Actualizaciones a la Lista de medicamentos preferidos de Peach State Health Plan: 1 er trimestre de 2018

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Santiago Gallego Cuenca
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1 Fecha de entrada en vigor: 30 de marzo de 2018 Actualizaciones a la Lista de s preferidos de Peach State Health Plan: 1 er trimestre de 2018 Cada tres meses, Peach State Health Plan examina los s incluidos en la Lista de s preferidos (Preferred Drug List; PDL). Algunos s se añaden, otros se eliminan o se cambian debido a las normas de la industria, su disponibilidad y las cantidades utilizadas. A continuación se indica los cambios realizados a la PDL este trimestre. Atacand Atacand/HCT Azor - Benicar- Benicar HCT Estrostep FE Exforge- Exforge HCT Fam vir- Femcon FE Femhrt Low Dose (dosis baja)- Femhrt Low Dose (dosis baja)- Fexm id- Candesartán cilexteilo Candesartán cilexetilo- Amlodipino besilato- medoxomilo medoxomilo medoxomilo- etinilestradiol/ fumarato Ferroso Amlodipino besilato- Valsartán Amlodipino- Valsartán- 4 MG; 8 MG; 16 MG; 32 MG; MG; MG; MG 5-20 MG; 5-40 MG; MG; MG 5 MG; 20 MG; 40 MG MG; MG; MG 1-20/1-30/1-35 MG MG; MG; MG; MG MG; MG; MG; MG; MG Famciclovir 125 MG; 250 MG; 500 MG 0.4 MG-35 etinilestradiol/fumarato masticable Ferroso Acetato de noretindrona- Acetato de noretindrona- Clorhidrato (HCl) de ciclobenzaprina 0.5 MG-2.5 : ; : : : : 1 MG MG ; QL = 4 Clave: PDL=Lista de s preferidos AL=Límite de edad QL=Límite de cantidad ST=Terapia escalonada MDS=Suministro máximo diario Con base en Q P&T F&U Página 1 de 5

2 Actualizaciones a la Lista de s preferidos (PDL) Generess FE etinilestradiol/fumarato Ferroso masticable Jadenu Sprinkle Deferasirox Paquete de gránulos Kapvay- Keppra- Keppra XR Lamictal XR Mavyret Maxalt-MLT Asacol HD Lialda- Ortho Tri-Cyclen Lo- Oscion Cleanser- PanOxyl-4 Creamy Wash- PanOxyl-10 Paxil CR Pepcid- Clonidina clorhidrato (HCI) SR de lenta - 12HR 0.8 MG MG; 180 MG; 360 MG ; Se 0.1 MG Levetiracetam 1000 MG Levetiracetam SR Lamotrigina SR Glecaprevir- Pibrentasvir Rizatriptán benzoato de lenta de lenta 500 MG; 750 MG 25 MG; 50 MG; 100 MG; 200 MG; 250 MG; 300 MG ; ST = Probar Levetiracetam IR ; ST = Probar Lamotrigine IR MG ; Se ; QL = 3 oral que se desintegra de de 5 MG; 10 MG ; QL = 0.4 (12 tabletas/mes) 800 MG 1.2 GM Micardis- Orphenadrine ER Telmisartán 20 MG; 40 MG; 80 MG Orfenadrina citrato de 100 MG ER lenta - 12HR Norgestimato / / MG- Peróxido de benzoílo Crema 6% Peróxido de benzoílo Líquido 4% Peróxido de benzoílo Barra 10% paroxetina (HCI) SR Famotidina ( de con de lenta 12.5 MG; 25 MG; 25 MG Suspensión 40 Clave: PDL=Lista de s preferidos AL=Límite de edad QL=Límite de cantidad ST=Terapia escalonada MDS=Suministro máximo diario Con base en Q P&T F&U Página 2 de 5

3 Actualizaciones a la Lista de s preferidos (PDL) Prevacid- Prilosec- Lansoprazol ( de con Omeprazol ( de con 15 MG; 30 MG 10 MG ; QL = 2 Selzentry Maraviroc Solución oral 20 MG/ML ; QL = 35mL/día Tarka- Tribenzor- TRUE METRIX Control Solution (Solución de control) Twynsta Xyzal Bupropion SR Bupropion SR Bupropion XL Trandolapril- verapamilo (HCl) CR - Amlodipino- de controlada MG; MG; MG; MG MG; MG; MG; MG; MG Solución de control Solución NIVEL 1; NIVEL 2; NIVEL 3 Telmisartán - Amlodipino Levocetirizina dihidrocloruro bupropión (HCl) SR bupropión (HCl) SR bupropión (HCl) XL 40-5 MG; MG; 80-5 MG; MG : Irbesartan 5 MG de lenta -12HR de lenta - 12HR de Buspirone buspirona (HCl) Buspirone buspirona (HCl) Citalopram Hidrobromuro de citalopram Citalopram Hidrobromuro de citalopram Escitalopram Oxalato de escitalopram Escitalopram Oxalato de escitalopram Fluoxetine fluoxetina (HCl) Gabapentin Gabapentina Cápsula 100 MG; 300 MG; 400 MG 100 MG 150 MG Cambiar el QL a = MG Cambiar el QL a = 3 5 MG; 10 MG Cambiar el QL a = 6 15 MG 10 MG 20 MG Cambiar el QL a = 2 5 MG 10 MG Cambiar el QL a = 2 Solución 20 Cambiar el QL a = 600 ml/30días Cambiar el QL a = 9 Clave: PDL=Lista de s preferidos AL=Límite de edad QL=Límite de cantidad ST=Terapia escalonada MDS=Suministro máximo diario Con base en Q P&T F&U Página 3 de 5

4 Actualizaciones a la Lista de s preferidos (PDL) Gabapentin Gabapentina 600 MG Cambiar el QL a = 6 Glimepiride Glimepirida 1 MG; 2 MG Guaifenesi n- Hydrocodone w/ Homatropine Guaifenesi na- Codeína Hidrocodona con homatropina Solución Cambiar el AL a = 18 Jarabe Cambiar el AL a = 18 Isentress HD Raltegravir potásico 600 MG Cambiar el QL a = 2 Levetiracetam Levetiracetam 500 MG Cambiar el QL a = 6 Methylphenidate Toprol-XL metilfeni dato (HCI) Metoprolol succinato SR 5 MG Cambiar el QL a = 6 de 25 MG; 50 MG; 100 MG Metoprolol tartrato 25 MG; 50 MG; 100 MG Mirtazapine Mirtazapina ; oral que se desintegra 30 MG Cambiar el QL a = MG Cambiar el QL a = 3 Olanzapine Olanzapina 2.5 MG; 5 MG Olanzapine Olanzapina 7.5 MG; 10 MG Cambiar el QL a = 2 Omeprazole Omeprazol DR Paroxetine Paroxetine Lopressor- Mirtazapine Mirtazapina ; oral que se desintegra Phenylephrine- Promethazine w/ Promethazine w/ Pseudoephedrine w/ COD-GG Quetiapi ne Fumarate Ranitidine paroxetina (HCI) paroxetina (HCI) Fenilefrina- Prometazina con codeína Prometazina con codeína Pseudoefedrina con COD-GG 20 MG; 40 MG Cambiar el QL a = 2 10 MG Cambiar el QL a = 6 20 MG Cambiar el QL a = 3 Jarabe Cambiar el AL a = 18 Jarabe Solución Quetiapi na fumarato 25 MG; 50 MG; 100 MG; 200 MG ranitidina (HCl) Cambiar el AL a = 18 Cambiar el AL a = 18 Jarabe 75 0 ml/día Clave: PDL=Lista de s preferidos AL=Límite de edad QL=Límite de cantidad ST=Terapia escalonada MDS=Suministro máximo diario Con base en Q P&T F&U Página 4 de 5

5 Actualizaciones a la Lista de s preferidos (PDL) Potencia ACTUALIZACIÓN Notas Risperidone Risperidona Topiramate sertralina (HCl) Topiramato 0.25 MG; 0.5 MG; 1 MG; 2 MG; 3 MG; 4 MG 25 MG; 50 MG Sertraline 25 MG; 50 MG Topiramate Topiramato 100 MG Valacyclovir Clorhidrato valaciclovir Clorhidrato venlafaxina 1 GM de 37.5 MG Cambiar el QL a = 6 2 tabletas/21días 75 MG Cambiar el QL a = 5 800MG 400 MG MG PDL ALT = Usar mesalamine PDL ALT = Lialda Se Se Los compuestos de menos de $50 no requieren autorización Los compuestos de menos de $50 no requieren autorización.} Se Venlafaxine SR de (HCI) de (HCl) SR Venlafaxine SR venlafaxina (HCl) SR Asacol HD Delzicol Epclusa SofosbuvirVelpatasvir Harvoni LedipasvirSofosbuvir MG Omeprazole compound kit Omeprazol (juego de compuesto en caja) Suspensión 2MG/ML Vancomycin compound kit Vancomicina (juego de compuesto en caja) Solución 25 MG/ML; 50 MG/ML Zepatier Elbasvir-Grazoprevir MG Para obtener una copia de la lista de s preferidos (preferred drug list; PDL), puede llamar a Servicios para los Afiliados al (TTY/TTD ) o visitar el sitio de Internet de Peach State Health Plan en Para obtener más información sobre estos programas, por favor visite nuestro sitio de Internet en o consulte el manual de afiliados de Peach State Health Plan. Clave: PDL=Lista de s preferidos AL=Límite de edad QL=Límite de cantidad ST=Terapia escalonada MDS=Suministro máximo diario Con base en Q P&T F&U Página 5 de 5

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