Opciones y criterios de adaptación de lentes de contacto híbridas: revisión bibliográfica.

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1 Gaeta Artíulo ientífio Opiones y riterios de adaptaión de lentes de ontato híbridas: revisión bibliográfia. Este trabajo de revisión analiza toda la bibliografía enontrada en MEDLINE a través de PubMed y Ovid sobre lentes de ontato híbridas. En él se presenta la evoluión de este tipo de lentes hasta los últimos estudios sobre las lentes SynergEyes. Se dan unas pautas de adaptaión para alguno de estos tipos de lentes y se analizan sus diferentes usos. Se estudia la adaptaión de lentes en asos de queratoono y otras etasias orneales, omparando los distintos tipos de lentes utilizados así omo los resultados que ofreen las lentes de ontato híbridas en estos asos. Se omenta la funión de este tipo de lentes en asos de órnea irregular posirugía refrativa, así omo en asos de posqueratoplastia. Por último, se analizan brevemente los nuevos avanes realizados por los laboratorios espeializados en este tipo de lentes de ontato. Pablo Serrano Marrodán Coleg.: David Pablo Piñero Llorens Coleg.: Departamento de Óptia, Farmaología y Anatomía. Universidad de Aliante. Introduión a las lentes de ontato híbridas as primeras lentes híbridas fueron desarrolladas ontemplando la adaptaión de lentes de ontato en el ojo L on queratoono (KC). El onepto era ombinar el resultado visual que ofree una lente rígida on la omodidad de una lente blanda. Esto se podía onseguir on dos lentes separadas o una únia lente fabriada on dos materiales distintos. Los problemas de adaptar dos lentes de ontato de distintos materiales, también llamado piggybak, eran varios: desentramiento de la LC rígida, movimiento nulo de la LC blanda, signos de hipoxia orneal loalizada, neovasularizaión, así omo los problemas que onlleva la manipulaión y limpieza de dos lentes de ontato totalmente distintas 1. Hasta la feha, tal y omo se ha menionado, una lente de ontato híbrida nuna es onsiderada omo primera opión de adaptaión en una órnea sana. Este tipo de lentes suelen estar indiadas mayoritariamente para astigmatismos irregulares orneales, dado que su meánia se basa

2 en rear un lago lagrimal que ompense la irregularidad y disminuya las aberraiones. La primera lente híbrida del merado fue la Saturn que evoluionaría rápidamente a la lente Saturn II, una lente que umplía una funión, ompensar el astigmatismo irregular produido por una etasia orneal. Esta lente de ontato presentaba bastantes inonvenientes, entre los que destaaba el disonfort produido por la presión del segmento perifério sobre el ojo 2, la presenia de signos de hipoxia orneal debido a la poa permeabilidad a los gases que presentaba, roturas de la lente por la junta de unión entre los dos materiales, e inluso se han dado asos de infeión por Aanthamoeba 3. Años más tarde, el laboratorio Ciba Vision Corporation omerializó una modifiaión de la lente Saturn II llamada SoftPerm. Esta lente de ontato era más resistente, on unos materiales de mayor alidad y on una mayor failidad a la hora de adaptarla. Aún así, esta lente también planteaba bastantes problemas similares a los que provoaba la Saturn II. En un esfuerzo por superar las limitaiones de las últimas lentes de ontato itadas, el laboratorio Quarter Lambda Tehnologies desarrolló la gama de lentes SynergEyes, unas lentes de ontato on un Dk muho más elevado que sus predeesoras 3. Esta gama de lentes de ontato se divide en tres tipos de lentes, una para ada aso espeífio: SynergEyes A (aspherial): el diseño estándar para órneas normales. SynergEyes PS (post-surgial): diseñada para errores produidos por la irugía refrativa orneal miópia. SynergEyes KC (keratoonus): lente espeífia para queratoono, aunque también ha sido de gran utilidad en etasias post-lasik 1. Más tarde, el mismo laboratorio desarrolló una nueva lente de ontato espeífia para queratoono, on una nueva geometría y una adaptaión más simple, la lente ClearKone. Aún así, esta terera generaión de LC híbridas seguía teniendo alguna limitaión. Algunas de ellas seguían siendo las mismas que las de sus predeesoras, Figura 1. Lente SoftPerm. pero en muha menor medida, ya que las nuevas geometrías y los nuevos materiales reduían en gran medida el número de fraasos en la adaptaión de las mismas. Al igual que en las lentes anteriores también se han dado asos de infeión por Aanthamoeba, salvo que en estos asos, al seguir una serie de revisiones periódias, se pudo detetar a tiempo la infeión y todos los paientes se reuperaron 4. Tipología de lentes de ontato híbridas Serie Saturn La primera lente de ontato híbrida (onstituida por dos materiales distintos) disponible en el merado fue la lente Saturn, diseñada iniialmente por Preision Cosmet In. en Esta lente estaba ompuesta de un segmento entral rígido fabriado en polimetil metarilato (PMMA) y una «falda» periféria de siliona. Esta lente fue reemplazada en 1985 por la lente Saturn II. Ésta tenía una zona óptia de 6.5 mm de diámetro fabriada en butil estireno/metarilato de siliona on una falda hidrofília polimerizada de HEMA on un ontenido en agua del 25% y un diámetro total de 13.0 mm 1. Aunque iniialmente se planteó omo una lente para adaptar en ojos queratoónios, los resultados fueron deepionantes y la lente fue enontrada omo inadeuada para adaptar en queratoonos avanzados 2. Además presentaba muhos problemas a la hora de adaptarla, ya que estaba diseñada para la topografía de un ojo normal, de modo que era muy difíil onseguir satisfatoriamente que tanto la zona rígida omo la periferia quedaran bien adaptadas en órneas

3 Gaeta Artíulo ientífio etásias. Normalmente, si la porión rígida quedaba bien adaptada, la zona periféria quedaba demasiado errada y el paiente desarrollaba edema orneal 1. Sólo alanzó un éxito limitado, debido a la debilidad de la zona de unión entre el material rígido y el blando y la difiultad existente en la extraión de la lente 2. Softperm En 1985 Pilkington Barnes-Hind volvió a introduir la lente híbrida on un ambio en el diseño y fue omerializada por la asa Ciba Vision Corporation omo SoftPerm (Figura 1) on las araterístias que se muestran en la Tabla 1. La lente SoftPerm tenía un entro RPG fabriado en Pentasilion P de 8.0 mm de diámetro on un Dk de 14, mientras que la falda hidrofília estaba fabriada en HEMA (modifiado), tiene un ontenido en agua del 25% y un Dk de 5.5. Aunque estaban fabriadas en materiales de bajo Dk, a vees han proporionado una opión línia muy útil para la adaptaión en órneas de perfil irregular, queratoonos, otro tipo de etasias, injertos orneales, así omo en algunas adaptaiones de LC fallidas 1. En general, se puede deir de esta lente que era una buena opión para muhos asos en los que no quedaba otra posibilidad que adaptar una LC híbrida, ya sea por las irregularidades orneales 6,7, asos en los que las LC RPG no daban un buen resultado 8, degeneraión marginal pelúida (DMP) en las que las lentes RPG no alanzaban a ubrir por ompleto el área etásia 9 o adaptaiones posqueratoplastia penetrante 10,11. Es evidente que los materiales on los que estaba fabriada esta lente no eran los más idóneos para una buena salud visual debido a que induía muhos problemas a largo plazo 6,8,11,12. Litoff D et al realizaron un estudio en el que pusieron de manifiesto que se podía aumentar el porte de esta LC si se le realizaba una fenestraión on láser Argon 13. SynergEyes La lente SoftPerm, aunque había sido probada on exelentes resultados en algunos ojos, seguía teniendo multitud de inonvenientes que no se podían pasar por alto. En 2001, los laboratorios Quarter Lambda Tehnologies desarrollaron una lente de ontato híbrida on un elevado Dk que Tabla 1. Espeifiaiones de la lente SoftPerm. Radio zona óptia posterior (mm) 6.50 a 8.10 en pasos de 0.1 Diámetro total (mm) Potenia (D) a se supone que soluionaría los problemas de hipoxia que presentaban muhos paientes adaptados on SoftPerm. Esta lente reibió el nombre de SynergEyes 1. La lentes SynergEyes seguía el mismo prinipio de todas las LC híbridas preedentes pero on diferente material: una parte entral RPG de 8.4 mm fabriada en paflufoon D on un Dk de 100 y una falda hidrofília periféria de poli-hema (hem-iberfilon A) on un ontenido en agua del 27% y un Dk de 9.3. Esta lente tiene un diámetro total de 14.5 mm y se enuentra disponible en tres diseños distintos para ada aso onreto de adaptaión 14 : SynergEyes A: es una lente de ontato híbrida diseñada para la orreión de miopía, hipermetropía, on y sin astigmatismo, y presbiia, para uso diario. Está diseñada tanto para ojos fáquios, omo afáquios, ambos no patológios. Esta lente utiliza geometría esféria biurva en la zona rígida y geometría asféria en la zona blanda. Se fabria en un rango de potenias de D a D on un astigmatismo de hasta 6.00 D. En el aso de ser para presbiia, tiene un rango de adiiones desde hasta D 14. Lipson MJ et al. realizaron un estudio de alidad de vida (NEI-RQL-42) en el que adaptaron a 52 paientes on astigmatismo orneal lentes SynergEyes y lentes Soflens 66 Tori de forma aleatoria, primero unas y luego las otras. El resultado del estudio fue favorable a las blandas, en omodidad, manejabilidad y menos problemas, aunque las SynergEyes tenían la ventaja de una mejor agudeza visual 15. La onlusión que se puede obtener de este estudio es que las lentes híbridas son ómodas, aunque no tanto omo las lentes hidrofílias, pero su prinipal ventaja es la alidad visual que ofreen.

4 Figura 2. Geometría de las distintas posibilidades de segunda urva de la SynergEyes PS. Figura 3. Adaptaión de una SynergEyes PS en la que se apreia el toque en la banda periféria a los 9 mm. SynergEyes PS: es la primera lente híbrida aprobada por la FDA on un diseño espeífio para órneas oblatas resultado de irugía refrativa, traumatismos, queratoplastias o anillos intraestromales para queratoono. Proporiona un buen entrado, estabilidad y onfort durante todo el día on un alto índie de éxito en asos posirugía. Está diseñada on tres urvas inversas diferentes para que se adapte a una gran variedad de órneas oblatas. Posee un entrado que permite que se aproxime al máximo el entro óptio de la lente on el eje visual on el fin de evitar halos, sensibilidad a la luz o borrosidad. Esta lente está diseñada on geometría inversa en la ara posterior de la zona rígida y geometría asféria en la zona blanda. La urva base de la lente ha sido modifiada para que exista una relaión entral lente-órnea óptima. De la misma forma también se ha modifiado el radio de la falda periféria para promover una buena relaión eslera-lente, así omo también se han modifiado las potenias de la lente. Al igual que su versión asféria (SynergEyes A) también dispone de un rango de potenias esférias entre y D y hasta 6.00 D de astigmatismo 16. Adaptaión lente de ontato SynergEyes PS Parámetros: para la adaptaión de esta lente se debe omenzar on un radio base erano a la K media de los 6 mm entrales de la órnea. Se seleiona el Lift L2 (medio), término que se refiere al levantamiento de la lente sobre la órnea (figura 2) 17. Figura 4. Paso de un Lift mayor a otro menor on la lente SynergEyes PS por existir burbuja periféria.. Inserión: Se debe oloar la lente entre los dedos índie y orazón, instilar una gota de fluoreseína de alto peso moleular en el interior de la lente y rellenarla on soluión salina. Se inlina al paiente haia delante dirigiendo su barbilla haia el peho y la nariz perpendiular al suelo. Se retraen los párpados superior e inferior y se sube la lente haia el entro de la órnea. Se esperan entre 30 y 45 segundos para evaluar la lente 17. Evaluaión: debe existir laridad apial en el entro de la órnea (en la adaptaión ideal no habrá apoyo de la parte rígida de la lente). No debe haber burbujas en la zona más plana de la órnea. A su vez, debe existir un ligero apoyo a los 9 mm (en la unión de los dos materiales) (figura 3). La órnea debe estar alineada on el faldón perifério. El faldón perifério no debe presentar burbujas ni indentaión. La lente debe moverse on el parpadeo 17. Burbujas: si se presentan burbujas se debe evaluar la forma y la zona. Si las burbujas son entrales, existe una urva base demasiado errada.

5 Gaeta Artíulo ientífio Figura 5. Geometría sobre un queratoono de la lente ClearKone en omparaión on una lente RPG. Figura 6. Patrón de adaptaión ideal para la lente ClearKone. Para aplanar la urva base se debe aumentar el radio. Si las burbujas tienen forma arqueada o están loalizadas en la zona de unión, o si las burbujas se presentan tanto en la periferia omo en el entro, hay que disminuir el Lift (figura 4) 17. Toque: si se observa exesivo toque, hay que evaluar la loalizaión. Si la zona de toque es entral, se debe errar el radio de la urva base. Si el área de toque es perifério, se debe aumentar el Lift 17. Retirada de la lente: para retirar la lente se debe sostener on los dedos índie y pulgar por la parte inferior 1 ó 2 segundos hasta que entre aire por debajo de la parte blanda. Tras la entrada de aire, se podrá retirar la lente 17. SynergEyes KC y ClearKone Es una lente de ontato híbrida diseñada espeífiamente para su adaptaión en queratoonos, dado que posee una geometría personalizada a un amplio rango de topografías queratoónias. Se arateriza por un diseño on geometría esféria biurva en la zona rígida y geometría asféria en la zona blanda. Al igual que los demás tipos de SynergEyes, tiene un rango de potenias entre y D y hasta 6.00 D de astigmatismo 18. La lente ClearKone es una evoluión de la lente SynergEyes KC. Se arateriza por ser una lente de geometría inversa y por su forma araterístia de adaptaión (figura 5). Al ontrario que asi todas las demás lentes de ontato, la ClearKone no se adapta en funión del radio, sino que el parámetro a ambiar es el valor de la bóveda. El valor de la bóveda desribe la altura de la lente sobre la órnea. El objetivo es determinar la altura de la bóveda adeuada que nos permita tener una laridad apial ompleta. El otro fator a tener en uenta en la adaptaión es el ángulo de la falda periféria sobre la eslera on 4 posibles opiones (plano, medio, errado y errado 2). Las potenias de esta LC varían de a D19. Adaptaión de lente de ontato ClearKone La adaptaión de la lente ClearKone está basada, a diferenia que otros tipos de lentes (inluidos los otros tipos de SynergEyes), en el onepto de adaptaión por ságita en vez de adaptaión por urvatura 19. El proeso de adaptaión se divide en dos pasos: Central: se determina la bóveda apropiada neesaria para sobrepasar el ono. Periféria: se determina la urvatura del faldón perifério on el que se obtenga una distribuión apropiada de las zonas de apoyo 19. Inserión: se realiza igual que en la SynergEyes PS. Se debe reordar no presionar la lente on fuerza sobre el ojo al insertarla, ya que podría provoar una suión induiendo un edema 19. Se debe evaluar on luz azul obalto si hay presenia de burbujas que podrían apareer en la

6 Figura 7. zona óptia si la lente no es oloada adeuadamente. Estas burbujas pueden afetar al patrón de fluoreseína, por lo que es importante eliminarlas antes de evaluar la adaptaión. Las burbujas, al ontrario que en la lente SynergEyes PS, indian un error de inserión, no de adaptaión. Si apareen burbujas, se debe retirar la lente y volver a insertarla, asegurándose que la lente está llena de líquido. Evaluaión: la evaluaión del patrón de fluoreseína (alto peso moleular) debe haerse dentro de los 3-5 minutos siguientes a su oloaión (figura 6). Tiempos mayores atenuarán la fluoreseína y dará una falsa interpretaión. En el patrón ideal no debe haber toque entral. Inluso toques muy ligeros pueden provoar inomodidad. Para resaltar el ontraste del patrón de fluoreseína se reomienda usar un filtro amarillo Wratten. Failita la adaptaión del faldón perifério, ahorrando tiempo de onsulta. Para determinar la bóveda adeuada, se debe omenzar por la bóveda de 250 µm y el faldón perifério Medium y evaluar el fluorograma. Si se observa toque entral, se debe inrementar la altura de la bóveda hasta que se obtenga laridad apial. Si se observa exesiva laridad apial, se debe disminuir la altura de la bóveda hasta que se obtenga toque entral. Cuando se observe el primer toque entral se debe inrementar la bóveda 100 µm y reevaluar si hay laridad apial. Tabla 2. Tasa de absorión de oxígeno on las lentes SoftPerm y SynergEyes en relaión on la media de absorión del ojo destapado 25. SoftPerm SynergEyes Loalizaión Media DE Media DE Central mm T mm T mm T limbo Úniamente se debe evaluar el faldón perifério después de haber seleionado la bóveda orreta. El objetivo es la atenuaión de la fluoreseína en la zona de apoyo del material rígido (ILZ del inglés), y el ontato en la zona de apoyo del material blando (OLZ del inglés). El movimiento de la lente debe ser similar al de una lente hidrofília, entre 0.3 y 0.5 mm (la omodidad del paiente será una buena pista). Se debe evaluar el toque a las 3 y a las 9 horas on la lámpara de hendidura perpendiularmente al área observada. Si se observa ontato en ILZ y atenuaión en OLZ, se debe ambiar el faldón perifério a Steep, al igual que si se observa ontato en las dos zonas o ontato en ILZ y exeso de fluoreseína en OLZ. Si se observa exesiva fluoreseína en ILZ se debe ambiar al faldón perifério Flat. La omodidad del paiente mejora uando el patrón de fluoreseína muestra una ligera difusión debajo de la unión RPG/LCH (figura 7). En un estudio realizado por Pilskalns B y olaboradores se analiza la oxigenaión orneal en paientes adaptados on SoftPerm y paientes adaptados on SynergEyes 20. Los resultados son evidentes, teniendo en uenta las espeifiaio-

7 Gaeta Artíulo ientífio nes de ada lente en uanto a permeabilidad al oxígeno se refiere. La diferenia en la absorión de oxígeno on respeto al ojo destapado se puede observar en la tabla 2. Se puede observar una diferenia lara en la transmisibilidad de oxígeno a la órnea entre los dos tipos de lente híbrida. Se pudo observar que las medidas realizadas on las LC a 1 mm del limbo esleroorneal no son valorables debido a posibles errores en la medida ausados por la vasularizaión en esa zona, se puede observar en la tabla 2 que la desviaión estándar y los valores medios son muho más elevados de lo que deberían ser, en omparaión on las medidas entrales, a 2 mm haia temporal y a 4,5 mm haia temporal 20. Uso de lentes de ontato híbridas en queratoono Las lentes híbridas, omo ya se ha omentado anteriormente, se omponen de una parte entral RPG y una falda periféria hidrofília. Las lentes más reientes de las que datan los estudios (existen nuevos modelos) son las de la gama SynergEyes. La lente SynergEyes A se utiliza para paientes on queratoono inipiente o moderado (además de para órneas normales). La lente SynergEyes KC se utiliza en queratoonos más avanzados. Una lente de ontato híbrida es la lente de eleión en el aso de que haya un mal entrado o mala estabilidad on las LC RPG. Tiempo de porte reduido e intolerania a las LC son otras de las indiaiones para las LC híbridas. En un estudio realizado por Nau AC 21 se readaptaron 79 ojos on superfiies orneales irregulares, previamente adaptados on LC RPG, on lentes SynergEyes. De estos 79 ojos, 50 fueron adaptados bilateralmente y los otros 29 unilateralmente. La media de AV on gafas on la mejor orreión fue 20/70, mejorando on las lentes SynergEyes hasta 20/30, lo que supone un aumento de uatro líneas de mejora en la AV. Los problemas enontrados en la adaptaión fueron los siguientes: 11% lente errada, 9% problemas on la extraión de la LC, 6% sequedad oular, 2% intolerania a las LC, 1% ojo rojo, 1% depósitos en la LC, 1% edema orneal y 1% burbujas persistentes. A los tres meses de la adaptaión, más de la mitad no reportaron problemas on las LC y ninguno abandonó su uso por mala agudeza visual. El 79.5% de los paientes afirmaron que la omodidad había mejorado on respeto a las LC RPG, el 13.5% afirmaban que la omodidad era la misma y úniamente un 7% afirmaban que eran menos ómodas. Cabe destaar que la gran mayoría de los paientes utilizaban las LC durante asi todas las horas del día 21. Leal F et al 22 realizaron un estudio en el que analizaban la omodidad y la alidad de visión medida entre paientes on queratoono en uso de gafas, LC RPG y LC híbrida Softperm. Los resultados de la mediión de AV son mejores tanto on LC RPG omo on LC híbridas Softperm, pero no existe diferenia estadístiamente signifiativa entre ellas. En uanto a la omodidad medida on LC RPG y LC híbridas Softperm, no se enontraron diferenias estadístiamente signifiativas entre ellas. Lo que sí se pudo apreiar, tanto en las LC RPG omo en las LC híbridas fue una disminuión del BUT dos meses después del omienzo del uso de dihas lentes. La onlusión del estudio fue que las LC híbridas Softperm proporionan una buena AV y omodidad a los paientes de queratoono, y que no se enuentran diferenias en esos aspetos on los paientes usuarios de LC RPG 22. Las lentes en formato piggybak pueden proporionar una mayor omodidad, la misma o mejor agudeza visual que las LC RPG y el mismo tiempo de uso o mayor que las LC RPG solas. Las desventajas inluyen más difiultad e inonvenientes on los sistemas piggybak, pérdida de la LC RPG, rotura de la LC blanda y la neesidad de múltiples soluiones de limpieza. En un estudio de Edmonds CR et al 23 se realizó un ontaje endotelial a 100 paientes on queratoono, de los uales 15 nuna habían utilizado LC, 25 utilizaban SofLens 66 tori, 20 portaban SoftPerm, 37 utilizaban LC RPG y 3 paientes llevaban LC RPG en un ojo y SofLens 66 tori en el otro. Se observó que en el 51% de los asos el ontaje endotelial estaba por debajo de la media de un ojo sano ( él./mm 2 ). Los paientes que nuna habían utilizado LC obtuvieron el reuento endotelial más elevado, mientras que los paientes que utilizaban SoftPerm tenían el más bajo. Como la pérdida de élulas endoteliales va asoiada al aumento de edad, introdujeron un análisis de varianza para que la variable de la edad no afetara al reuento endotelial y no enontraron diferenias estadístiamente signifiativas en la media ajustada por edad de los uatro grupos.

8 Además tampoo enontraron diferenias estadístiamente signifiativas en la gravedad del queratoono de los uatro grupos. El resultado final fue que los usuarios de lentes SoftPerm tenían un reuento de élulas endoteliales un 18% menor que los no usuarios de LC y un 15% menor que los usuarios de lentes hidrofílias. En el estudio se dedue que estos resultados se deben a la baja permeabilidad al oxígeno que presentaba esta LC, pero también onsta que los paientes que la utilizaban, lo haían omo onseuenia de la imposibilidad de adaptaión de otro tipo de lente. Para onluir el estudio sugieren que un paiente usuario de SoftPerm alanzaría una AV similar y una mayor oxigenaión on un sistema piggybak de alto Dk 23. La introduión en el merado de las lentes SynergEyes KC y ClearKone se onsideró omo un avane signifiativo en la adaptaión de lentes de ontato en queratoono de lentes de ontato híbridas. La lente ClearKone, omo ya se ha expliado on anterioridad, está diseñada para ubrir la órnea sin apoyar y no omprometer la superfiie oular on su diseño de geometría inversa. Al ontrario que las LC RPG, esta lente tiene un buen entrado independientemente de la situaión del ono. Puede ser utilizada en la mayoría de onos entrados y desentrados, pero también puede ser usada para órneas tras-queratotomía radial, queratotomía fotorrefrativa o etasia induida por irugía refrativa láser. Además también puede ser adaptada en queratoglobos, degeneraiones marginales pelúidas y órneas irregulares en general. Las desventajas de esta lente de ontato son que no es posible utilizarla para etasias que se extienden más allá de la zona de apoyo o en órneas on una zona de apoyo muy irregular o asimétria, omo se puede dar en la DMP avanzada 24. Abdalla YF y olaboradores 24 realizaron un estudio en el que analizaban la efetividad de las LC SynergEyes KC on respeto a las LC RPG adaptadas en paientes on queratoono. En el estudio se adaptó la lente Syenrgeyes KC en 61 ojos, de los uales 31 eran intolerantes a las LC RPG, 8 no onseguían adaptarse adeuadamente on LC RPG y 22 ambiaron de SoftPerm a SynergEyes. La media de AV previa a la adaptaión fue de 0.46 ±0.42. La gravedad del queratoono venía dada por la medida de la K más urva, que se situaba entre 47 y 77 D. La mayor parte de los paientes utilizaron las LC de 10 a 12 horas diarias. La AV fue exelente (20/20 a 20/25) en 19 ojos y muy buena (20/30 a 20/40) en 38 ojos. Tres ojos tuvieron mala AV (20/50, 20/100 y 20/200), así que se detuvo el uso de la LC. En total, la AV alanzada fue igual o mejor a la AV previa en el 85.2% de los asos. En total, hubo 16 ojos que presentaban mala omodidad, de los uales 11 alanzaron una buena omodidad tras las modifiaiones y 5 dejaron de utilizar las LC. De esos 5 ojos que abandonaron las LC por inomodidad, dos ojos neesitaban una queratoplastia penetrante, en uno se estaba onsiderando la operaión, otro volvió a las LC RPG y el último fue readaptado on SoftPerm. De los tres ojos que obtuvieron malos resultados en la AV, dos fueron readaptados on LC RPG y el último permaneió sin orreión, ya que la mala AV era ausa de una atarata traumátia en ese ojo. La onlusión del estudio fue que la mayor parte de los paientes se enontraban igual o mejor en uando a omodidad se refiere y obtuvieron una AV mejor o igual a la que tenían anteriormente, de modo que se verifiaba la efiaia de las lentes SynergEyes KC 24. También existen estudios anteriores a la gama de lentes de ontato SynergEyes en los que se puede observar que la lente SoftPerm, a pesar de todas las desventajas que onllevaba su uso, era la lente de eleión a la hora de tratar muhos de los asos de queratoono. En un estudio realizado por Garía-Lledó y olaboradores 25 se analizaron 133 ojos on astigmatismos irregulares, de los uales 110 se debían a queratoonos. El objetivo del estudio era la adaptaión de lentes de ontato en todas esas órneas irregulares y las lentes que se utilizaron fueron: SoftPerm, piggybak, Queratosoft (LCH gruesa), LC hidrofília y Keratoon (RPG). De los 133 ojos, el 50% perteneían a hombres y el otro 50% a mujeres, 48% fueron ojos derehos y el 52% restante fueron izquierdos, un 33% de los paientes fueron tratados de forma bilateral y un 67% de forma unilateral. En el estudio se pudo observar que el grupo de edad on más asos fue el de 40 a 49 años, seguido del grupo de 30 a 39. De todos estos asos la lente más adaptada fue la SoftPerm on muha diferenia, ya que se adaptaron en 103 ojos, seguida por el sistema piggybak en 17 ojos, la Queratosoft en 5 y las hidrofílias y RPG en 4 ojos ada una. La media de AV me-

9 Gaeta Artíulo ientífio Figura 8. Análisis topográfio de la órnea de la paiente del estudio de Piñero y Ribera 30. Figura 9. Análisis aberrométrio antes y después de la adaptaión de la lente en el estudio de Piñero y Ribera 30. jor orregida preadaptaión fue de 0.21 (DE 0.24), mientras que la AV media posadaptaión fue de 0.81 (DE 0.23), on una mejoría visual de 0.53 (DE 0.28). Según estos investigadores la LC RPG es un tipo de lente que funiona bien, pero que produe en algunos asos inomodidad y en astigmatismos irregulares avanzados imposibilita la adaptaión. Por ello, a lo largo de su experienia línia, han busado el apoyo de las LC híbridas y el sistema piggybak para mejorar la estabilidad de la LC y la omodidad del paiente 25. Uso de lentes de ontato híbridas en ASTIGMATISMOS El astigmatismo se define omo irregular si los meridianos prinipales no mantienen 90º entre ellos, normalmente debido a una irregularidad en la urvatura de la órnea por meridiano. Este problema no puede ser ompletamente orregido on lentes esferoilíndrias. Los paientes que lo padeen reportan una pérdida en la agudeza visual mejor orregida (BCVA del inglés) y una mala alidad visual que se expresa en diplopía monoular o poliopia, deslumbramiento, halos o distorsión de la visión 26,27. En paientes operados de queratotomía radial puede apareer astigmatismo irregular induido por la interseión de las inisiones on el eje visual o por la exentriidad de la zona óptia. Aunque el astigmatismo irregular post-lasik es menos omún, también puede ser induido por fatores omo un desplazamiento del flap, el reimiento epitelial en la interfase, iatries irregulares después de una infeión o por una queratitis lamelar difusa, una ablaión desentrada o irregular (más difíil ahora, on los nuevos avanes de los sistemas láser, omo el Eye Traking) o la presenia de islas entrales. Las nuevas ténias quirúrgias omo la ablaión zonal seletiva, la ablaión guiada por topografía orneal, el láser eximer asitido on hialuronato de sodio y otras ayudas permiten regularizar la órnea y disminuir el astigmatismo irregular en algunos asos 28. La ompliaión más grave que se puede derivar de la irugía refrativa es la etasia postoperatoria, que es un adelgazamiento progresivo del estroma en la zona intervenida omo onseuenia del iniio de un proeso etásio. El impato visual de una etasia posoperatoria puede variar de moderado a grave y su avane es normalmente impredeible. Los asos moderados se han podido manejar satisfatoriamente on gafas en varias oasiones, pero, de todas formas, la mayor parte de los paientes desarrollan un astigmatismo irregular que limita la efiaia de las gafas 29. Un estudio realizado por investigadores en Aliante midió la mejora en la BCVA y el rendimiento visual on lentes de ontato omparando los resultados on gafas y así determinar el mejor método de adaptaión y el mejor tipo de lentes de ontato para paientes on astigmatismo irregular induido por irugía refrativa 26. En el estudio utilizaron la lente SoftPerm omo lente híbrida modelo, aunque sólo la utilizaban omo última opión en el aso de que hubieran fallado las demás adaptaiones, de modo que úniamente se adaptaron lentes híbridas en 3 ojos de 29. A pesar de todo esto, los paientes que fueron adaptados on la lente SoftPerm obtuvieron unos buenos resultados 26.

10 En un aso línio publiado por Piñero DP y Ribera D se adapta una lentes SynergEyes PS a una paiente on una elevada irregularidad orneal resultante de una irugía LASIK miópia fallida 30. La paiente, de 61 años, era usuaria de LC RPG y tras la operaión, el ojo dereho se quedó on una hipermetropía residual elevada. Como se puede observar en la topografía (figura 8), la paiente presentaba una isla entral que daba lugar a multitud de aberraiones, entre las que predominaba el oma (figura 9), ausantes de su mala AV. Se opta por la utilizaión de la SynergEyes PS, ya que la paiente no logra llevar una RPG más de una hora al día; además la lente híbrida onseguiría regularizar la superfiie orneal. El problema de intolerania a las LC se podría ver soluionado on la banda periféria blanda de geometría asféria, ya que solventaría los problemas de la irregularidad orneal. Al omprobar el fluorograma tras 45 min se evidenió que la lente era estable y que la sobrerrefraión era úniamente de D. Además el análisis aberrométrio permitió omprobar que existía una reduión importante de las aberraiones de alto orden, mejorando así la alidad visual de la paiente (figura 9) 30. Figura 10. Análisis topográfio de la órnea de la paiente del estudio de Piñero et al 28. Figura 11. Análisis aberrométrio antes y después de la adaptaión de la lente en el estudio de Piñero et al 28. Un aso similar se presentó por Piñero DP et al 28 en el que se trata a un paiente de 32 años operado de LASIK miópio bilateral y on algunos retratamientos posteriores. El paiente aude a la onsulta por una visión muy reduida en el ojo dereho tras haber sido intervenido de irugía refrativa. La operaión del ojo dereho se detuvo debido a la reaión de un flap irregular on una isla entral. A los dos meses, la visión sin orreión del paiente era de 20/20 en el ojo izquierdo, el dereho manifestaba una refraión de -0.50, a 85º, on una agudeza visual orregida de 20/25. El paiente fue sometido a dos interveniones de queratetomía fotorrefrativa (PRK del inglés) posteriores a la primera irugía LASIK, tras las uales la visión no hizo sino empeorar on problemas añadidos de halos y deslumbramiento, espeialmente de nohe. Al realizar el examen previo se halló una refraión de +6.00, a 100º que proporionaba una agudeza visual de 20/40, mientras que sin orreión la visión era de 20/200. Tras realizar un análisis de la órnea on ámara Sheimpflug (figura 10) se pudo observar un patrón topográfio irregular on la presenia de una isla entral, además de un adelgazamiento signifiativo de la órnea. Tras realizar un análisis aberrométrio se observó que, para una pupila de 5 mm, el RMS de las aberraiones de alto orden era de 1.45 µm. Se realizaron varias pruebas de adaptaión de lentes de ontato

11 Gaeta Artíulo ientífio Figura 12. Análisis topográfio de la órnea de la paiente del estudio de Pérez-Cambrodí et al 31. Figura 13. Análisis aberrométrio antes y después de la adaptaión de la lente en el estudio de Pérez-Cambrodí et al 31. RPG, tanto orneales omo eslerales, pero todas ellas fueron fallidas. De modo que se trató de adaptar una lente de ontato híbrida de geometría inversa (SynergEyes PS). El modelo que mejor alanzaba el fluorograma ideal (figura 11) tenía un radio base de 9.3 mm, un radio de banda de 8.6 mm, un Lift L2 y una potenia de D. Tras dos semanas después de la adaptaión, el paiente tenía una sobrerrefraión plana y una agudeza visual orregida de 20/15. El paiente refería una gran mejora en su alidad de vida ya que, omo se pudo omprobar, la aberrometría resultante tras la adaptaión, para una pupila de 5 mm, reflejó en un RMS de 0.34 µm (figura 11). Un año y medio tras la adaptaión, el paiente sigue reportando una buena alidad visual on un porte diario de 8 horas sin mayores problemas, salvo algunos episodios oasionales de ojo seo soluionados rápidamente on el soporte de lágrima artifiial 28. Estos dos asos nos muestran que, en asos de intolerania a las LC RPG y la existenia de una morfología orneal muy irregular tras CR LA- SIK no satisfatoria, el uso de LC híbridas se onvierte en una opión a onsiderar, permitiendo una rehabilitaión visual efiiente y un porte onfortable. Uso de lentes de ontato híbridas posqueratoplastia La razón prinipal de la disminuión de la agudeza visual después de queratoplastia lamelar y sobre todo penetrante es asi siempre la presenia de un astigmatismo elevado. Generalmente, inluso después de la extraión de las suturas, persiste un astigmatismo residual que ausa problemas visuales. Se han probado varias modalidades de tratamiento on lentes de ontato (eslerales, RPG, LCH on geometría inversa, LCH de hidrogel de siliona y LC híbridas) on el fin de mejorar la estabilidad de la LC y de la visión, pero aún no se ha alanzado ningún onsenso omún. En un estudio realizado por Lopatynsky M y olaboradores 10 se adaptaron 19 LC RPG en asos de post-pk. Al final del estudio 2 asos tuvieron que ser readaptados on SoftPerm por fallos en la adaptaión de las LC RPG on buenos resultados 15. Binder PS y Kopeky L 31 realizaron un estudio en el que adaptaron la LC SoftPerm en 22 ojos (de 20 paientes) operados de queratoplastia, uando el test de agudeza visual potenial exedía la BCVA (best orreted visual auity) on gafas. Catore ojos tenían más de 4 D de astigmatismo. Un total de 14 de esas 22 lentes fueron llevadas

12 satisfatoriamente durante más de 3 meses y un total de 19 de 22 ojos alanzaron una AV mejor que la que obtenían sólo on gafas. La rotura de la LC por la zona de unión rígido-blando y la imposibilidad de insertar y retirar las LC fueron las prinipales ausas de fallo en la adaptaión. La onlusión final del estudio fue que la LC SoftPerm se puede onsiderar la opión ontatológia a usar siempre que se enontrara un astigmatismo elevado en asos en los que la prueba de agudeza visual potenial obtuviera mejores resultados que la BCVA on gafas 31. Finalmente, se ha publiado reientemente un aso en el ual se aborda on adaptaión de LC híbrida a una paiente de 41 años operada un año antes de PK en el ojo izquierdo debido a un aso grave de queratoono bilateral asimétrio. La paiente refería una agudeza visual defiiente. Habían sido probados varios tipos de lentes de ontato, siendo todos ellos inefetivos. Tras un exhaustivo examen oular en el que se inluyó un análisis de la topografía orneal on ámara Sheimpflug (figura 12) se deidió adaptar una lente de ontato híbrida de geometría inversa (ClearKone) para soluionar el aso ya que además de un elevado astigmatismo, existía un importante oblatismo orneal. Los resultados de AV y aberrometría fueron evaluados un año después de la adaptaión (figura 13). La AV previa sin orreión era de 20/200, siendo la AV final alanzada 20/20. Las aberraiones de alto orden RMS para una pupila de 5 mm ambiaron de 6.83 µm antes de la adaptaión a 1.57 µm tras ella. La paiente refería que la lente de ontato era ómoda y no se observaron alteraiones en el segmento anterior del ojo. De modo que se demostró que la LC híbrida ClearKone es una buena opión para la rehabilitaión visual de órneas on astigmatismo irregular y oblatismo produido por una PK, minimizando el nivel de aberraiones de alto orden y obteniendo una AV exelente 32. Nuevos diseños Como se ha podido omprobar a lo largo de este trabajo, las lentes de ontato híbridas están en ontinuo ambio. Estas lentes están evoluionando haia modelos menos omprometidos on la salud oular, más estables y on mejores diseños. Los laboratorios SynergEyes, readores de la serie de su mismo nombre han introduido dos nuevos Tabla 3. Espeifiaiones ténias de la lente Duette. Diámetro total Radio de la urva base Extensión de la ZO Rango de espesor entral Radio del bisel perifério Anho del bisel perifério Potenia Centro RPG 7.10 a 8.50 mm 7.0 mm 0.12 a 0.34 mm 14.5 mm modelos de lentes en el merado: la lente Duette HD y la lente UltraHealth. Ninguno de estos dos modelos ha sido inluido en ningún estudio publiado hasta la feha. En 2010, los laboratorios SynergEyes introdujeron una nueva lente híbrida en el merado on la intenión de ampliar sus produtos no sólo a paientes on irregularidades orneales, sino también a la poblaión general on órnea regular. Esta lente se llamó Duette, reada en dos versiones: Duette HD y Duette Multifoal, una monofoal y la otra diseñada para orregir los problemas de la presbiia 33. Las lentes Duette son una familia de lentes de ontato fabriadas en un material RPG altamente permeable (petrafoon A) asignado a la zona entral y un material de hidrogel de poli-siliona (hemlarafilon A) para la banda periféria. Son unas lentes de ontato diseñadas Banda periféria 10.0 a 12.0 mm 0.75 mm a D (hasta 6.00 D de astigmatismo) Índie de refraión Ángulo de humetaión 34º Gravedad espeífia 1.15 Dureza sea, 8.9 hidratada Permeabilidad al oxígeno Contenido en agua < 1% 32% Contenido en agua total Transmitania luminosa 27% 87% 97% Transmitania UV-A 18.0% 87.7% Transmitania UV-B 3.3% 74.2%

13 Gaeta Artíulo ientífio Tabla 4. Espeifiaiones ténias de la lente UltraHealth. Diámetro total Vault Extensión de la ZO Rango de espesor entral Radio del bisel perifério Anho del bisel perifério Potenia Centro RPG 6.0 a 6.5 mm 0.16 a 0.39 mm 14.5 mm 0.05 a 0.75 mm a D Banda periféria Steep, Medium y Flat 0.75 mm Índie de refraión Ángulo de humetaión 34º Gravedad espeífia 1.15 Dureza sea, 8.9 hidratada Permeabilidad al oxígeno Contenido en agua < 1% 32% Contenido en agua total Transmitania luminosa Transmitania UV-A 27% 87% 97% 18.0% 87.7% Transmitania UV-B 3.3% 74.2% para orregir hipermetropía y miopía on y sin astigmatismo, y presbiia de porte diario. Las espeifiaiones de la lente vienen detalladas en la tabla Por último, en este año 2013 los laboratorios SynergEyes han lanzado al merado una nueva lente de ontato híbrida diseñada para órneas irregulares que pretende solventar algunos problemas de entrado e indentaión onjuntival que ausaban sus predeesoras, ya que el diámetro de la zona RPG es mayor y la banda periféria está fabriada en hidrogel de siliona, de modo que el aporte de oxígeno a la órnea es muho mayor que on los materiales anteriores 34. Se trata de una lente diseñada espeífiamente para queratoono y otras irregularidades orneales de uso diario. Sus araterístias son pareidas a las de la lente ClearKone, salvo ligeros ambios destinados a una mejor adaptaión de la lente (Tabla 4) 34. Conlusiones Existe una evidenia ientífia limitada sobre las LC híbridas, on un esaso número de artíulos ientífios publiados y la mayor parte de ellos limitados a la desripión de asos línios aislados. Conforme a la evidenia ientífia reportada hasta la feha, podrían estableerse omo poteniales indiaiones de las LC híbridas para adaptaiones en queratoono y otras etasias orneales, adaptaiones posirugía refrativa y adaptaiones posqueratoplastia. No existe evidenia ientífia reportada sobre su uso en órneas normales. No existen unos riterios de adaptaión estándares para las LC híbridas puesto que han existido diversos modelos y geometrías, ada uno de ellos on sus peuliaridades, aunque los últimos modelos de LC híbridas están pensados para que exista un alaramiento apial, sin toque de la zona RPG, on un ierto toque en la zona de transiión y un apoyo progresivo y ligero de la parte hidrofília sin indentaión onjuntival. Las LC híbridas presentan omo gran ventaja el inremento del onfort de la adaptaión en asos omplejos, así omo la alidad óptia alanzada on ellas debido a que la zona de visión del paiente es ubierta por la zona RPG, que minimiza el efeto de las irregularidades orneales. Como limitaión de las LC abe menionar la mayor omplejidad de la adaptaión así omo el manejo de la misma, espeialmente para su extraión. Diversas ompliaiones se han desrito on las LC híbridas, muhas de ellas resueltas on los nuevos diseños, tales omo la rotura de la zona de inserión material rígido-hidrofílio. Con los nuevos diseños de LC híbrida se han desrito ompliaiones ompatibles on las de otros modelos de LC, tales omo sequedad oular, ojo rojo, depósitos en la LC o edema orneal. Resultan ompliaiones espeífias tales omo el ierre de la LC on el uso o la presenia de burbujas persistentes. Dihas ompliaiones se resuelven on la extraión y reinserión de la LC o inluso on la propia readaptaión. Los nuevos desarrollos de las LC van en el amino de generalizar el uso de este tipo de LC en todo tipo de órneas, inluyendo las normales, on espeial atenión a los présbitas graias a la inlusión de óptias multifoales. Son aún neesarios estudios línios que validen estos usos.

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