ayudarlo a cobrar las reclamaciones legítimas. En el caso de que su compañía de seguros se demore en pagar o rechace el pago de la reclamación, la cantidad adeudada es su responsabilidad. Medical Assistance o Minnesota Care Blue Plus Prime West U-Care N.º de identificación N.º del grupo El paciente lo ha solicitado, pero no cumple los requisitos para Medical Assistance. Otro seguro dental Nombre del seguro: N.º de identificación del seguro: Dirección de la compañía de seguros: N.º del grupo: Ciudad, estado, código postal: Nombre del titular de la póliza: Teléfono: Número del Social: Fecha de nacimiento del titular de la póliza: Pago privado: Sin seguro dental Si una persona distinta a la mencionada al final de la página 1 es responsable del pago, complete lo siguiente: Nombre: Teléfono (particular): Dirección: Teléfono (del trabajo): Ciudad, estado, código postal: Parentesco:

3 Apple Tree Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN ACERCA DE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS. NUESTRO DEBER POR LEY La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su información de salud. También se nos requiere que le demos este Aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su información de salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor el 14 de abril del 2003, y estará vigente hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que mantengamos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite. Ud. puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor información acerca de nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, sírvase comunicarse con nosotros utilizando la información al final de este Aviso. USOS Y FORMAS DE REVELAR LA INFORMACIÓN DE SALUD Usamos y revelamos su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos usar o revelar su información de salud a un médico u otro proveedor de servicios de salud que le esté brindando tratamiento a usted. Pagos: Podemos usar o revelar su información de salud para obtener pago por los servicios que nosotros le proveemos a usted. Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su información de salud en lo que se relaciona con nuestros operaciones de cuidados de salud. Las operaciones de cuidados de salud incluyen las actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de cuidados de salud, la evaluación del rendimiento de los dentistas y proveedores, presentación de programas de formación, o las actividades para la acreditación, certificación, concesión de licencias y credenciales. Su Autorización: Además de usar su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede darnos su autorización por escrito para usar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si Ud. nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o revelación permitida mientras la autorización estuvo vigente. A menos que nos dé su autorización por escrito, no podemos ni usar ni revelar su información de salud por ninguna razón excepto aquellas descritas en este Aviso. Su Familia y sus Amigos: Debemos revelarle su información de salud a usted, como está descrito en la sección de los Derechos del Paciente en este Aviso. Podemos revelar su información de salud a algún familiar, amigo u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con sus cuidados de salud o con el pago por los cuidados de salud, pero sólo si usted está de acuerdo con que los hagamos. Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos usar o revelar la información de salud para notificar, o ayudar en la notificación de (incluyendo en la identificación o localización) un familiar, su representante personal u otra persona responsable por su cuidado, acerca de su localización, su condición general, o su muerte. Si se encuentra presente, entonces, antes de usar o revelar su información de salud, le proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o revelaciones. En el caso de que se encuentre incapacitado o en circunstancias de emergencia, revelaremos su información de salud basándos en una determinación usando nuestro juicio profesional y revelando solamente aquella información de salud que sea directamente relevante en la participación de la persona en sus cuidados de salud. Usaremos también nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las prácticas usuales para hacer inferencias razonables acerca de su mejor interés al permitir a una persona recoger sus recetas, equipos médicos, radiografías, u otras formas similares de información de salud. Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorización escrita. Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su información de salud cuando sea requerido por ley.

4 Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, o violencia doméstica o es víctima posible de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud hasta el grado necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o las salud o la seguridad de otros. Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para la inteligencia legal, contraespionaje, y otras actividades de la seguridad nacional. Podemos revelar a los funcionarios de una institución penitenciaria o a un oficial de la policía que tenga la custodia legal la información de salud de un presidiario, o paciente bajo ciertas circunstancias. Recordatorio de las Citas: Podemos usar o revelar su información de salud para proveerle recordatorios de las citas (tales como mensajes en el buzón de voz, postales, o cartas). DERECHOS DE LOS PACIENTES Acceso: Usted tiene derecho a mirar o a obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato diferente a fotocopias. Usaremos el formato que usted solicite a menos que no sea factible. (Debe someter una solicitud por escrito para obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. Le cobraremos una cantidad razonable basada en el costo de los gastos tales como las copias y el tiempo del personal. Puede también solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso.) Auditoría de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que su información de salud ha sido revelada por nosotros o por nuestros asociados para otros propósitos que no fueron para el tratamiento, el pago, las operaciones de los cuidados de salud y ciertas otras actividades durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril del Si Ud. solicita esta auditoría más de una vez en un periodo de 12 meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costa de responder a estas solicitudes adicionales. Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o revelación de su información de salud. No se nos requiere que aceptemos estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia). Comunicación Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud por métodos alternativos o a lugares alternativos. (Debe hacer su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria de cómo se harán los pagos bajo el método o en el lugar alternativo que haya solicitado. Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué la información debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Aviso Electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web o por correo electrónico ( ), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito. PREGUNTAS Y QUEJAS Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuníquese con nosotros por favor. Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que hemos tomado acerca del acceso a su información de salud o en respuesta a su solicitud para enmendar o restringir el uso o revelación de su información de salud o para que nos comuniquemos con usted por métodos o a lugares alternativos, puede presentarnos una queja usando la información al final de este Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. Le proveeremos la dirección para someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita. Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud. Funcionario de Contacto: Dr. Teresa Johnson Teléfono: Fax: tjohnson@appletreedental.org Dirección: 8960 Springbrook Drive, #150 Minneapolis, MN 55433

5 El Programa Madelia Smiles La lista de precios El año escolar El programa Madelia Smiles va ofrecer evaluaciones dentales para niños y un plan escrito de lo que se encuentra. Se ofreceran las evaluaciones en las escuelas así que los niños no tienen que salir de la escuela y los padres no tienen que salir del trabajo o de la casa. Es posible que los niños puedan inscribirse en el Programa Madelia Smiles para recibir una limpieza de los dientes, un tratamiento de flúor, o los sellantes dentales de la clínica dental Apple Tree Dental. Los siguientes precios son para el Programa Madelia Smiles: Servicio Dental Precio Privado* del Estado Sin Evaluación dental Gratis Gratis Gratis Gratis Tratamiento de flúor $33.00 Pagado Pagado $23.10 Sellante dental (cada diente) $41.00 Pagado Pagado $28.70 Limpieza con cepillo de $37.00 Pagado Pagado $25.90 dientes y instrucción de salud oral Limpieza (niño) $51.00 Pagado Pagado $35.70 Limpieza (adolescente/adulto) $69.00 Pagado Pagado $48.30 La mayoría de los planes de seguros privados y seguros del estado paga el precio de una limpieza y tratamiento de flúor cada seis meses. La mayoría de los seguros tambien pagan los sellantes dental. Si los planes de seguro pagan estos tratamientos Apple Tree Dental va presentar reclamaciones al seguro directamente a la compañía de seguro. Para los niños que tienen alto riesgo de problemas dentales, recomendamos aplicaciones de flúor mas frecuentes y evaluar los sellantes dental. Usualmente este costo no esta pagado por el seguro y el precio sería $ Los precios pueden cambiar. Para mas información, ponerse en contacto con: Jodi Hager, RDH, DT Apple Tree Dental 115 Drew Ave Madelia, MN (507) smiles@appletreedental.org

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED Y COMO PUEDE OBTENER USTED ACCESO A ESTA INFORMACION.

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con

Más detalles

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar la información acerca de nuestros pacientes, y cómo usted (paciente) puede obtener acceso a esta información. Por favor, revise esta notificación cuidadosamente.

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe cómo la información de la salud de usted puede ser usada y

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA (INCLUYENDO INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL), PUEDE SER UTILIZADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED

Más detalles

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la

Más detalles

Documentos disponibles

Documentos disponibles Aviso de las Normas de Privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y revelar información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo detenidamente. Documentos

Más detalles

Reconozco que si mi hijo(a) es menor de 18 años, Yo, el padres o tutor, tiene que estar presente en la oficina en todo momento durante la cita.

Reconozco que si mi hijo(a) es menor de 18 años, Yo, el padres o tutor, tiene que estar presente en la oficina en todo momento durante la cita. Nos complace darle la bienvenida a nuestra oficina. Por favor tómese unos minutos para llenar este formulario completamente como sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, estaremos encantados de ayudarle.

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente Información del Paciente Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Ext. Cellular: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento: Sexo: Male Female Numero de Seguro Social:

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas

Más detalles

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente Departamento de salud mental del Condado de Niagara Aviso de Practicas Privadas Formulario del conocimiento del Cliente Nuestros avisos de practicas privadas provee información de cómo nosotros usamos

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Klondike Dental Care! John P. James, D.D.S. Notificación de Prácticas de Privacidad Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD POR FAVOR LEALO CON ATENCIÓN

NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD POR FAVOR LEALO CON ATENCIÓN NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO EL PROGRAMA DE INMUNIZACIONES Y PRUEBAS DE TUBERCULOSIS DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA DEL CONDADO DE AMADOR PUEDE USAR Y REVELAR SU

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

Oregon Outpatient Surgery Center. Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente

Oregon Outpatient Surgery Center. Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente Oregon Outpatient Surgery Center Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACION MEDICA

Más detalles

NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada

NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada 1 NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su derecho a la privacidad HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su privacidad Cada vez que usted viene al Hospital Brigham and Women s se mantiene un expediente

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS Peaks & Plains Medical, Inc. 1-800-585-4201 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta Notificación entra en vigencia 26 de marzo 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO

Más detalles

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO Qué es la Declaración de Derechos? Esta Declaración

Más detalles

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN. Fecha Vigente: 22 de enero de 2013 Versión 4 Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a información medica que mantenemos acerca de usted:

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a información medica que mantenemos acerca de usted: mejor asistencia medica y calidad en los servicios, nosotros compartimos su registro médicos con proveedores envueltos en su cuidado de la salud. También usamos la información medica para efectos operacionales,

Más detalles

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando: THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA 90813-3124 562-595-1159 www.tgclb.org Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Aviso de Normas de Privacidad

Aviso de Normas de Privacidad Vigente a partir de: 17 de febrero, 2010. Aviso de Normas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Página 1 de 1 PROPÓSITO: Albert Einstein Healthcare Network ( AEHN ) es un sistema de instituciones de atención médica sin fines de lucro que brinda servicios ambulatorios, de internación y de emergencia,

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` ` Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracion de Seguridad de Beneficios del Empleado,

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

Westchester Medical Regional Physician Services, P.C.

Westchester Medical Regional Physician Services, P.C. Westchester Medical Regional Physician Services, P.C. Aviso de prácticas de privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Asociación de la Enfermera Visitante del Noroeste de Colorado, Inc. Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA

Asociación de la Enfermera Visitante del Noroeste de Colorado, Inc. Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA Document Owner: Director of Clinical and Quality Services Date Created: 08/11/2009 Approver(s): Committee Policy Date Approved: 08/11/2009 Printed copies are for reference only. Please refer to the electronic

Más detalles

HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969

HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969 HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969 Norman E. Mudd Chief Executive Officer Horizon Human Services Este aviso describe cómo su información

Más detalles

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley:

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley: DEPARTAMENTO DE SALUD Y HIGIENE MENTALDE MARYLAND Y SU INFORMACIÓN MÉDICA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA)

Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA) Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA) ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTE

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE TENEMOS SOBRE USTED LA PPODRÍAMOS USAR Y REVELAR Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN Por favor revise esta

Más detalles

AVISO SOBRE PRÁTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO SOBRE PRÁTICAS DE PRIVACIDAD Central Georgia Health System (CGHS por sus siglas en Inglés) AVISO SOBRE PRÁTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO EXPLICA COMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y COMPARTIDA Y COMO OBTENER ACCESO A ESTA

Más detalles

Estado de Nebraska Departamento de Salud y Servicios Humanos

Estado de Nebraska Departamento de Salud y Servicios Humanos Estado de Nebraska Departamento de Salud y Servicios Humanos División de Salud Pública, División de Salud del Comportamiento, División de Servicios de Bienestar Familiar y de Menores, División de Hogares

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

Aviso De Privacidad. Como Su información de Protección de Salud Puede Ser Usada:

Aviso De Privacidad. Como Su información de Protección de Salud Puede Ser Usada: Aviso De Privacidad ESTE AVISO DE PRIVACIDAD ESTA PROVEIDO PARA USTED BAJO LA LEY FEDERAL, EL HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPPAA). EFFECTIVO ABRIL 14, 2003. ESTE AVISO DESCRIBE

Más detalles

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB Fonoweb se compromete a respetar su privacidad y la confidencialidad de su información personal, los datos de las comunicaciones y el contenido de las comunicaciones

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, LLC

Digestive and Liver Center of Florida, LLC Digestive and Liver Center of Florida, LLC Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder

Más detalles

Una alianza para atender al paciente

Una alianza para atender al paciente Una alianza para atender al paciente Entender las expectativas, los derechos y las responsabilidades Qué puede esperar durante su estadía en el hospital: Atención hospitalaria de la mejor calidad. Un ambiente

Más detalles

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy Central River Healthcare Group, PLLC aviso de privacidad prácticas este aviso contiene información importante sobre nuestra privacidad prácticas que fueron revisados en virtud de la Health Insurance Portability

Más detalles

de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225

de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225 El Manual de cobro Programa de protección y educación para el consumidor de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225 Cobro de débito introducción } Manual de cobro de débito Todos, ya sea que tengamos

Más detalles

PHILADELPHIA HEALTH MANAGEMENT CORPORATION P23: AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

PHILADELPHIA HEALTH MANAGEMENT CORPORATION P23: AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PHILADELPHIA HEALTH MANAGEMENT CORPORATION P23: AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo su Información Protegida de la Salud puede ser utilizada y ser divulgada y cómo usted puede

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada, y cómo puede acceder

Más detalles

NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MÉDICAS

NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MÉDICAS SOUTH MIAMI GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP RICARDO ESTAPE MD, LLC NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MÉDICAS Esta notificación describe la forma en que su información médica personal puede ser utilizada

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. I. Quiénes somos

Más detalles

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones

Más detalles

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad En vigencia el 23 de septiembre del 2013 ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DADA A CONOCER. ASI COMO TAMBIEN

Más detalles

SANDHILLS CENTER MH/DD/SAS AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SANDHILLS CENTER MH/DD/SAS AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SANDHILLS CENTER MH/DD/SAS AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Fecha: Apellido: Nombre: Inicial: Ciudad: Estado: Zip Fecha de Nac: Edad: SSN: Sexo: o Masculino o Femenino Estado Civil: o Soltero o Casado o Viudo Lugar de Empleo: Oficio: o

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad

Notificación de Prácticas de Privacidad Notificación de Prácticas de Privacidad ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA

Más detalles

1. Que es un nombre de dominio? Es un conjunto de caracteres alfanuméricos utilizados para identificar una computadora determinada en Internet.

1. Que es un nombre de dominio? Es un conjunto de caracteres alfanuméricos utilizados para identificar una computadora determinada en Internet. Preguntas Frecuentes: 1. Que es un nombre de dominio? Es un conjunto de caracteres alfanuméricos utilizados para identificar una computadora determinada en Internet. Cada computadora en Internet tiene

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

Sus Derechos. Sus Opciones. Aviso de Prácticas de Privacidad. Nuestros Usos y Divulgaciones. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Sus Derechos. Sus Opciones. Aviso de Prácticas de Privacidad. Nuestros Usos y Divulgaciones. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Aviso de Prácticas de Privacidad Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe la manera en que la información médica acerca de usted se puede usar y divulgar y cómo usted

Más detalles

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco HOJA DE DATOS PARA PERSONAS Propósito: Servicios Legales para Nuevos Empresarios (LSE, por sus siglas en ingles) es un proyecto para la justicia económica del Comité de Abogados para los Derechos Civiles

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA. 1. información que se obtiene la aplicación y su utilización

POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA. 1. información que se obtiene la aplicación y su utilización POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA Nuestra política de privacidad se aplica al uso de las aplicaciones informáticas de los siguientes medios de comunicación: LaTercera, LaCuarta,

Más detalles

Oficina del Procurador General de Nuevo México

Oficina del Procurador General de Nuevo México Oficina del Procurador General de Nuevo México Formulario de queja para las estafas de prestamistas hipotecarios y estafas con asistencia de hipoteca / ejecución hipotecario Procuraduría General de la

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad

Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad Esta notificación describe como su historial medico es utilizado y divulgado, tambien como tener acceso a esta información.

Más detalles

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Aviso de Normas de Privacidad Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Este Aviso describe como se puede

Más detalles

Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud. Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad

Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud. Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad 1. El propósito de proveerle información de los métodos de privacidad,

Más detalles

El IEP, IFSP o IIIP de su hijo(a) debe indicar claramente los servicios relacionados con la salud que su hijo(a) recibirá.

El IEP, IFSP o IIIP de su hijo(a) debe indicar claramente los servicios relacionados con la salud que su hijo(a) recibirá. 1. Introducción Información para los Padres y Tutores Acerca del Programa de Pago de un Tercero (Information to Parents and Guardians About the Third Party Payment Program Spanish) El brindar servicios

Más detalles