Sexo (M/F) Código Relación. Sexo (M/F) Fecha de Nacimiento

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1 Inscripción de estudiantes - K4 al 12mo. Grado El padre que tiene la custodia o el tutor legal debe estar presente para inscribir a cada estudiante y proporcionar pruebas documentadas del nacimiento del alumno. Información del Estudiante: Lista de todos los niños en su hogar (por favor indique si necesita formularios adicionales.) Apellido de cada niño (legal) Nombre (legal) Segundo Fecha de Género Ciudad, estado, condado y País de Grado a Ex Alumno Nombre Entrar DDSD 1. Sí 2. Sí 3. Sí 4. Sí 5. Sí Para cada estudiante, por favor complete la siguiente sección Latino o hispano? Código(s) de Raza: Si la raza no está seleccionada, el personal del distrito la seleccionará por usted Estudiante 1.Sí No Indios Americanos/Nativos de Alaska Asia Negro/Afroamericano Hawaianos/Otros Isleños del Pacífico Blanco Estudiante 2.Sí No Indios Americanos/Nativos de Alaska Asia Negro/Afroamericano Hawaianos/Otros Isleños del Pacífico Blanco Estudiante 3.Sí No Indios Americanos/Nativos de Alaska Asia Negro/Afroamericano Hawaianos/Otros Isleños del Pacífico Blanco Estudiante 4.Sí No Indios Americanos/Nativos de Alaska Asia Negro/Afroamericano Hawaianos/Otros Isleños del Pacífico Blanco Estudiante 5.Sí No Indios Americanos/Nativos de Alaska Asia Negro/Afroamericano Hawaianos/Otros Isleños del Pacífico Blanco Idioma que se habla en el hogar: El estudiante(s) y/o otras personas en el hogar utilizar un idioma distinto al inglés? Sí No Especificar el idioma utilizado: Padre/Tutor Legal prefiere comunicación(s) oral y escrita en: Servicios especiales de apoyo: Ingles Español Inglés Ha(n) recibido el(los) estudiante(s) servicios de educación especial (IEP)? Alguna vez ha(n) tenido el(los) estudiante(s) un Plan 504 de adaptación? Programa dotado y talentoso. El estudiante lee, escribe y calcula de forma adelantada para su edad?: Expulsión: Ha(n) sido el(los) estudiante(s) expulsado(s) o se encuentra(n) en alguna medida disciplinaria? Retención: Ha(n) sido el (los) estudiante(s) alguna vez retenido(s)? La familia se mudó aquí por trabajo estacional o temporal en la agricultura o la pesca? Sí No La familia se trasladó a los Estados Unidos desde otro país en los últimos 3 años? Sí No Si la respuesta es afirmativa, En qué año?

2 Estado civil de los padres o el tutor legal: (marque uno) Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Otros (especificar) Con quién viven todos los estudiantes mencionados anteriormente: (marque todas las que correspondan) Ambos padres Padre/padrastro Solo Madre Solo Padre Padre Adoptivo Otros Padres (especificar) Padre, madre o tutor legal(s) e Información de la dirección de su hogar: Apellido (legal) Nombre (legal) Segundo nombre Fecha de Sexo (M/F) Relación Código Clave Ex Alumno de DDSD Sí No Si la respuesta es sí, Nombre de Soltera 1. ( ) 2. Domicilio Apt.# Ciudad Estado ZIP Números de teléfono de contacto secundario (Casa) Dirección postal (si es diferente de la anterior) (Cel) (Trabajo) Número de teléfono de contacto primario Las direcciones de correo electrónico Más información de la familia de los estudiantes Información sobre el estudiante será proporcionada a cada uno de los padres a su solicitud, a menos que una copia certificada de una orden de la corte este en el archivo, que restringe o limite los derechos y privilegios del padre o de la madre. Enliste otro padre/tutor a quien también se le pueda dar la información (si procede): Estudiante 1: Información adicional del Segundo Padre No Participa Apellido (legal) F2. Nombre (legal) Segundo nombre Fecha de Sexo (M/F) Código Relación Ex Alumno DDSD Si No Si la respuesta es sí, Nombre de Soltera Contacto principal Número de teléfono (Casa o celular) Dirección de su casa Apt.# Ciudad Estado Codigo Postal Números de teléfono de contacto secundario (Casa) Dirección de correo electrónico: Estudiante 2 : Información adicional del Segundo Padre No Participa Apellido (legal) Nombre (legal) Segundo Nombre F2. Fecha de Sexo (M/F) (Cel) Código Relación Ex Alumno DDSD Si No Si la respuesta es sí, Nombre de Soltera Estado civil de Segundo Padre: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Otro (especificar) Contacto principal Número de teléfono (Casa o celular) Dirección de su casa Apt.# Ciudad Estado ZIP Números de teléfono de contacto secundario (Casa) Dirección de correo electrónico: (Cel) Estado civil de Segundo Padre: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Otro (especificar) Firma: Este documento certifica que toda la información en este formulario es correcta en el mejor de mis conocimientos y que el estudiante(s) es un residente del Distrito Escolar Delavan-Darien. Firma Padre/Tutor Fecha

3 CUESTIONARIO DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE / FAMILIA 1. Actualmente, está usted y/o su familia viviendo en una de las siguientes situaciones? Marque todas las que apliquen A. Compartiendo la vivienda con otros debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas, u otras razones similares. B. Esperando colocación en un hogar de cuidado temporal. C. Quedándose en un refugio (refugio familiar, refugio por violencia doméstica, refugio para jóvenes). D. Viviendo en un automóvil, parque, edificio abandonado, u otra acomodación inadecuada. E. Temporalmente viviendo en un hotel o motel debido a pérdida de vivienda, dificultades económicas, u otras razones similares. F. Adolescente (hasta 21 años) viviendo sin un padre o tutor; viviendo solo como estudiante menor, sin un adulto (sin compañía). G. Los Padres son trabajadores migrantes (cambiándose de un país o región a otro en búsqueda de otro trabajo temporal) H. Ninguna de las anteriores (Por favor firme en la parte inferior y guarde en el expediente del estudiante) 2. Por favor liste todos los niños menores de 21 años que viven con usted. Nombre (s) Apellido M/F Fecha de Grado Escuela Dirección temporal Ciudad/Estado Código Postal Teléfono de casa Padre Tutor Legal Joven sin compañía Apellido Nombre Apellido Nombre Dirección (Si es diferente de la de arriba) Ciudad/Estado Código Postal Teléfono de casa Por favor Marque Uno: Deseo que el estudiante (s) continúe en su distrito escolar actual por el resto de este año escolar Escuela de Origen Deseo que el estudiante (s) se inscriba en el Distrito Escolar Delavan-Darien en el área de asistencia que corresponde a la dirección en la cual está viviendo el estudiante temporalmente Escuela de Residencia Deseo que el estudiante (s) sea transferido dentro del distrito para que el área de asistencia sea la dirección en la cual el estudiante está viviendo temporalmente. Escuela de Residencia Yo certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta. Yo entiendo que esta solicitud pertenece solo al año escolar en curso y que yo debo presentar un cuestionario nuevamente en caso que las circunstancias actuales continúen para el siguiente año escolar. Yo he recibido y entendido que los derechos listados en el folleto The McKinney-Vento Act-Your Rights. El coordinador de estudiantes sin hogar tiene la responsabilidad de determinar quién es elegible. Los padres o tutores legales pueden rehusarse a recibir los servicios. Firma del Padre/Tutor Legal /Joven sin Compañía Fecha

4 TO BE COMPLETED BY DISTRICT STAFF (English only) Areas of Educational and Related Service Needs: Transportation School Supplies Help with enrollment Tutoring or other instructional support Counseling (indiv. or group) Activity Fees Gifted or Talented Programs Pre-school Programs After-school Programs Other Languages Spoken (Bilingual/ESL) School/health records needed Special Security/Safety Truancy Issues Special Education (List area(s)) Other Specify: Areas the district will provide family assistance: Referral for Community Resources Medical, Dental and Other Health Services Mental Health Services Food and Clothing Housing Support Addressing needs related to domestic violence Parent education related to rights/resources Other Specify: Parent declined services Please explain what is specifically needed from each category Signature of School Contact Date Signature of Homeless Liaison Date Copies to: 1. DDSD School Administration Center, Homeless Liaison; 2. School Support Services Personnel; 3. School Office 324 Beloit Street Delavan, Wisconsin (262) Fax (262)

5 El Acta McKinney-Vento: Sus Derechos Si usted perdió su vivienda y está viviendo ahora en un albergue, motel, vehículo, zona de acampar, o en un remolque temporal; en la calle, en casa de familiares o amigos; en cualquier otro tipo de vivienda temporal o inadecuada, su hijo/a podría recibir ayuda a través de una ley federal llamada Acta McKinney-Vento. Bajo el Acta McKinney-Vento, los niños en situaciones donde no cuentan con una vivienda tienen el derecho a: Asistir a la escuela, sin importar en dónde viven o por cuánto tiempo han vivido ahí. Asistir a la escuela local o a su escuela de origen, si es en su mejor bienestar; la escuela de origen es la escuela a la que el niño asistió cuando él o ella tenía un hogar permanente o es la última escuela en la que estuvo inscrito. Recibir transportación hacia la escuela de origen y hacia su lugar de residencia Inscribirse en la escuela inmediatamente, aún si le faltan documentos que normalmente son requeridos para la inscripción tales como acta de nacimiento, comprobante de domicilio, expediente de la escuela anterior, o tarjeta de vacunación o records médicos. Inscribirse, asistir a clases, y participar completamente en todas las actividades escolares mientras la escuela reúne todos los documentos. Tener acceso a los mismos programas y servicios que están disponibles para todos los otros estudiantes, incluyendo transportación y servicios de educación suplementaria. Asistir a la escuela con niños que no están experimentando situaciones de falta de vivienda; una escuela no puede segregar a un estudiante porque él o ella no tiene una vivienda. Información tomada del Folleto What You Need to Know To Help Your Child at School, Centro Nacional para la Educación de los Niños Sin Vivienda, Pg. 2) Contactos Coordinadora de Estudiantes sin Hogar del Distrito Sara Halberg Directora de Educación Especial y Servicios Estudiantiles Coordinadora de Estudiantes sin Hogar del Estado Carolyn Parkinson (608)

6 Opciones Para Niños de Kínder de 4 Años Escoja su primera y segunda opción para un niño de preescolar de 4 años Medio día por la mañana, 5 días a la semana, Programa de Inmersión Dual en Turtle Creek Este período se extiende desde 8:20-11:20 de lunes a viernes. Los alumnos son inmersos en un Programa Dual Bilingüe 90/10 donde el 90% de tiempo de formación es en español y un 10% en inglés. Este programa tiene la opción de cuidado de los niños después de la escuela (consulte la hoja adjunta para los horarios y los costos). Si usted está interesado en el cuidado de su hijo después de la escuela, por favor complete la información adjunta de la Escuela Infantil Delavan. Medio día por la tarde, 5 días a la semana en Turtle Creek Este período se extiende desde 12:50-3:50 de lunes a viernes. Las instrucciones en este período de sesiones se darán únicamente en inglés. Este programa también tiene la opción de cuidado de los niños antes de la escuela (consulte la hoja adjunta para los horarios y los costos) Si usted está interesado en el cuidado de su hijo después de la escuela, por favor complete la información adjunta de la Escuela Infantil Delavan. 2 Días completos a la semana y un miércoles al mes en su escuela más cercana a su hogar Este programa es ofrecido en la escuela cercana a su hogar. Las sesiones serán lunes/jueves o martes/viernes. Ambos programas incluyen también un miércoles al mes. Darien Turtle Creek Wilemen Headstart Este es un programa de medio día de rodaje que se encuentra en la Escuela Intermedia Phoenix. El programa va de lunes, martes, jueves y viernes para las familias que califican según las pautas de ingresos federales.

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